課后復(fù)習(xí)區(qū)高危課后復(fù)習(xí)許可證填寫規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)

塔里木油田安全工作許可證

編號(hào):

申請(qǐng)方II工作區(qū)域

工作內(nèi)容描述：

受影響相關(guān)方：

是否附工作方案口是□否其它附件（危害識(shí)別、HSE作業(yè)計(jì)劃書等）：

是否附圖紙口是□否圖紙說明：

有效期：從年一月一一日一時(shí)到一年一月—日__________時(shí)

工作類型判定：（帶*工作需填寫相戶的特種作業(yè)許可證編號(hào)）

口承包商工作口*受限空間口偏離安全標(biāo)準(zhǔn)/規(guī)則/程序要求的工作

口非計(jì)劃性維修工作口*吊裝作業(yè)口沒有安全程序可遵循的工作

口交叉作業(yè)口*管線打開口屏蔽和中斷報(bào)警、連鎖和安全應(yīng)急設(shè)備

口*臨時(shí)用電口*挖掘作業(yè)□其它_—

口*動(dòng)火口*高處作業(yè)□

危害識(shí)別：工藝設(shè)備、作業(yè)工具、作業(yè)地點(diǎn)是否存在下列危險(xiǎn)（有打“4”，沒有打“X”）

口爆炸性粉塵口易燃性物質(zhì)口腐蝕性液體口蒸汽

口高壓氣體/液體口有毒有害化學(xué)品口高溫/低溫口觸電

口惰性氣體□噪音□產(chǎn)生火花/靜電口旋轉(zhuǎn)設(shè)備

口機(jī)械儲(chǔ)能□輻射口不利天氣口其它（請(qǐng)注明）__

口淹沒/埋沒□墜落□□

安全注意事項(xiàng):

安全措施:（需要打'H',不需要打"X”）

工作前安全措施（工作區(qū)域準(zhǔn)備）個(gè)人安全防護(hù)裝備

□工作區(qū)域圍欄/警戒線□設(shè)路障□安全眼鏡□全封閉眼罩

□掛工作警示牌口通訊工具一_□防靜電服裝□安全帽

□通風(fēng)口火花防護(hù)罩□安全鞋□護(hù)耳

□安全沖淋設(shè)施口氣體檢測(cè)儀□正壓式呼吸器□防毒面罩（種類:—）

□緊急疏散指示口消防設(shè)施□手套（種類:—）□防化服：

□防爆機(jī)具口急救設(shè)施□防弧面具□絕緣服

□設(shè)備需隔離口氣體檢測(cè)□安全繩□安全帶

□需要夜間照明和警示燈具□焊接護(hù)目鏡□逃生設(shè)施

□其它準(zhǔn)備：口其它個(gè)人防護(hù)用具—1

氣體檢測(cè)結(jié)果

檢測(cè)時(shí)間

檢測(cè)位置

氧氣檢測(cè)濃度%

可燃?xì)怏w濃度LEL%（__）

有毒氣體濃度%（____________.）

本人確認(rèn)工作開始前氣體檢測(cè)已合格。1檢測(cè)人鎏字：_確認(rèn)人簽字：—_

注明工作過程中氣體檢測(cè)要求（位置、頻次和檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)，另附氣體檢測(cè)記錄表）：

安全措施確認(rèn)：（是打“Y”，否打“x”）

□已切斷工藝流程□設(shè)備已隔離□工作區(qū)域準(zhǔn)備完成

□已完成上鎖、掛簽、測(cè)試□人員培訓(xùn)已完成□個(gè)人安全防護(hù)裝備到位

□設(shè)備安全檢查合格并已貼標(biāo)簽□特殊工種人員均持有有效資質(zhì)□安全工作方案審核通過

□辦理特殊作業(yè)許可證口其它：__□

許可證的延期：許可證延期的時(shí)限，和次數(shù)不能超過會(huì)議審核和實(shí)地檢查加〃定的時(shí)限和次數(shù)，總延期次數(shù)不超過3

次，每次不超過8小時(shí)，延期時(shí)填寫延期確認(rèn)單。

本許可證是否可以延期口是□否如果是，最多延期次數(shù)：次

本許可證最長可延期至：年月日時(shí)

許可證的簽批:

本人在工作開始前，已同工作區(qū)域負(fù)責(zé)人討論

了該工作及安全工作方案，并對(duì)工作內(nèi)容進(jìn)行申請(qǐng)人:____

了現(xiàn)場(chǎng)檢查，該工作許可證的安全措施已落實(shí)。年月日時(shí)

本人已同工作執(zhí)行單位（人員）討論了該工作及

安全工作方案，并對(duì)工作內(nèi)容進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)檢

查，我對(duì)本工作及工作人員的安全負(fù)責(zé)。

批準(zhǔn)人:—

年月S時(shí)

受影響相關(guān)部門共同簽署:

本人確認(rèn)收到許可證，了解工作對(duì)本部部門：確認(rèn)人：

門的影響，將安排人員對(duì)此項(xiàng)工作給與

關(guān)注，并和相關(guān)各方保持聯(lián)系。

部門：確認(rèn)人：

許可證的關(guān)閉:

工作結(jié)束，己經(jīng)確認(rèn)現(xiàn)場(chǎng)沒有遺留申請(qǐng)人：批準(zhǔn)人：

任何安全隱患，并已恢復(fù)到正常狀

態(tài)，同意許可證關(guān)閉。年月日時(shí)年月日時(shí)

許可證的取消:

因以下原因，此許可證取消：取消人：

年月日時(shí)

其它

工作許可證的使用：工作許可證的分發(fā)：

*不是通過許可證本身，而是通過落實(shí)許可證所確定的工作程序和安全措施東正本（白色）-正本放在作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)；

來確保安全。*第一副本（黃色）-現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人/控制室/現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理；

*許可證的正本必須放置于工作現(xiàn)場(chǎng)，工作完成后交回批準(zhǔn)方關(guān)閉。*第二副本（粉色）-相關(guān)方（不夠可以復(fù)?。?/p>

*許可證分發(fā)后，不得再單獨(dú)作任何修改。*第三副本（藍(lán)色）-批準(zhǔn)人/許可證發(fā)出方；

*工作出現(xiàn)緊急情況或已發(fā)出緊急撤離信號(hào)，許可證立即失效，必須辦理新*工作許可證至少存檔一年。

的許可證。

*工作區(qū)域擁有者（操作人員、生產(chǎn)單位或施工單位的監(jiān)督人員）有權(quán)隨時(shí)

檢查安全工作許可證的時(shí)效性以及安全措施的符合性，安全工作許可證被

撤銷工作立即停止。

安全工作許可證會(huì)議審核記錄表

參與審核人員：

屬地主管：聯(lián)系電話：

安全工作許可證編號(hào)：

一、支持文件的審核

支持文件是否有此文件審核結(jié)果

工作危害識(shí)別/風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估口是口見安全工作許可證/HSE計(jì)劃書口合格□不合格

安全工作方案口是口見安全工作許可證/HSE計(jì)劃書口合格口不合格

圖紙口是口否口合格口不合格

上鎖掛簽/加裝盲板示意圖口是口否口合格口不合格

氣體置換監(jiān)測(cè)點(diǎn)示意圖口是口否口合格□不合格

氣體檢測(cè)日志口是口否

受限空間進(jìn)入者/監(jiān)護(hù)人記錄口是口否

其它支持文件：（其它對(duì)安全完成作業(yè)有益的附加程序）

□HSE作業(yè)計(jì)劃書口設(shè)備工具物料準(zhǔn)入證明

口入廠三級(jí)培訓(xùn)記錄口其它

口變更審批單

二、工作后的安全措施都有哪些？

口上鎖/掛簽/測(cè)試的恢復(fù)口隔離/加盲板的恢復(fù)

口其它____________________________________________________________________________

三、標(biāo)準(zhǔn)化現(xiàn)場(chǎng)管理要求：

1、物料存放要求（含工器具、急救、消防、防護(hù)設(shè)施）：

2、現(xiàn)場(chǎng)隔離區(qū)域：

3、其它：

四、對(duì)周圍環(huán)境的潛在影響及控制措施：

受影響相關(guān)方：

與相關(guān)方協(xié)調(diào)、溝通所達(dá)成的協(xié)議：

五、安全工作許可證未審批通過的原因：（如審批通過，此項(xiàng)不填）

輪南作業(yè)區(qū)安全工作許可證工作方案

1、工作內(nèi)容描述

2、工作類型判定

3、施工主要內(nèi)容、危害識(shí)別及控制措施

主要工

危害識(shí)別原因控制、削減措施負(fù)責(zé)人

作內(nèi)容

人員未穿戴防靜電勞保，入場(chǎng)安全培訓(xùn)及提示屬地主管

使用非防爆通訊工具嚴(yán)格入場(chǎng)檢查門衛(wèi)

車輛未佩戴防火帽嚴(yán)格入場(chǎng)檢查門衛(wèi)

人員、機(jī)火災(zāi)爆炸由工程師進(jìn)行防火防爆火源控制檢查屬地主管

使用非防爆工具

具、物料嚴(yán)格入場(chǎng)檢查門衛(wèi)

入場(chǎng)由工程師進(jìn)行防火防爆火源控制檢查屬地主管

危害物料進(jìn)入并反應(yīng)

嚴(yán)格入場(chǎng)檢查門衛(wèi)

交通事件或事故嚴(yán)格控制車速并按照規(guī)定路線行駛屬地主管

人員傷害

機(jī)具物料裝卸正確穿戴勞保用品，遵守通用安全規(guī)則屬地主管

1、對(duì)進(jìn)入受限空間的上下游工藝進(jìn)行

隔離，執(zhí)行上鎖掛簽測(cè)試

2、清洗、清理、置換受限空間至合格

人員傷亡/中毒、窒息、機(jī)械傷害、

3、連續(xù)氣體檢測(cè)

傷害觸電、中暑

4、專人監(jiān)護(hù)，3分鐘與作業(yè)人員溝通

進(jìn)入受5、通風(fēng)（自然通風(fēng)、強(qiáng)制通風(fēng)）

限空間6、15分鐘輪換作業(yè)

作業(yè)人員傷亡/1、氣體檢測(cè)

中毒、窒息、機(jī)械傷害、

傷害（挖掘2、確認(rèn)地下電纜、管網(wǎng)和公用設(shè)施

掩埋、觸電、中暑

作業(yè)）3、挖出物或物料規(guī)范堆放，防止墜落

火災(zāi)爆炸

使用不具備本質(zhì)安全的工1、嚴(yán)格檢查施工工用具

（動(dòng)火作

具，存在可燃?xì)怏w2、連續(xù)氣體檢測(cè)，通風(fēng)置換

業(yè)）

1、執(zhí)行上鎖掛簽測(cè)試

人員傷亡/2、使用12V照明電源（受限空間）

觸電

臨時(shí)用傷害3、安裝漏電保護(hù)器，確保電器設(shè)備和

電作業(yè)電纜完好

1、檢查電器設(shè)備、線路和配電箱完好

火災(zāi)爆炸電纜破損產(chǎn)生火花

2、電纜拐角處做防磨防壓處理

人員傷亡/1、執(zhí)行上鎖掛簽測(cè)試

余壓傷人、中毒

傷害2、根據(jù)介質(zhì)選擇合適的防護(hù)用具

管線打

1、執(zhí)行上鎖掛簽測(cè)試

開作業(yè)

火災(zāi)爆炸可燃?xì)怏w泄露2、加強(qiáng)氣體檢測(cè)，控制臨近區(qū)域火源

3、對(duì)受影響區(qū)域的交叉作業(yè)進(jìn)行管理

人員傷亡/1、執(zhí)行上鎖掛簽測(cè)試

灼傷、中毒

傷害2、根據(jù)介質(zhì)選擇合適的防護(hù)用具

1、動(dòng)火現(xiàn)場(chǎng)配備消防器材2、加強(qiáng)氣體

工業(yè)動(dòng)

檢測(cè)，控制臨近區(qū)域火源

火作業(yè)

火災(zāi)爆炸可燃?xì)怏w泄露3、吹掃、清洗、置換至合格

4、檢查動(dòng)火作業(yè)機(jī)具

5、對(duì)受影響區(qū)域的交叉作業(yè)進(jìn)行管理

高處作人員傷亡/1、佩戴安全帽，系好安全帶

墜落

業(yè)傷害2、檢查防墜落設(shè)施

吊裝作人員傷亡/1、規(guī)范佩戴勞動(dòng)保護(hù)用品

機(jī)械傷害

業(yè)傷害2、制定方案，嚴(yán)格執(zhí)行

工用具嚴(yán)格工具檢查進(jìn)行目視化管理，按規(guī)程

人員傷害工具破損、使用不當(dāng)

使用使用工具

劃定區(qū)域，嚴(yán)禁進(jìn)入無關(guān)區(qū)域，危害場(chǎng)

人員進(jìn)進(jìn)入有毒有害場(chǎng)所

人員傷害/所進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)提示

入其它

傷亡不同區(qū)域用隔離帶隔離并有進(jìn)入提示，

區(qū)域交叉作業(yè)

執(zhí)行交叉作業(yè)管理規(guī)定

人員傷害/施工區(qū)域未隔離人員墜隔離施工區(qū)域，對(duì)未恢復(fù)的現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行交

傷亡落，危險(xiǎn)區(qū)域未進(jìn)行提示接班

施工間

隙留有火種嚴(yán)格交接班，確認(rèn)無火種再離開

火災(zāi)爆炸

可燃?xì)怏w泄露嚴(yán)格交接班

其它人員傷害粉塵用軸流風(fēng)機(jī)通風(fēng)

4、安全工作方案

1）、由屬地主管劃定本次施工區(qū)域的范圍，施工人員不得進(jìn)入其它生產(chǎn)區(qū)域（見附件）；

2）、如需進(jìn)行氣體檢測(cè)，許可證審批前進(jìn)行檢測(cè)。施工期間實(shí)時(shí)進(jìn)行氣體檢測(cè)，并由申請(qǐng)人填寫氣體檢測(cè)日

志（見附件）；進(jìn)入受限空間和動(dòng)火作業(yè)時(shí)必須連續(xù)檢測(cè)，并監(jiān)護(hù)人每半小時(shí)一次填寫氣體檢測(cè)日志；

3）、如有必要執(zhí)行上鎖掛簽測(cè)試程序，由屬地主管組織實(shí)施并繪制流程簡圖（見附件），匯總編制上鎖點(diǎn)清

單（見附件）和盲板清單（見附件）。

4）、由屬地主管與運(yùn)行人員、申請(qǐng)人進(jìn)行溝通，告知被隔離區(qū)域，明確施工進(jìn)度，并由屬地主管（監(jiān)督人）

整體把握進(jìn)度做好相鄰區(qū)域其它施工、操作的協(xié)調(diào)；

5）、發(fā)生火災(zāi)爆炸或接到屬地主管的指令按照屬地主管指定的逃生路線（站內(nèi)道路的綠色箭頭）撤離；

6）、施工人員如果發(fā)現(xiàn)站內(nèi)油氣泄露，必須立即報(bào)告屬地主管或主控室值班人員；

7）、8小時(shí)以外的施工作業(yè)必須告知批準(zhǔn)人；

8）、辦理相關(guān)危險(xiǎn)作業(yè)許可證，并嚴(yán)格落實(shí)高危作業(yè)許可證中的安全措施；

9）、由屬地主管告知作業(yè)人員施工區(qū)域內(nèi)的消防設(shè)施布置情況,如有需要承包商應(yīng)現(xiàn)場(chǎng)配備相應(yīng)消防器材（應(yīng)

寫明具體配置情況）；

10）、申請(qǐng)人必須每日或高危作業(yè)前組織作業(yè)人員進(jìn)行工作安全分析，明確作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)和控制措施，屬地主管

不定期檢查、監(jiān)督和指導(dǎo);

11）,申請(qǐng)人必須每日作業(yè)前對(duì)參與作業(yè)人員進(jìn)行能力降低事件判別，對(duì)不適合作業(yè)的人員進(jìn)行調(diào)換。

5、相鄰工作區(qū)域影響分析及措施

1）、施工區(qū)域圍欄警戒并懸掛隔離標(biāo)志，嚴(yán)禁無關(guān)人員擅自進(jìn)入施工區(qū)域；

2）、施工位置做主要的風(fēng)險(xiǎn)提示。

6、施工前安全措施

1）、工作區(qū)域準(zhǔn)備和個(gè)人防護(hù)裝備見許可證；

2）、施工人員接受安全培訓(xùn)并做好培訓(xùn)考核記錄（見附件），考核合格后張貼目視化標(biāo)簽：

3）、設(shè)備、機(jī)具、物料檢查合格并張貼目視化標(biāo)簽；

4）、特種作業(yè)資質(zhì)審查合格；

5）、溝通安全工作方案，告知施工人員和相關(guān)方；

6）、辦理受限空間作業(yè)票和臨時(shí)用電作業(yè)票；

7）、進(jìn)行JSA并與作業(yè)人員溝通。

7、施工后安全措施

1）、每次完成工作后，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行清理；

2）、工具物料擺放整齊；

3）、檢查隔離、標(biāo)識(shí)與現(xiàn)場(chǎng)工作內(nèi)容相適應(yīng)；

4）、全部施工完畢后到達(dá)與施工區(qū)域施工前的標(biāo)準(zhǔn)。

8、應(yīng)急計(jì)劃

1）、發(fā)生磕碰事故，用用現(xiàn)場(chǎng)急救箱處理；

2）、發(fā)生傷害事故用現(xiàn)場(chǎng)急救箱處理，嚴(yán)重時(shí)送往醫(yī)院救治并上報(bào)相關(guān)部門：

3）、發(fā)生火災(zāi)爆炸事故時(shí)，立即組織救援或按預(yù)計(jì)逃生路線撤離，并立即向?qū)俚貓?bào)告；

4）、發(fā)生油氣泄漏事故時(shí)，立即向?qū)俚厝藛T報(bào)告并配合處理。

9、相關(guān)附件

1）、附件一廠區(qū)平面圖

2）、附件一氣體檢測(cè)日志

3）、附件一流程簡圖

4）,附件一上鎖點(diǎn)清單

5）、附件…盲板清單

6）、附件一培訓(xùn)考核記錄表

7）、附件一JSA

10、救援方案

☆著火爆炸事故應(yīng)急預(yù)案

①如果施工作業(yè)時(shí)發(fā)生火情，確保人身安全情況下，現(xiàn)場(chǎng)人員立即用現(xiàn)場(chǎng)滅火器立即滅火并向施工組長報(bào)告，同

時(shí)通知現(xiàn)場(chǎng)HSE監(jiān)督員和屬地主管。

②由屬地管理人員和現(xiàn)場(chǎng)HSE監(jiān)督員組織疏散，從安全通道轉(zhuǎn)移，切斷通往該處的著火介質(zhì)，同時(shí)組織滅火組

成員使用現(xiàn)場(chǎng)干粉滅火器進(jìn)行滅火，在消防隊(duì)到達(dá)之前，參加救火人員要服從屬地管理人員和現(xiàn)場(chǎng)USE監(jiān)督員統(tǒng)

一指揮，盡量控制火勢(shì)，消防隊(duì)到達(dá)之后，滅火組人員應(yīng)協(xié)助消防人員補(bǔ)救，撲滅火災(zāi)后，警戒組成員將現(xiàn)場(chǎng)清

理、檢查、確認(rèn)安全，防止二次著火。

③如發(fā)生大火災(zāi)或爆炸，迅速報(bào)告給屬地主管或調(diào)度。如火災(zāi)涉及到易燃易爆區(qū)，應(yīng)立即停止，切斷易燃易爆

物料來源，割斷火區(qū)與易燃易爆物品，對(duì)相臨易燃易爆存放點(diǎn)進(jìn)行降溫處理。

④發(fā)生燒傷事故，現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行自救，并馬上與醫(yī)院聯(lián)系，通知醫(yī)院準(zhǔn)備搶救。準(zhǔn)備應(yīng)急車輛，根據(jù)實(shí)際情況在做

初步治療后送往醫(yī)院救治。

⑤及時(shí)疏散危險(xiǎn)范圍內(nèi)的無關(guān)人員，避免不必要的傷害。

@立即切斷所涉及范圍內(nèi)的火源、電源，禁止一切車輛通行和?切可能產(chǎn)生火花的作業(yè)。

⑦事故控制后，保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)，調(diào)查分析事故原因，做出書面報(bào)告，上報(bào)于相關(guān)單位；

☆觸電事故應(yīng)急預(yù)案

①發(fā)現(xiàn)有人觸電或被電擊時(shí)，發(fā)現(xiàn)者千萬不能用手直接拖拽觸電者的身體，防止自己觸電。

②現(xiàn)場(chǎng)人員應(yīng)立即切斷電源，使觸電者脫離電源，如果電源無法切斷，應(yīng)用現(xiàn)場(chǎng)干燥的木棍將電源線從觸電者

的身體上挪開，并通知甲方HSE管理員。

③立即通知搶險(xiǎn)組組長和醫(yī)務(wù)人員，迅速組織人員趕往現(xiàn)場(chǎng)，同時(shí)準(zhǔn)備車輛將其送到醫(yī)院。

④在甲方人員來到時(shí)，服從甲方人員安排；組織人員在甲方應(yīng)急機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)下積極搶修。

☆機(jī)械傷害事故應(yīng)急預(yù)案

①發(fā)生人員傷害事故，傷者或目擊者應(yīng)迅速通知應(yīng)急小組組長。

②應(yīng)急小組組長接到通知后，立即停止工作。

③對(duì)傷者進(jìn)行檢查，組織對(duì)傷者進(jìn)行相應(yīng)的急救并采取措施積極組織送往就近醫(yī)院。

④調(diào)查分析事故原因，做出書面報(bào)告，上報(bào)于相關(guān)單位。

☆中毒事故應(yīng)急預(yù)案

①施工中，一旦施工人員有輕微中毒情況，應(yīng)立即停止其工作，組織人員迅速撤離現(xiàn)場(chǎng)，將中毒者帶到通風(fēng)良

好的安全場(chǎng)所，減輕呼吸困難癥狀。

②施工中，一旦出現(xiàn)施工人員有重度中毒情況，應(yīng)立即組織人員佩戴正壓呼吸器或防毒面罩將中毒者轉(zhuǎn)移出施

工現(xiàn)場(chǎng)，同時(shí)與醫(yī)院聯(lián)系，通知醫(yī)院進(jìn)行緊急搶救，并通知甲方HSE管理員。

③在甲方人員來到時(shí)，服從甲方人員安排；組織人員在甲方應(yīng)急機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)下積極搶修，HSE管理小組組織疏

散控制區(qū)內(nèi)所有人員到安全地區(qū)。

☆環(huán)境污染應(yīng)急預(yù)案

①發(fā)生環(huán)境污染及危害時(shí)，目擊者應(yīng)迅速通知HSE管理員。

②HSE管理員必須加強(qiáng)環(huán)境意識(shí)教育，積極按要求進(jìn)行整改，現(xiàn)場(chǎng)污油隨時(shí)處理干凈；達(dá)到施工現(xiàn)場(chǎng)“工完料

凈場(chǎng)地清”的耍求。

③調(diào)查分析事故原因，做出書面報(bào)告，上報(bào)于相關(guān)單位。

申請(qǐng)人：批準(zhǔn)人：

年月日年月日

附件

上鎖點(diǎn)清單

序號(hào)上鎖位置鎖具編號(hào)掛鎖編號(hào)上鎖人上鎖時(shí)間確認(rèn)人備注

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

附件

盲板清單

管道或設(shè)備壓盲板工領(lǐng)取確認(rèn)人

介質(zhì)溫度作業(yè)時(shí)間

名稱力規(guī)格型號(hào)編號(hào)序作業(yè)人（主管）

裝

拆

裝

拆

裝

拆

裝

拆

裝

拆

裝

拆

裝

拆

危害識(shí)別情況（內(nèi)容多時(shí)可增加附頁）：

安全措施（內(nèi)容多時(shí)可增加附頁）：

盲板安裝作業(yè)結(jié)論：

作業(yè)區(qū)生產(chǎn)或技術(shù)負(fù)責(zé)人（工藝工程師）：時(shí)間：

盲板拆除作業(yè)結(jié)論：

作業(yè)區(qū)生產(chǎn)或技術(shù)負(fù)責(zé)人（工藝工程師）：時(shí)間：

盲板裝拆作業(yè)結(jié)論：

屬地主管：時(shí)間：

工作安全分析表

記錄編號(hào):日期:年月日

單位我已與參與此次作業(yè)的所有人員溝通確認(rèn)此次作業(yè)的危害和風(fēng)險(xiǎn)消除、削減、控制措施及

其應(yīng)急措施，可以開始作業(yè)。

作業(yè)負(fù)責(zé)人：

工作任務(wù)簡述：

工作步驟危害描述風(fēng)險(xiǎn)控制措施相應(yīng)的應(yīng)急措施

塔里木油田受限空間進(jìn)入許可證

編號(hào):

工作描述（包括設(shè)備、工作內(nèi)容）：

施工單位：受影響相關(guān)方：

是否附進(jìn)入計(jì)劃□是□否是否附救援計(jì)劃口是口否

是否附圖紙口是口否圖紙說明：

有效期：從一年一月—日______時(shí)到——年一月――日一時(shí)

危險(xiǎn)工作類型

□焊接□切削□用電

□燃燒□打磨□噴涂

□明火□鉆孔□蒸煮

□化學(xué)清洗□撞擊□挖掘

□壓力吹掃□其它□

危害識(shí)別

口爆炸性粉塵口易燃性物質(zhì)口腐蝕性液體口揮發(fā)性物質(zhì)

口高壓氣體/液體口有毒有害化學(xué)品口高溫/低溫口觸電

口惰性氣體口噪音口產(chǎn)生火花/靜電口旋轉(zhuǎn)設(shè)備

口機(jī)械儲(chǔ)能口蒸汽口淹沒/埋沒口墜落

口輻射口空間內(nèi)活動(dòng)受限口其它（請(qǐng)注明）（溫度、輻射、噪音等）_____

安全準(zhǔn)備

口通風(fēng)設(shè)施口新鮮空氣面罩口安全帶口逃離路線

口防塵面具口連褲工作服口連在入口點(diǎn)的救生索口橡膠手套

口安全沖淋口面罩_____________口雨衣口護(hù)膚霜

口防酸頭罩口通訊設(shè)備口護(hù)耳口布質(zhì)頸脖覆蓋物

口化學(xué)防護(hù)口其它輔助品的位置口聲光報(bào)警器口防火設(shè)備

口救援計(jì)劃口檢測(cè)儀口列出其它要求□

安全措施確認(rèn)

設(shè)備隔離設(shè)備清理用電安全防火安全

口停止傳送口蒸煮口斷開電路口區(qū)域報(bào)警信號(hào)

□鎖和標(biāo)簽口吹掃置換口上鎖掛簽測(cè)試口展開滅火水龍帶

口斷開或盲板隔離口清污口安全電壓工具、照明口保持區(qū)域濕潤

口張貼工作警告標(biāo)志口泄漏檢測(cè)口防爆設(shè)備、工具口蓋上工業(yè)下水道

口工作區(qū)域圍欄或警戒線口內(nèi)部觀察口接地和漏電保護(hù)井蓋

口預(yù)防外部危險(xiǎn)口化學(xué)清理口絕緣工具口0）2滅火器

□□□焊接電弧保護(hù)口干粉滅火器

□口阻燃毯

口防火服

口消防車

氣體檢測(cè)結(jié)果

檢測(cè)時(shí)間

檢測(cè)位置

氧氣檢測(cè)濃度%

可燃?xì)怏w濃度LEL%（—2

有毒氣體濃度%（_.）

本人確認(rèn)工作開始前氣體檢測(cè)已檢測(cè)人簽字：確認(rèn)人簽字：

合格。

工作過程中氣體檢測(cè)耍求（位置、頻次，另附氣體檢測(cè)記錄表）：進(jìn)入有限空間10分鐘前，由生產(chǎn)單位現(xiàn)場(chǎng)

屬地主管召集施工單位現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人、現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)人、救援人員、進(jìn)入有限空間作業(yè)人員到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行檢測(cè)確認(rèn)，

合格后方可進(jìn)入。作業(yè)期間根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)情況約定監(jiān)測(cè)頻次，最多不得超過2h。對(duì)作業(yè)環(huán)境進(jìn)行一次檢測(cè)，將檢

測(cè)數(shù)據(jù)填入另附檢測(cè)記錄。作業(yè)中斷30分鐘及以上，再次進(jìn)入作業(yè)前，需重新進(jìn)行安全確認(rèn)。檢測(cè)儀要保證

在檢驗(yàn)有效期內(nèi)且處于正常工作狀態(tài)。應(yīng)必須采用連續(xù)監(jiān)測(cè)方式，連續(xù)檢測(cè)儀需周期性用其它檢測(cè)儀進(jìn)行比

對(duì)。

許可證的延期:

本許可證是否可以延期口是口否如果是，最多延期次數(shù)：2次

本許可證最長可延期至:1H

許可證的簽批:

本人在工作開始前，已同工作區(qū)域負(fù)責(zé)人討論

了該工作及相關(guān)的安全計(jì)劃，并對(duì)工作內(nèi)容進(jìn)申請(qǐng)人：

行了檢查，該工作許可證的安全措施已落實(shí)。年月日時(shí)

本人已同工作執(zhí)行單位（人員）討論了該工作及

安全計(jì)劃，并對(duì)工作內(nèi)容進(jìn)行了檢查，我對(duì)本進(jìn)入管理者：

工作及工作人員的安全負(fù)責(zé)。年月日時(shí)

進(jìn)入受限空間的人員彳因監(jiān)護(hù)人簽名

簽名表明本人已閱

讀許可并且確信所------------------------------------------------------------------

有條件都滿足。

監(jiān)護(hù)人

受影響相關(guān)部門共同簽署:

本人確認(rèn)收到許可證，了解工作對(duì)本部門的影響，將安排人部門：確認(rèn)人：

員對(duì)此項(xiàng)工作給與關(guān)注，并和相關(guān)各方保持聯(lián)系。部門：確認(rèn)人：

許可證的關(guān)閉:

工作結(jié)束，已經(jīng)確認(rèn)現(xiàn)場(chǎng)申請(qǐng)人：批準(zhǔn)人：

沒有遺留任何安全隱患，

許可證關(guān)閉。年月日時(shí)年月日時(shí)

許可證的取消:

因以下原因，此許可證取消：取消人：部門：

年月日時(shí)

受限空間進(jìn)入許可證延期確認(rèn)單

受限空間進(jìn)入許可證編號(hào)：

延期原因：

危險(xiǎn)工作類型：

□焊接□切削□用電

□燃燒□打磨□噴涂

□明火□鉆孔□蒸煮

□化學(xué)清洗□撞擊□挖掘

□壓力吹掃□其它□

危害識(shí)別：

口爆炸性粉塵口易燃性物質(zhì)口腐蝕性液體口揮發(fā)性物質(zhì)

口高壓氣體/液體口有毒有害化學(xué)品口高溫/低溫口觸電

口惰性氣體口噪音□產(chǎn)生火花/靜電口旋轉(zhuǎn)設(shè)備

口機(jī)械儲(chǔ)能口蒸汽口淹沒/埋沒口墜落

口輻射口空間內(nèi)活動(dòng)受限口其它（請(qǐng)注明）（溫度、輻射、噪音等）________

安全準(zhǔn)備：

口通風(fēng)設(shè)施口新鮮空氣面罩口安全帶口逃離路線

口防塵面具口連褲工作服口連在入口點(diǎn)的救生索口橡膠手套

口安全沖淋口面罩_____________口雨衣口護(hù)膚霜

口防酸頭罩口通訊設(shè)備口護(hù)耳口布質(zhì)頸脖覆蓋物

口化學(xué)防護(hù)口其它輔助品的位置口聲光報(bào)警器口防火設(shè)備

口救援計(jì)劃口檢測(cè)儀口列出其它要求□

安全措施確認(rèn)：

設(shè)備隔離設(shè)備清理用電安全防火安全

口停止傳送口蒸煮口斷開電路口區(qū)域報(bào)警信號(hào)

口鎖和標(biāo)簽口吹掃置換口上鎖掛簽測(cè)試口展開滅火水龍帶

口斷開或盲板隔離口清污口安全電壓工具、照明口保持區(qū)域濕潤

口張貼工作警告標(biāo)志口泄漏檢測(cè)口防爆設(shè)備、工具口蓋上工業(yè)下水道井蓋

口工作區(qū)域圍欄或警戒線□內(nèi)部觀察口接地和漏電保護(hù)□co?滅火器

口預(yù)防外部危險(xiǎn)口化學(xué)清理口絕緣工具口干粉滅火器

□□□焊接電弧保護(hù)口阻燃毯

□口防火服

口消防車

原有安全措施是否變化：□是口否

氣體檢測(cè)值：

新的安全要求：

延期時(shí)限：年月日時(shí)（不超過12h）

施工單位現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人：

屬地主管：

附錄A受限空間進(jìn)入計(jì)劃的編制指南

作業(yè)區(qū)域：位置:

受限空間進(jìn)入許可證號(hào)碼：安全工作許可證號(hào)碼：

作業(yè)單位負(fù)責(zé)人：進(jìn)入日期：

作業(yè)描述（包括設(shè)備、工作內(nèi)容）：

進(jìn)入點(diǎn)：

救援召集方法：

口對(duì)講機(jī)召集口大聲呼喊召集口跑步傳信召集口其它

必須檢查以下所有內(nèi)容：

口已附上救援計(jì)劃

□已附上肓板/隔離清單

□已附上隔離圖或標(biāo)明隔離位置的流程圖的復(fù)印件

進(jìn)入類別（檢查所有可能符合的類別）：

□水平的口豎直向上的口豎直向下的

附錄B救援計(jì)劃制定指南

1評(píng)估

在建立救援組或?qū)で缶仍?wù)之前，要做評(píng)估：

初始評(píng)估一一確定潛在的救援服務(wù)或救援組是否經(jīng)過足夠的培訓(xùn)，有足夠的裝備，能在裝置內(nèi)進(jìn)行適當(dāng)

的受限空間救援，以及是否能及時(shí)響應(yīng)。

表現(xiàn)評(píng)估一一衡量在實(shí)際或救援演習(xí)期間，救援組或救援服務(wù)的表現(xiàn)。

2救援計(jì)劃

可以事先做好一份書面救援計(jì)劃，但應(yīng)針對(duì)每次進(jìn)入受限空間作業(yè)的特點(diǎn)進(jìn)一步完善，因此，應(yīng)當(dāng)檢查

救援計(jì)劃，看它是否非常適合于此次特定活動(dòng)。

書面的計(jì)劃應(yīng)當(dāng)優(yōu)先考慮實(shí)施非進(jìn)入救援的可能性。保護(hù)救援人員與保護(hù)救出的進(jìn)入者同樣重要，且在

許多場(chǎng)合，非進(jìn)入救援比較快。

在編制計(jì)劃時(shí)，考慮以下關(guān)鍵要素：

a）精確地辨識(shí)空間，比如空間內(nèi)的有毒有害氣體、內(nèi)部結(jié)構(gòu)等；

b）報(bào)警和詳細(xì)的信息溝通途徑，包括監(jiān)護(hù)人使用什么溝通工具（如氣笛），或最近的報(bào)警按鈕；

c）用于救援的裝備應(yīng)在進(jìn)入點(diǎn)或位于其附近，救援人員的個(gè)人防護(hù)裝備配備到位且所有人員都能正確使

用：

d）在進(jìn)入開始前，把救援計(jì)劃的副本給救援組；

e）救援方法，包括任何危險(xiǎn)的特性、任何要避免的要素和救援組可能面臨的任何特殊危害；

f）每年至少進(jìn)行一次救援演習(xí)，辨識(shí)并且改正在程序、裝備、培訓(xùn)或資源方面存在的不足。應(yīng)確保參加此

次進(jìn)入受限空間作業(yè)的救援人員都進(jìn)行過救援演習(xí)或者在作業(yè)前再進(jìn)行一次針對(duì)性演習(xí)。

g）救援人員的選擇至關(guān)重要，必須要選擇合格的救援人員，包括救援人員對(duì)救援方法、急救技能的掌握等

均須經(jīng)過評(píng)估，因此，應(yīng)當(dāng)在平時(shí)就有所準(zhǔn)備，經(jīng)常開展此類培訓(xùn)。

附錄B的附件:

受限空間救援計(jì)劃（指南）

受限空間位置安全工作許可證號(hào)

進(jìn)入目的進(jìn)入日期

進(jìn)入說明：

（例如：垂直或橫向進(jìn)入、開口尺寸、地面或地面以上、需要腳手架，等等）

口垂直進(jìn)入口橫向進(jìn)入口開口尺寸mm

需要腳手架口是口否□地面或地面以上口地下

召集救援隊(duì)的方法：

口對(duì)講機(jī)召集口大聲呼喊召集口跑步傳信召集口觸發(fā)現(xiàn)場(chǎng)警報(bào)口其它

救援方式：口進(jìn)入救援口非進(jìn)入救援

盡量采用非進(jìn)入救援，提前做好可以把進(jìn)入者拉出來的準(zhǔn)備工作。

救援所需的設(shè)備：

（例如：救援墊/塊、轆護(hù)等）

口止壓式空氣呼吸器等，口長管呼吸器□全身式安全帶口安全繩□救援三角支架、轆特

口擔(dān)架口救援車輛口急救包口其它

指定救援人員：（每班至少有兩人作為救援人員必須在現(xiàn)場(chǎng)，且受過受限空間標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)，了解救援計(jì)劃）

救援隊(duì)行動(dòng)事項(xiàng)：

聽到警報(bào)、發(fā)現(xiàn)異常等情況，拉出受傷人員，進(jìn)行人工呼吸、給氧、送至醫(yī)務(wù)室、就近醫(yī)院等

進(jìn)入之前的培訓(xùn)：（必須選擇其一）

□召開進(jìn)入前會(huì)議，特別針對(duì)本次進(jìn)入涉及的救援隊(duì)成員（上述指定人員）。

□如需要許可證的受限空間進(jìn)入在相同或類似的條件下，頻繁的、定期的（例如每月一次）進(jìn)入相同或類似的

空間，并且使用相同的救援人員。只進(jìn)行“桌面”演練代替進(jìn)入前訓(xùn)練。（“桌面”演練：指口頭討論的形式

演練，不做實(shí)際的演習(xí)。）

救援指導(dǎo)原則：

?每個(gè)班始終都要有兩個(gè)救援隊(duì)員堅(jiān)守在現(xiàn)場(chǎng)。

?每個(gè)班或每次進(jìn)入之前，必須向進(jìn)入人和監(jiān)護(hù)人確認(rèn)救援隊(duì)人員。

?救援隊(duì)必須提供兩項(xiàng)服務(wù)：

1.從空間內(nèi)拉出進(jìn)入人。

2.對(duì)受害人進(jìn)行急救處置。

?救援人員可以在空間幫助進(jìn)入人，但不得進(jìn)入空間與進(jìn)入人一起工作。

?監(jiān)護(hù)人不得是救援隊(duì)員，但如果已確定是非進(jìn)入救援，可以參加救援。

受限空間進(jìn)入管理者批準(zhǔn)：日期：時(shí)間：

附錄D參與進(jìn)入受限空間人員的培訓(xùn)指南

1進(jìn)入管理者

進(jìn)入管理者應(yīng)就下列主題接受培訓(xùn)并取證：

a）職責(zé);

b）進(jìn)入原則的應(yīng)用；

c）進(jìn)入準(zhǔn)備工作；

d）在進(jìn)入期間可能面臨的危害（如化學(xué)、機(jī)械、熱量、氣體、墜落和任何其它特殊危害）；

e）監(jiān)督裝備使用（如現(xiàn)成可用的類型、限制和校驗(yàn)）：

f）受限空間進(jìn)入裝備的使用和限制；

g）個(gè)人防護(hù)裝備的使用和限制；

h）進(jìn)入和進(jìn)入許可證終止的程序；

i）撤離未經(jīng)授權(quán)進(jìn)入者的方法：

j）移交進(jìn)入行動(dòng)職責(zé)的方法；

k）保持進(jìn)入行動(dòng)符合進(jìn)入許可證條件的方法；

1）查證救援服務(wù)現(xiàn)成有效的方法；

m）救援程序。

2經(jīng)授權(quán)的進(jìn)入者

經(jīng)授權(quán)的進(jìn)入者應(yīng)就下列主題接受培訓(xùn)并取證：

a）職責(zé)；

b）在進(jìn)入期間可能面臨的危害（如化學(xué)、機(jī)械、熱量、氣體、墜落和任何其它特殊危害）；

c）隔離危害和查證已隔離的程序；

d）為進(jìn)入作準(zhǔn)備；

e）危害暴露的形式、征兆或癥狀和后果；

f）禁止進(jìn)入的條件；

g）個(gè)人防護(hù)裝備的使用和限制；

h）進(jìn)入裝備的使用（如測(cè)試、監(jiān)督、通風(fēng)、通訊、照明、預(yù)防墜落、障礙物、以及進(jìn)入方法和救援裝備）；

i）監(jiān)護(hù)人用來提醒進(jìn)入者撤離時(shí)的溝通方法：

j）當(dāng)發(fā)現(xiàn)有暴露危險(xiǎn)的征兆或癥狀時(shí)，或出現(xiàn)受禁止的條件時(shí)，提醒監(jiān)護(hù)人的方法；

k）何時(shí)撤離受限空間（即監(jiān)護(hù)人命令進(jìn)入者撤離時(shí)、發(fā)現(xiàn)有暴露危險(xiǎn)的征兆或癥狀時(shí)、或覺察有受禁止的

條件時(shí)、或發(fā)出撤離報(bào)警時(shí)）。

3監(jiān)護(hù)人

監(jiān)護(hù)人應(yīng)就下列主題接受培訓(xùn)并取證:

a）職責(zé);

b）在進(jìn)入期間可能面臨的危害（如化學(xué)、機(jī)械、熱量、氣體、墜落和任何其它特殊危害）；

c）人員受到危害影響時(shí)的行為表現(xiàn)；

d）禁止進(jìn)入的條件；

e）保持授權(quán)進(jìn)入者數(shù)量的正確方法；

f）辨識(shí)經(jīng)授權(quán)的進(jìn)入者的方法；

g）監(jiān)督空間內(nèi)外活動(dòng)和保護(hù)進(jìn)入者安全的方法；

h）監(jiān)護(hù)人用來監(jiān)督進(jìn)入者的狀態(tài)以及萬一要提醒其撤離時(shí)的溝通方法；

i）撤離進(jìn)入者的程序和何時(shí)應(yīng)當(dāng)啟動(dòng)這些程序；

j）召喚救援和急救部門幫助進(jìn)入者撤離的方法；

k）救援行動(dòng)時(shí)的職責(zé)；

1）避免未經(jīng)授權(quán)者進(jìn)入，告知未經(jīng)授權(quán)進(jìn)入者，以及告知進(jìn)入者己有未經(jīng)授權(quán)者進(jìn)入的方法；

m）責(zé)任應(yīng)當(dāng)何時(shí)和如何轉(zhuǎn)移。

4氣體檢測(cè)人員

參與受限空間內(nèi)氣體檢測(cè)、評(píng)估的人員，應(yīng)就下列主題進(jìn)行培訓(xùn)：

a）辨識(shí)可能與受限空間有關(guān)的潛在危害（包括危害的特性和有預(yù)警性的性質(zhì)一起）；

b）與采樣有關(guān)的危害、預(yù)防措施和起始檢查，包括從受限空間內(nèi)取樣的適當(dāng)方法（如通路和用惰性氣體吹

掃）和開始取樣的許可條件。

安全培訓(xùn)考核記錄卡（范例）

培訓(xùn)名稱：培訓(xùn)日期:

授課人：授課人職務(wù)：授課用時(shí):

培訓(xùn)教材/內(nèi)容簡述：

受訓(xùn)人部門考核結(jié)果受訓(xùn)人簽名受訓(xùn)人部門考核結(jié)果受訓(xùn)人簽名

培訓(xùn)考核方法：1.筆試（）2.面試或口頭提問（）3.技能演示（）

考核確認(rèn)人：審核人：

注：1、受訓(xùn)人確信已掌握培訓(xùn)內(nèi)容后，方可簽名.

2、對(duì)沒有掌握培訓(xùn)內(nèi)容的受訓(xùn)者需接受再培訓(xùn).

3、培訓(xùn)效果必需經(jīng)確認(rèn)人認(rèn)定、審核人審批，確認(rèn)人和審核人由培訓(xùn)組織單