系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE課件

系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE課件第一頁，共60頁。Rheuma--flowing古希臘，“體液論”

Gutta(滴）--gollt13-18世紀(jì)，惡性體液滴入衰

弱關(guān)節(jié)

WillianHeberden1802年，各種酸痛和疼痛的

通稱

DavidDundas1808年，急性風(fēng)濕熱的心力

衰竭

AJLandre--Beavais1800年，提出痛風(fēng)的亞型-RA

BCBrodie1819年，RA是滑膜炎和關(guān)節(jié)

軟骨破壞第二頁，共60頁。Cazenave1851年，盤狀紅斑狼瘡

Strempell-Marie1898年，AS是RA的中軸型

Garrod1907年，OA不同于RA

Hargraves1948年，LE細(xì)胞

Schlosstein1973年，HLA-B27與AS

風(fēng)濕病-已達(dá)數(shù)百種第三頁，共60頁。

ILAR：InternationalLeagueAgainstRheumatism

1927年

PANLAR:PanAmericanLeagueAgainstRheumatism

1944年

EULAR:EuropeanLeagueAgainstRheumatism

1947年

APLAR:AsiaPacificLeagueAgainstRheumatism

1963年

AFLAR:AfricanLeagueAgainstRheumatism

1989年第四頁，共60頁。研究骨骼、關(guān)節(jié)及其周圍軟組織（如肌肉、滑囊、肌腱、筋膜、韌帶）為主要表現(xiàn)的學(xué)科第五頁，共60頁。-結(jié)締組織

-結(jié)締組織病命名不確切

-結(jié)締組織病為風(fēng)濕病的一部分第六頁，共60頁。感染–病毒，細(xì)菌，衣原體，螺旋體

代謝-痛風(fēng)等

內(nèi)分泌-肢端肥大，甲旁亢

遺傳性-粘多糖病等

退行性-骨關(guān)節(jié)病等

腫瘤-多發(fā)性骨髓瘤等

環(huán)境-大骨節(jié)病等

自身免疫-RA，SLE，SSc，SS等

神經(jīng)或功能性-纖維肌痛癥等

其它-血友病，原發(fā)性淀粉樣變等病因第七頁，共60頁。風(fēng)濕病易感基因疾病HLA基因頻率（％）患者對照相對危險度強直性脊柱炎B2790890瑞特綜合征B2770840腸病性關(guān)節(jié)炎B2750810系統(tǒng)性紅斑狼瘡DR245203.5DR350253類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎DR4/DR170306第八頁，共60頁。

1.彌漫性結(jié)締組織病

2.與脊柱炎相關(guān)的關(guān)節(jié)炎

3.骨關(guān)節(jié)炎（骨關(guān)節(jié)病，退行性關(guān)節(jié)?。?/p>

4.感染所致風(fēng)濕綜合征

5.伴有風(fēng)濕疾病的代謝性或內(nèi)分泌疾病

6.腫瘤

7.神經(jīng)血管疾病

8.骨及軟骨疾病

9.關(guān)節(jié)外疾病

10.其它有關(guān)節(jié)表現(xiàn)的疾病分類第九頁，共60頁。

中國患病率患病人數(shù)（萬）RA-0.34%

400AS-0.26%

300SLE-0.07%65SS-0.33%-0.77%800OA-10.6%16-30歲

14.8%31-40歲3000

29.1%41-50歲

95.9%>60歲第十頁，共60頁。風(fēng)濕病的共同特點反復(fù)發(fā)作臨床癥狀:發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)炎、漿膜炎、淋巴結(jié)腫大等多系統(tǒng)損害：心、肺、腎、消化、神經(jīng)、血液、骨骼肌肉血清學(xué)檢查：多種自身抗體第十一頁，共60頁。現(xiàn)狀患者多誤診誤治多?？漆t(yī)生少發(fā)展快第十二頁，共60頁。易誤診的風(fēng)濕病系統(tǒng)性紅斑狼瘡血小板減少血細(xì)胞減少溶貧蛋白尿抽搐，癲癇，昏迷黃疸，腹痛，腹瀉皮疹，指（趾）血管炎肺間質(zhì)變發(fā)熱、乏力（關(guān)節(jié)痛）－血液，急診－腎內(nèi)－神內(nèi)，急診－消化，傳染－皮膚－呼吸？第十三頁，共60頁。易誤診的風(fēng)濕病干燥綜合征腹瀉吸收不良－消化肝功異常－傳染皮膚淤點，淤斑－血液白細(xì)胞/血小板減少－血液反復(fù)肺感染，肺間質(zhì)變－呼吸腮腺（頜下腺）腫大－口腔、腫瘤口干－口腔/內(nèi)分泌眼干－眼科腎小管酸中毒－腎科、內(nèi)分泌皮肌炎/多肌炎，血管炎，AOSD等內(nèi)科第十四頁，共60頁。概述多系統(tǒng)損害自身免疫性疾病抗核抗體第十五頁，共60頁。系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)發(fā)生率：0.7%(中國)；0.2%(US)；非洲美國人較白人高3倍女:男＝10:1年齡：15-45歲(70%femaleSLE)遺傳因素：HLA-A1,B8,DR3-C4Anullgenes–Fc受體多態(tài)性–第1號染色體SLE母親的后代7%(1:15)環(huán)境因素：同卵雙生子患病率30%紫外線:使DNA胸腺嘧啶二聚體藥物：普魯卡因酰胺、肼苯達(dá)嗪、苯妥因鈉、硫氧嘧啶和他巴唑等感染:病毒、細(xì)菌雌激素？第十六頁，共60頁。循環(huán)免疫復(fù)合物的形成

補體的活化外來抗原自身抗原淋巴細(xì)胞免疫耐受性下降或消失

中樞或外周免疫異常凋亡失調(diào)凋亡細(xì)胞及其成分清除下降易感基因免疫調(diào)節(jié)因子環(huán)境因素SLE:免疫異常第十七頁，共60頁。多系統(tǒng)損害第十八頁，共60頁。病理改變炎癥反應(yīng)血管異常腎臟改變第十九頁，共60頁。LBT第二十頁，共60頁。SLE的特征性病理改變：洋蔥皮樣改變(脾中央動脈)第二十一頁，共60頁。免疫復(fù)合物沉著第二十二頁，共60頁。第二十三頁，共60頁。2003年國際腎臟病學(xué)會(ISN/RPS)

狼瘡腎炎病理分型保持了1974年標(biāo)準(zhǔn)的簡潔性；在III型、IV型間引入定量、定性指標(biāo)，使定義標(biāo)準(zhǔn)化；強調(diào)結(jié)合臨床選擇治療方案；判斷預(yù)后；統(tǒng)一實驗研究對象的分類。第二十四頁，共60頁。I型：輕微系膜性狼瘡腎炎(MinimalmesangialLN)正常腎小球(LM)系膜區(qū)IC沉積(IF)II型：系膜增殖性狼瘡腎炎(MesangialproliferativeLN)彌漫性系膜細(xì)胞增殖、基質(zhì)增寬(LM)，IC沉積(IF)少量孤立性表皮細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞下IC沉積(IF+EM)III型：局灶性狼瘡腎炎(Focallupusnephritis)<50%腎小球受累(局灶/節(jié)段/球性病變)，內(nèi)皮下局灶性IC沉積根據(jù)急性、慢性可進(jìn)一步分成以下亞型III型(A)：局灶增殖性GNIII型(A/C)：局灶增殖合并硬化性GNIII型(C)：局灶硬化性GN，腎小球疤痕形成第二十五頁，共60頁。

IV型：彌漫性狼瘡腎炎(Diffuselupusnephritis)≥50%腎小球受累(局灶、階段或球性病變)。有典型的內(nèi)皮下局灶性IC沉積、白金耳，很少有增殖；根據(jù)急性/慢性、節(jié)段性/球性進(jìn)一步分以下亞型：IV-S(A)：彌漫性節(jié)段增殖性LNIV-G(A)：彌漫性球性增殖性LNIV-S(A/C)：彌漫性節(jié)段增殖性并硬化性LNIV-G(A/C)：彌漫性球性增殖性并硬化性LNIV-S(C)：彌漫性節(jié)段性硬化性LNIV-G(C)：彌漫性球性硬化性LN第二十六頁，共60頁。V型：膜性狼瘡腎炎(MembranousLupusNephritis)彌漫型腎小球病變；節(jié)段性/球性；表皮下IC沉積；基底膜增厚；伴或不伴系膜增生；可有硬化；可伴III、IV型存在，為活動性病變。VI型：硬化型(AdvancedscleroticLupusNephritis)90％以上的腎小球球性硬化伴小管萎縮核間質(zhì)纖維化第二十七頁，共60頁。蘇木素小體膜型LN狼瘡腎炎病理第二十八頁，共60頁。狼瘡腎炎活動的病理指標(biāo)活動性指數(shù)(0~24分)細(xì)胞增生，尤其是內(nèi)皮細(xì)胞多形核白細(xì)胞浸潤核碎裂/纖維素樣壞死#細(xì)胞性新月體#透明性栓塞小管間質(zhì)炎癥慢性指數(shù)(0~12分)腎小球病變腎小球硬化纖維性新月體腎小管間質(zhì)病變小管萎縮間質(zhì)纖維化*每項按0、1、2、3（無、輕、中、重）記分“#”記分乘以2，活動性12

是進(jìn)展為腎功能衰竭的危險因素。輕度或中度增加代表治療后疾病可逆轉(zhuǎn)。慢性指數(shù)4多數(shù)患者進(jìn)入末期尿毒癥。第二十九頁，共60頁。第三十頁，共60頁。1－IIIII第三十一頁，共60頁。3－III第三十二頁，共60頁。4－IV-G/A第三十三頁，共60頁。5－IV-S(A)第三十四頁，共60頁。6IV-G-(A/C)第三十五頁，共60頁。IV-G-(A/C)第三十六頁，共60頁。臨床表現(xiàn)全身：發(fā)熱、體重下降、乏力皮膚：皮疹、盤狀紅斑、蝶型紅斑、光過敏、脫發(fā)、雷諾氏現(xiàn)象第三十七頁，共60頁。第三十八頁，共60頁。第三十九頁，共60頁。第四十頁，共60頁。漿膜炎肌肉骨骼腎70％心血管30％，心包炎、心肌炎肺：胸腔積液、侵潤影、肺動脈高壓神經(jīng)系統(tǒng)第四十一頁，共60頁。肺第四十二頁，共60頁。SLE精神病，發(fā)病率12-71%（國外），國內(nèi)6-43%。精神病樣反應(yīng)幻覺、妄想、被控制感，精神分裂癥器質(zhì)性腦?。庾R、定向力、記憶力障礙，計算不能。情感障礙－燥狂、抑郁、癔癥、強迫癥、焦慮癥、神經(jīng)衰弱第四十三頁，共60頁。癲癇腦血管病顱內(nèi)壓增高顱神經(jīng)麻痹周圍神經(jīng)病－肌萎縮、無力脊髓炎頭痛－各種、容易漏診第四十四頁，共60頁。消化系統(tǒng)：惡心、嘔吐、食欲不振、腹水、肝功能異常、消化道出血、急腹癥血液系統(tǒng)：貧血、血小板降低、淋巴結(jié)腫APS：動脈靜脈血栓形成、習(xí)慣性流產(chǎn)SS：30％合并ss眼第四十五頁，共60頁?；灆z查一般自身抗體：ANA抗dsDNA

抗ENA抗體第四十六頁，共60頁。ANAANA：指抗細(xì)胞核成分（DNA，RNA，蛋白質(zhì)和酶）的抗體。ANA存在一個譜ANA新概念：抗核酸（Nucleicacid）和核蛋白（Nucleoprotein）抗體的總稱某些核抗原成分在核仁和胞漿內(nèi)比核質(zhì)內(nèi)更豐富第四十七頁，共60頁。ANA檢測的意義有助于疾病的診斷、觀察疾病活動度和治療反應(yīng)抗Sm是SLE標(biāo)記抗體、特異性99％，敏感性25％抗ScL-70是SD的標(biāo)記抗體，抗Jo-1是PM/DM的標(biāo)記抗體SSA、SSB:SLE+SS、SCLERNP：SLE雷諾現(xiàn)象第四十八頁，共60頁?？剐牧字贵w、狼瘡抗凝物、梅毒血清試驗補體：C3、C4狼瘡帶試驗?zāi)I臟病理活檢第四十九頁，共60頁。ANA由來中性粒細(xì)胞DNP(DNA-Histone)+抗DNP+補體均質(zhì)體LE細(xì)胞LE細(xì)胞：并非SLE特有，PM、SD、RA、SS等結(jié)締組織病，藥物過敏，慢活肝等亦可陽性?？笵NP取代LE細(xì)胞的檢測+第五十頁，共60頁。熒光顯微鏡下ANA的染色型別均質(zhì)型：與抗組蛋白和抗DNA有關(guān)斑點型：與抗ENA有關(guān)周邊型：與抗dsDNA有關(guān)核仁型：4-6sRNA著絲點型：在SD及CREST中出現(xiàn)第五十一頁，共60頁。第五十二頁，共60頁。ANA是診斷彌漫性結(jié)締組織病的重要依據(jù)。各種抗原在其分子量、結(jié)構(gòu)、功能上有所不同?？乖珼NA的轉(zhuǎn)錄、拼接、復(fù)制、翻譯等作用有關(guān)。研究ANA有利于對結(jié)締組織病發(fā)病機理的了解ANA滴度不一定與疾病活動性相平行，正常人、尤其老年人可有低滴度ANA。感染性疾病、腫瘤也可陽性第五十三頁，共60頁。診斷SLE的診斷標(biāo)準(zhǔn)1頰部紅斑2盤狀紅斑3光過敏4口腔潰瘍5關(guān)節(jié)炎6槳膜炎7腎臟病變8神經(jīng)系統(tǒng):抽搐、精神異常9血液系統(tǒng)10免疫系統(tǒng)：LEcell、anti-dsDNA、anti-SM11抗核抗體第五十四頁，共60頁。SLEDAI評分表抽搐 8精神癥狀 8器質(zhì)性腦病癥狀 8視力下降 8顱神經(jīng)受累 8狼瘡頭痛 8腦血管意外 8關(guān)節(jié)炎 4肌炎 4管型尿 4血尿 4蛋白尿 4膿尿 4新出皮疹 2脫發(fā) 2粘膜潰瘍 2胸膜炎 2心包炎 2低補體血癥 2抗DNA抗體升高 2發(fā)熱 1血小板減少 1白細(xì)胞減少 110分或10分以上則為病情活動第五十五頁，共60頁。

治療

了解病情的嚴(yán)重程度，關(guān)節(jié)炎、口腔潰瘍、皮疹、胸膜炎屬于輕的臨床表現(xiàn)；彌漫性腎炎、累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)、溶血性貧血、血小板減少性紫癜是疾病的嚴(yán)重的表現(xiàn)。個體化隨訪長期緩解者可以停藥抗體與治療Anti-RNP、Anti-Sm、Anti-SSA、Anti－SSB，是診斷的標(biāo)志，并非療效的標(biāo)志Anti-dsDNA警惕活動第五十六頁，共