原發(fā)性肝癌病人的護(hù)理查房剖析

原發(fā)性肝癌病人的護(hù)理查房剖析第一頁(yè)，共22頁(yè)。病史介紹簡(jiǎn)要病史

患者尹顯清，男，63歲，因“發(fā)現(xiàn)肝臟占位年，伴皮膚黃染+天主訴”于2016-12-0715:59入院。診斷

中醫(yī)診斷：臌脹（肝腎陰虛證）

西醫(yī)診斷：1.原發(fā)性肝癌2.肝硬化伴腹水第二頁(yè)，共22頁(yè)。病史介紹現(xiàn)病史：

患者2年前體檢上腹部MRI：肝左內(nèi)葉、肝右內(nèi)葉轉(zhuǎn)移性腫瘤可能性大，肝內(nèi)多發(fā)小囊腫。無(wú)鞏膜黃染、尿黃、無(wú)白色套圖樣大便，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)厭食、厭油等，患者自服中藥對(duì)癥治療（藥名劑量不詳），未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。20天前患者出現(xiàn)鞏膜黃染、尿黃、乏力、雙下踝部輕度腫脹等，在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院及西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院行系統(tǒng)治療，以保肝、抗炎、補(bǔ)充電解質(zhì)，改善循環(huán)等對(duì)癥治療，稍有好轉(zhuǎn)，患者目前上述癥狀加重，故來(lái)我院就診，收住我科，患者患病以來(lái)，精神差，納眠尚可，二便調(diào)，體力體重明顯減輕。第三頁(yè)，共22頁(yè)。病史介紹既往史：

既往體健，患者自訴1988年查出乙肝小三陽(yáng)，患者30年行闌尾切除術(shù)。否認(rèn)“高血壓”“糖尿病”“冠心病”等病史。否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史，否認(rèn)輸血史。第四頁(yè)，共22頁(yè)。病史介紹查體T:36.9℃，P:94次/分，R:22次/分鐘，BP:122/81mmHg精神差，言語(yǔ)清晰，皮膚鞏膜明顯黃染。右側(cè)肺呼吸稍粗，可聞及少量濕性啰音，心臟節(jié)律整齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部膨隆，觸全腹脹滿(mǎn)，明顯壓痛。右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)部位可見(jiàn)手術(shù)瘢痕，肝臟明顯叩擊痛，劍突下可觸及肝臟，脾臟肋下未觸及，膽囊未觸及，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，雙下肢、雙踝水腫，病理征（-）。疼痛評(píng)估：數(shù)字評(píng)分法（NRS）5分。第五頁(yè)，共22頁(yè)。病史介紹中醫(yī)望、聞、問(wèn)、切：

少神，面色黃色，目睛黃染，形體偏瘦，語(yǔ)聲清晰，氣息均勻，無(wú)異常氣味聞及，輪椅推入病房，肝區(qū)疼痛，痛處固定，伴有腹部膨隆，納差，眠可，二便調(diào)，舌紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。第六頁(yè)，共22頁(yè)。病史介紹專(zhuān)科查體精神差，對(duì)答切題，皮膚鞏膜明顯黃染。右側(cè)肺呼吸稍粗，可聞及少量濕性啰音，心臟節(jié)律整齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部膨隆，觸全腹脹滿(mǎn)，明顯壓痛。右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)部位可見(jiàn)手術(shù)瘢痕，肝臟明顯叩擊痛，劍突下可觸及肝臟，脾臟肋下未觸及，膽囊未觸及，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，脊柱四肢無(wú)畸形，雙下肢、雙踝水腫，病理征（-）。疼痛評(píng)估：數(shù)字評(píng)分法（NRS）5分。第七頁(yè)，共22頁(yè)。病史介紹相關(guān)輔助檢查腫瘤標(biāo)志物(西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院2016-11-19)：AFP大于1000.0ng/mlPIIIP145.5pg/ml，CIV139.99ng/mlHA814.59ng/mlLN666.70ng/ml全腹增強(qiáng)CT(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院2016-11-03):1.肝右葉彌漫占位性病變，考慮為彌漫性或者肝癌伴肝內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤可能性大，門(mén)靜脈右前支血管顯示不清；右側(cè)心膈角及腹腔內(nèi)、腹膜后、雙側(cè)腹股溝區(qū)多發(fā)淋巴結(jié)腫大，考慮淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤，請(qǐng)結(jié)合臨床。2，肝內(nèi)多發(fā)小囊腫；右腎小囊腫。3.腹盆腔部分腸管壁腫脹。4，前列腺增生，5，腹盆腔積液，6，雙下肺少許炎癥及纖維灶，7、右側(cè)胸腔積液。心臟彩超(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院2016-11-03)：1.左室舒張功能減低，2.心包少許積液，EF；83%。第八頁(yè)，共22頁(yè)。病史介紹相關(guān)輔助檢查

急查生化檢查，及血?dú)夥治觥?shí)驗(yàn)室檢查：血?dú)夥治觯貉躏柡投?/p>

76.6%、堿剩余

7.47mmol/L、細(xì)胞外堿剩余

8.6mmol/L、緩沖堿

54.6mmol/L、碳酸氫根

32.6mmol/L、標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根

30.5mmol/L、標(biāo)準(zhǔn)酸堿度

7.51。生化全套：谷丙轉(zhuǎn)氨酶

452U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶

1567.8U/L、堿性磷酸酶

346.7U/L、γ-谷氨酸轉(zhuǎn)肽酶

451.1U/L、白蛋白

31.1g/L、白球比

1.05、前白蛋白

42.9mg/L、總膽紅素

223.2umol/L、直接膽紅素

188umol/L、間接膽紅素

35.2umol/L、mmol/L、磷

0.61mmol/L、不飽和鐵

21.5umol/L、總鐵結(jié)合力

29.9umol/L、乳酸脫氫酶

504.5U/L、α-羥丁酸

317.5U/L、磷酸肌酸激酶

191.7U/L第九頁(yè)，共22頁(yè)。病史介紹相關(guān)輔助檢查

膽堿酯酶

1.274KU/L、腺苷脫氨酶

29.5U/L、α-L-巖藻糖苷酶

156.7U/L、總膽汁酸

186umol/L、總膽固醇

6.58mmol/L、甘油三酯

5mmol/l、尿素

10.89mmol/L、胱抑素C2.42mg/L、腎小球?yàn)V過(guò)率

35.21mL/min、β2-微球蛋白

6.19mg/L、同型半胱氨酸

49.8umol/L、鈉

129.7mmol/L、氯

81.7mmol/L、鈣

2.05第十頁(yè)，共22頁(yè)。病史介紹入院后治療1.康復(fù)科護(hù)理常規(guī)，低鹽低脂優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，完善相關(guān)檢查等。予以保肝、抗炎、調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡等對(duì)癥治療。2.告病危，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)鼻吸氧（2-4L/min）,記24小時(shí)出入量，可予注射用頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉2g,100ml,靜脈輸液q12h抗炎，復(fù)方氨基酸注射液(3AA)250ml,靜脈輸液qd營(yíng)養(yǎng)，患者病情較重，可能隨時(shí)病情加重，并發(fā)癥致死等，注意觀察病情變化第十一頁(yè)，共22頁(yè)。護(hù)理診斷護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)第十二頁(yè)，共22頁(yè)。P1體液不足P1：體液不足—與機(jī)體攝入量不足有關(guān)I：（1）建立靜脈通道，遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液（2）遵醫(yī)囑補(bǔ)充電解質(zhì)，并監(jiān)測(cè)血清鉀、鈉、氯等指標(biāo)及生命體征的變化

（3）觀察患者皮膚否認(rèn)彈性、粘膜的濕度及末梢循環(huán)

（4）觀察并記錄患者的尿色、量，記錄24小時(shí)出入量O：患者體液不足未能得到改善第十三頁(yè)，共22頁(yè)。P2營(yíng)養(yǎng)失調(diào)P2：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)-患者體液丟失、進(jìn)食少，低于機(jī)體需要量有關(guān)I:(1)囑病人多休息(2)為病人提供高蛋白、高熱量、高維生素的飲食，必要時(shí)協(xié)助進(jìn)食。(3)盡時(shí)滿(mǎn)足病人的飲食習(xí)慣，提供少量多餐的飲食。(4)為病人創(chuàng)造一個(gè)愉快的進(jìn)餐環(huán)境，盡量減少不良刺激(5)遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)等治療O：患者營(yíng)養(yǎng)狀況差，尚未得到改善第十四頁(yè)，共22頁(yè)。P3有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)P3：右皮膚完整性受損的危險(xiǎn)-患者長(zhǎng)期臥床、雙下肢、雙踝水腫有關(guān)I：（1）保持床單位整潔平整，患者出汗時(shí)及時(shí)更換衣物（2）患者大便后及時(shí)進(jìn)行肛周護(hù)理（3）給予患者翻身，按摩受壓部位q2h（4）動(dòng)態(tài)評(píng)估患者皮膚受壓情況，每班重點(diǎn)交班

（5)增加營(yíng)養(yǎng)攝入O：患者皮膚完好第十五頁(yè)，共22頁(yè)。P4有跌倒、墜床、導(dǎo)管滑落的危險(xiǎn)P4：有跌倒、墜床、導(dǎo)管滑落的危險(xiǎn)-患者體質(zhì)虛弱，管道多有關(guān)、I：（1）指導(dǎo)患者及家屬正確使用床檔，臥床休息時(shí)給予床檔保護(hù)，加強(qiáng)對(duì)患者夜間的巡視

（2）動(dòng)態(tài)評(píng)估患者跌倒、墜床、導(dǎo)管脫落的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分

（3）對(duì)患者及家屬加強(qiáng)溝通及安全宣教，提高患者及家屬的主動(dòng)配合度

（4）患者床尾懸掛“防跌倒、墜床”和”防導(dǎo)管滑脫“的警示標(biāo)識(shí)

（5）各類(lèi)管道妥善固定，做好標(biāo)識(shí)，并每班交接O:患者未發(fā)生跌倒、墜床及導(dǎo)管滑脫第十六頁(yè)，共22頁(yè)。P5疼痛P5：疼痛-腫瘤侵犯有關(guān)I：（1）分散病人注意力，鼓勵(lì)與家人、朋友、醫(yī)護(hù)人員交談。（2）可以聽(tīng)音樂(lè)，唱歌等方式轉(zhuǎn)移注意力。（3）了解疼痛性質(zhì)、程度、發(fā)作持續(xù)時(shí)間，以便及早、足量、準(zhǔn)確地使用止痛藥。（4）向患者宣教使用止痛藥的不良反應(yīng)。O：患者疼痛得到控制第十七頁(yè)，共22頁(yè)。P6自理能力缺陷P6:自理能力缺陷-疼痛、長(zhǎng)期臥床有關(guān)I：（1）指導(dǎo)患者勤漱口，保持口腔清潔。

（2）每天協(xié)助溫水擦浴，出汗多時(shí)及時(shí)更換衣物和床單

（3）每周修剪指（趾）甲

（4）了解患者所需，隨時(shí)予以滿(mǎn)足O：患者在院期間生活護(hù)理得到滿(mǎn)足第十八頁(yè)，共22頁(yè)。P7知識(shí)缺乏P7：知識(shí)缺乏-缺乏肝癌治療和護(hù)理相關(guān)方面的知識(shí)I:（1）醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)和患者溝通，向患者介紹藥物的作用及副作用及其注意事項(xiàng)。（2）鼓勵(lì)患者采取任何方式向醫(yī)護(hù)人員或家屬表達(dá)自己的需要。（3）給予患者戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。O：患者能了解自己的疾病第十九頁(yè)，共22頁(yè)。健康教育1、適當(dāng)休息；2、調(diào)解飲食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。根據(jù)個(gè)人喜好進(jìn)食高蛋白、高維生素、低脂、易消化飲食，少量多餐。選擇奶、蛋、魚(yú)、瘦肉、豆制品等優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)食品，在每日膳食中應(yīng)輪換供應(yīng)?？蛇m當(dāng)選用葡萄糖、蔗糖、蜂蜜、