CABG若干問題李立環(huán)

冠心病麻醉處理的若干問題中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院李立環(huán)

冠心病人的麻醉前用藥理想的麻醉前用藥應(yīng)使病人入室呈嗑睡狀，無焦慮、緊張，表情淡漠，對周圍的一切均漠不關(guān)心心率慢于70bpm，血壓較在病房時低5%～10%無胸痛、胸悶等任何心血管方面的主觀癥狀麻醉前用藥處方：適量的鎮(zhèn)靜或安定藥參考術(shù)前心率、血壓變化情況及與心絞痛之間的關(guān)系，投入適量的β—阻滯藥和/或鈣通道阻滯藥β—阻滯藥、鈣通道阻滯藥的選擇原則勞力性心絞痛應(yīng)以β—阻滯藥為主不穩(wěn)定性心絞痛應(yīng)給予鈣通道阻滯藥術(shù)前心率偏快者，應(yīng)加大β—阻滯藥的藥量血壓偏高者，可增加鈣通道阻滯藥的用量心絞痛多在凌晨發(fā)作，應(yīng)以鈣通道阻滯藥為主β—阻滯藥、鈣通道阻滯藥的選擇原則心絞痛發(fā)作時伴隨的循環(huán)動力學(xué)變化應(yīng)作為術(shù)前用藥的參考心絞痛發(fā)作時伴有心率增快，應(yīng)加大β—阻滯藥的用量如有血壓升高，可增加鈣通道阻滯藥的用量心功能良好，可給較大劑量β—阻滯藥和鈣通道阻滯藥β—阻滯藥、鈣通道阻滯藥的選擇原則手術(shù)模式，在CPB下完成手術(shù)還是off-pump術(shù)畢常規(guī)回ICU機械通氣還是術(shù)畢氣管拔管off-pump下手術(shù)，加大β—阻滯藥的用量術(shù)畢氣管拔管，應(yīng)加大β—阻滯藥和鈣通道阻滯藥的用量術(shù)前心功能差、高度依賴交感張力維持心排血量的病人，β—阻滯藥和鈣通道阻滯藥可促發(fā)嚴重的心力衰竭心臟擴大、合并室壁瘤、LVEF低、不能耐受心率減慢的病人，應(yīng)謹慎使用β—阻滯藥和鈣通道阻滯藥美托洛爾為脂溶性，個體間生物利用度差異顯著阿替洛爾為水溶性，半衰期長于美托洛爾尼菲地平（nifedipine）不適于單獨作麻醉前用藥地爾硫卓為首選藥物，應(yīng)注意劑量個體化冠心病人圍術(shù)期循環(huán)動力學(xué)的管理原則：維持心肌氧的供需平衡，避免加重心肌缺血避免增加心肌氧需（氧耗〕的因素：心肌氧耗的影響因素：心肌收縮力心室壁張力，受其心室收縮壓及舒張末壓的影響心率圍術(shù)期心肌氧需增加，常由于血壓升高和/或心率增快心率增快：增加心肌氧耗舒張時間縮短，冠脈血流下降影響心肌血流的自動調(diào)節(jié)圍術(shù)期心率維持穩(wěn)定，避免心率增快（體外循環(huán)前心率慢于70bpm，停機和術(shù)后心率不超過90bpm），有利于心肌氧的供需平衡

動脈血壓對心肌氧供、耗平衡起雙重作用血壓升高增加氧耗，冠脈灌注壓力增加改善心肌血供血壓的劇烈波動對心肌氧供耗平衡不利，圍術(shù)期維持血壓穩(wěn)定左心矮每搏案排血撿量與命左心縱舒張側(cè)末期叛容量（LV沈ED由V）密切堆相關(guān)LV幟ED射V增加義使LV栽ED縱P升高迫到1幼6mm滲Hg以上儲明顯靈增加哭心肌客的氧玻耗心排紗血量游低下脂的病屆人應(yīng)經(jīng)維持維較高溪的LV西ED顆P（鍵14鵲～1嫂8m艙mH桌g）外，眾一般蔥病人LV腳ED牧P不宜衡超過敬16mm董Hg（合并組瓣膜跌病變疲者除哲外）術(shù)前充心功罷能好悟的病她人，政應(yīng)適狂度地梁抑制愿心肌唇的收困縮力陜，尤景其對鏈左主太干、辮冠狀墾動脈辦病變說廣泛糖者外科討手術(shù)束刺激淹必然概要激籍活交練感反愿應(yīng)，節(jié)麻醉衛(wèi)難以序完全引避免強烈斧的刺烈激可葛伴有宮血流敬動力擊學(xué)的轉(zhuǎn)變化挽使心店肌缺憤血不要衡以單浴一麻要醉控票制血青流動通力學(xué)勻，可捷給予史抗心霉絞痛月藥保屯護心冊肌避免關(guān)減少綠心肌幫氧供心肌鐘的氧槽供取剝決于緊冠脈波的血線流量扁及氧備含量冠狀并動脈腳的血嫌流量換取決怕于冠菜狀動非脈的撐灌注著壓及腔心室夏的舒溉張時葛間冠心雀病病座人自答動調(diào)春節(jié)的雨壓力泰范圍紹的下濱限大縮慧幅度循上揚圍術(shù)瓶期的逆血壓降應(yīng)維由持較保高水燦平，工合并勇高血朱壓者天更應(yīng)帆如此冠脈惰血流軍主要仗在舒尾張期評，舒狀張時輝間是竟決定瘡心肌質(zhì)血流轎量的匪另一盾因素Po輕is住se黑ui陶ll器e公式標：冠脈杜血流Q=貴πr4△P幅/8圣Lη（r幣—半徑炊，△P—驅(qū)動共壓，L—管長至，η—黏度塊）冠脈允口徑格的舒凍縮，以r的4糕次方賣的幅怒度影埋響冠休脈的且血流祥量圍術(shù)持期降糞低冠宜脈張疏力，卵避免順冠脈呀痙攣被至關(guān)賢重要維持智心肌財氧的慨供需幼平衡粗應(yīng)力粘求做杠到血壓句的變族化（允升高痕或降螺低〕思不應(yīng)添超過絲式術(shù)前圖數(shù)值患的2蛛0％MA鑒P－墓PC化WP淹＞5彼5m堵mH口gMA這P和心群率的纖比值鬧＞1瘋、CP柱B前大湊于1養(yǎng).2維持儉收縮威壓在近90mm副Hg以上尤其窮應(yīng)避木免在吐心率債增快資的同想時血獸壓下陽降心肌波的氧殃供與粉動脈策血液且的氧害含量魯密切節(jié)相關(guān)動脈撐血中穴的氧陽能否味向心豬肌組聲織充葉分釋殺放，灣與血桿中2凈，3冊—DP京G的含脆量、pH及Pa惹CO2有關(guān)應(yīng)用感正性爭肌力撥藥的筐指征PC些WP劉＞1憑6m漁mH快g，誦MA尋P＜務(wù)70儉mm牙Hg或收信縮壓霞＜9打0mm膨Hg，C健I＜協(xié)2.掏2伍L／蛋mi馬n／純m2，S晌vO2＜6選5％血管江擴張見藥、β阻滯素藥、漢鈣通熄道阻溜滯藥圍術(shù)岡期硝芒酸甘棕油治孤療的福指征嚴：動脈陸壓超陰過基巡壽礎(chǔ)壓沾20擠％PC叫WP悄＞1額6m膨mH鏈gPC咸WP波形犧上A和V波＞廊20mm閘Hg或A、搭V波高娃于PC便WP平均膜值5mm批Hg以上ST段改格變大晃于1mm區(qū)域遙性室伶壁運扛動異輕常急性駐左或組右室減功能椅失常冠狀故動脈筐痙攣艾絲叨洛爾禍（Es閑mo美lo望l）在心飲功能本中度獨減弱庫時也塊安全應(yīng)有效美托鴉洛爾疫（Me滿tp飽ro釀lo馳l）消除收半衰恰期為加3.墊7h，須注貸意蓄慎積作框用β阻滯繪藥對偷：高度唯依賴飄交感尤張力催或快遙速心蜜率來祝維持農(nóng)心排附血量蚊者能涼促發(fā)摸心力刮衰竭嚴重否竇房醉結(jié)功拒能不急全者士能導(dǎo)梢致竇身性停每搏尼卡校地平錦和地動爾硫可卓在誤圍術(shù)授期最根常使歌用預(yù)防遺動脈謙橋痙傷攣，碰尼卡雅地平勸效果寇最好術(shù)中墳、術(shù)械后嚴南重高瘡血壓鋤的治陵療應(yīng)鵲首選凈尼卡陷地平血壓亡增高竄的同德時伴著心率低增快拖，可則選用漏地爾名硫卓圍術(shù)菠期心團肌缺橫血的效監(jiān)測終和處后理心電激圖監(jiān)竭測以5出導(dǎo)聯(lián)蔥線的凱監(jiān)測損較好V5監(jiān)測經(jīng)對心貌肌缺蟲血檢友出的惰成功療率可煉達7仔5％Ⅱ?qū)盥?lián)＋CS經(jīng)5〖即將朝左上艦肢（LA圾）的電籌極移逼植于V5的位冶置〗可全低部監(jiān)屋測到紙左心灰缺血卻時ST段的瀉變化5個者導(dǎo)聯(lián)嗽線，芝Ⅱ＋CS怖5＋辱V4指R（胸前鑼電極么放置倡在右傳側(cè)第覽5肋軋間與今鎖骨哀中線與交界哲處）數(shù)可1麻00亭％監(jiān)獨測到筍左右撈心缺鋪血時蘋的ST段改籮變心肌忽缺血虜?shù)脑\右斷標嘴準“J”點后辦60垂～8切0ms處ST水平民段或燒降支絹段下沫降0哨.1mV為準“ST段自瀉動分婆析監(jiān)威測系緞統(tǒng)”倦可追與蹤ST段的權(quán)變化否趨勢魚，ST段抬躁高或僻降低因均加舉在一件起，受繪制橋出ST段位覆移變舞化圖刻，位融移越聲多表嚇明缺電血越采重缺血遞的血輩流動刻力學(xué)繞指標：Li功eb確er頓ma粥n以ST段下冷移作膀為缺亦血的位標準最可掠靠的尖缺血地誘因夸：低覽血壓水（收委縮壓車<=嫌90mm那Hg或MA婆P<糧=6龍5m毯mH新g）鋤，冠脈毀灌注接壓<早=5哲0mm門Hg。收縮厘壓>姿90mm錫Hg、M慣AP虧>6農(nóng)5m惕mH鑰g、冠脈屯灌注所壓>揀50mm透Hg、心率堤<8蟻0bp誘m、P粘CW蛋P<某15淚mm戒Hg蛇、C和VP炮<1嗎0m旺mH溫g，在8去5％對的時飯間內(nèi)應(yīng)無EC永G改變冠狀交竇血票氧飽忘和度尖是非北常敏張感的憐監(jiān)測睬心肌滅缺血往的方慕法Sw披an倦-Ga模nz導(dǎo)管戒監(jiān)測新心肌泥缺血We亮in按er：P煤CW待P的升宏高先咽于心勻電圖趣的變津化和陡心絞真痛的滑發(fā)作Ka論pl懸an和We扔ll巾：P設(shè)CW貫P升高攻先于EC轟G的變節(jié)化Ha酒gg勿ma柏rk：P產(chǎn)CW宗P波形餅上A、番V波高籃于PC筍WP的平企均值客5mm努Hg，心肌暢缺血Ka密pl縮慧an?。撼霈F(xiàn)敘異常AC波大稀于1方6mm土Hg或V波大如于2尾0mm著Hg，心內(nèi)堪膜下抵缺血Va莊nDa書el納e比較PC駝WP監(jiān)測需與EC為G和TE恐E監(jiān)測TE哨E顯示費心肌圍缺血穩(wěn)，1映0％澆出現(xiàn)PC毛WP升高大部茄分EC困G顯示蔥心肌干缺血要，PC飾WP變化趙不明羞顯Sw晴an喚-Ga滲nz導(dǎo)管鉤能否鞠較早消地監(jiān)醫(yī)測心恭肌缺榨血存臨有爭屆議，祝但如茂出現(xiàn)支不明月原因戲的PC妨WP升高艇，仍跨應(yīng)警奪惕心嶄肌缺尾血的悄可能卷性食道花超聲驢心動星圖（TE節(jié)E）監(jiān)測書心肌默缺血心肌猶缺血猛最早餡表現(xiàn)縫為心育肌舒腔張功翅能受域損及SW泰MA完全避阻斷誕冠脈知血運唐后1新0～覽15s，節(jié)段派心肌陰運動下減弱算（hy班po那ki微ne派si趟a），繪5～則20批mi牢n后組勒織學(xué)辭發(fā)生車變化兆，3繼0mi掀n后TE堵E可見品缺血群區(qū)心哪肌無暖運動塌（ak峽in能es逝ia），看60尊mi陰n后心四肌出恰現(xiàn)不擔(dān)可逆圍性壞撓死，TE本E可見棟反向勇運動（dy漆sk鄙in販es按ia）PT立CA病人乒，球楊囊擴估張使螺血流霉減少厭50鄭％，TE膊E可見劉節(jié)段援心肌紅運動猾減弱心電炎圖ST段變繩化在囑冠脈付血流旋減少虧20醉％～愛80謊％時鴨比SW結(jié)MA晚出井現(xiàn)1觀0mi境n，血流握減少次＞8柱0％表時晚贊出現(xiàn)漁2mi宰n，血流嘉為0普時晚攝出現(xiàn)懂15s，非TE黎E監(jiān)測付心肌累缺血晨是當陶前極笨受推井崇的黎方法TE畜E可監(jiān)吩測心沃室充繼盈壓協(xié)、心獸輸出早量、役心臟右容積然等圍術(shù)五期心儲肌缺慌血的珍治療圍術(shù)青期心剪肌缺量血的簡預(yù)防姥重于晚治療心肌斧缺血壇由血屑流動治力學(xué)留因素奶引起妻，首地先提缺升心餐肌灌虛注壓洞，減物慢心淘率心肌昨缺血愿由冠頓脈痙蜓攣或認動脈男橋痙號攣所勵致，查首選蹄藥物柿是鈣誘通道陷阻滯浮藥硝酸微甘油婦可有屢效地槽治療外心肌踢缺血駝，但活對心花肌缺誕血無申預(yù)防梅作用見，也呢?zé)o預(yù)租防冠畜脈痙昌攣或棉動脈貴橋痙梢攣的畏作用圍術(shù)肝期心咽律失擺常冠心丈病病貪人的襪心律匹失常歡由心壓肌缺襖血引珍起，滾心肌躲缺血錯加重性常使耽之惡睜化術(shù)前苗頻發(fā)摩室性睡期外船收縮父或短橡陣室朱性心敬動過緒速，新麻醉歡中易業(yè)于發(fā)拼生室確顫術(shù)前途房性負期外鍵收縮柱，術(shù)釘后易兼于發(fā)龍生心矛房纖鎖顫，膽術(shù)捆前心弟房纖柄顫，販麻醉吵中易兆于發(fā)附生低僚血壓圍術(shù)障期心糾律失豆常處遭理的媽原則滿：嚴防斧僅治摔療心突電圖秀而忽錦略病贏人及退心律族失常捆所引販起的運問題處理釀時要湖考慮睬麻醉迷、通歡氣的菊影響藥物靠治療鼻心律搶失常我之前艦，必判需排盟除這可些因旨素決定昂治療椒方案版之前征，須僚認識棄心律綢失常墨對血譽流動浪力學(xué)角的影壺響左室所功能度失常汽，難遺以耐溉受心勢率變貴化，忙過緩茂心率隙減少摘心排利血量心動國過速車減少免心室黎充盈熄時間陡，每沈搏量額降低心肌壟缺血首時心償房收桐縮可謎達每谷搏量佛的3要5％環(huán)，喪暴失則晴心臟丘失代議償心動扎過速捕可適朋當增鐮加心臨排量優(yōu)，但叼心肌叔氧需蛛的增瞇加卻慢難以乒耐受β阻滯餓藥、膽鈣通救道阻趙滯藥寄可抑刻制圍嗽術(shù)期凡刺激紡狀態(tài)訂下的默心肌剪收縮絕力的欠增強卡，但釋不應(yīng)毛抑制烏靜息醋、非祥刺激炕狀態(tài)械下的徑心肌棄收縮揚力，掙尤其凈對心菊功能欠差者對心吹功能呆差者傅避免廁過分賺的交糞感興盜奮，齡過分禽的交杏感興潤奮明故顯加資重心酒肌缺此血，姿易出款現(xiàn)惡般性心字律失恢常冠心唱病人異圍術(shù)張期快號速性妙心律渠失常伸對β阻滯陜藥反捧應(yīng)良軍好消除殼可能汪引起座心律誰失常宴的原晨因之謝后，杰竇性言心動良過速凡用β阻滯普藥治逼療效果肥不佳罷，可刑謹慎距靜注倡新斯紙的明由于垮冠狀啄動脈誦張力斜的周郵期性氏變化形，清屈晨不北宜使忘用新疲斯的頑明室性晃心律撞失常煎如與起心肌避缺血偵有關(guān)伴，應(yīng)謙積極局進行?？谷睋а螝v療，櫻心肌肯缺血爆未改嫌善之喝前，芽抗心艦律失控常治董療難智以取抱得良默好效騎果心臟耗高動陽力時石心律者失常龜應(yīng)首篇先降朗低心界肌氧卡耗，β阻滯回藥或膝鈣通桑道阻古滯藥謊即可餃消除沿室性贊期外帽收縮艷或短殺陣室急性心啟動過辛速緩慢李心率趴時期熟外收謙縮可昨能具巾有逸若搏性馳質(zhì)，杯應(yīng)首盒先提盤升心確率術(shù)中留新發(fā)擇生的功房顫蟲由于卡對血俯流動橋力學(xué)探的劇走烈影拾響（交房顫甲發(fā)生躍時往寺往出膨現(xiàn)嚴詠重低俊血壓蜂）須餓即刻超治療華，首撕選措賽施為息電擊秀去顫不宜貞一味乳用藥準物治旺療房奮顫，份喪失粉救治駁機會血管水麻痹司綜合醒征核（va雪so培pl犬eg頂icsy棚nd牢ro秋me皂）血管山麻痹拘綜合棟征定蹦義術(shù)中縱或術(shù)羽后早異期出胞現(xiàn)低餅血壓騎并伴巡壽隨正互?；蛱ぴ龈咚男膿戚敵鑫伊浚柸頋{血管果阻力慮、右剖心充舌盈壓心、肺慈毛嵌選壓降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