急腹癥的診斷和鑒別診斷

急 腹 癥 的 診 斷 和 鑒 別 診 斷利辛縣城北鎮(zhèn)衛(wèi)生院（2017年1月28日）認真學習并遵照執(zhí)行。外科急腹癥的診斷和鑒別診斷一、外科急腹癥的概念急腹癥是腹部急性疾病的總稱，是指腹部或盆腔臟器因急性炎癥、穿孔、梗阻、絞窄或血管栓塞等引起，以急性腹痛為主要癥狀的一組疾病，主要依靠外科手段處理的急腹癥稱為外科急腹癥。臨床表現(xiàn)十分復雜，病情又多變，再加上病人對疾病反應和耐受的差異，有部分病人常難以迅速做出診斷。但應盡可能做出正確的判斷，即是否屬外科急腹癥，是否需要急診手術探查，抑或先采用非手術治療，密切觀察，并進行各種必要的檢查，以明確診斷。治療不及時，病死率會很高二、外科急腹癥的診斷基礎詳細而準確的病史，全面而細致的物理檢查，必要的實驗室檢查和特殊檢查是診斷外科急腹癥的基礎。(一)病史既往病史：詳細詢問患者的既往病史，對外科急腹癥的診斷可提供重要幫助。如膽總管結石患者常有黃疸史；消化性潰瘍穿孔患者常有胃十二指腸潰瘍病病史；慢性闌尾炎急性發(fā)作者常有右下腹反復疼痛史；粘連性腸梗阻患者常有腹部手術史等。是診斷外科急腹癥的重要依據(jù)。在詢問病史時應著重全面了解與腹痛相關的所有信息。1)腹痛的誘因：詳細了解腹痛的誘因或發(fā)病時的情況，對診斷亦有重要幫助。如飽餐后上腹部突然劇痛，應考慮潰瘍急性穿孔的可能；飲酒或飽餐后的急性腹痛應考慮為急性胰腺炎的可能；進食脂餐后出現(xiàn)的右上腹痛，可能為急性膽囊炎發(fā)作；外傷后出現(xiàn)的腹痛應考慮腹內臟器破裂等。大，應以小時計算而不應粗略的以天數(shù)表示。如潰瘍病急性穿孔可以很快出現(xiàn)廣泛的上腹痛，隨之蔓延至全腹，穿孔８小時以上往往腹腔污染嚴重，一般僅作穿孔修補術，而非行根治性潰瘍切除術；急性闌尾炎合并穿孔一般在２４小時以后；急性胰腺炎時尿淀粉酶往往在發(fā)作后２４小時內開始升高。3）痛的性質：持續(xù)一定時間后可自行緩解，間隔一定時間后又反復發(fā)作，這種腹痛是因平滑肌的間歇性強烈收縮而引起。臟器炎癥，如急性闌尾炎、盆腔炎、肝膿腫或空腔臟器梗阻等，而不伴平滑肌痙攣，如麻痹性腸梗阻，急性胃擴張等。多見于消化道潰瘍急性穿孔、急性重癥胰腺炎。見于腸扭轉，卵巢囊腫扭轉等。疼痛，多見于腹膜炎、肝脾周圍炎等。oddi燒灼樣痛：多為胃酸內容物刺激胃十二指腸粘膜所致。4最重的部位往往提示即是病變發(fā)生的部位，如潰瘍病急性穿孔，一開始為上腹部突發(fā)性痛，急性膽囊炎為右上腹部痛，盆腔炎為下腹部痛等等。但應該注意的是，急性闌尾炎由于神經傳導的干擾因素，可以出現(xiàn)轉移性腹痛。另外，如果腹痛由局部逐漸蔓延至全腹，多提示炎癥擴散，病情加重。5）腹痛的程度：腹痛的程度受病變嚴重程度、刺激物強度及病人反應能力等因素影響。病變輕微，腹痛多不嚴重，病變加重，腹痛多加重；刺激性弱的刺激物如血、尿等，引起的腹痛多不重，刺激性強的刺激物如胃酸性內容物、膽汁等，引起的腹痛多劇烈；老年、衰竭病人的反應能力下降，腹痛的程度可不如正常人。消化道癥狀，如食欲不振、惡心嘔吐、腹脹、腹瀉或不排便等。其中惡心、嘔吐尤為常見，如急腹癥不伴有任何消化道癥狀，應考慮腹腔以外病變產生腹痛的可能，其他的伴隨癥狀如發(fā)熱、排尿情況也必須詢問。a經末梢受到嚴重刺激而引起的反射性嘔吐，如消化性潰瘍急性穿孔，急性胰腺炎、急性闌尾炎等；空腸臟器梗阻而引起的嘔吐，如各種原因引起的腸梗阻；毒素吸收后刺激延髓中樞引起的嘔吐，如腹膜炎的晚期等。嘔吐或僅有惡心，如惡心、嘔吐重或出現(xiàn)連續(xù)不斷的干嘔，常常提示病情嚴重；③嘔吐物的性狀：嘔吐物的性狀常常提示腹腔內病變的原因，嘔吐物為胃內容物者多提示為反射性嘔吐或胃內病變；如含有膽汁多提示高位性腸梗阻；如有糞臭樣物則提示低位性腸梗阻；如含血液或咖啡樣物多為上消化道出血。排便情況：①便秘：外科急腹癥多伴有便秘。由于腹腔內炎癥刺激引起胃腸蠕動降低，或由于胃腸道梗阻引起內容物通過受阻，假膜性腸炎、盆腔炎癥時可見。示泌尿系梗阻或炎癥；如出現(xiàn)尿急、尿頻多提示泌尿系感染；但外科急腹癥時盆腔有炎癥刺激膀胱亦可引起尿急、尿頻。膽道感染，特別是急性重癥膽管炎往往在腹痛發(fā)作后很快就有高熱、寒戰(zhàn)。如腹痛開始以前即先有高熱，應首先考慮內科疾患。(二)體格檢查一）、全身檢查：對外科急腹癥患者，行全身體格檢查時應注意以下問題：生命體征不穩(wěn)定提示病情嚴重，應迅速搶救。腔膿腫、癌癥等，或在內科基礎上伴發(fā)了外科急腹癥。神志：如神志淡漠，煩燥不安或昏迷，多提示病情危重。皮膚、鞏膜：如皮膚蒼白提示患者嚴重貧血或休克。體位：腹膜炎患者多雙下肢屈曲靜臥，以減輕疼痛，而機械性腸梗阻、膽石癥、輸尿管結石患者發(fā)作時輾轉不安，發(fā)作間歇期可無明顯癥狀。二）、視診者腹式呼吸減弱或消失，但腹脹亦可影響腹式呼吸，應注意。部隆起常見于腹內腫瘤、腸套疊、閉襻性腸梗阻、腸扭轉等。腸梗阻存在。內手術史，應考慮粘連性腸梗阻可能。腹股溝區(qū)腫塊：多提示嵌頓性疝。三）、觸診：觸診應從健側到患側，從淺到深，手法輕柔，同時注意觀察患者的表情反應。腹膜刺激征：腹部壓痛、腹肌緊張和反跳痛，三者構成腹膜解病情，綜合判斷。大小、硬度、活動度、表面光滑度及邊界壓痛，以判斷腫塊的來源和性質。右上腹囊性腫塊提示急情膽囊炎、膽囊積液；右下腹壓痛性腫塊提示闌尾膿腫；盆腔壓痛性腫塊提示卵巢腫瘤扭轉等。大時多考慮有無脾膿腫等。四）、叩診：叩診檢查應了解患者有無腹脹，有無叩擊痛，有無移動性濁音及肝濁音界變化等情況。叩診呈鼓音，提示胃腸道脹氣或者氣腹，常見于腸梗阻、急性重癥胰腺炎所致腸麻痹等；肝脾區(qū)叩擊痛多提示肝脾部位病變，如肝脾外傷，肝膿腫、膈下膿腫等；腎區(qū)叩痛提示腎臟或輸尿管病變；移動性濁音提示腹腔有腹水或積血；肝濁間界縮小提示腹腔內有游離氣體，多見于胃腸道穿孔等。五）、聽診：聽診主要了解患者的腸鳴音及有無震水音。腸鳴音反映腸蠕動情況，聽診時應注意其強弱、頻率和音調，并在多部位聽。聽診時間應足夠長，以免遺漏有價值的腸鳴音。腸鳴音亢進常見于腸梗阻、腸痙攣等，機械性腸梗阻時，腸鳴音亢進的同時常伴有氣過水聲或高調金屬音；腸鳴音減弱常見于急性腹膜炎、腸麻痹等。嚴重時腸鳴音消失，如潰瘍病急性穿孔，絞窄性腸梗阻等。震水音多見于幽門梗阻、急性胃擴張等。六）、直腸指檢：外科急腹癥病人診斷不明的，應做直腸指診檢查。通過直腸指診，可以發(fā)現(xiàn)直腸病變、某些盆腔疾病及涉及到盆腔的某些腹部疾患。如盆腔位急性闌尾炎、盆腔積液、盆腔膿腫等，常在直腸指檢時有觸痛或包塊等征象；絞窄性腸梗阻患者指套可有血跡；腸套疊患者指套大便呈果醬色；直腸腫瘤引起的低位腸梗阻可捫及直腸腫塊。(三)輔助檢查據(jù)患者需要選擇性進行必要的輔助檢查。一）、實驗室檢查：白及紅細胞計數(shù)可降低；白細胞計數(shù)及分類，外科急腹癥患者常伴有白細胞計數(shù)及中性粒細胞分類升高，對診斷及病情程度的判斷有一定的幫助。尿常規(guī)：泌尿道結石患者尿中可見紅細胞，尿路感染或腹、應重視尿糖檢查，梗阻性黃疸患者的尿中膽紅素升高。梗阻常有血便；腸套疊患者大便呈果醬樣?？偰懠t素及結合膽紅素升高，提示膽總管結石或胰頭部病變等；轉氨酶升高提示肝功能受損。功能受損，應分析是腎前性因素，腎臟本身因素，或腎后梗阻因素。者水、電解質及酸堿紊亂情況。淀粉酶：對疑有急性胰腺炎者應行血尿淀粉酶檢查。但應該注意的是除急性胰腺炎外，消化性潰瘍急性穿孔、小腸梗阻、急性腹膜炎等疾病也可致血淀粉酶升高。二）、X線檢查以了解胸部疾患。游離氣體，多提示胃腸道穿孔，但亦見于腹腔內產氣菌感染，腹部手術后近期等；②膈下局限性氣液平，常伴有膈肌抬高，活動受限及同側胸膜炎性反應，往往提示膈下膿腫；③胃腸道擴張、積氣、積液，常見于腸梗阻患者；④泌尿系結石，因其密度較高，一般常能顯示；⑤膽囊結石，約20%的膽囊結石可顯影，而膽總管結石因含鈣較少，一般不顯影。胃腸道造影：①鋇餐：某些腸梗阻診斷不十分明顯者，可口可隨繼續(xù)加壓灌腸而復位。三）、B：B在外科急腹癥的診斷中有非常重要的價值。B卵巢腫瘤等；⑥炎癥包塊：如闌尾炎癥包塊等；⑦積液或積膿：如腹腔積液、膈下膿腫，盆腔膿腫等。⑧腹水或腹腔積血：如各種原因引⑨彩超對腹主動脈瘤破裂的診斷有重要價值。四）、診斷性腹腔穿刺及灌洗術：診斷性腹腔穿刺及腹腔灌洗術在外科急腹癥的診斷中具有重要意義，在診斷不明時，可行該項檢查。穿刺或灌洗引出的腹液，應進行觀察分析，或進一步化驗檢查，以幫助診斷。注意事項：①如患者腹脹嚴重，應避免穿刺，以防損傷腸管；②穿刺點一般選擇在鎖骨中線的右下、左下腹部，穿刺前首先讓患者向穿刺側側臥2—3分鐘；③穿刺點應施局部麻醉；④穿刺動作應輕柔，注意勿損傷腹腔內臟器；⑤穿刺先選用細針進行，如細針穿刺為陰性，可用18號針穿刺；⑥腹腔灌洗置管時，注意套管尖端勿割斷導管，導管應多開側孔。三、診斷分析和鑒別診斷外科急腹癥的診斷是一個辨證思維、分析歸納的過程。通過對病史、癥狀的了解，經過體格檢查及輔助檢查，外科醫(yī)師獲得了全面而豐富的第一手資料。然而，這些第一手資料是粗糙的，有些甚至可能存在一定的矛盾和假象，所以必須對這些資料進行分析整理，去粗取精,去偽存真,歸納整理,通過縝密推理,最后得出正確診斷.在外科急腹癥診斷的辨證思維過程中應考慮四個主要問題:一)、有無急腹癥：根據(jù)患者就診時提供的病史和癥狀及初步的體格檢查，患者有無急腹癥一般不難判斷。二）、是否為外科急腹癥：要回答這個問題必須對各類急腹癥的特點要掌握。1、外科急腹癥的特點：⑴先有腹痛，而后出現(xiàn)其他癥狀；⑵腹痛作為主要癥狀，持續(xù)于病程的始終；⑶腹痛伴有停止排便、排氣或伴有黃疸；⑷腹痛部位固定；⑸腹部有固定性壓痛或有腹部包塊；⑹出現(xiàn)腹膜刺激征；⑺腹部有異常濁音區(qū)或短期出現(xiàn)移動性濁音并不斷加重；⑻腸鳴音亢進及氣過水聲或腸鳴音減弱或消失；⑼腹痛伴休克或進行性貧血；⑽X線提示膈下游離氣體、腸梗阻等征象；⑾B超檢查提示膽結石、腹腔腫塊、腹腔內臟器破裂出血等征象；⑿腹腔穿刺有陽性發(fā)現(xiàn)。根據(jù)上訴癥狀、體征及輔助檢查的特點，通過分析多做出外科急腹癥的診斷。然而，有些患者癥狀、體征不典型，即使作了輔助檢查，一時難以確診，對這些病人應嚴密觀察，反復檢查，以防漏診，同時，應與其他急腹癥進行鑒別。2、內科急腹癥的特點：⑴一般先有發(fā)熱或腹瀉，而后出現(xiàn)腹痛；⑵腹痛部位不明確，往往無固定性壓痛，一般無腹肌緊張；⑶通過對癥治療，腹痛多能緩解。3、婦科急腹癥的特點：婦科常見急腹癥有異位妊娠破裂，急性盆腔炎，卵泡或黃體破裂，卵巢囊腫蒂扭轉等。其特點如下：⑴腹痛多在中下腹，疼痛常向會陰骶尾部放射；⑵腹痛多與月經紊亂或生產然而，小兒不能準確述說病史，需要醫(yī)生仔細體檢和嚴密觀察來推測患兒的病情，診斷上增加了一定的難度。而且小兒病情變化發(fā)展快，如為外科急腹癥，可很快導致水、電解質及酸堿平衡紊亂，甚至休克。因而，小兒外科急腹癥的診斷對醫(yī)生提出了更多的要求。三）、是哪一類型的外科急腹癥：常見的外科急腹癥有炎癥性、穿孔性、出血性和梗阻性。各類型外科急腹癥特點如下：⑴炎癥性急腹癥：①腹痛呈持續(xù)性，并由輕轉重，由模糊到明確，如急性闌尾炎等；②常有腹膜刺激征；③可有全身中毒癥狀；④腹腔穿刺、X線及B超檢查可提供診斷依據(jù)。全腹，如胃十二指腸潰瘍急性穿孔等。如在炎癥發(fā)作的基礎上發(fā)生穿X⑶出血性急腹癥:①常有外傷或停經史.如外傷性實質性臟器破裂、等腹內出血征象;③腹穿可抽出不凝血;④B超可探及腹腔內液性暗區(qū)及受損傷的臟器。⑷梗阻性急腹癥:①腹痛呈陣發(fā)性,多呈絞痛樣.如急性機械性腸梗阻、尿路結石、膽石嵌頓;②腹膜刺激征不明顯，如為腸梗阻可有腸鳴輸尿管結石,可有腎區(qū)叩痛等;③化驗檢查,XB四)是何臟器病變引起的外科急腹癥：根據(jù)癥狀，體征，和輔助檢查，通過分析歸納，大多數(shù)外科急3080上。外科急腹癥的診斷最好能確定具體疾病，然而有的臨床原發(fā)病表現(xiàn)不典型，給診斷帶來了一定困難，遇到這種情況，應掌握有無手術指征，如手術指征明確，應當機立斷剖腹探察，避免進行過多的不必要的輔助檢查，以免延誤治療。常見的急腹癥原發(fā)疾病特點如下：⑴急性闌尾炎：①轉移性右下腹痛，常有惡心，嘔吐；②右下腹固定性壓痛及肌緊張，反跳痛；③白細胞總數(shù)及中性粒細胞增多。發(fā)作史；②劍突下或右上腹絞痛，陣發(fā)性發(fā)作，疼痛可放射至右肩背部，一般無畏寒，發(fā)熱；③右上腹壓痛，肌緊張，Murphy④B超檢查對確診有重要價值。⑶急性化膿性膽管炎：①右上腹部絞痛，寒戰(zhàn)，高熱，黃疸，重者可休克；②右上腹壓痛，反跳痛及肌緊張；③白細胞總數(shù)及中性粒細胞明顯升高；④B超檢查可見膽總管擴張或發(fā)現(xiàn)結石。劇痛，以后