胰腺中段切除術(shù)

關(guān)于胰腺中段切除術(shù)第1頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月背景

胰腺頸體部腫瘤的傳統(tǒng)術(shù)式

胰十二指腸切除術(shù)胰體尾切除術(shù)或聯(lián)合脾臟切除胰腺剜除術(shù)弊端

過(guò)多切除胰腺組織內(nèi)外分泌功能障礙損傷主胰管

第2頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月背景胰十二指腸切除術(shù)一般切除30～50%的胰腺實(shí)質(zhì)胰體尾切除術(shù)需要切除60～90%富含胰島細(xì)胞的胰腺實(shí)質(zhì)胰十二指腸切除患者其術(shù)后糖尿病發(fā)病率為10～15%，當(dāng)伴有慢性胰腺炎則高達(dá)40%胰體尾切除術(shù)伴有慢性胰腺患者術(shù)后糖尿病的發(fā)病率為25～90%至于外分泌功能不足方面，胰十二指腸切除術(shù)較胰體尾切除術(shù)常見(jiàn)，為25-50%

第3頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月概念胰腺中段切除術(shù)(CentralPancreatectomy，CP)（MiddlePancreatectomy，MP），也叫中央或中間胰腺切除術(shù)，胰節(jié)段切除術(shù)，針對(duì)胰腺頸部或體部腫瘤性病變的一種手術(shù)方式。

1957年，MP由Guillemin和Bessot首次提出。1982年，Dagradi和Serio為一位胰腺頸部胰島細(xì)胞瘤患者做了世界上第一例胰腺中段切除術(shù)，并于1984年報(bào)道。隨后Iacono和Serio等學(xué)者將MP術(shù)的方法迅速向世界范圍推廣。

第4頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月MP的適應(yīng)征直徑在2~5cm之間，因靠近主胰管而不宜行局部剜除的腫瘤；腫瘤位于胰腺組織深部不適合行局部剜除術(shù)（如胰島細(xì)胞瘤）良性的或低度惡性的腫瘤（如內(nèi)分泌瘤，粘液性囊性瘤，實(shí)性假乳頭狀瘤等）；胰腺囊性病變不宜行局部剜除（如棘球蚴囊腫）；胰腺頸部孤立的實(shí)性轉(zhuǎn)移病灶（尤其是腎臟轉(zhuǎn)移）和胰腺內(nèi)分泌腫瘤伴轉(zhuǎn)移行多學(xué)科綜合治療；慢性胰腺炎伴有局部的胰管狹窄或胰管結(jié)石。ClaudioBassi等也有對(duì)超過(guò)5cm的腫瘤實(shí)施MP術(shù)的報(bào)道。第5頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月MP的禁忌征病灶太大，不能保留至少5cm的遠(yuǎn)端胰腺導(dǎo)管；胰腺遠(yuǎn)端體尾部有萎縮；腫瘤為惡性腫瘤（尤其是導(dǎo)管癌）；胰腺腫瘤累及其他器官（如胃，橫結(jié)腸）；彌漫性胰腺炎癥或是非胰腺中段的局限性胰腺炎癥以及胰腺血管出現(xiàn)變異，血液主要由胰腺下動(dòng)脈供應(yīng)等情況時(shí)，則不能用MP。第6頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月MP的優(yōu)點(diǎn)不改變胃腸道的正常連續(xù)性切除更少的正常胰腺組織，最大限度保留了胰腺的內(nèi)分泌和外分泌功能能夠保留脾臟功能。而保留脾臟功能，可以顯著減少術(shù)中術(shù)后出血，縮短術(shù)后住院時(shí)間，并降低圍手術(shù)期感染的發(fā)生[11]LeeM.Ocuinetal.ComparisonofCentralandExtendedLeftPancreatectomyforLesionsofthePancreaticNeck.AnnalsofSurgicalOncology15(8):2096-2103第7頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月MP的缺點(diǎn)并發(fā)癥有胰漏，腹腔積液、膿腫，脾靜脈血栓栓塞、脾梗死，胰腺炎，胃排空障礙，消化道或腹腔出血，尿路感染和反應(yīng)性胸膜炎傳統(tǒng)方法的胰漏的發(fā)生率高達(dá)12.8%。MP術(shù)后胰漏的發(fā)生率更高達(dá)40%

[10]葉伯根譯.胰腺中段切除術(shù)的適應(yīng)癥、近期和遠(yuǎn)期的效果.肝膽外科雜.2007,15(6):463第8頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月MP術(shù)后胰漏原因分析

MP術(shù)后留有兩個(gè)胰腺斷面，斷面上與主胰管相通的微小胰管開(kāi)放，加之殘余遠(yuǎn)端胰腺實(shí)質(zhì)軟，吻合困難疾病的性質(zhì)（如胰腺質(zhì)地，病理，胰管大小及胰液流出途徑）患者自身原因（如年齡，性別，梗阻性黃疸程度，有無(wú)合并其他疾?。┦中g(shù)因素（如手術(shù)時(shí)間，失血量，消化道重建方式，胰管的處理方式）第9頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月胰漏的定義國(guó)際胰漏研究小組（ISGPF）對(duì)胰漏的定義：術(shù)后3天或3天后引流液淀粉酶含量超過(guò)同期血淀粉酶含量的3倍，引流量超過(guò)50ml。分級(jí)0級(jí)未發(fā)現(xiàn)胰漏A級(jí)生化漏無(wú)臨床癥狀B級(jí)引起臨床后果或干預(yù)C級(jí)引起嚴(yán)重臨床癥狀注意區(qū)分吻合口漏和殘端漏第10頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月消化道重建方式胰腺兩個(gè)斷端關(guān)閉不行吻合術(shù),MichaelWayne等認(rèn)為更有助于減少術(shù)后并發(fā)癥和住院時(shí)間胰腺近切端關(guān)閉、遠(yuǎn)切端胰空腸Roux-en-Y吻合術(shù)(單吻合)胰腺近、遠(yuǎn)切端一空腸Roux-en-Y吻合術(shù)（雙吻合），即文獻(xiàn)所述“Ω”吻合術(shù)胰腺近切端關(guān)閉、遠(yuǎn)切端胰胃吻合術(shù)個(gè)別文獻(xiàn)報(bào)道采用胰腺端端吻合第11頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月胰腸吻合的方式

胰腺殘端與空腸行“端端吻合”端側(cè)吻合（胰腺端，空腸側(cè)）“導(dǎo)管對(duì)粘膜”吻合“邊對(duì)邊”吻合。胰腺導(dǎo)管擴(kuò)張時(shí)，縱向切開(kāi)胰腺，將切開(kāi)的胰腺導(dǎo)管與空腸吻合，這個(gè)方法也叫Puestow法或PartingtonRochelle法；雙重胰腸吻合，將胰腺的兩個(gè)斷面分別與空腸行“端側(cè)吻合”和“邊邊吻合”，或者都行“邊邊吻合”。此法也叫Beger法第12頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第13頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第14頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第15頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第16頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第17頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第18頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第19頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第20頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月胰胃吻合重建消化道

法國(guó)和美國(guó)學(xué)者常用胰胃吻合胰酶尤其是脂肪酶激活受到抑制，從而影響到胰腺的外分泌功能。第21頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第22頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第23頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第24頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月捆綁式胰腸吻合僅行胰腺斷面與空腸粘膜吻合，在吻合口形成一個(gè)由外而內(nèi)的壓力，使吻合面更加緊密，減少胰漏的發(fā)生。而且即使發(fā)生胰漏，胰液也只是排致空腸腸腔中。缺點(diǎn)，是當(dāng)胰腺段端直徑太大不能納入空腸時(shí)無(wú)法完成吻合，而且其外荷包縫合仍可能導(dǎo)致胰液滲漏第25頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第26頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月捆綁式胰胃吻合

切開(kāi)胃后壁，預(yù)先留置外荷包，然后切開(kāi)胃前壁，將胰腺殘端拉入胃腔，并在導(dǎo)管與胃粘膜處行內(nèi)荷包縫合，從而形成內(nèi)外兩個(gè)荷包縫合。應(yīng)用此方法，無(wú)論胰腺長(zhǎng)短、大小均可順利實(shí)施，吻合后包裹所有的針孔，并且吻合口完全位于胃腔內(nèi)液平線以上，與膽腸吻合口不處于同一通道，即使胰瘺也可避免胰酶被激活，從而可有效的避免胰瘺的發(fā)生，顯著提高胰腺手術(shù)的安全性第27頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第28頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月重建方式比較胰腸吻合重建消化道應(yīng)用較多傳統(tǒng)的“胰胃吻合”和“胰腸吻合”在選擇使用優(yōu)缺點(diǎn)及術(shù)后胰漏的發(fā)生上并沒(méi)有明顯的差別，關(guān)鍵在于手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)傳統(tǒng)方法技術(shù)難度大，針孔間隙大，無(wú)功能腸襻使吻合口張力大，組織缺血壞死后，導(dǎo)致吻合口胰漏的發(fā)生捆綁式吻合有一定優(yōu)勢(shì)第29頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

MP手術(shù)方法比較

即傳統(tǒng)的開(kāi)腹MP創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢，并且不美觀。直視下完成全部動(dòng)作，因而仍舊是MP最常用的手術(shù)方式。腹腔鏡下MP減少術(shù)后疼痛，術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短（平均11天）以及術(shù)后美觀達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)輔助下MP提供三維視野，操作靈活，平穩(wěn)，可靠，術(shù)后脾臟保留成功率顯著高于腹腔鏡，在胰腺切除長(zhǎng)度，術(shù)中出血量，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)率，術(shù)后恢復(fù)飲食時(shí)間，術(shù)后住院時(shí)間等方面與腹腔鏡無(wú)顯著差異。也存在著手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，花費(fèi)巨大等缺點(diǎn)第30頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月典型病例患者，女，52歲。因“上腹痛1周”入院上腹部CT增強(qiáng)：胰腺頸部見(jiàn)一大小約13mm×14mm類(lèi)圓形低密度影診斷：胰頸部占位，囊腺瘤或?qū)嵭约偃轭^狀瘤可能。術(shù)式：腹腔鏡捆綁式胰胃吻合胰腺中段切除

手術(shù)時(shí)間210mins，失血約120

ml。術(shù)后3d肛門(mén)排氣，術(shù)后6d半流質(zhì)飲食，術(shù)后11d出院。術(shù)后病理：標(biāo)本大小4cmx4cmx2cm，腫塊大小2cmx2cmx2cm，實(shí)性假乳頭狀腫瘤伴胰腺內(nèi)浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，切緣陰性。第31頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月CT：胰腺頸部見(jiàn)一大小約13×14mm類(lèi)圓形低密度影第32頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

MR增強(qiáng)：胰頸部可見(jiàn)類(lèi)圓形腫塊。第33頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

A脾靜脈B胰腺C血管夾第34頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

A胰腺中段B切割閉合器C導(dǎo)尿管第35頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月A荷包縫線B胃后壁切口C胰腺殘端第36頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月A胃后壁B荷包捆綁線C殘余胰腺第37頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023