胸痛的鑒別診斷和分級(jí)

關(guān)于胸痛的鑒別診斷和分級(jí)第1頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月胸痛的特點(diǎn)胸痛病人多，占年急診量的5％胸痛可為間斷發(fā)作，一些患者就診時(shí)胸痛的癥狀就已經(jīng)緩解疼痛的程度與疾病的嚴(yán)重程度不一定平行，一些嚴(yán)重疾病疼痛可能很輕引起胸痛的疾病多，胸痛病人誤診率高越能早期識(shí)別和鑒別胸痛，受益越大第2頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月胸痛的常見原因第3頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月致命性胸痛的鑒別診斷第4頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月胸痛患者的診療程序第5頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月就診胸痛0進(jìn)入監(jiān)護(hù)各性化治療選擇合適的診斷及治療心臟監(jiān)護(hù)動(dòng)脈血氧生命體征建立通路12導(dǎo)聯(lián)心電圖心肌酶標(biāo)記物其他化驗(yàn)檢查胸片病史體征AMI進(jìn)行性心肌缺血高危到達(dá)后15分鐘內(nèi)首先評(píng)估1小時(shí)內(nèi)危險(xiǎn)分層溶栓PTCA穩(wěn)定CCU可能性心肌缺血高?？赡苄孕募∪毖椭形＠^續(xù)評(píng)價(jià)可能存在其它疾病無危險(xiǎn)性出院處理第6頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月急性冠脈綜合征（ACS）第7頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月第8頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月ACS危險(xiǎn)因素年齡>40男性或絕經(jīng)后的婦女高血壓吸煙高脂血癥糖尿病軀干部肥胖家族史生活方式不運(yùn)動(dòng)第9頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月缺血性胸痛的臨床表現(xiàn)性別、年齡、危險(xiǎn)因素胸痛或?qū)Φ劝Y狀尤其是老年人與糖尿病患者是否為非缺血性胸痛？PE：S3、S4及心臟雜音、肺部羅音和心功能CP:10%AMI21%UAP69%Non-ACS第10頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月ACS心電圖表現(xiàn)第11頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST壓低>1mm，特異性高R波主導(dǎo)的導(dǎo)聯(lián)T波倒置>1mm，特異性稍差前胸導(dǎo)聯(lián)深倒T提示LAD近端狹窄非特異性ST－T改變（<1mm），特異性差癥狀相關(guān)的束支傳導(dǎo)阻滯心電圖（包括發(fā)作時(shí)ECG）正常（5%病人）第12頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月全導(dǎo)聯(lián)心電圖下壁：V7-V9/V3R--V5RV1導(dǎo)R波高大：V7-V9右室梗的診斷多次、反復(fù)描記ECG第13頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月正后壁心肌梗塞

STdepressandlargerwaveinV1andV2第14頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月心肌壞死標(biāo)記物第15頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月意義早期確診AMI在非典型癥狀的患者中發(fā)現(xiàn)可能的AMI早期進(jìn)行危險(xiǎn)分層快速排除AMICK-MB升高2倍以上鑒別Q波AMI與其他ACSTNI、TNT的心肌特異性、診斷意義、預(yù)后意義第16頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月心肌標(biāo)記物升高及持續(xù)時(shí)間第17頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月第18頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月肌鈣蛋白(cTnT和cTnI)為敏感和特異的心肌壞死標(biāo)志物，是一個(gè)判斷ACS后臨床預(yù)后的有用工具30～40%的UAP病人肌鈣蛋白增高，這些病人將來發(fā)生心臟事件的危險(xiǎn)性增加5～10倍，抗栓療法的獲益也最大第19頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月2.06.43.31.76.95.00123456719931057RR1641792RR總死亡率心臟性死亡6PTS7試驗(yàn)數(shù)量Trop.NegPosNegPosTnT和I作為死亡的預(yù)測因子第20頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月TnI水平預(yù)測UA/NSTEMI死亡的風(fēng)險(xiǎn)1.01.73.43.76.07.5024680to<0.40.4to<1.01.0to<2.02.0to<5.05.0to<9.0>9.08311741481346750cTnI(ng/ml)

風(fēng)險(xiǎn)比值1.01.83.53.96.27.8AntmanNEnglJMed.335:1342,199642d死亡(%病人)第21頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月冠脈造影評(píng)價(jià)冠心病的存在及嚴(yán)重程度多支病變和左主干病變嚴(yán)重心臟事件高危行血運(yùn)重建的根據(jù)復(fù)雜、長、嚴(yán)重鈣化、成角病變、血管重度迂曲、充盈缺損，高危局限性：二維第22頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月微小心肌梗死ST段不抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征病人CK-MB不升高，但cTnT(cTnI)高于正常上限在有休息性胸痛的不穩(wěn)定性心絞痛病人中，cTnT(cTnI)升高者約占30%微小心肌梗死實(shí)際上是ST段不抬高的心肌梗死(NSTEMI)微梗死的原因多為不穩(wěn)定斑塊脫落導(dǎo)致的微栓塞第23頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月急診胸痛患者危險(xiǎn)分層I急性心肌梗死：高危，

適于血管重建II可能心肌缺血：高危具有下列任一項(xiàng)臨床癥狀不穩(wěn)定（肺水腫，低血壓，心律失常）缺血引起的進(jìn)行性胸痛靜息時(shí)疼痛，心電圖有缺血性變化（ST段壓低1mm）一種或多種心肌標(biāo)記物陽性心肌影像學(xué)陽性第24頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月靜息性疼痛，目前有所恢復(fù)新發(fā)生疼痛漸近性疼痛ECG缺血表現(xiàn)但與疼痛無關(guān)III可能急性缺血：中危有缺血證據(jù)并有下列任一項(xiàng)IVA穩(wěn)定型心絞痛：低危需具備下列所有項(xiàng)穩(wěn)定性疼痛在2周以上，或勞力性疼痛閾值僅輕微改變心電圖正常，與以往心電圖無變化或僅有非特異變化心肌標(biāo)志物陰性第25頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月病史不支持缺血證據(jù)ECG正常，與以往心電圖無著變或變化不特異心肌標(biāo)記物陰性IVB可能非心肌缺血：低危具備下列所有項(xiàng)V絕對(duì)非缺血：極低危具備下列所有項(xiàng)客觀證據(jù)證實(shí)非缺血病因ECG正常，與以往心電圖無著變或變化不特異心肌標(biāo)記物陰性第26頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月高齡(>75歲)糖尿病CRP等炎性標(biāo)志物冠狀動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)是三支病變或者左主干病變其它影響危險(xiǎn)分層的因素還有：第27頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月ACS處理程序第28頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月肺栓塞第29頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月流行病學(xué)特點(diǎn)發(fā)病率高：在心血管疾病中僅次于冠心病和高血壓易漏診和誤診：國內(nèi)對(duì)肺栓塞的警惕性不高不經(jīng)治死亡率高：可高達(dá)20-30%，死亡率占全死亡原因的第三位第30頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床特點(diǎn)疼痛機(jī)理：梗死區(qū)壁層胸膜炎癥刺激疼痛特點(diǎn)：刺痛，與呼吸有關(guān)伴隨癥狀：呼吸困難，發(fā)熱，咳嗽，咯血如為大面積栓塞，則生命體征不穩(wěn)，并可出現(xiàn)呼吸困難，心動(dòng)過速及低氧第31頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷方法初步檢查：ECG，胸片，血?dú)夥治龊虳－Dimer第32頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月確診方法通氣灌注掃描胸CT肺動(dòng)脈造影第33頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月主動(dòng)脈夾層第34頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月易患因素冠狀動(dòng)脈粥樣硬化難以控制的高血壓主動(dòng)脈縮窄主動(dòng)脈狹窄馬凡氏綜合征Ehlers-Danlos綜合征孕期第35頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床特點(diǎn)疼痛位于胸骨后,從撕裂處沿主動(dòng)脈游走疼痛為撕裂樣，可以放散至后背肩胛由于可以發(fā)生卒中，AMI，肢體缺血，充血性心力衰竭等繼發(fā)性疾病可掩蓋病情如果病人疼痛加重，而心電圖缺血表現(xiàn)并未加重，應(yīng)考慮有主動(dòng)脈夾層的可能性第36頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月胸片：縱膈增寬對(duì)比增強(qiáng)CT檢查方法第37頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月檢查方法MRI動(dòng)脈造影第38頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月急性心包炎第39頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床特點(diǎn)疼痛性質(zhì)：刺痛，銳痛，嚴(yán)重，持續(xù)疼痛部位：胸骨后，可放散至后背，頸及肩部疼痛特點(diǎn)：平臥及吸氣時(shí)加重，前傾時(shí)減輕存在心包磨擦音提示診斷，但缺乏不能排除第40頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月心電圖表現(xiàn)第41頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月是最常見的心臟瓣膜性疾病，女性多見胸痛在休息時(shí)發(fā)作，可伴有頭暈，過度通氣，焦慮，憂郁，心悸，乏力(與乳頭肌張力過高有關(guān)）嚴(yán)重者可發(fā)生休克，感染性心內(nèi)膜炎，充血性心力衰竭，心律失常聽診可聞及收縮中期咔喇音及收縮晚期雜音可通過心臟超聲確診二尖瓣脫垂第42頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月氣胸第43頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床特點(diǎn)可發(fā)生于慢阻肺、原發(fā)性肺大皰，及AIDS病人疼痛特點(diǎn)：突然發(fā)作，銳痛，撕裂樣，呼吸困難如發(fā)展成張力性氣胸則出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難，頸靜脈怒張，氣管移位，低血壓聽診：一側(cè)呼吸音降低第44頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷可引起ST改變及T波倒置，易誤診為缺血性心臟病確診：胸片張力性氣胸根據(jù)臨床表現(xiàn)即可確診，立刻進(jìn)行減壓，閉式引流，避免挪動(dòng)患者第45頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月胃腸道疾病第46頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床特點(diǎn)食管返流性疾病胸骨中下部燒灼感，并伴有口腔部異味平臥癥狀加重，抑酸藥可緩解食管痙攣突發(fā)鈍痛，及胸骨后縮緊樣痛，在服用刺激食物后加重，服用硝酸甘油后可緩解消化性潰瘍胰腺疾病膽道疾病第47頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷不能通過治療來確診原因1、多數(shù)類似癥狀有安慰劑效應(yīng)，如病情緩解，則容易低估病情2、如抑酸藥止痛，并不能排除心源性疾病，缺血性胸痛也有類似治療反應(yīng)3、硝酸甘油也可以緩解食管與膽道痙攣直到確診為消化性疾病時(shí)才可應(yīng)用抑酸藥并需囑患者就診于消化科第48頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月急診胸痛患者臨床及危險(xiǎn)因素分析第49頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床資料于1999年5月---2001年11月就診于我院急診的胸痛病人根據(jù)胸痛病史，臨床資料,12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，靜脈血酶聯(lián)反應(yīng)測定TNI，將患者初步診斷并進(jìn)行危險(xiǎn)分層第50頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月男126,女93平均年齡61.9±13.5留有病史資料者高危:90中危:65低危:74第51頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月胸痛癥狀分析撕裂樣緊縮樣痙攣樣燒心樣胸悶壓榨性針刺樣不典型高危42（50%）34（40%）2（2%）7（8%）中危15（40%）11（30%）7（18%）4（12%）低危20（32%）18