CISS急性期治療新

基于缺血性卒中病因和

發(fā)病機(jī)制分型的早期干預(yù)策略徐安定，暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院OnbehalfofStrokeInternationalAcademy

中國(guó)缺血性卒中診斷分型

ChinaIschemicStrokeSubclassification(CISS)缺血性卒中的病因分型缺血性卒中（Ischemic

Stroke)動(dòng)脈粥樣硬化性心源性小／微血管病其他原因原因不明缺血性卒中的病因和發(fā)病機(jī)制分型缺血性卒中（Ischemic

Stroke)動(dòng)脈粥樣硬化性動(dòng)脈粥樣硬化穿支閉塞動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞低灌注栓子清除障礙心源性?。⒀懿∑渌蛟虿幻鞑荒懿槊髟蚰軌蛟虿荒軞w類基于缺血性卒中的病因和

發(fā)病機(jī)制分型的早期干預(yù)策略“早期”干預(yù)，代替“急性期”的概念

“早期”干預(yù)在一定程度和范疇上與二級(jí)預(yù)防重疊強(qiáng)調(diào)盡早開(kāi)始二級(jí)預(yù)防急性缺血性卒中早期干預(yù)中有確鑿循證醫(yī)學(xué)證據(jù)早期溶栓早期阿司匹林基于病因/發(fā)病機(jī)制早期干預(yù)的證據(jù)相對(duì)缺乏，尚需要更多的研究基于缺血性卒中的病因和

發(fā)病機(jī)制分型的早期干預(yù)策略依據(jù)循證醫(yī)學(xué)(EBM)+個(gè)體化治療原則(case-basedcare,CBA)結(jié)合病因/發(fā)病機(jī)制分型的理論基礎(chǔ)，就幾個(gè)針對(duì)性問(wèn)題提出基于證據(jù)的推薦意見(jiàn)具有針對(duì)性的參考性治療建議介紹一些最新動(dòng)態(tài)，趨勢(shì)，甚至是爭(zhēng)議不涉及具有廣泛共性的治療，如院前、診斷、SU、康復(fù)、并發(fā)癥、合并癥處理，等早期再通治療急性缺血性卒中早期干預(yù)中有確鑿循證證據(jù)的措施 靜脈rt-PA溶栓！1）靜脈溶栓急性缺血性卒中的

靜脈rt-PA的主要臨床研究

NINDS-I,II:TheNationalInstituteofNeurologicalDisordersAndStrokert-PAstrokeStudyGroup:Tissueplasminogenactivatorforacuteischemicstroke.NEnglJMed1995;333:1581-7Intravenousrt-PA:within3hoursPositive！ECASS-I,II:EuropeanCooperativeAcuteStrokeStudy:JAMA.1995;274:1017–1025;Lancet.1998;352:1245–1251Intravenousrt-PA:within6hours:

ATLANTISPartA：rt-PA6hStroke2000;31:811–16.PartB：

rt-PA5hJAMA1999;282:2019–26TheATLANTIS,ECASS,andNINDSrt-PAStudyGroupInvestigators.Lancet2004;363:768–74ThrombolyticTherapy(i.v.rtPA)Riskandoutcomefrom6,483patientsoftheSITS-Mosttreatedwithiv-rtPAwithina3hourtimewindow11:WahlgrenNetal.:Lancet(2007)369:275-826個(gè)rt-PA溶栓研究分析治療獲益所需要例數(shù)（NNTB）治療有害所需例數(shù)（NNTH）每治療100例病人的獲益和有害人數(shù)NNTB28人21人16人6人 <90min90min-3h3-4.5h4.5h-6hNNTH1人2人4人7人

進(jìn)一步證實(shí)<3h靜脈溶栓的益處，提示3-4.5h靜脈溶栓的潛在益處，但是依據(jù)這6個(gè)研究仍然未能得到3-4.5h靜脈溶栓的A級(jí)證據(jù)ECASS-3：<4.5h獲益直接證據(jù)Positive啟動(dòng)靜脈rt-PA溶栓?。↖,A)雖然ASA2007，ESO2008指南尚未推薦，但即將被修改時(shí)間就是大腦！ASA2007guideline開(kāi)展多模式影像學(xué)檢查不應(yīng)延遲急診處理（III,C)起病3h內(nèi)的急性缺血性卒中，不應(yīng)因?yàn)殚_(kāi)展血管影

像學(xué)檢查而延誤治療。新的推薦，III，B

發(fā)病時(shí)間<4.5h的缺血性卒中因此，對(duì)于可能在4.5h內(nèi)開(kāi)始溶栓的患者，應(yīng)首先考慮基于CT的靜脈溶栓，而不必考慮分型！不應(yīng)因?yàn)槊鞔_分型開(kāi)展相應(yīng)檢查而延誤溶栓。ASA體系之III：不推薦的意見(jiàn)急性大血管閉塞的溶栓ESH20086h內(nèi)的急性MCA閉塞，可考慮動(dòng)脈內(nèi)溶栓（IIB）。1,2)急性BA閉塞時(shí)，推薦將動(dòng)脈內(nèi)溶栓用于經(jīng)過(guò)篩選的患者(IIIB)。即使>3h，BA閉塞仍可考慮靜脈溶栓（IIIB）。3)ASA2007<6h的MCA閉塞，不適用靜脈溶栓的病人，可考慮動(dòng)脈溶栓；但靜脈溶栓適應(yīng)癥的病人一般仍應(yīng)靜脈溶栓。1,2)因此，對(duì)于其他具有潛在溶栓治療可能的MCA或BA急性閉塞患者，按照現(xiàn)行指南緊溶栓，不考慮進(jìn)一步分型。1)AgarwalP,etal.CerebrovascularDis,2004,17(2-3):182-190.2)MattleHP,etal.Stroke,2008,39(2):379-383.3)LindsbergPJ,etal.Stroke,2006,37(3):922--928.其他早期再通相關(guān)問(wèn)題以下措施在進(jìn)一步研究中，目前暫不作推薦基于影像學(xué)擴(kuò)大時(shí)間窗的溶栓研究（從DIAS、DEDAS到DIAS2），3-9h，目前III期DIAS-3，DIAS-4進(jìn)行中機(jī)械取栓（MERCH）靜脈動(dòng)脈聯(lián)合溶栓（IMS系列研究，目前IMS-III）超聲（特別是TCD）輔助靜脈溶栓

其他早期齒再通斥中基苦于分遺型的喝特殊范問(wèn)題幾個(gè)焦代表線性的破溶栓緒研究李并未塞排除AF或其冊(cè)他心先源性佳栓塞心源升性腦振栓塞妹不是潑國(guó)際崇指南味中溶椅栓的歉禁忌戀癥但是疫：容壁易導(dǎo)設(shè)致MC柿A主干苗閉塞繩、容殊易出云血轉(zhuǎn)泥換、礙可能惹在溶莊栓時(shí)茂神經(jīng)層功能益缺損巷過(guò)重(N鄉(xiāng)豐IH聲SS浮>2休5,槐NI足ND區(qū)S排除濃標(biāo)準(zhǔn))AS卡A:Ca趁ut命io矛n研sh廳ou養(yǎng)ld港b歐e震ex由er塊ci悟se阻d薯in箭t詠re遼at剛in待g亮a捎pa息ti亂en采t睬wi注th密m廁aj豆or灘d昏ef奴ic競(jìng)it販s關(guān)于刃單獨(dú)賓評(píng)價(jià)增心源朝性腦定栓塞杠患者哭的溶假栓的酸研究區(qū)較少NI小ND跑S研究旺中納伯入了11取5例AF患者芳，結(jié)臉果顯員示卒檢中后3個(gè)月銀溶栓地組神積經(jīng)功德能康愁復(fù)優(yōu)落于安恩慰劑皺組A.以AF為代叢表的廣心源腎性腦隆栓塞牲是否狡溶栓碎？早期秋再通第中基屠于分璃型的駱特殊榨問(wèn)題Mo搞li淹na等72例病躺例對(duì)具照研占究，蹤蝶發(fā)現(xiàn)CE溶栓是后早由期再童通率抱明顯唱增高勇，梗順塞體慎積更磨小；索雖IC幻玉H也增世高，江但3個(gè)月緞時(shí)生供活獨(dú)惕立能回力明堅(jiān)顯高梢于安攜慰劑忙組。1)韓國(guó)15被5例回熔顧性翁分析角：CE員V墓s市no睛n刷CE表:臨床看預(yù)后個(gè)較差克，IC蛙H增高駝，是奴溶栓掌后不馳完全怠再通姑、對(duì)rt-P憂A反應(yīng)置不佳廚、臨誘床預(yù)枝后不齊良和劣顱內(nèi)勢(shì)出血引的預(yù)燦測(cè)因茫素.2)A.以AF為代志表的驚心源庸性腦緩栓塞禽是否洲溶栓吃？以AF為代郊表的赤一般CE患者澆，不博是溶然栓的洲禁忌翼癥。育在符釣合現(xiàn)有色溶栓警指針貴前提偶下積趴極開(kāi)余展溶盡栓。珍但應(yīng)辯注意環(huán)排除歇一些特定費(fèi)病因忽者（痰如細(xì)酒菌性穿栓塞餅）。1.憤Mo芝li捧na刊C截A,箭e割t惕al被.晉20酷01沸,戴32拌(1糞2)君:錦28嘴21莖-2構(gòu)82材7.2.Hy吉oSu秘kNa修m,乎e歷t晉al暈.殖St經(jīng)ro除ke配,毛20凍08孫,蘋(píng)39伴(2涼):魯5嚇98融.早期戰(zhàn)再通道中基閘于分融型的惑特殊刷問(wèn)題CI集SS中的漁小/微血皇管病法變=經(jīng)典扁“腔燒隙性因梗死場(chǎng)”穿支醒小動(dòng)管脈的控血管鍛壁增掙厚，帽小動(dòng)蓄脈中戰(zhàn)膜的奮發(fā)生鍵透明簽變性倡，HE染色扎可見(jiàn)替小動(dòng)焦脈中脂膜均包質(zhì)性謙紅染汽。小漲動(dòng)脈射內(nèi)膜歉的內(nèi)膊彈力優(yōu)膜破綁裂伴臘纖維娘增生榜，同針時(shí)可錢(qián)見(jiàn)血蜂管外肥膜的渴纖維梳組織茂增生綠。Vi吳rc礎(chǔ)ho擇w–珍Ro訂bi限n空隙勤的增尿大，京偶見(jiàn)甲小的衡粥樣船斑塊仍伴有諒血栓揪形成。主要跡危險(xiǎn)互因素豆：高飯血壓自，與麗腦出近血相碑關(guān)性沙更為款密切可能種很輕芬神經(jīng)習(xí)功能縣缺損:頁(yè)AS伸A指南:竄Th命e俊ne階ur重ol肯og為ic悲al恨s徹ig冠ns蚊s券ho警ul累d牲no心t盤(pán)be精m率in叛or膀a百nd屯i荷so卡la劍te蓋d.溶栓畝獲益解否？B.渣C量IS毯S中的嫌小/微血凍管病盯變是鄭否溶哲栓？早期論再通負(fù)中基勿于分劉型的碧特殊坐問(wèn)題經(jīng)典駐溶栓鄙研究鐮并未掏將腔僚隙性遠(yuǎn)梗死鍬排除尺在外凱，整倒體獲洽益目前譽(yù)可供稿分析緞的資蛋料罕尿見(jiàn)早期那因?yàn)楸姇r(shí)間照窗關(guān)仁系，掏無(wú)法姑確定漿基底角節(jié)或丟腦橋納的小爽梗死晚是動(dòng)茅脈粥革樣硬語(yǔ)化閉胸塞穿班支，頂還是可真正絮的小/微血河管病氣變值得套挑戰(zhàn)勿和將院來(lái)關(guān)夢(mèng)注的涉問(wèn)題脖：隨疼著現(xiàn)晌代影旁像學(xué)乓發(fā)展望，如州斯坦互福大錯(cuò)學(xué)的累高分嬌辨率MR從主騎動(dòng)脈錫弓到院顱內(nèi)旨的快陣速掃他描模北塊B.濟(jì)C嶼IS敬S中的飼小/微血尼管病綱變是喇否溶訊栓？在時(shí)益間窗臭內(nèi)，恥符合見(jiàn)溶栓侵指針父者，鋼啟動(dòng)底溶栓怠，而賽不必勢(shì)考慮是否爽真正火的微/小血為管病奇！早期證再通旦中基丹于分腳型的奶特殊務(wù)問(wèn)題動(dòng)脈-動(dòng)脈呈栓塞晌；動(dòng)模脈粥放樣硬爛化閉壩塞穿檔支：晃溶栓撓！低灌賺注：孟？栓子夜清除撥障礙尚（傳的統(tǒng)分揚(yáng)水嶺丑梗死罷）：場(chǎng)？原位退血栓?：溶帖栓！C.則C伍IS仁S中動(dòng)搜脈粥補(bǔ)樣硬在化性費(fèi)腦梗鬼死的何溶栓聽(tīng)問(wèn)題1)在時(shí)舍間窗紐奉內(nèi)，說(shuō)符合桿前述焰溶栓喪治療泛者，年啟動(dòng)塘溶栓用，不慮必考慮其交病因扔或發(fā)戲病機(jī)謎制分赴型。2)非溶糊栓者叮，對(duì)撇低灌傅注和波栓子材清除現(xiàn)障礙繭者，喪可探怒索早誕期血管內(nèi)喬成形/支架蹄術(shù)的拍應(yīng)用急。早期濁抗血梨小板瀉治療—阿司顫匹林早期市使用區(qū)阿司望匹林詞是除鉤溶栓澡外唯諸一具蟲(chóng)有循薪證醫(yī)續(xù)學(xué)A級(jí)證綢據(jù)的煉治療歷措施19吃97年IS狡T研究嚷（32竄5m專g/貞d)，CA薪ST研究(1萌60注mg股/d叮)入選紗對(duì)象恢：所俱有急專性缺飲血性款卒中膠，包宰括心壇源性室腦梗驕死主要竿效益議：減抱少早權(quán)期復(fù)興發(fā)和惱死亡嫩風(fēng)險(xiǎn)宜（雖部然其逮純效視益不拜夠理姓想）絡(luò)，而共不是論降低貸殘疾止和改損善神籠經(jīng)功粱能。溶栓債前使央用阿懸司匹疾林是咽溶栓健后sI倆CH的可巖能危稠險(xiǎn)因南素非溶璃栓的竹所有店急性按缺血說(shuō)性卒育中，絞應(yīng)將或盡早每使用池阿司區(qū)匹林（16調(diào)0-租32霜5m廈g/景d）視例為抗耗血小只板藥糟物的清基石袍。溶笨栓者樸，應(yīng)在慰溶栓憶后24刑h開(kāi)始罰使用新。急性演缺血援性卒秤中抗委血小顫板藥遷物的屬研究但現(xiàn)狀標(biāo)準(zhǔn)跟劑量斷阿司紛匹林阿司優(yōu)匹林+負(fù)荷夸量氯圾吡格這雷負(fù)荷簽劑量逢氯吡狹格雷常規(guī)么劑量馳氯吡槳格雷VSno棟t非ri躺al造n債owFA腸ST法ERno厲t派ri滴al兵n搏ow阿昔扯單抗添失敗西洛臨他唑CA頸IS月TCH惰AN按CE傷t宅ri具al缸s媽ta燙rt沒(méi)s押th微is粥y鏈ea夫r!早期尖抗血和小板銅治療—氯吡踏格雷浙單用氯吡釀格雷杏的二哲級(jí)預(yù)靈防效化果優(yōu)捕于阿歪司匹笨林，婦特別每是動(dòng)扔脈粥扁樣硬明化高牌危患亂者氯吡帳格雷拾單用沙尚無(wú)隨任何店正式導(dǎo)早期盤(pán)用于酒急性握缺血怪性卒陵中的建研究其藥東效動(dòng)博力學(xué)悲特點(diǎn)滔，要宅求其匆使用撇負(fù)荷售劑量AS烤A2龜00安7指南魂推薦譜對(duì)其椅進(jìn)行羞研究CL戶AS糕S-惡CH蓄I(lǐng)N上A預(yù)研競(jìng)究：71例開(kāi)戒放、倆多中妙心、迫隨機(jī)脈對(duì)照負(fù)荷瘦劑量Vs常規(guī)恰劑量理；非終心源亮性卒唐中/T披IA，<4及8h徐安德定，倉(cāng)曾進(jìn)究勝，乏等.中國(guó)斜神經(jīng)召與精遣神疾悼病雜北志，20粱08叛,3乖4(盒11掘):狂65讀8-桿66詠2未發(fā)甚現(xiàn)安禍全性敏問(wèn)題三個(gè)瘡雙盲RC虛T研究紙（IS剖T，CA僅ST，瑞怒典阿火司匹迷林進(jìn)例展卒紛中研水究中碑）阿司史匹林耐組遠(yuǎn)尿期死貴亡或下依賴全率：30亡.5蠶%-民63翼.5晨%。腦梗給死患抵者負(fù)娛荷劑餃量與閉主螺要終頸點(diǎn)常規(guī)善劑量?jī)雎冗辽蚋窭姿蜡熜”容^徐安侍定，辛曾進(jìn)危勝，據(jù)等.中國(guó)編神經(jīng)仗與精趙神疾個(gè)病雜建志，20黨08仔,3遺4(悄11逗):霞65臟8-錢(qián)66托2早期優(yōu)抗血古小板幅治療—氯吡盛格雷啄單用正式猜研究:Cl繼op抱id爽og敞re臺(tái)l聞of換l炒oa拳di宴ng丟d避os坊ag煮e師to址t旁re項(xiàng)at偷a屬cu頭teis姨ch英ae拉mi陷cst寨ro饞ke柳i競(jìng)n集Ch墳in饑a（CL苦AS弦S-嗓CH疏IN絡(luò)A）：IS含RC郊TN路07屯05宮79師52入選處標(biāo)準(zhǔn)限：修剝訂為含動(dòng)脈薪粥樣走硬化召性腦靠梗死08皮-2遣-2屯8啟動(dòng)在獲郊得進(jìn)霜一步倦證據(jù)竟前，葉除非姓研究蒜，對(duì)柜所有田急性它缺血需性卒中目盜前不拿推薦寺用氯虧吡格務(wù)雷單墾用代更替阿朽司匹析林，嶄即使逐是動(dòng)脈粥賽樣硬終化性包腦梗州死。早期僑抗血識(shí)小板銜治療氯吡零格雷+阿司即匹林消聯(lián)合江應(yīng)用提示嘉缺血曲性卒很中早即期二耗者聯(lián)莊合干擺預(yù)的錫初步腐證據(jù)FA錯(cuò)ST朽ER：預(yù)犯研究葡，早討期干亮預(yù)LO河AD：預(yù)瘦研究餐，早密期干涌預(yù)CA蠻RE失SS研究燦，二宵級(jí)預(yù)歡防研彈究MA抱TC較H研究級(jí)，二杯級(jí)預(yù)似防研辨究整體弟不支腹持聯(lián)膚合應(yīng)責(zé)用，鎖增加竄嚴(yán)重黎出血財(cái)并發(fā)亮癥亞組軍分析跨：<7押d其他緒研究螺：CH容RI揭SM的A研究拿：整巡壽體無(wú)然效，竿亞組暖的二悠級(jí)預(yù)奏防人脖群有致效心臟遇領(lǐng)域壯系列串早期看干預(yù)扣研究隸：效貝益風(fēng)躲險(xiǎn)比治肯定肉！Fas座tAss宅es絕sm渾en手t弓ofStr持ok蓮e勻an器dTra錦ns性ie孫nt括i能sc俱he婆mi摟c遣at鄭ta預(yù)ck距t蹄o尊pr眉ev柏en慰tEar記lyRec斯ur臺(tái)re絕nc更eFA短ST查EROb藝je覆ct斥iv項(xiàng)e:To討a啄ss悠es伙s步th否e饅us掏e嚇of多c叔om訂bi桃na芳ti廣onan貧ti償pl凳at怖el磁etag絞en決ts宜a雕ndst題at量inin視t捎he耽e耗ar尊ly悶p笛re奇ve推nt皂io管n傘of拿s陰tr給ok晃e伸af旺te投r牛ac鴉ut微e袖TI尊A娛an棍d砌mi撐no樓r兆st爬ro幟kePr槍im左ar莖y勾en娘dp液oi堅(jiān)nt查:榆a達(dá)ny贏s駱tr忽ok醉eSe貴co桿nd于ar燒y翅en暴dp皺oi怎nt震s:重a敵ny薦s墓tr媽ok期e,誦M昆I,壤o飯r盟va繡sc夠ul振ar芬d拴ea背thTe烈rt冰ia高ry城e貓nd洪po攜in挺t:撲an新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