永久性下腔靜脈濾器置入術(shù)的有效性和安全性

永久性下腔靜脈濾器置入術(shù)的有效性和安全性【摘要】目的探討永久性下腔靜脈置入術(shù)預(yù)防致命性肺栓塞的有效性、安全性和手術(shù)指征，以及相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)的原因和預(yù)防措施。方法1999年12月～2005年6月，經(jīng)頸內(nèi)靜脈或股總靜脈放置永久性下腔靜脈濾器89例，術(shù)前均經(jīng)彩色超聲確診下肢深靜脈血栓、避免或降低并發(fā)癥出現(xiàn)的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】肺栓塞；腔靜脈濾器；抗凝

【Abstract】ObjectiveToassesstheefficiencysafetyandindicationsofpermanentinferiorvenacavafiltersplacementforprophylaxisagainstpulmonaryembolismandanalysethecomplicationsofpermanentinferiorvenacavafiltersplacementthenhowtopreventFromDec1999toJun2005，89casesweretreatedwithpermanentinferiorvenacavafilters，bywayoftheinternaljugularveinandthecommonfemoralpatientshadDVTconfirmedbyDopplerwereperformedroutinelybeforeinsertingtheVCFtoconfirmnothrombosisinIVCandaccessinsertionsiteforfiltersisthesubrenalvenaTechnicalsuccesseswereachievedinallcasesandaclinicalsuccessof100%thatnocaseofsymptomaticPEoccurredduring1～70monthswere2casesofIVCthrombosisatthesiteofinsertionand5casesoffiltertiltinglessthanwerenoeventsofotherPermanentIVCfilterplacementisaneffectiveandsafemethodforpreventingfatalPEduetofilterplacementindicationsshouldbeofthevenacavaandaccessveinbyvenousultrasoundandcavography，strictanticoagulationtherapyafterVCFinsertionarekeytoVCFplacement，provideprotectionfromrecurrentlife-threateningPEandreducecomplications.

【Keywords】pulmonaryembolism；venacavafilters；anticoagulants

肺動(dòng)脈栓塞。急性DVT56例；病程超過(guò)3周的33例，術(shù)前均確診有PE且病程均小于2周。本組病例放置VCF時(shí)間均在DVT和PE發(fā)病2周內(nèi)。本組術(shù)前有PE65例，經(jīng)肺通氣和血流灌注掃描或CT檢查確診。合并肺動(dòng)脈高壓13例，惡性腫瘤8例，骨盆骨折3例，下肢長(zhǎng)骨骨折11例，門(mén)脈高壓伴黑便1例。

方法本組應(yīng)用的VCF包括：Titan-Greenfield、Simon-Nitinol、LGM和TrapEase濾器，參數(shù)見(jiàn)表1。術(shù)前彩色超聲明確釋放濾器的髂股靜脈通路和下腔靜脈無(wú)血栓形成，見(jiàn)表2。術(shù)中造影確定下腔靜脈和釋放通路無(wú)血栓形成；同時(shí)測(cè)量下腔靜脈直徑，選擇濾器；根據(jù)腎盂顯影判斷腎靜脈開(kāi)口的位置。在X線透視下將濾器放置在腎靜脈之下的下腔靜脈，濾器頂端盡量平于右腎靜脈開(kāi)口之下。本組中有5例為彩色超聲定位下放置濾器。

對(duì)無(wú)抗凝禁忌者，術(shù)后肝素抗凝，3天后改用華法令，華法令抗凝6～12個(gè)月，對(duì)于血液高凝的患者給予終身抗凝，以凝血酶原時(shí)間、活動(dòng)度和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值作為監(jiān)測(cè)指標(biāo)，控制INR于～。

彩色超聲和X線腹部平片檢查作為主要隨訪手段；疑有下腔靜脈穿孔則查腹部CT；懷疑PE發(fā)生或復(fù)發(fā)，則行肺通氣和血流灌注掃描、CTPA以及核磁共振肺動(dòng)脈造影明確診斷。表1腔靜脈濾器的參數(shù)腔靜脈濾器[]輸送鞘管直徑

注：F：French(3French約等于1mm)表2腔靜脈濾器放置的通路

2結(jié)果

本組89例VCF均成功釋放，無(wú)濾器放置術(shù)相關(guān)死亡發(fā)生。術(shù)后無(wú)出血和嚴(yán)重的血腫出現(xiàn)，無(wú)動(dòng)靜脈瘺形成，無(wú)濾器釋放不全、穿孔、脫落、移位、出血和濾器釋放通路血栓形成。隨訪時(shí)間為術(shù)后1～70個(gè)月，隨訪率分別為：術(shù)后1個(gè)月%，1年%，2年%，5年以上%。隨訪期間無(wú)PE發(fā)生或復(fù)發(fā)者，無(wú)嚴(yán)重出血性疾病發(fā)生，無(wú)濾器相關(guān)死亡。術(shù)后VCF出現(xiàn)傾斜5例，均為經(jīng)左股靜脈放置的Simon-Nitinol濾器，傾斜角度均15°，其中4例為術(shù)中出現(xiàn)，發(fā)生率%；1例在術(shù)后第2年復(fù)查發(fā)現(xiàn)，累計(jì)發(fā)生率%。下腔靜脈血栓形成者2例，1例疑為“易栓癥”的患者在LGM濾器放置術(shù)后2個(gè)月，自行停用華法令，發(fā)生率%；1例為Simon-Nitinol濾器放置術(shù)后23個(gè)月，無(wú)明顯誘因，也無(wú)法確定是否為攔截栓子后的繼發(fā)血栓形成，5年發(fā)生率為%。

3討論

VCF在有效截留血栓、預(yù)防PE發(fā)生的同時(shí)，能夠保持下腔靜脈通暢。國(guó)外大宗病例回顧性分析表明，放置VCF可以使PE發(fā)生率下降到0%～6%，而致命性PE發(fā)生率僅為%～4%［2］。有學(xué)者認(rèn)為在DVT急性期VCF預(yù)防PE的效果要優(yōu)于單純抗凝，Decousus報(bào)道的400例前瞻性、多中心、隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)，術(shù)后12天內(nèi)植入VCF組發(fā)生PE2例，單純抗凝組9例，P=；2年內(nèi)的隨訪PE發(fā)生分別為6例和12例，二者差異無(wú)顯著性［3］。VCF置入術(shù)已經(jīng)被認(rèn)為是安全和有效地預(yù)防PE的方法。但是VCF尚存在許多問(wèn)題，包括手術(shù)指征、術(shù)后復(fù)發(fā)PE、比較高的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后抗凝等。

VCF置入術(shù)的指征我們認(rèn)為可以分為絕對(duì)指征和相對(duì)指征。絕對(duì)指征：PE和下肢DVT患者抗凝治療為禁忌者。經(jīng)正規(guī)抗凝治療失敗者。正規(guī)抗凝治療出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者?；加屑毙韵轮獶VT，因?yàn)槠渌膊⌒枰型?/p>

科手術(shù)治療者。尤其是對(duì)于需要行下肢骨科手術(shù)，盆腔或腹部手術(shù)以及神經(jīng)外科手術(shù)的DVT患者，即使這些手術(shù)不是抗凝治療的禁忌證，但是由于麻醉和手術(shù)操作等原因容易導(dǎo)致血栓脫落或新的血栓形成，需要預(yù)防性地放置VCF。相對(duì)指征：有嚴(yán)重創(chuàng)傷者，多需要臥床制動(dòng)、可伴有血管內(nèi)皮損傷、多伴有血液高凝狀態(tài)和多為抗凝治療禁忌，可以預(yù)防性的放置VCF。確診有PE者，并未證明這些患者復(fù)發(fā)PE的幾率高，但是由于肺功能差和肺動(dòng)脈高壓，再次PE時(shí)，其致死率高達(dá)25%～60%。下肢DVT伴有嚴(yán)重的心肺疾患導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓者。下肢DVT伴有惡性腫瘤者，多有血液高凝狀態(tài)或出血性并發(fā)癥的危險(xiǎn)。髂-股靜脈或下腔靜脈血栓一端游離漂浮者。有研究發(fā)現(xiàn)大約有27%～60%的PE是與一端漂浮血栓相關(guān)的，因此是預(yù)防性放置VCF的適應(yīng)證。但是Pacouret等學(xué)者的研究也提示一端游離于靜脈腔內(nèi)的血栓其脫落的幾率與完全固定的血栓無(wú)明顯差別［4，5］。

有學(xué)者將接受DVT溶栓治療作為放置VCF的指征，我們持相反觀點(diǎn)。我科對(duì)大部分急性期的DVT患者給予溶栓治療，溶栓過(guò)程中無(wú)致命性PE發(fā)生，因此認(rèn)為溶栓治療并不增加致命性PE發(fā)生率。

對(duì)于有絕對(duì)指征的患者VCF置入術(shù)已經(jīng)被認(rèn)為是唯一有效的預(yù)防致命性PE的方法。對(duì)于相對(duì)指征，“可以”預(yù)防性地放置VCF，針對(duì)其中一些觀點(diǎn)目前尚存在爭(zhēng)議，同時(shí)我們認(rèn)為患者的意愿是十分重要的。

VCF術(shù)后發(fā)生PE原因有以下幾點(diǎn)：微小的血栓可以通過(guò)VCF導(dǎo)致PE，但微小血栓多導(dǎo)致無(wú)臨床癥狀的PE。不同VCF的血栓攔截能力有所不同，多數(shù)VCF對(duì)大血栓僅為60%～80%。VCF施放不當(dāng)。單傘的VCF傾斜將影響其攔截血栓的效果，有試驗(yàn)證實(shí)即使是7mm×20mm的大塊血栓也可以通過(guò)傾斜的Greenfield濾器；將VCF放置于直徑過(guò)寬的下腔靜脈時(shí)，VCF過(guò)度張開(kāi)，會(huì)明顯的減小其濾過(guò)面積。栓子可以通過(guò)側(cè)支循環(huán)栓塞肺動(dòng)脈。下腔靜脈血栓形成，且血栓形成部位高于VCF的頂端，血栓脫落造成PE［6～8］。

本組病例術(shù)后無(wú)PE發(fā)生。我們的經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用血栓攔截能力較高的雙傘型VCF；根據(jù)下腔靜脈直徑選擇適當(dāng)?shù)腣CF，避免將直徑較小的濾器放置于過(guò)于寬大的下腔靜脈中；避免VCF出現(xiàn)傾斜；放置VCF時(shí)，盡量將濾器的近心端平于腎靜脈開(kāi)口下，這樣即使有下腔靜脈血栓形成，因?yàn)橛心I靜脈血流的灌注，就可以避免血栓蔓延超過(guò)VCF頂端水平；術(shù)后常規(guī)采用嚴(yán)格的抗凝治療，可以避免VCF放置部位的下腔靜脈血栓形成，避免下肢DVT的發(fā)展或復(fù)發(fā)，降低出現(xiàn)PE的可能性［8］。此外，微小血栓多導(dǎo)致無(wú)癥狀的PE，我們沒(méi)有對(duì)無(wú)相關(guān)癥狀者常規(guī)行肺血流和通氣灌注掃描檢查，可能漏診了術(shù)后無(wú)癥狀的PE。

VCF相關(guān)并發(fā)癥和預(yù)防［2，5～9］

死亡指與VCF置入術(shù)相關(guān)的死亡，國(guó)外報(bào)道發(fā)生率為%。原因有：術(shù)中血栓脫落，造成致命性PE；術(shù)后因抗凝治療而死于出血性疾病等。術(shù)前行影像學(xué)檢查和術(shù)中靜脈造影，明確下腔靜脈和靜脈穿刺通路有無(wú)血栓形成是十分必要的。本組術(shù)前彩超檢查發(fā)現(xiàn)5例無(wú)臨床癥狀的髂靜脈附壁血栓和1例下腔靜脈附壁血栓，并經(jīng)靜脈造影所證實(shí)，而改行右頸內(nèi)靜脈穿刺放置VCF，避免了術(shù)中血栓脫落的危險(xiǎn)。嚴(yán)格掌握抗凝治療的適應(yīng)證和禁忌證，定期監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)，可以避免嚴(yán)重的出血性疾患的發(fā)生［9］。本組病例無(wú)此并發(fā)癥出現(xiàn)，無(wú)嚴(yán)重出血者。

VCF打開(kāi)不全或折斷不同類型的VCF國(guó)外報(bào)道發(fā)生率為2%～10%，VCF打開(kāi)不全多見(jiàn)于Greenfield濾器等錐型，且為爪鉤作為固定裝置者。本組無(wú)此并發(fā)癥出現(xiàn)。

VCF脫落發(fā)生率為2%～5%。此并發(fā)癥見(jiàn)于將VCF放置在直徑過(guò)于寬大的下腔靜脈中，濾器可脫落到下腔靜脈遠(yuǎn)心端、髂靜脈，罕見(jiàn)脫落到右房者。術(shù)前和術(shù)中測(cè)量下腔靜脈直徑，選擇適當(dāng)?shù)腣CF是必要的。對(duì)于有嚴(yán)重的右心衰竭病史者，應(yīng)慎用或采用較寬的VCF。有報(bào)道VCF部分零件脫落者，可見(jiàn)于濾器為焊接或編織組成者。本組病例中無(wú)此并發(fā)癥出現(xiàn)。

VCF移位包括頭側(cè)和足側(cè)移位，濾器縱向移位大于20mm或?yàn)V器的基底增寬大于7mm有意義，發(fā)生率為0%～18%。頭側(cè)移位可能影響腎靜脈回流。腹平片和CT檢查可明確之。此并發(fā)癥與VCF結(jié)構(gòu)有關(guān)，TrapEase等濾器頭、尾兩側(cè)均有鉤形結(jié)構(gòu)，可以防止移位；而單以爪鉤為固定裝置者容易移位。本組中無(wú)此并發(fā)癥出現(xiàn)。

VCF傾斜發(fā)生率為5%～50%，單傘的VCF縱軸與下腔靜脈縱軸夾角15°，就可以明顯地影響VCF對(duì)血栓的攔截效果。此并發(fā)癥多見(jiàn)于以爪鉤作為固定裝置的VCF。此類濾器只能從右側(cè)股靜脈和右頸內(nèi)靜脈放置，由于左股靜脈與下腔靜脈成角，經(jīng)此通路放置多出現(xiàn)傾斜。本組中有5例經(jīng)左股靜脈放置的Simon-Nitinol濾器，均有傾斜，但角度15°。雖然此種VCF為雙傘結(jié)構(gòu)，輕度傾斜對(duì)血栓攔截效果無(wú)明顯影響，但我們后期應(yīng)用的Simon-Nitinol濾器均經(jīng)右股靜脈或右頸內(nèi)靜脈放置。此外，VCF的固定爪鉤伸入腰靜脈，也可以導(dǎo)致傾斜，在放置此類濾器前行下腔靜脈造影，尋找濾器放置部位有無(wú)腰靜脈存在是十分必要的。LGM濾器和TrapEase等濾器固定結(jié)構(gòu)為直形支柱者，則不會(huì)出現(xiàn)此類并發(fā)癥。

下腔靜脈穿孔多為慢性穿孔，有報(bào)道穿孔到胃腸道者，極少有引起嚴(yán)重出血者。CT證實(shí)VCF穿透靜脈壁3mm以上者可診斷下腔靜脈穿孔，其發(fā)生率為0%～100%。穿孔多見(jiàn)于以爪鉤作為固定裝置的VCF，有報(bào)道Greenfield濾器穿孔率為100%。而以直形支柱固定者，穿孔率為0%。本組無(wú)穿孔發(fā)生。

VCF放置部位下腔靜脈血栓形成發(fā)生率為2%～30%。此并發(fā)癥可以導(dǎo)致下腔靜脈阻塞綜合征；下腔靜脈血栓形成超過(guò)VCF水平的病例，還可能由于血栓脫落而造成PE。VCF本身所引起的血栓形成與VCF攔截到栓子后繼發(fā)血栓形成很難區(qū)分。VCF被置入直徑過(guò)細(xì)的下腔靜脈，VCF將不能完全打開(kāi)，從而增加了下腔靜脈血栓形成的機(jī)會(huì)。目前應(yīng)用的VCF中TrapEase濾器次并發(fā)癥的發(fā)生率較低為%，其他濾器則無(wú)明顯差異。本組VCF放置部位下腔靜脈血栓形成者2例。我們認(rèn)為術(shù)后的抗凝是必要的。

放置VCF靜脈通路血栓形成發(fā)生率為0%～25%。輸送鞘管直徑越粗，對(duì)靜脈的損傷越大，血栓形成的機(jī)會(huì)越大。目前VCF已經(jīng)有很大的改進(jìn)，VCF推送鞘管由24F改進(jìn)為12F、9F、7F和6F，明顯降低了靜脈穿刺局部的損傷和并發(fā)癥出現(xiàn)。選擇細(xì)的輸送鞘管、術(shù)后嚴(yán)格的抗凝和抬高手術(shù)側(cè)肢體，可以有效地預(yù)防此并發(fā)癥的發(fā)生。本組中無(wú)此并發(fā)癥發(fā)生。

本組病例術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率很低，我們認(rèn)為與下列因素有關(guān)。首先，各種類型VCF其結(jié)構(gòu)不同，出現(xiàn)并發(fā)癥的情況也有不同。例如：LGM濾器和TrapEase濾器等以直形支柱固定者，均無(wú)VCF傾斜和穿孔出現(xiàn)；VCF頭、尾側(cè)有固定鉤者，可以良好的防止移位；輸送鞘管的直徑細(xì)者，對(duì)靜脈損傷小，放置VCF靜脈通路血栓形成的發(fā)生率低；雙傘型VCF的攔截血栓效果較佳；不同的VCF其可以放置的下腔靜脈直徑有所不同。了解這些特點(diǎn)，正確地選擇VCF，可以避免或減少一些并發(fā)癥的出現(xiàn)。其次，術(shù)前和術(shù)中確切的影像學(xué)檢查是必要的?？梢粤私庀虑混o脈直徑，確定有無(wú)下腔靜脈和放置通路的血栓形成。有助于選擇直徑適當(dāng)?shù)腣CF和安全的放置通路，從而避免濾器脫落、術(shù)中血栓脫落；避免VCF放置于直徑過(guò)細(xì)的下腔靜脈，導(dǎo)致濾器打開(kāi)不完全，而容易出現(xiàn)下腔靜脈血栓形成。

VCF術(shù)后的抗凝治療我們認(rèn)為VCF術(shù)后的抗凝治療是必要的。其意義在于：在治療下肢DVT的同時(shí)，預(yù)防其復(fù)發(fā)，防止血栓脫落，從而降低術(shù)后PE的發(fā)病率和降低因?yàn)V器攔截血栓后繼發(fā)下腔靜脈血栓形成的發(fā)病率；抗凝治療還可以有效預(yù)防下腔

靜脈血栓形成和穿刺靜脈通路血栓形成。因此，抗凝治療是VCF術(shù)后必需的輔助手段。我們?cè)谛g(shù)后對(duì)于無(wú)禁忌的患者常規(guī)應(yīng)用低分子肝素抗凝，3天后交叉改用華法令抗凝，華法令抗凝6～12個(gè)月，控制INR于～。對(duì)血液高凝的患者給予華法令終身抗凝治療。本組病例無(wú)出現(xiàn)嚴(yán)重出血性疾患者。VCF放置術(shù)后是否常規(guī)終身抗凝治療有待臨床進(jìn)一步研究［10］。

不同類型的VCF其血栓攔截能力有所不同，同時(shí)其并發(fā)癥的種類和發(fā)病率也有區(qū)別，只有真正的了解這些特點(diǎn)，才能夠選擇適當(dāng)?shù)腣CF用于患者。同時(shí)，術(shù)前必要的影像學(xué)檢查，來(lái)了解下腔靜脈和VCF放置通路的情況；術(shù)中必要的下腔靜脈造影和操作要點(diǎn)的實(shí)施；以及術(shù)后嚴(yán)格的抗凝治療，是確保VCF放置成功、有效預(yù)防PE的發(fā)生、避免或降低并發(fā)癥出現(xiàn)的關(guān)鍵。

總之，VCF仍有相對(duì)較高的并發(fā)癥發(fā)病率，VCF其遠(yuǎn)期結(jié)果尚不明確。因此，需要濾器得到進(jìn)一步的改進(jìn)，同時(shí)需要國(guó)產(chǎn)濾器來(lái)降低患者的醫(yī)療費(fèi)用。

我們認(rèn)為嚴(yán)格掌握手術(shù)指征和患者的意愿都是很重要的。而且需要強(qiáng)調(diào)的是VCF置入術(shù)對(duì)大多數(shù)DVT患者并不是必需的。首先，嚴(yán)格的抗凝治療可以有效地降低PE的發(fā)病率，國(guó)外的研究證實(shí)，在正規(guī)抗凝治療下，PE的發(fā)生率僅為5%［2］。我科有20余年治療下肢DVT的經(jīng)驗(yàn)，每年治療急性DVT患者200余例，行VCF置入術(shù)者只有89例，其他患者在急性期給予抗凝治療和絕對(duì)臥床，在住院治療和隨訪期間，無(wú)致命性PE發(fā)生，有臨床癥狀的PE發(fā)病率極低。據(jù)統(tǒng)計(jì)放置濾器數(shù)目美國(guó)為每年140個(gè)/百萬(wàn)人口，而我國(guó)僅為每年個(gè)/百萬(wàn)人口［11］，對(duì)于國(guó)人是否需要積極的放置濾器尚需要大宗的流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)來(lái)提供資料?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】

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