系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎內(nèi)科

關(guān)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎內(nèi)科第1頁(yè)，課件共26頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一、概念系統(tǒng)性紅斑狼瘡是自身免疫介導(dǎo)的，以免疫性炎癥為突出表現(xiàn)的彌漫性結(jié)締組織病。第2頁(yè)，課件共26頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、病理改變炎癥反應(yīng)和血管異常免疫復(fù)合物的沉積抗體的直接侵襲血管壁的炎癥和壞死繼發(fā)血栓局部組織缺血和功能障礙第3頁(yè)，課件共26頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三、流行病學(xué)好發(fā)于生育年齡女性，多見(jiàn)于15-45歲年齡段，女：男為7～9：1。第4頁(yè)，課件共26頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月四、臨床表現(xiàn)常見(jiàn)臨床表現(xiàn)1、SLE特征性改變：鼻梁和雙顴頰部蝶形紅斑；2、SLE的皮膚損害：光敏感、脫發(fā)、手足掌面和甲周紅斑、盤狀紅斑、結(jié)節(jié)性紅斑、脂膜炎、網(wǎng)狀青斑、雷諾現(xiàn)象等。3、SLE口或鼻黏膜潰瘍常見(jiàn)。4、關(guān)節(jié)痛：對(duì)稱性、多關(guān)節(jié)，伴腫脹，通常不引起骨質(zhì)破壞。5、SLE常見(jiàn)的全身癥狀：發(fā)熱、疲乏、消瘦。累及臟器表現(xiàn)1、腎臟：蛋白尿、血尿、高血壓、水腫；2、神經(jīng)、精神系統(tǒng)：輕者（頭痛、性格改變、認(rèn)知障礙）；重者（癲癇持續(xù)狀態(tài)、器質(zhì)性腦病、昏迷，為預(yù)后不良指征）；3、血液系統(tǒng)：貧血、WBC和/或PLT減少4、肺部：胸膜炎、肺間質(zhì)纖維化、肺動(dòng)脈高壓、彌漫性出血性肺泡炎；5、心臟：心包炎、心肌炎、疣狀心內(nèi)膜炎、心功能不全、心律失常、心梗；6、消化系統(tǒng)：腸系膜血管炎、急性胰腺炎、肝損害；7、其它：眼部受累（結(jié)膜炎、葡萄膜炎、眼底、視神經(jīng)病變），繼發(fā)性干燥綜合征。第5頁(yè)，課件共26頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月系統(tǒng)性紅斑狼瘡主要癥狀的發(fā)生率癥狀 發(fā)生率（%）疲勞80～100發(fā)熱﹥80消瘦﹥60關(guān)節(jié)痛～95皮膚損害﹥80腎臟病變～50胃腸道病變38呼吸道病變0.9～98心血管損害46淋巴系統(tǒng)損害～50中樞神經(jīng)癥狀 25～75(引自TextbookofRheumatology,3rd.,NewYork,1989)第6頁(yè)，課件共26頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月五、實(shí)驗(yàn)室及其它輔助檢查一般檢查自身抗體補(bǔ)體狼瘡帶試驗(yàn)?zāi)I活檢病理影像學(xué)檢查血常規(guī)尿常規(guī)血沉抗核抗體譜抗磷脂抗體抗組織細(xì)胞抗體C3C4CH50SLE50﹪代表SLE活動(dòng)性診斷治療預(yù)后MRICT抗核抗體譜抗核抗體抗dsDNA抗體抗ENA抗體RNPSmrRNPSSASSB敏感性95%，特異性65%特異性95%，敏感性70%特異性99%，敏感性25%抗磷脂抗體包括抗心磷脂抗體、抗β2GPI抗體和狼瘡抗凝物；抗組織細(xì)胞抗體包括抗紅細(xì)胞抗體、抗血小板抗體。第7頁(yè)，課件共26頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月六、診斷標(biāo)準(zhǔn)1．頰部紅斑固定紅斑，扁平或高起，在兩顴突出部位2．盤狀紅斑片狀高起于皮膚的紅斑，黏附有角質(zhì)脫屑和毛囊栓；陳舊病變可發(fā)生萎縮性瘢痕3．光過(guò)敏對(duì)日光有明顯的反應(yīng)，引起皮疹，從病史中得知或醫(yī)生觀察到4．口腔潰瘍經(jīng)醫(yī)生觀察到的口腔或鼻咽鄙潰瘍，一般為無(wú)痛性5．關(guān)節(jié)炎非侵蝕性關(guān)節(jié)炎，累及2個(gè)或更多的外周關(guān)節(jié)，有壓痛、腫脹或積液6．漿膜炎胸膜炎或心包炎7．腎臟病變尿蛋白定量(24h)>0．5g或+++，或管型(紅細(xì)胞、血紅蛋白、顆粒或混合管型)8．神經(jīng)病變癲癇發(fā)作或精神病，除外藥物或已知的代謝紊亂9．血液學(xué)疾病溶血性貧血，或白細(xì)胞減少，或淋巴細(xì)胞減少．或血小板減少10．免疫學(xué)異?？筪sDNA抗體陽(yáng)性，或抗Sm抗體陽(yáng)性，或抗磷脂抗體陽(yáng)性(包括抗心磷脂抗體、狼瘡抗凝物、至少持續(xù)6個(gè)月的梅毒血清試驗(yàn)假陽(yáng)性三者中具備一項(xiàng)陽(yáng)性)11．抗核抗體在任何時(shí)候和未用藥物誘發(fā)“藥物性狼瘡“情況下，抗核抗體滴度異常符合4項(xiàng)或4項(xiàng)以上者，在除外感染、腫瘤和其他結(jié)締組織病后，可診斷SLE。其敏感性和特異性分別為95％和85％。（其中免疫學(xué)異常和高滴度抗核抗體為硬指標(biāo)）1997年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ARA）修訂的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)第8頁(yè)，課件共26頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月系統(tǒng)性狼瘡國(guó)際協(xié)作組（SLICC）對(duì)ACR分類標(biāo)準(zhǔn)的修訂（2009）臨床標(biāo)準(zhǔn)1、急性或亞急性皮膚狼瘡2、慢性皮膚狼瘡3、口腔或鼻咽部潰瘍4、非瘢痕形成引起的脫發(fā)5、滑膜炎：醫(yī)生觀察到的兩個(gè)或以上腫脹關(guān)節(jié)或者伴有晨僵的關(guān)節(jié)壓痛6、漿膜炎7、腎臟：尿蛋白/肌酐異常（或24h尿蛋白>0．5g或紅細(xì)胞管型8、神經(jīng)系統(tǒng)：癲癇發(fā)作，精神異常，多發(fā)性單神經(jīng)炎，脊髓炎，外周或顱神經(jīng)病，腦炎（急性精神錯(cuò)亂狀態(tài)）9、溶血性貧血10、白細(xì)胞減少（<4000/mm3，至少一次或淋巴細(xì)胞減少（<1000/mm3，至少一次）11、血小板減少（<100，000/mm3，至少一次）免疫學(xué)標(biāo)準(zhǔn)1、ANA高于正常值2、抗dsDNA抗體高于正常值（ELISA方法要兩次均高于正常值）3、抗Sm抗體4、抗磷脂抗體狼瘡抗凝物、梅毒試驗(yàn)假陽(yáng)性、抗心磷脂抗體（兩次異常或中高滴度）抗β2GPI抗體5、低補(bǔ)體：C3、C4、CH506、直接Coombs試驗(yàn)陽(yáng)性（非溶血性貧血）腎活檢證實(shí)為狼瘡腎炎，并且ANA+或抗dsDNA+或滿足4條標(biāo)準(zhǔn)（臨床和免疫學(xué)標(biāo)準(zhǔn)至少各一條）第9頁(yè)，課件共26頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月不典型SLE表現(xiàn)1、原因不明的反復(fù)發(fā)熱，抗炎退熱治療無(wú)效2、多發(fā)和反復(fù)發(fā)作的關(guān)節(jié)痛和關(guān)節(jié)炎，往往持續(xù)多年而不產(chǎn)生畸形3、持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作的胸膜炎、心包炎4、抗生素或抗結(jié)核治療不能治愈的肺炎5、不能用其他原因解釋的皮疹、網(wǎng)狀青斑、雷諾現(xiàn)象6、腎臟疾病或持續(xù)不明原因的蛋白尿7、血小板減少性紫癜或溶血性貧血8、不明原因的肝炎9、反復(fù)自然流產(chǎn)或深靜脈血栓形成或腦卒中發(fā)作等第10頁(yè)，課件共26頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月診斷思路1、臨床表現(xiàn)及體征為主多系統(tǒng)受累的全身表現(xiàn)特征性體征2、輔助檢查為輔自身抗體陽(yáng)性3、不典型系統(tǒng)性紅斑狼瘡4、重癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡5、正確運(yùn)用診斷標(biāo)準(zhǔn)第11頁(yè)，課件共26頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月七、病情評(píng)估病情活動(dòng)性評(píng)估根據(jù)SLE疾病活動(dòng)指數(shù)（SLEDAI）積分表共105分，分為：基本無(wú)活動(dòng)0~4分輕度活動(dòng)5~9分中度活動(dòng)10~14分重度活動(dòng)≥15分病情輕重程度評(píng)估輕型：診斷明確或高度懷疑者，發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)炎、雷氏現(xiàn)象、少量漿膜腔積液,但臨床穩(wěn)定且無(wú)明顯內(nèi)臟損害。重型：具有上述癥狀,同時(shí)伴有一個(gè)或數(shù)個(gè)臟器受累,如狼瘡腎炎、狼瘡腦病、急性血管炎、間質(zhì)性肺炎、溶血性貧血、血小板減少性紫癜、大量漿膜腔積液等。狼瘡危象：急性且危及生命，如急進(jìn)性狼瘡腎炎、嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害、嚴(yán)重的溶血性貧血、血小板減少性紫癜、粒細(xì)胞缺乏癥、嚴(yán)重心臟損害、嚴(yán)重狼瘡性肺炎或肺出血、嚴(yán)重狼瘡性肝炎、嚴(yán)重的血管炎等。第12頁(yè)，課件共26頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月八、治療

基因發(fā)病機(jī)制SLE癥狀誘因去除誘發(fā)因素對(duì)癥處理感染、藥物、光照發(fā)熱、關(guān)節(jié)、皮膚腎臟、心血管致病基因位點(diǎn)徹底治愈糾正免疫異常第13頁(yè)，課件共26頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月系統(tǒng)性紅斑狼瘡治療的專家共識(shí)--EULAR一般治療無(wú)臟器受累：抗瘧藥和/或糖皮質(zhì)激素治療無(wú)反應(yīng)或激素不能減量者：可考慮硫唑嘌呤，霉酚酸酯，MTX神經(jīng)精神性狼瘡加用免疫抑制劑抗磷脂綜合征小劑量阿司匹林有利于預(yù)防血栓形成和流產(chǎn)；雌二醇累藥物增加血栓的風(fēng)險(xiǎn)狼瘡腎激素和免疫抑制劑聯(lián)合可有效阻止終末期腎病進(jìn)展；

6個(gè)月無(wú)效患者需考慮強(qiáng)化治療妊娠與狼瘡羥氯喹安全；潑尼松龍、硫唑嘌呤和小劑量阿司匹林無(wú)定論；霉酚酸酯、CTX和MTX應(yīng)避免重視伴發(fā)病動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、血脂異常、糖尿病、骨質(zhì)疏松（AnnRheumDis2008；67:195）第14頁(yè)，課件共26頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月輕型SLE：1、NSAIDS藥物：控制關(guān)節(jié)炎。不良反應(yīng)：消化道潰瘍，出血，腎和肝功能受損；2、抗瘧藥：控制皮疹和減輕光敏感。不良反應(yīng)：眼底病變，用藥超過(guò)6個(gè)月，應(yīng)每半年檢查眼底。禁忌：心動(dòng)過(guò)緩、傳導(dǎo)阻滯。3、沙利度胺：對(duì)抗瘧藥不敏感的頑固性皮損可選擇。禁忌：1年內(nèi)有生育意向者。4、可短期局部應(yīng)用激素治療皮疹，但臉部應(yīng)避免使用強(qiáng)效激素類外用藥，一旦使用，不應(yīng)超過(guò)1周。5、小劑量激素（潑尼松≤10mg/d）有助于控制病情。6、權(quán)衡利弊，必要時(shí)可用硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等免疫抑制劑。第15頁(yè)，課件共26頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月重型SLE：分為誘導(dǎo)緩解和鞏固治療。誘導(dǎo)緩解目的在于迅速控制病情，阻止或逆轉(zhuǎn)內(nèi)臟損害，力求疾病完全緩解。常用藥物：

1、糖皮質(zhì)激素

2、免疫抑制劑

3、靜脈注射大劑量免疫球蛋白

其他治療：免疫吸附對(duì)難治性SLE療效肯定。血漿置換對(duì)清除循環(huán)免疫復(fù)合物治療LN的療效尚有爭(zhēng)議，視患者具體情況選擇。第16頁(yè)，課件共26頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月糖皮質(zhì)激素(強(qiáng)的松)劑量

通常早晨一次口服,如病情無(wú)改善,可將每日強(qiáng)的松量分2～3次服用,或增加每日劑量。對(duì)有重要臟器受累,乃至出現(xiàn)狼瘡危象者,可以使用甲基潑尼松龍沖擊治療,劑量為500-1000mg,每天1次,連續(xù)3天為1療程,療程間隔期5-30天,間隔期和沖擊后需口服潑尼松0.5-1mg/kg/d。最大劑量一般不超過(guò)60mg/d。糖皮質(zhì)激素減量的指征：①病情已控制;②對(duì)糖皮質(zhì)激素治療無(wú)反應(yīng);③出現(xiàn)嚴(yán)重毒副反應(yīng);④出現(xiàn)機(jī)會(huì)菌感染不能控制等標(biāo)準(zhǔn)劑量1mg/Kg.d不超過(guò)60mg/d不良反應(yīng)：感染、高血壓、高血糖、高血脂、低血鉀、骨質(zhì)疏松、無(wú)菌性骨壞死、白內(nèi)障、水鈉儲(chǔ)留等。小劑量≤0.5mg/Kg.d維持劑量<10mg/d大劑量>1mg/Kg.d沖擊劑量>500mg/日*3天，每周1次，1-3療程第17頁(yè)，課件共26頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月糖皮質(zhì)激素類藥物的比較藥物等效劑量mg半衰期抗炎效力水鈉潴留氫化可的松Hydrocortisone208-12h1++可的松cortisone258-12h0.8++強(qiáng)的松Prednisone512-36h4+甲基強(qiáng)的松龍

methylprednisolone412-36h50倍他米松

Betamethasone0.636-54h20-300地塞米松

Dexamethasone0.7536-54h20-300第18頁(yè)，課件共26頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月激素治療風(fēng)濕病的EULAR專家建議（2007）1、患者正確認(rèn)識(shí)不良反應(yīng)，建立“治療記錄卡”2、掌握起始劑量、見(jiàn)諒、維持量個(gè)體化及療程3、激素治療前后對(duì)合并癥以及危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估和治療4、最小量維持，定期對(duì)激素應(yīng)用的指征進(jìn)行評(píng)價(jià)5、體重、血壓、血脂等進(jìn)行監(jiān)測(cè)6、服用強(qiáng)的松劑量≥7.5mg/天，>3個(gè)月者，應(yīng)補(bǔ)充鈣和維生素D

低骨密度（BMD）者給予雙磷酸鹽7、與非甾體抗炎藥合用者給予胃粘膜保護(hù)劑8、激素治療超過(guò)1約著，術(shù)前和術(shù)后給予足量的激素替代治療，以防發(fā)生腎上腺皮質(zhì)功能不全9、孕期小劑量是可能對(duì)母嬰無(wú)影響10、兒童定期檢查生長(zhǎng)情況，發(fā)展遲緩可與生長(zhǎng)激素替代治療第19頁(yè)，課件共26頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月免疫抑制劑

有利于更好控制SLE活動(dòng)免疫抑制劑減少SLE的爆發(fā)減少激素的用量。包括：環(huán)磷酰胺CTX

羥氯喹麥考酚嗎乙酯MMF

硫唑嘌呤AZA

甲氨蝶呤MTX

環(huán)孢素CsA

雷公藤總甙來(lái)氟米特LEE第20頁(yè)，課件共26頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月環(huán)磷酰胺CTX國(guó)家衛(wèi)生研究所(NIH）方案CTX初始劑量0.75g/m2(ifGFR>1/3expectednormalvalue)0.5g/m2(ifGFR>1/3expectednormalvalue)給藥方式IVin150mlNSin30-60min白細(xì)胞監(jiān)測(cè)10-14daysafterCYCpulesCTX劑量調(diào)整IfWBC<1500ml,reduceCYCby0.25g/m2IfWBC>4000/ml,increaseCYCto1.0g/m2給藥間隔CYCpulsesmonthly*6QuarterlyforoneyearKidneyInt1996;4(suppl.53):S88-92EULAR方案

CTX劑量500mg

給藥方法IVin100mlNSin15-30min

白細(xì)胞監(jiān)測(cè)NoneedCTX劑量調(diào)整Always500mg

給藥間隔CYCpuleseverytwoweeks*6

維持治療AZA（2-2.5mg/kg/d)orMMF(2g/d)twoweeksafterlast500mgCYCpulesArthritis

Rheum2002;46:2121-2131

CTX不良反應(yīng)：性腺抑制、胃腸道反應(yīng)、脫發(fā)、肝功能損害、出血性膀胱炎、膀胱纖維化和長(zhǎng)期口服導(dǎo)致的膀胱癌、甚至遠(yuǎn)期致癌作用。第21頁(yè)，課件共26頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月其它免疫抑制劑1、霉酚酸酯：治療LN有效，能夠有效的控制Ⅳ型LN活動(dòng)。不良反應(yīng)：惡心、消化不良、感染、白細(xì)胞減少及轉(zhuǎn)氨酶增高等，發(fā)生率總體低于環(huán)磷酰胺，但尚不能替代環(huán)磷酰胺。2、環(huán)孢素：對(duì)LN（特別是Ⅴ型LN）有效，但總體效果不如環(huán)磷酰胺沖擊療法，對(duì)血液系統(tǒng)累及的治療