老年糖尿病流行現(xiàn)狀及診治進(jìn)展

關(guān)于老年糖尿病流行現(xiàn)狀及診治進(jìn)展第1頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病概述是由多種病因引起胰島素分泌和（或）作用的缺陷而導(dǎo)致慢性血葡萄糖增高為特征的代謝性疾病。久病者可引起多系統(tǒng)損害，如眼、腎、神經(jīng)、血管等慢性進(jìn)行性病變；每年因糖尿病死亡300萬以上，已成為繼心腦血管疾病、腫瘤之后的第3大殺手。第2頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病發(fā)生慢性并發(fā)癥危害失明危害后果中風(fēng)冠心病腎衰截肢人類致死致殘的主要原因InternationalDiabetesFederation.DiabetesAtlas2006第3頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月

糖尿病

糖尿病前期8倍中國糖尿病病人：9240萬居世界前列全球糖尿病病人：2.46億2型糖尿病占90%患病率(%)糖尿病流行現(xiàn)狀YangW,etal.NEJM,2010中國糖尿病病人：9240萬居世界前列中國老年糖尿病病人：3538萬，患病率20.4%，占總患病人數(shù)38.1%第4頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月中國2型糖尿病患病率顯著上升YangWeta.NEnglJMed,2010,362(12):1090-1101第5頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月DeFronzoR.A.etal.,DiabetesCare(1998)在2型糖尿病診斷時，胰島素抵抗和胰島素不足已同時存在糖尿病進(jìn)程正常代償期糖尿病胰島素抵抗空腹血糖胰島素分泌不足2型糖尿病的發(fā)病機(jī)制第6頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月7糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（WHO1999）診斷標(biāo)準(zhǔn)靜脈血漿葡萄糖水平mmol/L*1）糖尿病癥狀（高血糖所導(dǎo)致的多飲、多食、多尿、體重下降、皮膚瘙癢、視力模糊等急性代謝紊亂表現(xiàn)）加隨機(jī)血糖≥11.1

或2）空腹血糖（FPG）≥7.0

或3）葡萄糖負(fù)荷后2小時（2h）血糖≥11.1(200)無糖尿病癥狀者，需另日重復(fù)檢查復(fù)核注：1)空腹?fàn)顟B(tài)指至少8h沒有進(jìn)食熱量，隨機(jī)血糖指不考慮上次用餐時間;2)一天中任意時間的血糖，不能用來診斷IFG或IGT；3）*只有相對應(yīng)的2h毛細(xì)血管血糖值有所不同，糖尿?。?h血糖≥12.2mmol/L；IGT：2h血糖≥8.9mmol/L且<12.2mmol/L第7頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月8糖代謝狀態(tài)（WHO1999）糖代謝分類靜脈血漿葡萄糖（mmol/L）空腹血糖（FPG）糖負(fù)荷后2小時血糖（2hPPG）正常血糖（NGR）<6.1<7.8空腹血糖受損（IFG）6.1-<7.0<7.8糖耐量減低（IGT）<7.07.8-<11.1糖尿病（DM）≥7.0≥11.1IFG或IGT統(tǒng)稱為糖調(diào)節(jié)受損（IGR，即糖尿病前期）第8頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月9口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)方法1.受試者空腹（8~10h）后口服溶于300ml水內(nèi)的無水葡萄糖粉75g（如用1分子水葡萄糖則為82.5g，兒童1.75g/Kg體重，總量不超過75g），5min之內(nèi)服完2.從服糖第一口開始計時，于服糖前和服糖后2h分別在前臂采血3.試驗過程中，受試者不喝茶及咖啡，不吸煙，不做劇烈運動，但也無須絕對臥床4.血標(biāo)本應(yīng)盡早送檢5.試驗前3天內(nèi)，每日碳水化合物攝入量不少于150g6.試驗前停用可能影響OGTT的藥物如避孕藥、利尿劑或苯妥英鈉等3~7天第9頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月10HbA1c診斷糖尿??？ADA、WHO：HbA1C≥6.5%作為診斷切點我國：HbA1C診斷糖尿病切點的資料相對不足HbA1C測定的標(biāo)準(zhǔn)化程度不夠HbA1c診斷糖尿??？目前不推薦在我國將HbA1c作為診斷標(biāo)準(zhǔn)第10頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月11老年糖尿病的特點老年前患糖尿病老年后新發(fā)糖尿病患病越晚提示胰島細(xì)胞代償能力越好老年糖尿病患者知曉率、診斷率、治療率均不高第11頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月目錄老年糖尿病概述老年糖尿病治療策略老年糖尿病治療措施合并癥的防治

第12頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月患者的血糖控制水平—為調(diào)整降糖治療打好基礎(chǔ)患者自身糖調(diào)節(jié)能力—有助于選擇合適降糖藥是否合并高血壓、高血脂、高尿酸和肥胖—確定飲食食譜，制定綜合治療方案糖尿病合并癥的早期篩查；了解主要臟器功能的異常—評估預(yù)期壽命患者的自我管理能力—為患者制定量身打造的治療方案綜合評估第13頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月四早原則早預(yù)防早診斷早治療早達(dá)標(biāo)

第14頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月IGT可能在診斷DM的12年前就已經(jīng)開始，

糖尿病在診斷前4-7年就已經(jīng)開始UKPDSgroup.UKPDS16.Diabetes1995,44:1249-1258.早篩查和早診斷糖尿病意義重大！第15頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月早治療早開始治療性生活方式干預(yù)--FPG﹥5.6,2hPG﹥7.8,HbA1C﹥6.0%及時降血糖藥物治療--HbA1C﹥6.5%適時胰島素治療--HbA1C﹥6.5%

第16頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月個性化控制目標(biāo)的制定IDF:對于生活自理患者，糖化血紅蛋白（HbA1c）控制目標(biāo)為7.0%~7.5%；對于不自理衰弱患者，HbA1c目標(biāo)為7.0%~8.0%，癡呆患者可放寬至8.5%；對于臨終患者，盡量減少癥狀性高血糖和低血糖即可。

ADA/AGA：我國：預(yù)期生存期﹥10年糖化血紅蛋白（HbA1c）控制目標(biāo)為﹤7.5%；預(yù)期生存期﹥5年糖化血紅蛋白（HbA1c）控制目標(biāo)為﹤8.0%；預(yù)期生存期﹤5年糖化血紅蛋白（HbA1c）控制目標(biāo)為﹤8.5%。

第17頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月目錄老年糖尿病概述老年糖尿病治療策略老年糖尿病治療措施合并癥的防治

第18頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月重視基礎(chǔ)治療飲食和運動教育和管理第19頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月20教育的目的：幫助患者認(rèn)識糖尿病的本質(zhì)，了解疾病的相關(guān)知識；建立良好的心理狀態(tài)和生活方式；掌握控制糖尿病的基本技能，達(dá)到提高生活質(zhì)量的目的。

糖尿病健康教育被喻為是一種“治療性教育”，是糖尿病現(xiàn)代綜合治療的核心和基礎(chǔ)。

第20頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月飲食治療是基礎(chǔ)、前提糖尿病及糖尿病前期患者都需要依據(jù)治療目標(biāo)接受個體化醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療控制總能量的攝入根據(jù)體重情況適當(dāng)減少總能量攝入合理均衡分配各種營養(yǎng)物質(zhì)超重和肥胖者21第21頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月運動管理個體化運動前進(jìn)行安全評估提倡餐后的適量室內(nèi)運動與每周3-4次的體能鍛煉相結(jié)合22第22頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月合理應(yīng)用降糖藥正常血糖胰島素高分泌代償階段：TLC干預(yù)糖尿病前期：非胰島素促泌劑和腸促胰島素類藥物胰島素分泌不足階段：聯(lián)合胰島素促分泌劑，必要時聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素胰島素分泌缺乏階段：以胰島素治療為主23第23頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月老年糖尿病患者高血糖治療流程

改編自中國2013《老年糖尿病診療措施專家共識》第24頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月老年糖尿病患者高血糖治療流程

改編自IDF2013《老年2型糖尿病管理全球指南》第25頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月一線治療二線治療三線治療四線治療生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)二甲雙胍AGI或胰島素促泌劑AGI或胰島素促泌劑TZD或DPP-4酶抑制劑基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素GLP-1受體激動劑AGI或胰島素促泌劑或TZD或DPP-4酶抑制劑基礎(chǔ)胰島素+餐時胰島素或每日3次預(yù)混胰島素類似物基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素或或如血糖控制不達(dá)標(biāo)(>7.0%),則進(jìn)入下一步主要治療途徑備選治療途徑中國2型糖尿病治療指南（2010版）第26頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月DPP-4抑制劑DPP-4抑制劑DPP-4抑制劑DPP-4抑制劑DPP-4抑制劑2012ADA/EASD立場聲明

推薦流程起始單藥治療兩藥聯(lián)合治療三藥聯(lián)合治療更復(fù)雜的胰島素治療方案InzucchiSE,etal.DiabetesCare.2012Jun;35(6):1364-1379.第27頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月2013年美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(AACE)流程糖尿病的血糖控制流程當(dāng)HbA1c<7.5%當(dāng)HbA1c

≥7.5%當(dāng)HbA1c>9.0%二甲雙胍GLP-1RADPP4-iAG-iSGLT-2**TZDSU/GLN若治療3個月后，HbA1c>6.5%，則加用第二種治療藥物單藥治療*GLP-1RADPP4-i考來維侖AG-iSGLT-2**基礎(chǔ)胰島素SU/GLN若治療3個月后，HbA1c未達(dá)標(biāo)，則開始三種藥物聯(lián)合治療TZD溴隱亭速釋片兩種藥物聯(lián)合治療*二甲雙胍或其他一線藥物+或兩種藥物聯(lián)合治療三聯(lián)種藥物合治療胰島素±其他藥物GLP-1RADPP4-i考來維侖AG-iSGLT-2**基礎(chǔ)胰島素SU/GLN若治療3個月后，HbA1c未達(dá)標(biāo)，則開始胰島素強(qiáng)化治療TZD溴隱亭速釋片三種藥物聯(lián)合治療*二甲雙胍或其他一線藥物+胰島素強(qiáng)化治療*藥物按推薦使用級別排序**基于3期臨床研究數(shù)據(jù)不良反應(yīng)少或可能獲益需謹(jǐn)慎使用GLP-1RADPP4-iAG-iSGLT-2TZDSU/GLN胰高血糖素樣多肽1受體激動劑二肽基肽酶4抑制劑α糖苷酶抑制劑鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑藥物噻唑烷二酮類磺脲類/格列奈類生活方式干預(yù)(包括使用藥物干預(yù)降低體重)無癥狀有癥狀GarberAJ,EndocrPract.2013Mar-Apr;19(2):327-336.二線藥物第28頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月指南治療路徑力求達(dá)到最佳平衡患者遠(yuǎn)期預(yù)后療效安全第29頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月二甲雙胍—國內(nèi)外指南均推薦為首選用藥α糖苷酶抑制劑—國內(nèi)說明書中標(biāo)明有糖尿病前期服用適應(yīng)癥的降糖藥物。格列酮類—一般不推薦非胰島素促泌劑第30頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月促泌劑↑胰島β細(xì)胞分泌胰島素↑↑促進(jìn)腎臟或肝臟功能不全年紀(jì)較大低血糖禁用胰島素促泌劑：磺脲類、格列奈類營養(yǎng)不良身體狀態(tài)有改變患者腎上腺功能不全垂體機(jī)能減退患者不按時用餐血糖下降慎用是格列本脲第31頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月腸促胰島素二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑：西格列汀、沙格列汀胰高糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）：艾塞那肽第32頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月基于腸促胰素的治療家族基于腸促胰素的治療二肽基肽酶Ⅳ（DPP-4)抑制劑西格列汀、沙格列汀胰高血糖素樣多肽-1(GLP-1)受體激動劑艾塞那肽基于Exenatide的治療人GLP-1類似物第33頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月DPP-4抑制劑的作用機(jī)制

活性腸促胰島激素GLP-1和GIP釋放餐前及餐后葡萄水平攝食胰高血糖素(GLP-1)

肝糖生成胃腸道DPP-4酶失活的GLP-1XDPP-4抑制劑腸促胰島激素GLP-1和GIP由腸道全天性釋放，其水平在餐后升高胰島素(GLP-1&GIP)葡萄糖依賴性的

葡萄糖依賴性的胰腺失活的GIPGLP-1=glucagon-likepeptide-1;GIP=glucose-dependentinsulinotropicpolypeptide.升高活性腸促胰島激素水平，從而增加和延長其活性作用BetacellsAlphacells

外周組織對葡萄的攝取第34頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月DPP-4抑制劑特點不同的DPP-4抑制劑具有不同的藥理學(xué)及藥代動力學(xué)特點，這決定了不同的臨床應(yīng)用選擇DPP-4抑制劑選擇性越高，副作用越小，臨床應(yīng)用越安全DPP-4抑制劑單藥降糖療效不劣于二甲雙胍、SU及TZD，優(yōu)于伏格列波糖第35頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月

GLP-1對人體有多種生理作用*在動物研究中肝肝糖輸出胰島素分泌（葡萄糖依賴性）和β細(xì)胞敏感性胰高血糖素分泌(葡萄糖依賴性)

胰島素合成β細(xì)胞量*胰腺腦

能量攝入*胃腸道蠕動能力降低第36頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月特殊情況下胰島素的應(yīng)用初診T2DM高血糖：使用胰島素強(qiáng)化治療圍手術(shù)期感染及合并嚴(yán)重并發(fā)癥123《中國2型糖尿病防治指南》，2010年討論稿第37頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月降糖藥物:不同作用機(jī)制的聯(lián)合第38頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月一次嚴(yán)重的醫(yī)源性低血糖或由此誘發(fā)的心血管事件可能會抵消一生維持血糖在正常范圍所帶來的益處第39頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月誘因小劑量開始，逐漸加量，謹(jǐn)慎調(diào)整劑量對策應(yīng)定時定量進(jìn)餐;進(jìn)餐量少時相應(yīng)減少藥量；有可能誤餐時應(yīng)提前做好準(zhǔn)備胰島素或胰島素促泌劑未按時進(jìn)食或進(jìn)食過少低血糖的誘因與對策運動量增加酒精，尤其空腹飲酒避免酗酒和空腹飲酒低血糖反復(fù)發(fā)生者運動前增加額外的碳水化合物攝入調(diào)整治療方案或適當(dāng)調(diào)高血糖控制目標(biāo)對策對策對策對策《中國2型糖尿病防治指南》（科普版）,2009年版第40頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月其他進(jìn)展

2型糖尿病的手術(shù)治療糖尿病干細(xì)胞治療降糖藥物與腫瘤第41頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月一、2型糖尿病手術(shù)治療肥胖者接受胃腸手術(shù)后，不僅體重顯著下降，伴發(fā)的T2DM也得到意想不到的緩解；2011年3月，IDF正式發(fā)表了關(guān)于減肥手術(shù)治療糖尿病的立場聲明，承認(rèn)減肥手術(shù)是治療某些肥胖T2DM患者的合適選擇；CDS與中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會聯(lián)合發(fā)布了《手術(shù)治療糖尿病專家共識》，明確提出了減肥手術(shù)治療糖尿病的適應(yīng)證、禁忌癥及可能存在的風(fēng)險。第42頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月減肥手術(shù)治療DM的立場聲明和專家共識

內(nèi)科治療是糖尿病治療的基礎(chǔ)，且貫穿治療的始終；嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證：BMI≥35kg/m2，有或無合并癥的亞裔人群BMI在32-34.9kg/m2且有2型糖尿病的亞裔人群，生活方式和藥物治療難以控制血糖或合并癥時BMI在30-31.9kg/m2的亞裔人群，若合并2型糖尿病，有向心性肥胖（女性腰圍>85cm，男性