腦小血管病的診斷和治療

關(guān)于腦小血管病的診斷和治療第1頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月導(dǎo)讀腦小血管病(cerebralsmallvesseldisease,CSVD)是指顱內(nèi)小血管病變所致臨床、認(rèn)知、影像學(xué)和病理表現(xiàn)的綜合征，主要累及顱內(nèi)小動(dòng)脈、微動(dòng)脈、毛細(xì)血管及小靜脈，占全部缺血性卒中病因的25%～30%[2,3]。臨床表現(xiàn)復(fù)雜，診斷比較困難，容易造成診斷和治療上的混亂。近年來(lái)，隨著神經(jīng)影像學(xué)的快速發(fā)展，人們對(duì)腦小血管病臨床、診斷和治療等方面的認(rèn)識(shí)有了顯著提高，腦小血管病的診斷率也明顯增加。第2頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腦小血管病定義腦小血管病是指由于各種病因影響腦內(nèi)小動(dòng)脈、微動(dòng)脈、毛細(xì)血管、微靜脈和小靜脈所導(dǎo)致的一系列臨床、影像、病理綜合征。主要表現(xiàn)為腔隙性腦梗死、腦出血、皮質(zhì)下白質(zhì)病變、腦微出血和微梗死。第3頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腦小血管病病因按照腦小血管病的病因可將其分為6大類：①小動(dòng)脈硬化也稱為年齡和血管危險(xiǎn)因素相關(guān)性小血管病，其最常見的危險(xiǎn)因素是年齡、糖尿病以及高血壓，其中，高血壓的相關(guān)性最為明顯；②散發(fā)性或遺傳性腦淀粉樣血管病；③其他遺傳性小血管病；④炎性或免疫介導(dǎo)性小血管病；⑤靜脈膠原化疾?。虎奁渌X小血管病。第4頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月流行病學(xué)資料在我國(guó)，腦小血管病變所引起的腔隙性梗死占缺血性腦卒中的25％-50％，而腦出血占所有類型腦卒中的25％，顯著高于西方國(guó)家。腦小血管病的發(fā)病率與年齡呈正相關(guān)。研究表明，在60-70歲的人群中，87％存在皮質(zhì)下白質(zhì)改變，68％存在腦室周圍白質(zhì)改變；而在80-90歲的人群中，100％存在皮質(zhì)下白質(zhì)改變，95％存在腦室周圍改變。第5頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月流行病學(xué)資料腦微出血在45-50歲的人群中發(fā)生率約為6％，而在≥80歲人群中比例可達(dá)36％。另一方面，腦小血管病引起的腦卒中復(fù)發(fā)率較大血管動(dòng)脈粥樣硬化引起的腦卒中復(fù)發(fā)率略低，3年腦卒中復(fù)發(fā)率約為9.6％，其中1/3為腦出血。第6頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)病機(jī)制CSVD分為散發(fā)型和遺傳型2大類。前者的主要病理學(xué)表現(xiàn)為血管壁平滑肌細(xì)胞脫失、纖維素樣變性、管壁增厚、管腔狹窄和淀粉樣物質(zhì)沉積、微小動(dòng)脈粥樣硬化、微動(dòng)脈瘤等。其發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，可能包括微小血管結(jié)構(gòu)和功能改變所致的血腦屏障(blood-brainbarrier,BBB)破壞和腦灌注降低，進(jìn)而導(dǎo)致反應(yīng)性膠質(zhì)增生、髓鞘變性、少突膠質(zhì)細(xì)胞脫失、軸索損傷等。此外，還包括免疫激活、局部炎性反應(yīng)、神經(jīng)膠質(zhì)損傷等機(jī)制假說。第7頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)病機(jī)制嚴(yán)重的小血管病變會(huì)導(dǎo)致血管壁損傷、微小動(dòng)脈瘤形成或者淀粉樣物質(zhì)沉淀，局部發(fā)生炎性改變、血管壁破壞、血漿成分滲出，表現(xiàn)為顯微鏡下微出血，病灶大小為0.5-5.0mm，常為多發(fā)，不伴有臨床癥狀。與高血壓和年齡相關(guān)的微出血多發(fā)生在基底節(jié)部位和腦橋，而與淀粉樣血管病相關(guān)的微出血?jiǎng)t多分布于大腦和小腦的皮質(zhì)區(qū)域。第8頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)病機(jī)制腦的小血管病進(jìn)一步發(fā)展可破壞血腦屏障，造成局部炎性反應(yīng)，血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能喪失，腦血流量下降，導(dǎo)致嚴(yán)重性局部缺血，灰白質(zhì)完全壞死，臨床表現(xiàn)出腔隙性腦梗死癥狀。梗塞病灶通常<20mm，稱之為腔隙性腦梗死，這些病灶發(fā)生在穿支動(dòng)脈，以基底節(jié)區(qū)或者腦干分布最為常見。第9頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)病機(jī)制微梗死在大體解剖中不能被肉眼看見，只有在顯微鏡下可看到腦實(shí)質(zhì)內(nèi)微小的細(xì)胞丟失或組織壞死病灶，也可以觀察到充滿液體的空腔。腦小血管病急性發(fā)作的另一類型是小血管破裂，引起腦出血，與高血壓相關(guān)的腦出血多位于內(nèi)囊、外囊、腦橋或者小腦半球。而與淀粉樣血管病相關(guān)的小血管病出血?jiǎng)t多分布在腦葉或小腦半球。第10頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)病機(jī)制

腦小血管病引起的腔隙梗死、腦出血、白質(zhì)病變、微出血和微梗死可以共存在同一個(gè)體內(nèi)。因此，腦小血管病患者同時(shí)具有缺血和出血兩種易發(fā)趨勢(shì)，腦梗死或者腦出血可能在不同的時(shí)間段發(fā)生。第11頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腦小血管病臨床表1.1缺血性或出血性卒中CSVD的急性神經(jīng)功能缺損主要表現(xiàn)為缺血性或出血性卒中，以急性腔隙性梗死較為常見，臨床表現(xiàn)包括純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱、純感覺障礙、感覺－運(yùn)動(dòng)性卒中、構(gòu)音障礙－手笨拙綜合征和共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱等。需要注意的是，并非所有急性腔隙性梗死均為CSVD所致，大動(dòng)脈狹窄累及穿支動(dòng)脈時(shí)也可出現(xiàn)類似臨床表現(xiàn)，此時(shí)需要結(jié)合CSVD的其他影像學(xué)標(biāo)志物綜合考慮。雖然急性腔隙性梗死的短期預(yù)后通常較好，但可增高缺血性卒中、出血性卒中、認(rèn)知損害和抑郁的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。第12頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腦小血管病臨床表1.2認(rèn)知功能下降和精神情感異常認(rèn)知功能下降是CSVD最常見及最重要的臨床表現(xiàn)，隱匿起病并緩慢進(jìn)展，約半數(shù)血管性認(rèn)知損害系CSVD所致。其主要表現(xiàn)為注意力下降和執(zhí)行功能障礙，包括信息處理速度降低、有效而持續(xù)的注意力減退、語(yǔ)言流利程度下降、延遲回憶能力下降等；相應(yīng)的行為癥狀包括淡漠、抑郁、情緒不穩(wěn)等。CSVD認(rèn)知損害的特征符合額葉－皮質(zhì)下環(huán)路受損的表現(xiàn)，即回憶能力受損為主，再認(rèn)能力相對(duì)保留。相關(guān)研究顯示，WMH、腔隙性梗死、CMBs均可引起血管性認(rèn)知損害并增高癡呆風(fēng)險(xiǎn)。第13頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腦小血管病臨床表1.3步態(tài)異常和尿便障礙CSVD患者的步態(tài)異常主要表現(xiàn)為步速減慢、拖地、雙側(cè)步長(zhǎng)不等和步基增寬等。CSVD患者的血管性帕金森綜合征表現(xiàn)為步態(tài)異常、跌倒、碎步、步基增寬、動(dòng)作緩慢等，無(wú)明顯強(qiáng)直和震顫。排尿障礙主要表現(xiàn)為排尿反應(yīng)亢進(jìn)(夜尿增多)和尿失禁。第14頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腦小血管病影像學(xué)檢查2013年，神經(jīng)影像學(xué)血管性改變報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)(StandardsforReportingVascularchangesonNeuroimaging,STRIVE)將CSVD的影像學(xué)表現(xiàn)分為近期皮質(zhì)下小梗死、推測(cè)的血管源性腔隙灶、推測(cè)的血管源性WMH、血管周圍間隙、CMBs和腦萎縮。第15頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腦小血管病影像學(xué)檢查

(一)新發(fā)小的皮質(zhì)下梗死(recentsmallsubcorticalinfarct)近期皮質(zhì)下小梗死是指顱內(nèi)可見1條穿支動(dòng)脈供血區(qū)的近期梗死，且伴有與數(shù)周前發(fā)生的腦損傷一致的影像學(xué)特征或臨床綜合征。病灶直徑在MRI軸位圖像中<20mm，在冠狀位或矢狀位圖像中可超過20mm，T2加權(quán)成像(T2-weightedimaging,T2WI)、彌散加權(quán)成像(diffusionweightedimaging,DWI)和液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(fluid-attenuatedinversionrecovery,FLAIR)序列呈高信號(hào)，而T1加權(quán)成像(T1-weightedimaging,T1WI)呈低信號(hào)。DWI對(duì)很小的缺血性病變非常敏感，是識(shí)別近期皮質(zhì)下小梗死的最佳序列。第16頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腦小血管病影像學(xué)檢查(二)推測(cè)的血管源性腔隙推測(cè)的血管源性腔隙灶是指皮質(zhì)下可見1個(gè)充滿液體(接近腦脊液信號(hào))的圓形或卵圓形腔隙，直徑3～15mm，與既往穿支動(dòng)脈供血區(qū)的急性深部腦梗死或出血部位相一致[11]。其既可來(lái)源于皮質(zhì)下小梗死(臨床上可有癥狀或無(wú)癥狀)，也可由腦深部少量出血所致[36]。病灶呈T1和FLAIR低信號(hào)，T2高信號(hào)，DWI等信號(hào)或低信號(hào)[11]。在FLAIR圖像中，病灶周圍通常有一高信號(hào)環(huán)，可與血管周圍間隙相鑒別[37]。需要注意的是，并非所有腔隙灶周圍均有高信號(hào)環(huán)，且血管周圍間隙通過WMH病灶時(shí)周圍也可出現(xiàn)高信號(hào)環(huán)[38]，因此還需要通過病灶大小進(jìn)行鑒別，通常認(rèn)為直徑<3mm時(shí)血管周圍間隙可能性較大第17頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腦小血管病影像學(xué)檢查(三)推測(cè)的血管源性WMH推測(cè)的血管源性WMH表現(xiàn)為T2和FLAIR高信號(hào)，T1等信號(hào)或稍低信號(hào)(較腦脊液信號(hào)高)，取決于序列參數(shù)及病變程度。在CT圖像中，建議采用白質(zhì)低密度或白質(zhì)衰減表示白質(zhì)病變。此外，腦干及深部灰質(zhì)高信號(hào)通常不被列入WMH，而是建議采用皮質(zhì)下高信號(hào)替代。第18頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腦小血管病影像學(xué)檢查(四)血管周圍間隙血管周圍間隙是穿過灰質(zhì)或白質(zhì)與血管走行一致的充滿液體的間隙，在所有序列中均與腦脊液信號(hào)強(qiáng)度相同，在與血管走向平行的層面上呈線性，而在與血管走向垂直的層面上呈圓形或卵圓形，直徑<3mm。血管周圍間隙在MRI上表現(xiàn)為邊界清晰的圓形或卵圓形或線狀結(jié)構(gòu)，T1WI和FLAIR序列表現(xiàn)為低信號(hào)，T2WI序列表現(xiàn)為高信號(hào)，多位于下部基底節(jié)以及大腦白質(zhì)和海馬，少見于小腦和胼胝。第19頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腦小血管病影像學(xué)檢查

(五)腦微出血(cerebralmicrobleeds)CMBs是指MRI梯度回波序列T2*加權(quán)成像(T2-gradient-recalledecho,T2*-GRE)或磁敏感加權(quán)成像(susceptibilityweightedimaging,SWI)上呈圓形或卵圓形的低信號(hào)或信號(hào)缺失灶，直徑通常為2～5mm，最大可達(dá)10mm，病灶周圍無(wú)水腫，對(duì)磁化效應(yīng)敏感，在CT、FLAIR、T1WI和T2WI序列上均不可見。CMBs多見于皮質(zhì)與皮質(zhì)下交界處或深部灰質(zhì)、深部白質(zhì)區(qū)，也見于腦干和小腦，需要與蒼白球鈣化、血管周圍間隙、血管流空影、動(dòng)脈粥樣硬化斑塊、出血性腫瘤的腦轉(zhuǎn)移或急性栓塞等引起的信號(hào)缺失相鑒別。第20頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腦小血管病影像學(xué)檢查(六)腦萎縮腦萎縮是指與腦外傷或腦梗死等特定肉眼可見的局灶性損傷無(wú)關(guān)的腦容積減少，在MRI上表現(xiàn)為腦組織體積減少、腦室擴(kuò)大、腦溝加深、腦回縮窄，呈對(duì)稱或非對(duì)稱、廣泛性或局限性分布。第21頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腦小血管病診斷推薦意見：3.1臨床診斷CSVD的臨床診斷目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，缺乏特異性實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo)，沒有適合CSVD血管性認(rèn)知損害的統(tǒng)一神經(jīng)心理學(xué)預(yù)測(cè)量表，CSVD影像學(xué)標(biāo)志物的正常參考范圍也未達(dá)成共識(shí)。因此，對(duì)于CSVD所致的缺血性或出血性卒中，一般遵循缺血性或出血性卒中指南標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合臨床及影像學(xué)表現(xiàn)綜合評(píng)估。對(duì)于CSVD所致的認(rèn)知功能下降，需遵循血管性認(rèn)知損害診斷標(biāo)準(zhǔn)，推薦采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表進(jìn)行認(rèn)知功能篩查。影像學(xué)檢查首選頭顱MRI，較CT具有更高的敏感性和特異性，一般包括T1WI、T2WI、FLAIR、DWI、T2*-GRE和SWI序列。需要注意的是，上述影像學(xué)標(biāo)志物并非CSVD所特有，其檢出率隨年齡增長(zhǎng)而逐漸增高，且正常值與異常值間并無(wú)明確界限，因此須結(jié)合相關(guān)病史和臨床表現(xiàn)以避免誤診。第22頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腦小血管病診斷推薦意見：3.2生物學(xué)標(biāo)志物CSVD的生物學(xué)標(biāo)志物研究為其診斷帶來(lái)了新的思路。根據(jù)可能的發(fā)病機(jī)制，生物學(xué)標(biāo)志物主要包括以下幾種：(1)內(nèi)皮細(xì)胞損傷標(biāo)志物：細(xì)胞黏附分子、選擇素、vonWillabrand因子等；(2)BBB破壞標(biāo)志物：腦脊液白蛋白、基質(zhì)金屬蛋白酶；(3)淀粉樣變性：β淀粉樣蛋白；(4)炎性標(biāo)志物：超敏C反應(yīng)蛋白、α2巨球蛋白等。第23頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腦小血管病的治療4.1急性卒中的溶栓治療在發(fā)病4.5h內(nèi)進(jìn)行靜脈溶栓是急性缺血性卒中治療的基本原則。因血栓形成并非急性腔隙性梗死的主要發(fā)病機(jī)制，所以靜脈溶栓的治療效果可能不如其他卒中亞型。不過，一項(xiàng)多中心大規(guī)模隊(duì)列研究仍然顯示溶栓治療可改善急性缺血性梗死患者的臨床轉(zhuǎn)歸。因此，對(duì)于CSVD引起的缺血性卒中，急性期治療仍應(yīng)遵循缺血性卒中治療的一般原則，即以靜脈溶栓、卒中單元、支持治療和抗血小板藥物為主。然而，溶栓所致的出血風(fēng)險(xiǎn)不容忽視，相關(guān)研究顯示中重度WMH可增高靜脈溶栓后顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)。第24頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腦小血管病的治療4.2卒中二級(jí)預(yù)防CSVD患者的卒中二級(jí)預(yù)防尚無(wú)可靠臨床證據(jù)，但主要以抗血小板聚集、降壓和降脂治療為主。第25頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腦小血管病的治療4.2.1抗血小板治療抗血小板治療是非心源性卒中改善腦循環(huán)的主要措施之一，但在進(jìn)行抗血小板治療時(shí)需要注意權(quán)衡獲益與風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)合并CMBs數(shù)量<5個(gè)時(shí)，患者可從抗血小板治療中獲益；但當(dāng)CMBs數(shù)量≥5個(gè)時(shí)，出血風(fēng)險(xiǎn)會(huì)超過獲益。因此，新發(fā)有癥狀皮質(zhì)下小梗死仍需選用抗血小板藥，建議以阿司匹林單藥治療為主，也可選用氯吡格雷或西洛他唑。第26頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腦小血管病的治療4.2.2降壓治療高血壓是CSVD最明確的危險(xiǎn)因素，而降壓治療能有效預(yù)防卒中復(fù)發(fā)、延緩腦白質(zhì)病變進(jìn)展和認(rèn)知功能下降。一項(xiàng)基于社區(qū)人群的前瞻性隊(duì)列研究顯示，基線時(shí)存在高血壓是4年內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重腦白質(zhì)病變最主要的危險(xiǎn)因素，而有效控制血壓可降低發(fā)生嚴(yán)重腦白質(zhì)病變的風(fēng)險(xiǎn)。需要注意的是，即使指南推薦新發(fā)皮質(zhì)下小梗死患者的血壓應(yīng)降至130mmHg以下，但并非越低越好，應(yīng)結(jié)合年齡、腦白質(zhì)病變程度和認(rèn)知功能減退程度綜合考慮。目前沒有針對(duì)CSVD高血壓患者的特定降壓藥，推薦采用鈣通道阻滯藥，既可降低血壓變異性，又可抗動(dòng)脈粥樣硬化。第27頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腦小血管病的治療4.2.3降脂治療血脂異常是動(dòng)脈粥樣硬化的重要危險(xiǎn)因素，降脂治療可有效降低缺血性卒中的初發(fā)、復(fù)發(fā)和死亡風(fēng)險(xiǎn)。多項(xiàng)研究顯示CSVD患者的降脂治療目前尚存在爭(zhēng)議，建議遵循指南意見。關(guān)于降脂藥物在WM