肝臟腺瘤的影像學(xué)表現(xiàn)

關(guān)于肝臟腺瘤的影像學(xué)表現(xiàn)第1頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月肝占位診斷思路流程1.詢問肝炎、飲酒、長期服用藥物病史，看肝臟有無肝硬化背景2.腫瘤標(biāo)記物檢查，AFP>400μg/L:排除慢性肝炎、肝硬化、妊娠和生殖系統(tǒng)腫瘤,傾向于肝癌3.腫瘤標(biāo)記物AFP≤400Ug/L或AFP陰性，就需鑒別原發(fā)性肝惡性腫瘤，轉(zhuǎn)移瘤及良性瘤第2頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月肝臟增強(qiáng)的意義肝臟病灶的發(fā)現(xiàn)取決于病變組織與正常肝實(shí)質(zhì)之間的密度差異。CT平掃肝臟腫瘤通常難以發(fā)現(xiàn)，因?yàn)槟[瘤密度與周圍肝實(shí)質(zhì)密度基本相似。只有少數(shù)腫瘤因含有鈣化、囊性成分、脂肪或出血而在平掃時(shí)發(fā)現(xiàn)。因此，為提高病灶的顯示，靜脈對(duì)比增強(qiáng)是必需的。給予靜脈增強(qiáng)，重要的是要知道肝臟有雙重血供，正常肝實(shí)質(zhì)門靜脈供血占80%，肝動(dòng)脈占20%，因此是在門脈期強(qiáng)化。而所有肝臟腫瘤100%由肝動(dòng)脈供血，因此它們是在動(dòng)脈期強(qiáng)化。肝腫瘤和正常肝實(shí)質(zhì)之間因血供不同而表現(xiàn)為在不同階段出現(xiàn)不同的強(qiáng)化方式。

第3頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月肝臟占位征象分析富血供病變

乏血供病變

疤痕

包膜

鈣化

脂肪

出血

囊變

肝硬化背景強(qiáng)化方式（邊緣強(qiáng)化和逐漸填充）第4頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月肝臟富血供與乏血供病變動(dòng)脈期，富血供的腫瘤經(jīng)肝動(dòng)脈增強(qiáng)，而正常肝實(shí)質(zhì)因?qū)Ρ葎┻€沒有進(jìn)入門靜脈系統(tǒng)不出現(xiàn)強(qiáng)化。富血供腫瘤，表現(xiàn)為在一個(gè)相對(duì)低密度肝臟中出現(xiàn)高密度病灶。但是當(dāng)周圍肝實(shí)質(zhì)在門靜脈期開始強(qiáng)化時(shí)，富血供病變逐漸變得模糊。門脈期，正常肝實(shí)質(zhì)增強(qiáng)到最大限度時(shí)，少血供腫瘤將被發(fā)現(xiàn)。少血供腫瘤將作為低密度病灶出現(xiàn)在一個(gè)相對(duì)高密度的肝臟中。平衡期，大約在注射造影劑10分鐘后，腫瘤因強(qiáng)化遲于正常肝實(shí)質(zhì)或造影劑退出快于正常肝實(shí)質(zhì)而出現(xiàn)較大的密度差異更易于可見。

這類病灶相對(duì)于正常的肝實(shí)質(zhì)表現(xiàn)為高密度或低密度。

第5頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月第6頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月第7頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月第8頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月第9頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月第10頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月第11頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月肝細(xì)胞腺瘤（HA）

（livercelladenoma）肝腺瘤又名肝細(xì)胞腺瘤，少見的肝臟良性腫瘤。肝細(xì)胞腺瘤發(fā)現(xiàn)時(shí)一般較大，常為單個(gè)，典型腺瘤有明確的邊界，圓形或類圓形，沒有分葉狀的輪廓。超過30%的病人可以看到低密度的假包膜，此包膜在延遲掃描時(shí)可強(qiáng)化。5%-10%的病人可顯示粗點(diǎn)鈣化。主要發(fā)生在生育期婦女，與長期口服避孕藥關(guān)系密切。停服避孕藥后可自行消退。偶見于男性，也與服用合成激素有關(guān)。第12頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)腫瘤小時(shí)無任何癥狀，腫瘤大時(shí)，出現(xiàn)腹部腫塊、腹脹及鈍痛。合并出血?jiǎng)t可產(chǎn)生出血性休克。無肝炎、無肝硬化病史。肝腺瘤存在潛在惡變?yōu)楦渭?xì)胞性肝癌的危險(xiǎn)。AFP升高少見，升高提示惡變。FNH和HA可在同一肝臟的不同部位發(fā)生。第13頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)病機(jī)制認(rèn)為與有關(guān)的血管擴(kuò)張相關(guān)，此外口服避孕藥及合成的類固醇也易發(fā)生肝腺瘤。腫瘤由分化良好但排列失常的肝細(xì)胞組成，腫瘤內(nèi)一般缺少匯管和正常膽管或門靜脈。鏡下觀察腫瘤細(xì)胞比正常肝細(xì)胞體積稍大，可有空泡形成。間質(zhì)為纖維的毛細(xì)血管及結(jié)締組織。由于血管供應(yīng)僅限于腫瘤的表面，腺瘤易發(fā)生中央壞死和出血，具有出血和破裂傾向（30-50%）。病理及發(fā)病機(jī)制第14頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月CT表現(xiàn)平掃：肝內(nèi)低密度或等密度腫塊，大部分邊界清，無分葉，（小腺瘤80%）密度均勻，邊緣光滑；出血、囊變、鈣化、脂肪變?cè)诖笙倭鰞?nèi)常見。合并近期或陳舊出血含鐵血黃素沉積為不規(guī)則高密度較有特征性；內(nèi)含脂肪或腫瘤壞死也可為低密度區(qū)。5%的病人可顯示粗點(diǎn)鈣化。平掃超過30%的病人瘤周出現(xiàn)較完整的低密度“透明環(huán)”常為特征性表現(xiàn)，其病理基礎(chǔ)為瘤周被擠壓的肝細(xì)胞脂肪變性。部分學(xué)者認(rèn)為多數(shù)肝細(xì)胞腺瘤沒有包膜，但可壓迫鄰近肝組織形成一較薄層、不完整的假包膜。第15頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月平掃見中心鈣化低密度病灶內(nèi)見高密度出血灶病灶內(nèi)脂肪成分顯示多發(fā)低密度肝腺瘤CT平掃密度可呈不均勻改變第16頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月腺瘤出血

第17頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月肝腺瘤CT表現(xiàn)增強(qiáng)掃描顯示富血管腫瘤的特點(diǎn)，動(dòng)脈期顯著均勻強(qiáng)化，(不均勻強(qiáng)化者除外出血、壞死囊變、鈣化、脂肪變等外需穿刺活檢及隨訪復(fù)查排除惡性變)；門脈期呈等密度或略高密度；延遲期常為等密度或略低密度。瘤周透明環(huán)無增強(qiáng)表現(xiàn)，部分表現(xiàn)為延遲強(qiáng)化。腫瘤惡變可呈大的分葉狀腫塊或大的環(huán)死區(qū)，偶爾可見鈣化。第18頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月典型肝腺瘤平掃略低密度，門脈期呈略高密度第19頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月典型肝腺瘤平掃等密度，門脈期及延遲掃描呈等密度第20頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月女，26歲。已婚。體檢發(fā)現(xiàn)。乙肝表面抗原陰性，AFP陰性。病理結(jié)果:肝腺瘤（患者有服避孕藥的病史,但不經(jīng)常服）

第21頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月腺瘤延遲期顯示的包膜環(huán)中心有脂肪的強(qiáng)化腺瘤多發(fā)腺瘤脂肪沉積：CT7%肝腺瘤可見脂肪沉積。第22頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月CT平掃（左圖）示右肝類圓形略低密度占位性病變（箭頭），邊緣光滑，上緣可見“透明環(huán)”，密度均勻。增強(qiáng)（右圖）示腫瘤輕度增強(qiáng)，仍顯示低密度，內(nèi)部有小灶狀低密度，平掃所見“透明環(huán)”為受壓之血管與肝交界緣。肝細(xì)胞腺瘤第23頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月肝腺瘤女，26歲。已婚。體檢發(fā)現(xiàn)。乙肝表面抗原陰性，AFP陰性。

病理結(jié)果:肝腺瘤（患者有服避孕藥的病史,但不經(jīng)常服）。

第24頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月第25頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月肝腺瘤鑒別診斷以下四者在A期均明顯強(qiáng)化，肝癌、肝腺瘤、FNH基本上均呈“快進(jìn)快出”的強(qiáng)化特點(diǎn)：肝血管瘤：呈“快進(jìn)慢出”的強(qiáng)化特點(diǎn),從周邊強(qiáng)化開始,漫漫向中心推進(jìn).MRI上可見“燈泡征”為其特征。肝癌：呈長T1，長T2信號(hào)。第26頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月肝腺瘤鑒別診斷肝腺瘤：在MRI上的特點(diǎn)是：因肝腺瘤內(nèi)含脂質(zhì)而在T1WI和T2WI上均呈混雜高信號(hào)。女性有口服避孕藥的病史，男性有口服雄性激素治療陽痿的病史，還有肝代謝疾病，如肝糖原貯積病等。FNH：呈等T1，等T2信號(hào)，中間出現(xiàn)星芒狀低密度（或信號(hào)）為其特征。

第27頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月肝腺瘤CT鑒別診斷纖維板層HCC：所有病灶不均勻強(qiáng)化，腹腔淋巴結(jié)大(65%)、血管及膽管侵犯等。FNH：不惡變、不出血，不需治療。平掃及門脈期與肝臟等密度。富血供轉(zhuǎn)移瘤：幾乎不可能鑒別。觀察其他器管（腎、胰腺、甲狀腺、乳腺等）多發(fā)，平掃及延遲期低密度。★腺瘤、肝癌、FNH和富血供轉(zhuǎn)移瘤在CT表現(xiàn)上有許多相同之處，單憑CT檢查往往不能確診。第28頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月纖維板樣HCC：邊界清楚的高密度灶,中心低密度瘢痕，灶內(nèi)見星芒狀鈣化；心膈旁見腫大淋巴結(jié)。腎癌肝轉(zhuǎn)移鑒別診斷第29頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月肝腺瘤MRI表現(xiàn)T1WI呈略低或等信號(hào)；T2WI呈等信號(hào)或略高信號(hào)。病灶內(nèi)可有脂肪、出血和鈣化而導(dǎo)致信號(hào)不均。增強(qiáng)掃描：動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，門脈期可呈等、低或高信號(hào)。與FNH強(qiáng)化基本一致，鑒別有時(shí)困難，特異性對(duì)比劑有一定幫助。

★影像學(xué)往往難與FNH和分化程度好的肝細(xì)胞癌鑒別，可做穿刺活檢。第30頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月InphaseoutphaseT1WIT2WIF,44歲.肝占位第31頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月延遲期門脈期動(dòng)脈期CT平掃F,44歲.肝占位第32頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月肝細(xì)胞腺瘤第33頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月大約7%的腺瘤內(nèi)CT可檢測(cè)出脂肪，同樣肝癌中約40%的病變含有脂肪，因此脂肪的存在無助于鑒別診斷。磁共振成像在檢測(cè)脂肪和出血方面更敏感?；瘜W(xué)位移成像顯示出的相位圖像信號(hào)缺失可以確認(rèn)脂肪的存在。雖然腺瘤是良性病變，但可以惡變?yōu)楦渭?xì)胞癌（HCC），雖然惡變罕見，大多數(shù)人主張腺瘤患者盡早手術(shù)切除。腺瘤破裂導(dǎo)致右上腹痛。腺瘤和肝癌是導(dǎo)致出血的最常見的兩種病變。MRI同反相位成像第34頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月MRI同反相位成像MRI同反相位成像在檢測(cè)脂肪和出血方面更敏感第35頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月討論腺瘤、肝癌、FNH和富血供轉(zhuǎn)移瘤在