肺膿腫的診斷、治療

肺膿腫肺膿腫肺膿腫學(xué)習(xí)目標(biāo)：掌握：肺膿腫的概念、臨床表現(xiàn)熟悉：肺膿腫病因、危險(xiǎn)因素、治療原則；了解：肺膿腫的病理、病理生理病理2肺膿腫肺膿腫概念：

是由多種病原菌引起的肺組織化膿性壞死性炎癥，早期為些組織化膿性感染，繼而壞死、液化形成膿腫。

臨床特點(diǎn)為高熱、胸痛、咳嗽、大量膿臭痰，x線胸顯示肺部空洞伴液平面。

多見于青壯年，男性多于女性。

抗菌藥物廣泛應(yīng)用以來，病率已明顯下降，治愈率顯著提高。3肺膿腫主要癥狀：

咳嗽大量濃痰

發(fā)熱、胸痛4肺膿腫病因及發(fā)病機(jī)制

病原體常為上呼吸道、口腔的定植菌，包括需氧、厭氧和兼性厭氧菌。90%的患者合并有厭氧菌感染，毒力較強(qiáng)的厭氧菌在部分患者中可單獨(dú)致病。常見的其他病原體包括金黃葡萄球菌、化膿性鏈球菌、肺炎克雷白桿菌和銅綠假單胞菌。大腸埃希菌和流感嗜血桿菌可引起壞死性肺炎。5根據(jù)途徑肺膿種可分為以下類型。(1)吸入性肺膿腫又稱原發(fā)性或支氣管源性肺膿腫，最多見。(2)繼發(fā)性肺膿腫繼發(fā)性肺膿腫多發(fā)生于原發(fā)病變處。(3)血源性肺膿腫原發(fā)病灶常為皮膚或組織器官的化膿性感染，致病菌多為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及鏈球菌，其特點(diǎn)為兩肺多發(fā)性病變，常發(fā)生于肺的邊緣。病因及發(fā)病機(jī)制

肺膿腫6一、癥狀

(1)全身中毒癥狀多急性起病，吸入性肺膿腫發(fā)病前大多有口咽部感染性疾病，或手術(shù)、勞累、受涼等病史?；颊叱霈F(xiàn)畏寒、發(fā)熱，體溫可高達(dá)39－40℃，熱型呈馳張熱，伴精神不振、乏力、食欲減退，還可有頭痛、譫妄、意識(shí)障礙等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。血源性肺膿腫中毒癥狀更為嚴(yán)重。臨床表現(xiàn)肺膿腫7

(2)呼吸系統(tǒng)癥狀咳嗽、咳痰，初期為粘液痰或粘液膿性痰，約7－10天后咳嗽加重，每日量達(dá)300--500mL，膿臭痰為厭氧菌感染的特征。部分可有痰中帶血或吵等量咯血。病變累及胸膜者伴胸痛，膿腫破潰至胸膜腔時(shí)并發(fā)膿氣胸，患者突感胸痛、呼吸困難。

慢性肺膿腫患者表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽、咳膿臭痰及咯血、不規(guī)則發(fā)熱、貧血等。

血源性肺膿腫先有原發(fā)病引起的膿毒血癥的表現(xiàn)，經(jīng)數(shù)日至2周才出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀，咳嗽，痰量不多，很少咯血。

肺膿腫臨床表現(xiàn)一、癥狀8

肺膿腫較小且位置深者及血源性肺膿腫時(shí)，肺部體征均不明顯。病變范圍大，位置貼近胸壁時(shí)叩診呈濁音，局部聞及濕羅音或病理性支氣管呼吸音，形成大膿腔可有空甕音。慢性肺膿腫常有樣狀指(趾)、消瘦和貧血。

肺膿腫臨床表現(xiàn)—2.體征91.血常規(guī)急性期白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高，可達(dá)（20－30）X109/L，中性粒細(xì)胞占80－90%以上，可伴有核左移。慢性肺膿腫可有紅細(xì)胞及血紅蛋白減低。2.細(xì)菌學(xué)檢查有助于確定致病菌及選擇有效抗菌藥物，可行痰涂片革蘭染色、痰細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，有條件行厭氧菌培養(yǎng)。留痰宜在應(yīng)用抗菌藥物之前，應(yīng)防止口咽部寄生菌感染標(biāo)本，采集痰液后立即送檢。血源性肺膿腫血培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。肺膿腫實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查103.X線檢查

根據(jù)肺膿腫的不同類型、病期、支氣管引流是否通暢及有無并發(fā)癥，胸部X線檢查表現(xiàn)各異。（1）吸人性肺膿腫早期炎癥階段，胸片表現(xiàn)為好發(fā)部位的大片濃密模糊的陰影，邊界不清，與細(xì)菌性肺炎易混淆；膿腫形成后上述濃密陰影中出現(xiàn)圓形透亮區(qū)及液平面；在消散期，膿腔逐漸變小，周圍炎癥逐漸吸收，最后遺留少許索條狀陰影。肺膿腫實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查113.X線檢查

(2)慢性肺膿腫其周圍因纖維增生而形成厚壁空洞，內(nèi)壁不規(guī)則，有時(shí)呈多房性，周圍有纖維組織增生及鄰近胸膜增厚，不同程度的肺葉膨脹不全或不張，縱隔移向患側(cè)，健側(cè)代償性肺氣腫。結(jié)合側(cè)位胸片或胸部CT可明確膿腫的具體部位、范圍，有助于體位引流或外科治療。肺膿腫實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查123.X線檢查

（3）血源性肺膿腫在單側(cè)或雙側(cè)邊緣呈現(xiàn)多發(fā)的小片狀陰影或球形病灶，常可見到多發(fā)性含液平面的張力性薄壁小空腔，短期內(nèi)陰影變化大，發(fā)展迅速，炎癥吸收后可出現(xiàn)局部纖維化或小氣囊樣改變。并發(fā)膿胸者，患側(cè)可見大片密度增高陰影，伴有氣胸者可見到液平面。肺膿腫實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查134.纖支鏡檢查

可明確異物或腫瘤阻塞性肺膿腫。在支氣管引流不暢或炎癥長期不能愈合者，可通過纖支鏡吸痰，并在病變部位注入抗生素，促進(jìn)支氣管引流和膿腔愈合。肺膿腫實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查14

發(fā)病前可有誘因，如口腔手術(shù)、昏迷嘔吐、異物吸入等，或有皮膚創(chuàng)傷感染、癤癰等化膿性病灶。

(2)起病急驟、畏寒、高熱、咳嗽、咳大量膿臭痰。(3)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高。(4)X線胸片顯示大片濃密炎性陰影，其中可見膿腔及氣液平面，或多發(fā)性小片狀、結(jié)節(jié)狀陰影及張力性含氣囊腫。(5)痰、血培養(yǎng)包括厭氧菌培養(yǎng)，對確定病因、指導(dǎo)用藥有重要價(jià)值。(6)除外其他疾病。肺膿腫診斷要點(diǎn)15(1)細(xì)菌性肺炎早期肺膿腫在癥狀、X線胸片表現(xiàn)上與細(xì)菌性肺炎很相似，但隨著病程變化鑒別不難。肺膿腫約在7-10d后咳出大量膿臭痰，x線胸片顯示空洞和液平面，經(jīng)治療短期不會(huì)吸收。細(xì)菌性肺炎多有口周皰疹、鐵銹色痰而無大量膿臭痰，x線胸片顯示肺葉或段性實(shí)變或成片狀淡薄炎癥病變，邊緣模糊不清，沒有空洞形成。肺膿腫鑒別診斷16(2)肺結(jié)核空洞繼發(fā)感染

本病也會(huì)有發(fā)熱、咳嗽、咳黃膿痰，x線胸片表現(xiàn)與肺膿腫相似。但肺結(jié)核起病緩慢、病程長，繼發(fā)感染之前常有結(jié)核中毒癥狀如午后低熱、乏力、盜汗、長期咳嗽、咯血等，痰量較少無臭味。X線胸片顯示厚壁空洞，空洞內(nèi)一般無液平面，其周圍可見到結(jié)核衛(wèi)星病灶。反復(fù)查痰可找到抗酸桿菌。肺膿腫鑒別診斷17(3)肺囊腫繼發(fā)感染

肺囊腫繼發(fā)感染時(shí)可有發(fā)熱、咳膿痰等需與肺膿腫鑒別。但其感染中毒癥狀及病灶周圍炎癥較肺膿腫輕，感染控制后X線胸片可見邊緣光滑、薄壁的囊腔，如有既往X線胸片相比較則更容易鑒別。肺膿腫鑒別診斷18(4)支氣管肺癌

支氣管肺癌阻塞支氣管導(dǎo)致遠(yuǎn)端肺化膿性感染形成膿腫，或癌性空洞繼發(fā)感染均應(yīng)與肺膿腫鑒別。肺癌一般起病緩慢，除痰量較少，中毒癥狀輕，經(jīng)抗菌藥物治療，癥狀、體征及胸片均不能完全改善。胸片示肺癌空洞呈偏心空洞，內(nèi)壁凸凹不平，周圍炎性反應(yīng)少，纖支鏡檢及痰脫落細(xì)胞檢查查到腫瘤細(xì)胞可確診。肺膿腫鑒別診斷19急性肺膿腫的治療原則是：積極抗感染充分引流。肺膿腫治療20(1)抗菌治療吸人性肺膿腫病原菌中的大多數(shù)厭氧菌對青霉素敏感。甲硝唑多對厭氧菌敏感，可聯(lián)用，參考細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果，選擇有效抗菌藥物。革蘭陰性桿菌應(yīng)選用第二、三代頭胞菌素類藥物、氟喹諾酮類藥物，必要時(shí)聯(lián)合氨基糖苷類?？咕幬飸?yīng)用療程宜長，一般需8--12周，停藥指征為臨床癥狀完全消失，x線胸片顯示膿腔及炎性病變完全消散，僅殘留條索頭纖維陰影。全身應(yīng)用抗菌藥物的同時(shí)也可局部治療，如環(huán)甲膜穿刺、氣管導(dǎo)管內(nèi)滴藥、經(jīng)纖支鏡支氣管內(nèi)滴藥等，均可提高療效，縮短療程。肺膿腫治療21(2)引流排膿

對于支氣管通暢咳痰順利者，可按膿腫位置采用體位引流，讓患者采取病變位于高位，支氣管近端開口處于低位的體位，如上葉后段、下葉背段肺膿腫可取健側(cè)俯臥頭低位，基底段病變采取頭低腳高俯臥位，輕輕拍擊患部，利用重力的作用使膿液排出，一日2--3次，每次15--20min。病情較重或有大咯血者暫不宜行體位引流。經(jīng)纖支鏡吸痰為有效的引流方法。痰液粘稠者可選用祛痰藥物如沐舒坦或吸入生理鹽水等，均有利于排痰。血源性肺膿腫要及時(shí)處理原發(fā)病灶。肺膿腫治療22（3）一般治療

急性期中毒癥狀明顯者應(yīng)臥床休息，加強(qiáng)支持療法，供給足夠熱量和維生素、必需氨基酸和血漿等，注意補(bǔ)充水分，維持電解質(zhì)平衡，必要時(shí)吸氧。對癥治療包括解熱、止咳祛痰等。肺膿腫治療23（4）外科治療

下列情況可行外科手術(shù)治療：

①肺膿腫內(nèi)科規(guī)律治療3個(gè)月膿腔不縮小、感染不能控制者；

②并發(fā)支氣管擴(kuò)張反復(fù)感染及大量咯血者；

③伴支氣管胸膜瘺或膿胸經(jīng)引流沖洗療效不佳者；

④支氣管阻塞疑為支氣管肺癌者。肺膿腫治療24急性肺膿腫積極治療，治愈率可達(dá)86%。少數(shù)病程延長或成為慢