老心血管病的特點和防治策略

關(guān)于老心血管病的特點和防治策略第1頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月主要內(nèi)容一、心血管系統(tǒng)的增齡性改變二、老年高血壓三、老年冠心病四、老年心律失常五、老年心力衰竭六、老年退行性心臟瓣膜病第2頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月心血管系統(tǒng)的增齡性改變（亞臨床心血管老化）心臟的增齡性改變心肌細胞凋亡間質(zhì)膠原纖維和脂肪組織增多心臟淀粉樣變心瓣膜增厚、鈣化或粘液樣變機械功能改變：心臟舒張和收縮功能下降電學改變：竇房結(jié)固有心律降低；運動時的最快心率隨增齡而減少。第3頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月血管的增齡性改變

脈壓增大

1、生理性動脈硬化頸動脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）增大

脈搏波傳導速度（PWV）加快。

2、靜脈老化（彈性降低、管腔擴大、靜脈瓣萎縮）

3、毛細血管床減少；毛細血管脆性和通透性增加，易發(fā)生局部組 織液增多或水腫。心血管系統(tǒng)的增齡性改變易發(fā)生靜脈曲張和深靜脈血栓形成第4頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月老年高血壓臨床特點：收縮壓增高為主，伴脈壓增大。

大動脈順應(yīng)性降低收縮壓增高動脈彈性回縮不足舒張壓降低血壓波動大。

壓力感受器敏感性下降動脈壁僵硬度增加血管調(diào)節(jié)功能減退血壓波動大第5頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月老年高血壓易發(fā)生體位性低血壓。

老年人自主神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)功能減退，尤其當高血壓合并糖尿病、低血容量，或應(yīng)用利尿劑、擴血管藥物或精神類藥物時更易發(fā)生體位性低血壓。常見血壓晝夜節(jié)律異常。健康成年人血壓晝夜節(jié)律呈杓型（夜間血壓下降10-20%），老年人常伴有血壓晝夜節(jié)律異常，表現(xiàn)為非杓型、超杓型或反杓型。合并癥、并發(fā)癥多老年高血壓常合并血脂異常、糖尿病、動脈粥樣硬化性疾病等。第6頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月老年高血壓治療策略：強調(diào)收縮壓達標（SBP＜150mmHg，若患者能耐受可進一步降低至140mmHg以下），不應(yīng)過分關(guān)注舒張壓變化的意義。但對于伴有缺血性心臟病的老年ISH患者，在強調(diào)收縮壓達標的同時，應(yīng)避免過度降低舒張壓。降壓藥物應(yīng)從小劑量開始，特別在聯(lián)合用藥時，優(yōu)先選擇一天一次給藥，有持續(xù)24小時降壓作用的藥物，緩慢、平穩(wěn)降壓。第7頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月老年高血壓治療策略：在藥物治療初期及調(diào)整治療方案中應(yīng)注意監(jiān)測立位血壓，避免體位性低血壓或過度降壓給患者帶來的傷害。關(guān)注晨峰血壓，選擇T/P比值較大的長效藥物，優(yōu)化降壓方案，盡可能恢復血壓晝夜節(jié)律，避免藥物性高晨峰。第8頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月血壓類型藥物劑型服用時間杓型單用長效制劑清晨單用中短效制劑清晨+午后各1次，晚上忌服長效制劑+長效制劑清晨+午后，分開服用長效制劑+中短效制劑清晨1次服用非杓型單用長效制劑夜間睡前1次服用聯(lián)合用藥夜間睡前加服1次聯(lián)合及錯時給藥，控制晨峰血壓第9頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月老年高血壓治療策略：老年患者常合并冠心病、心力衰竭、腦血管疾病、腎功能不全、糖尿病等，選擇降壓時應(yīng)充分考慮這些特殊情況并確定個體化的治療方案。第10頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月老年冠心病老年急性冠脈綜合征（ACS）老年慢性穩(wěn)定性心絞痛第11頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月老年ACS特點：冠狀動脈常為多支血管病變，病變復雜（彌漫、鈣化、迂曲、慢性閉塞等）。首發(fā)癥狀常不典型，常合并陳舊性心肌梗死、心臟傳導阻滯等，心電圖改變亦不典型，同時伴隨多種疾病也造成ACS診治的困難。老年人心臟儲備功能降低，發(fā)生ACS后更容易失代償，并發(fā)癥發(fā)生率高，病死率增加。病變重，癥狀不典型！第12頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月老年ACS治療策略積極進行ACS的篩查：病史、體檢、心電圖、實驗室檢查等，血清肌鈣蛋白有重要價值。強調(diào)危險分層，有助于判斷預(yù)后和早期識別高危患者。老年STEMI及高危的UA/NSTEMI，推薦早期進行介入治療。年齡不應(yīng)成為早期介入治療的障礙。積極進行藥物治療：抗血小板、抗凝、抗心肌缺血、調(diào)脂治療等。第13頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月老年慢性穩(wěn)定性心絞痛的治療治療原則和年輕人相似，但需要注意老年人藥代動力學（藥物的吸收、分布、轉(zhuǎn)化、排泄）變化的影響。老年人用藥應(yīng)從小劑量開始，逐漸加量。常用藥物分為兩大類：1、改善預(yù)后的藥物：阿司匹林、氯吡格雷、β受體阻滯劑、他汀類、ACEI。2、改善缺血的藥物：硝酸酯類、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑。第14頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月老年心律失常臨床特點：老年人感覺遲鈍、反應(yīng)較差,往往缺乏自覺癥狀。老年人心律失常的發(fā)生多與器質(zhì)性心臟病相關(guān),如冠心病、高血壓病、肺心病等。尤其是心衰或缺血性心臟病導致的心律失常,增加猝死危險。老年病人常并存多種心臟病和多器官慢性疾病,長期服用多種藥物,藥物間的相互作用以及肝腎功能減退所影響藥物的代謝和排泄,增加了抗心律失常藥物的副反應(yīng)。第15頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月老年心律失常常見心律失常：老年心房顫動老年緩慢性心律失常：病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室及室內(nèi)傳導阻滯。老年室性心律失常第16頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月老年心房顫動的治療目前對于絕大多數(shù)老年房顫患者，藥物治療仍是一線治療。藥物治療主要包括：室率控制、節(jié)律控制以及預(yù)防栓塞?，F(xiàn)有研究表明，恢復竇性心律與控制心室率相比無明顯優(yōu)勢；藥物復律僅考慮初發(fā)、癥狀較重且有復律指征的老年房顫患者。華法令是改善房顫患者預(yù)后的主要藥物，在我國推廣老年房顫患者應(yīng)用華法令抗凝治療十分必要。第17頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月老年緩慢型心律失常的診治心動過緩的癥狀：頭暈、乏力、心悸、黑矇、先兆暈厥、暈厥等。心電圖是診斷緩慢型心律失常最重要的手段。其它：動態(tài)心電圖、植入型Holter。人工心臟起搏器植入術(shù)是治療緩慢性心律失常最有效的辦法。第18頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月老年室性心律失常包括室性早搏、室性心動過速、室撲、室顫室早、非持續(xù)性室速等非致死性心律失常的治療首先要治療基礎(chǔ)疾病和去除誘因。器質(zhì)性心臟病和心功能不全患者應(yīng)避免使用Ⅰ類抗心律失常藥，β受體阻滯劑或Ⅲ類抗心律失常藥可能更合適。老年人使用抗心律失常藥的不良反應(yīng)發(fā)生率比成人高2～3倍，抗心律失常藥的初始劑量應(yīng)從小劑量開始，緩慢增加，有條件應(yīng)定期測定血藥濃度。第19頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月老年心力衰竭區(qū)別于成年人心力衰竭的特點：病因特點病理生理特點臨床特點第20頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月老年心力衰竭病因特點：病因構(gòu)成不同：非老年人心衰的病因以心肌炎、心肌病、風心病為多，老年人心衰以高血壓、冠心病、肺心病居多。多病因并存：如高血壓合并冠心病，冠心病合并肺心病等，往往一種心臟病為主要病因，另一種促進心衰的發(fā)生和發(fā)展。誘因更重要：主要有感染、心肌缺血、心律失常、輸液等。第21頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月老年心力衰竭病理生理特點：心排出量明顯降低較易發(fā)生低氧血癥心率對負荷的反應(yīng)低下：老年人心衰時心率可不增快，即使在運動和發(fā)熱等負荷情況下，心率增快也不明顯。第22頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月老年心力衰竭臨床特點：癥狀不典型：老年人常采取寧靜的生活方式，缺少體力活動而不出現(xiàn)勞力性呼吸困難。有些老年人白天在進食或運動后發(fā)生陣發(fā)性呼吸困難，其意義同夜間陣發(fā)性呼吸困難。老年人中度心衰可以完全無癥狀，一旦存在某種誘因，則可發(fā)生急性左心衰竭。第23頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月老年心力衰竭臨床特點：非特異性癥狀常見：疲乏無力，胃腸道癥狀、精神神經(jīng)癥狀等?？赡芴崾拘乃サ呐R床表現(xiàn)：臥位干咳而坐位減輕，白天尿少而夜間多尿；不尋常的面、頸部大汗淋漓。體征特異性差：頸靜脈怒張、心尖搏動移位不能作為心衰的指標。老年人心衰時心率可不快，甚至心動過緩。肺部濕羅音不一定代表心衰表現(xiàn)，因可能合并慢支或其他肺部疾病。老年人踝部水腫既可見于心衰，也常見于活動少、慢性靜脈功能不全和低蛋白血癥。第24頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月老年心力衰竭臨床特點：并發(fā)癥多：心律失常、腎功能不全、水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)。再入院者多。第25頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月老年心力衰竭的治療特點老年心衰的治療原則與一般心衰類似，但應(yīng)著重注意以下幾點：讓患者足夠休息，早期必須嚴禁行走，但應(yīng)鼓勵病人在床上活動。心功能明顯改善后，也不應(yīng)過早過快地增加運動量，以免再次誘發(fā)心衰。在使用利尿劑的同時，對鈉、水的限制不必太嚴格。第26頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月老年心力衰竭的治療特點鎮(zhèn)靜劑和嗎啡的劑量為常規(guī)劑量的1/2～1/3，伴有慢性肺部疾病者應(yīng)慎用。洋地黃類的劑量應(yīng)比常規(guī)劑量小。利尿劑盡量用口服制劑，聯(lián)合使用排鉀和保鉀利尿劑，小劑量開始，緩慢利尿。出現(xiàn)利尿劑抵抗或頑固性心衰時，可靜脈給予利尿劑或與多巴胺合用。使用血管擴張劑應(yīng)密切注意血壓變化。第27頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月老年退行性心臟瓣膜病病理特點：以往認為瓣膜磨損、退化是主要病因，目前研究發(fā)現(xiàn)老年心臟瓣膜病的病理生理過程和危險因素與動脈粥樣硬化相似，是一個主動、活躍的過程，表現(xiàn)為內(nèi)皮功能障礙、脂質(zhì)聚集、炎癥反應(yīng)、硬化和鈣化等。臨床特點：主要累及主動脈瓣和二尖瓣，進展緩慢。瓣膜功能正常，多無癥狀（亞臨床期）；瓣膜重度狹窄/關(guān)閉不全血流動力學紊亂。臨床癥狀的出現(xiàn)是自然病程的一個轉(zhuǎn)折點，提示病情迅速惡化，預(yù)后很差。第28頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月老年退行性心臟瓣膜病超聲心動圖的特點：主動脈瓣最常受累，其次是二尖瓣。病變以鈣化為主，多從瓣葉根部向瓣尖發(fā)展，瓣葉邊緣整齊，少粘連。治療策略：藥物：無特殊藥物，他汀類、ACEI可能