血液透析過程體液變化和慢性腎衰的實驗室化驗檢查的臨床意義

關(guān)于血液透析過程體液變化和慢性腎衰的實驗室化驗檢查的臨床意義第1頁，課件共116頁，創(chuàng)作于2023年2月

part1.體液的分布體液(bodyfluid)包括細胞內(nèi)液和細胞外液。正常成年人的體液量約占體重60%，其中細胞外液占總體液的1/3，細胞內(nèi)液占總體液的2/3，細胞外液中約3/4分布于細胞間隙，稱為組織間液或組織液；其余約1/4則在血管中不斷循環(huán)流動，即為血漿。此外，還有少量的淋巴和腦脊液。第2頁，課件共116頁，創(chuàng)作于2023年2月

體液細胞內(nèi)液（2/3）細胞外液（1/3）1/4：血漿3/4：組織液第3頁，課件共116頁，創(chuàng)作于2023年2月

體液的組成

體液的組成：①水②溶質(zhì)：包括1.電解質(zhì)，如小分子的晶體、分子的膠體;2.非電解質(zhì)，如尿素、葡萄糖等。3.生物活性物質(zhì)如內(nèi)分泌激素等；第4頁，課件共116頁，創(chuàng)作于2023年2月

細胞內(nèi)液中骨干離子是K＋、HPO42-、蛋白質(zhì)等；細胞外液中骨干離子是Na＋、Cl-、HCO3-。細胞通過細胞膜進行細胞內(nèi)液和細胞外液之間的物質(zhì)交換。由于體內(nèi)各個器官、組織的活動，又使內(nèi)環(huán)境和外環(huán)境之間不斷進行物質(zhì)交換，從而使內(nèi)環(huán)境的成分和理化性質(zhì)能保持相對的穩(wěn)定。體液代謝第5頁，課件共116頁，創(chuàng)作于2023年2月人體的絕大部分細胞是不與血漿直接接觸的，但是，人體的絕大部分細胞浸浴在組織液中，細胞內(nèi)液與組織液之間只隔著一層細胞膜，于是水分和一切可以通過細胞膜的物質(zhì)，就在這兩部分體液之間進行交換；細胞所需要的氧氣等營養(yǎng)物質(zhì)進入細胞；細胞產(chǎn)生的二氧化碳等廢物進入組織液。由于組織液不斷地形成，以及組織液不斷地回流入血液，因此為細胞不斷地提供所需要的營養(yǎng)物質(zhì)并運走代謝廢物。細胞與內(nèi)環(huán)境之間就是這樣進行物質(zhì)交換的。第6頁，課件共116頁，創(chuàng)作于2023年2月Part2.血液透析血液透析（HD）單純超率（單超）序貫透析血液濾過（HF）血液透析濾過（HDF）血液灌流（HP）第7頁，課件共116頁，創(chuàng)作于2023年2月血液透析

原理

血液透析是一種溶液通過半透膜與另一種溶液進行溶質(zhì)交換的過程，使得膜兩側(cè)溶液中的水分和小分子的溶質(zhì)可通過膜孔進行交換，但大分子溶質(zhì)（如蛋白質(zhì)）則不能通過。第8頁，課件共116頁，創(chuàng)作于2023年2月血液透析

功能

血液透析清除的毒物主要以分子量較?。ǎ?00道爾頓）的水溶性物質(zhì)為主彌散:溶質(zhì)通過半透膜從高濃度向低濃度處運動。滲透：溶劑或稀釋溶液從低濃度溶液向高濃度溶液側(cè)運動的過程。超濾：利用透析膜兩側(cè)的壓力差，使血液中的水分向透析液側(cè)移動，從而排除體外。第9頁，課件共116頁，創(chuàng)作于2023年2月500D5000D50000D彌散吸附對流血液透析的基本原理第10頁，課件共116頁，創(chuàng)作于2023年2月血液中的溶質(zhì)或毒性物質(zhì)的分子量氯化鈉

SodiumChloride58.5D尿素

Urea60肌酐

Creatinine113尿酸

UricAcid168葡萄糖

Glucose180第11頁，課件共116頁，創(chuàng)作于2023年2月血液中的溶質(zhì)或毒性物質(zhì)的分子量脂多糖LPS100000腫瘤壞死因子-aTNF-a17400白細胞介素-1βIL-1b1700白細胞介素-6IL-622000~29000IL-88000~9000IL-1035000~40000鋁酸三鈣

C3a2500C5a2800緩激肽1060B內(nèi)啡肽4000外毒素20000~50000第12頁，課件共116頁，創(chuàng)作于2023年2月單純超濾適應(yīng)癥尿毒癥性肺水腫或嚴(yán)重充血性心力衰竭的急救常規(guī)透析易發(fā)生低血壓者維持性血液透析的患者，未能滿意控制體液儲留，血壓升高，估計一次超濾量超過體重的5%第13頁，課件共116頁，創(chuàng)作于2023年2月序貫透析

原理將超濾和彌散兩個過程分別進行。即在單純超濾時，不用透析液，只靠增加負壓，擴大跨膜壓力差，以清除體內(nèi)水分，而不進行彌散透析；在單純彌散透析時不用負壓超濾脫水，單純清除溶質(zhì)。第14頁，課件共116頁，創(chuàng)作于2023年2月血液透析濾過原理結(jié)合血液透析和血液濾過的優(yōu)點，即以彌散高效清除小分子物質(zhì)和通過對流清除中分子物質(zhì)第15頁，課件共116頁，創(chuàng)作于2023年2月血液灌流將患者的動脈血引入儲存有吸附材料的血液灌流器，能夠有效地吸附清除尿毒癥患者體內(nèi)中、大分子毒素,尤其是脂溶性毒素,目前已作為尿素癥患者常規(guī)治療的一種血液凈化方法

第16頁，課件共116頁，創(chuàng)作于2023年2月Part2慢性腎功能衰竭（CRF）CRF定義：

慢性腎疾病所引起的腎組織損傷和腎小球濾過功能下降，以及由此產(chǎn)生的代謝紊亂和臨床癥狀組成的綜合征。第17頁，課件共116頁，創(chuàng)作于2023年2月慢性腎衰竭流行病學(xué)慢性腎衰竭流行病學(xué)CRF患病率

1970s:300－500/106(0.3-0.5/103)1998:1100-1300+/106

在人類死亡原因中的位置：第5－9位第18頁，課件共116頁，創(chuàng)作于2023年2月慢性腎衰竭的主要病因1970s:

1.慢性腎炎，2.間質(zhì)性腎炎3.糖尿病腎病

4.…..1990s:

1.糖尿病腎病(USA:>40%)2.高血壓腎損害(USA:33%)3.慢性腎炎(USA:約10%)，4.慢性間質(zhì)性腎炎，5.囊性腎病變(如PKD)6.其它:

第19頁，課件共116頁，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)病機理（Pathogenesis）一.為什么CRF時出現(xiàn)尿毒癥癥狀？二.為什么CRF會進行性發(fā)展？第20頁，課件共116頁，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)病機理（Pathogenesis）

為什么CRF時出現(xiàn)尿毒癥癥狀？

某些重要物質(zhì)缺乏

（“正氣衰”）EPO，1,25(OH)2D3等

營養(yǎng)素：蛋白，熱量，礦

物質(zhì)等

尿毒癥毒素的作用（“邪氣重”）第21頁，課件共116頁，創(chuàng)作于2023年2月尿毒癥毒素(UremicToxins)氫(H+),磷(P)尿素:甲?；被?，甲?；鞍踪|(zhì)

肌酐;胍類:甲基胍、琥珀胍酸酚類多胺,其它胺類甲狀旁腺激素（PTH)β2－MG（

β2微球蛋白〕“新毒素”：瘦素（Leptin)、糖基化終未產(chǎn)物(AGE)終末氧化蛋白(AOPP)、同型半胱氨酸(Hcy)第22頁，課件共116頁，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)病機理（Pathogenesis）為什么CRF會進行性發(fā)展？

血液動力學(xué)變化（腎小球高濾過）

代謝變化

（腎小管高代謝）尿毒癥毒素(甲基胍,PTH,H+,等)細胞因子-生長因子-血管活性物質(zhì)

遺傳因素：腎衰基因

基因多態(tài)性（如ACE基因）

其他：第23頁，課件共116頁，創(chuàng)作于2023年2月為什么CRF會進行性發(fā)展？

腎小球高濾過學(xué)說

腎小球內(nèi)高血壓

↓↓↓系膜細胞增殖濾過膜損傷微血栓形成系膜外基質(zhì)增多

↓↓

↓

腎小球硬化

↓腎單位破壞

CRF加重

第24頁，課件共116頁，創(chuàng)作于2023年2月慢性腎衰腎病理表現(xiàn)腎小球硬化腎間質(zhì)纖維化腎血管損傷：

腎小動脈硬化腎動脈硬化腎動脈狹窄/血栓－栓塞第25頁，課件共116頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)早期無任何臨床癥狀，晚期可出現(xiàn)各種癥狀。一.水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)①鈉水平衡失調(diào)鈉水潴留；水腫，高血壓，心衰。②鉀的平衡失調(diào)③代酸④高磷低鈣（GFR〈20ml/min時才出現(xiàn)。⑤高鎂血癥 第26頁，課件共116頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)二.各系統(tǒng)癥狀（一）心血管和肺癥狀⒈高血壓和左心室肥大⒉心衰主要死因⒊心包炎⒋動脈粥樣硬化⒌呼吸系統(tǒng)癥狀第27頁，課件共116頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)(二）血液系統(tǒng)表現(xiàn)1.貧血正細胞正色素性貧血；原因主要是EPO↓；2.出血傾向①出血時間延長②血小板第3因子活力下降，聚集和黏附能力下降④凝血障礙。3.WBC↓WBC趨化，吞噬和殺菌能力下降，易感染。第28頁，課件共116頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)(三)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀早期：疲乏，失眠，注意力不集中；其后：性格改變，抑郁，記憶力減退，判斷錯誤，M，N興奮性增高，如肌顫，痙攣和呃逆。精神異常：淡漠，譫妄，驚厥，幻覺，昏迷。周圍神經(jīng)病變：麻木燒灼感疼痛感，不安腿綜合征，肌無力（近端）等透析性癡呆；透析失蘅綜合征第29頁，課件共116頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)(四).胃腸道癥狀食欲不振是常見的早期表現(xiàn)。尿毒癥時：口氣有尿味，和惡心，嘔吐消化道出血，潰瘍，胃黏膜糜爛。透析患者肝炎發(fā)病率高。第30頁，課件共116頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)(五).皮膚表現(xiàn)皮膚瘙癢：可能與繼發(fā)甲旁亢有關(guān)；尿毒癥面容：萎黃有輕度浮腫感，貧血色素沉著所致。第31頁，課件共116頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)(六).腎性骨病（骨營養(yǎng)不良)①纖維囊性骨炎②腎性骨軟化癥③骨質(zhì)疏松癥④腎性骨硬化癥病因為繼發(fā)甲旁亢，骨化三醇缺乏，營養(yǎng)不良，鋁中毒及代酸。第32頁，課件共116頁，創(chuàng)作于2023年2月第33頁，課件共116頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)(七).內(nèi)分泌失調(diào)腎上腺皮質(zhì)功能；腎素升高或正常；骨化三醇降低；EPO降低；多種激素降解場所：胰島素，胰高血糖素及PTH。性功能障礙；第34頁，課件共116頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)(八）.易于并發(fā)感染肺部感染；瘺管感染，腹腔感染；皮膚；肝炎病毒感染尿路感染無癥狀性，體溫正常。免疫功能低下有關(guān)：毒素，酸中毒，營養(yǎng)不良所致。第35頁，課件共116頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)(九).代謝失調(diào)及其它1體溫過低：基礎(chǔ)代謝率低下2糖代謝異常,糖耐量減低3高尿酸血癥當(dāng)血GFR〈20ml/min,出現(xiàn)通風(fēng)性關(guān)節(jié)炎者少見。4脂代謝異常高TG血癥，HDL降低，VLDL和LDL升高；透析不能糾正脂代謝異常，故透析患者多過早發(fā)生動脈硬化。第36頁，課件共116頁，創(chuàng)作于2023年2月慢性腎衰竭的主要并發(fā)癥急性并發(fā)癥急性心衰；其它心腦血管病變高鉀血癥；尿毒癥腦病急性感染；大出血；慢性并發(fā)癥腎性貧血，腎性骨病，肌病周圍神經(jīng)炎繼發(fā)性淀粉樣變(2-MG升高)其它第37頁，課件共116頁，創(chuàng)作于2023年2月慢性腎衰的主要實驗室檢查血常規(guī)，尿常規(guī)腎功能(Scr,BUN,Ccr,GFR)電解質(zhì)測定、血氣分析腎小管功能(濃縮，酸化，…….)營養(yǎng)狀況（Alb,Fe,…….),有關(guān)血生化影像學(xué)檢查：B超，X線，CT等核醫(yī)學(xué)：腎圖，腎血流圖其它第38頁，課件共116頁，創(chuàng)作于2023年2月CRF的診斷病史：慢性腎臟病腎功能水平：

Scr>1.5mg/dl(133umol/l)

Ccr<80ml/min第39頁，課件共116頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷基礎(chǔ)疾病診斷有些疾病仍有治療價值如：LN，腎TB，缺血性腎病止痛藥腎病和高鈣血癥腎病；早期腎衰的基礎(chǔ)疾病診斷較易，晚期較難。找促使腎衰惡化的因素①血容量不足②感染③尿路梗阻④腎毒性藥物⑤急性應(yīng)激狀態(tài)：嚴(yán)重創(chuàng)傷，大手術(shù)⑥心衰和嚴(yán)重心律失常，突發(fā)高血壓或降壓過快⑦高鈣，高磷或轉(zhuǎn)移性鈣化。第40頁，課件共116頁，創(chuàng)作于2023年2月慢性腎衰的分期

Scr(mg/dl)

Ccr(ml/min)

I.腎功能不全代償期1.5-2.0(133-177)80-50II.腎功能不全失代償期2.1-5.0(<450)50-25III.腎功能衰竭期5.1-7.9(451-707)25-10IV.尿毒癥期>8.0(>707)<10

第41頁，課件共116頁，創(chuàng)作于2023年2月CRF鑒別診斷與急性腎衰（ARF〕鑒別：

急性腎損傷病史影像學(xué)檢查與腎前性氮質(zhì)血癥鑒別：

明顯腎前性因素，高蛋白飲食，心衰，脫水，高分解狀態(tài)等。第42頁，課件共116頁，創(chuàng)作于2023年2月CRF的治療原則

非透析治療

治療原發(fā)病(CRF病因)

緩解癥狀,提高生活質(zhì)量

延緩CRF發(fā)展

替代治療

血液透析，

腹膜透析

腎移植，胰-腎聯(lián)合移植第43頁，課件共116頁，創(chuàng)作于2023年2月CRF的治療現(xiàn)狀

主要進步非透析治療進展：CRF病人病程延緩，生活質(zhì)量改善替代治療的普及：5年存活率85％全世界透析病例60萬(國內(nèi)約12萬)

腎移植病例40余萬－首例1956年(國內(nèi)約2.5萬)主要問題早期防治率低，對非透析治療重視不夠替代治療費用昂貴，發(fā)展中國家尚不普及透析的非生理性第44頁，課件共116頁，創(chuàng)作于2023年2月治療一.基礎(chǔ)疾病及腎衰惡化因素的防治

重視對基礎(chǔ)疾病活動性的控制LN病人致CRF活動性指標(biāo)增高者；糾正腎衰加重的可逆因素：第45頁，課件共116頁，創(chuàng)作于2023年2月治療二.延緩腎衰的進展應(yīng)在腎衰的早期進行（一）飲食治療：可緩解尿毒癥的癥狀，延緩健存腎單位的破壞速度，但要注意個體化。1.限制蛋白飲食0.6-0.8g/kg/d,但下列情況不能作為主要治療消化道癥狀明顯的.有嚴(yán)重合并癥的.大量蛋白尿.嚴(yán)重鈉水潴留.病人拒絕或不能耐受第46頁，課件共116頁，創(chuàng)作于2023年2月治療2.保證足夠能量攝入足量Q可減少蛋白分解；30kcal/kg/D；消瘦或肥胖者適量加減。3．低蛋白加必需氨基酸４.其他，鈉，鉀，水，磷的攝入；若尿量》1000可不限制水和鉀；第47頁，課件共116頁，創(chuàng)作于2023年2月

CRF患者蛋白攝入量

--根據(jù)不同腎功水平的設(shè)計__________________________________________病人分類CcrScr蛋白攝入量__________(ml/min)(mg/dl)(g/kg.d)Pre-ESRD>10<8.00.6-0.9應(yīng)用EAA-α-KA*0.5-0.8血液透析1.0-1.4腹膜透析

1.2-1.4_*EAA:即必需氨基酸；α-KA:即α-酮酸第48頁，課件共116頁，創(chuàng)作于2023年2月治療（二）控制全身性和腎小球內(nèi)高壓K/DOQI指南指出：全身高血壓會促使腎小球硬化，增加心血管并發(fā)癥，故必須控制；首選ACEI和ARB，除可降低全身血壓，它亦能降低球內(nèi)壓，減少尿蛋白，抑制腎組織炎癥反應(yīng)和硬化的過程，延緩腎功能減退。但SCR>350時，是否應(yīng)用有爭議？第49頁，課件共116頁，創(chuàng)作于2023年2月治療(三).中醫(yī)藥治療所有方劑均有大黃（9-12克），大黃能延緩腎衰的進展。第50頁，課件共116頁，創(chuàng)作于2023年2月治療三.并發(fā)癥的治療（一）水電解質(zhì)失調(diào)1.鈉水平衡失調(diào)水腫者限制鹽和水的攝入，利尿劑的應(yīng)用，HD或 PD者加強超濾。2.高鉀血癥，低鉀血癥處理方法第51頁，課件共116頁，創(chuàng)作于2023年2月治療

3.代謝性酸中毒不嚴(yán)重可口服碳酸氫鈉1-2克日三次，HCO3低于13．5伴有昏迷和深大呼吸時，應(yīng)靜脈補堿，提高到17．1；補堿注意低鈣。4.鈣磷平衡失調(diào)和腎性骨營養(yǎng)不良癥積極限磷防治高磷血癥，可防甲旁亢和腎性骨病，口服磷結(jié)合藥如碳酸鈣2克日三次第52頁，課件共116頁，創(chuàng)作于2023年2月治療

骨化三醇的適應(yīng)征是腎性骨病，主要用于長期透析者，腎性骨軟化癥，纖維囊性骨炎，025微克/D，連服2-4周。血鈣不太低者隔日一次，監(jiān)測血鈣，磷，若鈣磷乘積＞70mg/dl,可發(fā)生異位鈣化，血管，皮膚，內(nèi)臟，關(guān)節(jié)等處；甲旁腺次全切對異位鈣化有效；

第53頁，課件共116頁，創(chuàng)作于2023年2月治療(二).心血管和肺并發(fā)癥1.高血壓目標(biāo)值尿蛋白＜1克/D，130/80；＞1克/D125/75；利尿藥．ACEIARB。2.心包炎應(yīng)積極透析.3.心衰難治HD或PD.超濾。4.尿毒癥肺炎HD或PD.第54頁，課件共116頁，創(chuàng)作于2023年2月治療（三）血液系統(tǒng)并發(fā)癥HD能改善貧血，應(yīng)補充葉酸10mg,tid;有缺鐵者（做血清鐵蛋白及轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度的檢測），補鐵劑，硫酸亞鐵0.3，日三次。EPO：80-120∪/kg/w,分2-3次注射，皮下注射，同時補足造血原料。每2-4周查一次Hb,HCT。如每月Hb增加＜10g/L或HCT＜0.03，則EPO每周劑量須增加50∪/kg,直至Hb上升至110-120g/L或HCT至0.33-0.36，為達標(biāo)。后EPO逐漸減量（月調(diào)整一次，減少30U/Kg).不良反應(yīng)：高BP，顛癇。第55頁，課件共116頁，創(chuàng)作于2023年2月治療（四）感染抗生素的選擇和應(yīng)用原則與一般感染同。唯劑量要調(diào)整，選腎毒性小的抗生素。（五）神經(jīng)精神和肌肉系統(tǒng)癥狀（六）其他糖尿病腎病患者，隨GFR變化調(diào)整RI用量；皮膚瘙癢；第56頁，課件共116頁，創(chuàng)作于2023年2月慢性腎衰竭的主要替代治療血液透析(人工腎)：人工合成高分子半透膜腹膜透析：腹膜半透膜腎移植：尸體腎，活體腎

(1990NobelPrize:MerryandThums)其它血液凈化療法：

連續(xù)腎替代治療(CRRT)：連續(xù)動靜脈血液濾過(CAVH)，CAVHD,連續(xù)靜脈血液濾過(CVVH)，CVVHD便攜式人工腎第57頁，課件共116頁，創(chuàng)作于2023年2月CRF的三級預(yù)防一級預(yù)防(PrimaryPrevention)

積極預(yù)防，防止CRF發(fā)生二級預(yù)防(SecondaryPrevention)

延緩早中期CRF發(fā)展三級預(yù)防(TertiaryPrevention)

防治尿毒癥并發(fā)癥，提高存活率第58頁，課件共116頁，創(chuàng)作于2023年2月CRF的治療展望早期防治率顯著提高，非透析治療改進

CRF病人病程延緩，生活質(zhì)量改善替代治療的普及：5年存活率>95％實現(xiàn)透析的生理性腎移植的普及、提高：免疫抑制，免疫耐受，異種移植第59頁，課件共116頁，創(chuàng)作于2023年2月Part3.血液透析充分性及影響因素第60頁，課件共116頁，創(chuàng)作于2023年2月主要內(nèi)容●透析充分性的定義●透析充分的臨床意義●透析充分的評估方法●透析充分的評估指標(biāo)●影響透析充分的因素第61頁，課件共116頁，創(chuàng)作于2023年2月血液透析充分性的定義從最初的維持生命→最佳透析方案●減少短、長期并發(fā)癥和死亡率●易于操作和實施

●保持病人較高的生活質(zhì)量第62頁，課件共116頁，創(chuàng)作于2023年2月透析充分性病人預(yù)后●生活質(zhì)量●社會回歸●患病率●死亡率溶質(zhì)清除充分酸中毒糾正達到干體重、血壓控制營養(yǎng)良好貧血糾正鈣磷代謝Santoro,KidnyeInt,2000癥狀少，并發(fā)癥少或無周圍神經(jīng)病變少或無血液透析充分性的目標(biāo)第63頁，課件共116頁，創(chuàng)作于2023年2月透析充分的臨床意義第64頁，課件共116頁，創(chuàng)作于2023年2月水負荷過多的危害水潴留高超濾率

口渴導(dǎo)致水分?jǐn)z入↑未達到目標(biāo)干體重高血壓透析中低血壓心腦血管疾病高鈉透析注射高滲溶液提前結(jié)束治療第65頁，課件共116頁，創(chuàng)作于2023年2月

Kt/V與死亡相對危險性

RRKt/V1.20

P=0.110.87

P=0.261.00

(ref)0.69

P=0.010.71

P=0.01

N=463N=462N=462N=462N=462RR=0.93/0.1Kt/V(P<0.01)Heldetal,KI1996第66頁，課件共116頁，創(chuàng)作于2023年2月URR與死亡的相對危險性RRURR1.40

P=0.010.97

P=0.771.00

(ref)0.84

P=0.160.74

P=0.02N=463N=462N=462N=462N=462RR=0.89/5URR,%(P<0.01)Heldetal,KI1996第67頁，課件共116頁，創(chuàng)作于2023年2月平衡后Kt/V對血透死亡率的影響

ReferenceXrepresentsthemeanKt/VeKT/V(Daugirdas)XRRMortalityWolfeetal.,AJKD2000第68頁，課件共116頁，創(chuàng)作于2023年2月透析充分性Kt/VHEMO研究第69頁，課件共116頁，創(chuàng)作于2023年2月HEMO研究第70頁，課件共116頁，創(chuàng)作于2023年2月●高Kt/V組患者死亡相對危險度為0.96，與低Kt/V組比較沒有統(tǒng)計學(xué)意義●高通量組患者死亡相對危險度為0.91，與低通量組比較沒有統(tǒng)計學(xué)意義HEMO研究結(jié)果第71頁，課件共116頁，創(chuàng)作于2023年2月kt/v和URR的臨床應(yīng)用研究

作者時間研究設(shè)計病人數(shù)觀察時間結(jié)果Lowrie1981前瞻、對照16524~48w低TACurea，低死亡率(NCDS資料)Gotch,1985前瞻、對照16524~48wkt/v與死亡率負相關(guān),NCDS提出充分透析標(biāo)準(zhǔn)：kt/v1.0,nPCR1.0g/kg/dOwen1993回顧性1340010/90~3/81低URR與高死亡危險相關(guān)Goldwasser1993回顧性13922moURR與死亡率明顯負相關(guān)Collins1994回顧性180089~91kt/v與死亡率明顯相關(guān),理想kt/vCKD為1.2~1.4,DM者1.4Hakim1994前瞻、非對照13088~91提高kt/v可降低標(biāo)化死亡率,住院率Parker1994前瞻110089~92高kt/v和URR與低標(biāo)化死亡率相關(guān)

kt/v和URR可預(yù)測死亡Held1996回顧性23001.5~2.4ykt/v和URR與死亡率明顯負相關(guān)

kt/v>1.3或URR>70%死亡率沒再下降Owen1998回顧性181001yrURR與死亡率明顯負相關(guān)第72頁，課件共116頁，創(chuàng)作于2023年2月透析充分與生存質(zhì)量●

KDQOL-SFTM將一般健康相關(guān)的生存質(zhì)量項目和腎病、透析相關(guān)的生存質(zhì)量項目綜合考慮而來，是專門為評估維持性透析患者生存質(zhì)量而設(shè)計?！馣DQOL-SFTM內(nèi)容包括一般健康相關(guān)生存質(zhì)量（SF-36）腎病和透析相關(guān)生存質(zhì)量(KDTA)第73頁，課件共116頁，創(chuàng)作于2023年2月廣州市血透患者生存質(zhì)量與國外同類研究的對比—SF-36ZhengZHetalJASN:2003(abstract)第74頁，課件共116頁，創(chuàng)作于2023年2月廣州市血透患者生存質(zhì)量與歐日同類資料的對比—KDTAZhengZHetalJASN:2003(abstract)第75頁，課件共116頁，創(chuàng)作于2023年2月CaⅹP

、Kt/V與生存質(zhì)量關(guān)系

生存質(zhì)量領(lǐng)域腎病、透析相關(guān)生活質(zhì)量癥狀與不適（SPL)腎病對日常生活的影響(EKD)

腎病給生活帶來的負擔(dān)(BKD)工作狀況(WS)認知功能(CF) 社交質(zhì)量(QSI) 性功能(SeX) 睡眠(Sleep) 社會支持(SoS) 透析醫(yī)護人員的鼓勵(DSE)

CaXP r p -0.22 0.049

-0.248 0.033

-0.221 0.047

-0.159 0.156-0.217 0.044

-0.061 0.589 -0.084 0.457 0.102 0.38 -0.261 0.010

0.091 0.443 0.024 0.829

Kt/V

r p

0.273 0.039

0.234 0.046

0.257 0.044

0.055 0.684 0.009 0.948 0.168 0.213 0.004 0.978 0.179 0.2 0.042 0.754 0.097 0.473 0.018 0.896 第76頁，課件共116頁，創(chuàng)作于2023年2月甲狀旁腺素、β2微球蛋白與生存質(zhì)量關(guān)系生存質(zhì)量領(lǐng)域

透析相關(guān)生活質(zhì)量癥狀與不適腎病對日常生活的影響腎病給生活帶來的負擔(dān)工作狀況認知功能社交質(zhì)量性功能睡眠社會支持透析醫(yī)護人員的鼓勵患者滿意度

β2微球蛋白

r p

-0.053 0.683-0.088 0.498-0.073 0.574-0.107 0.408 0.024 0.854-0.127 0.325 -0.157 0.224 -0.043 0.742 0.187 0.146 -0.095 0.464 0.006 0.961 0.094 0.466 甲狀旁腺素

r p-0.525＜0.001-0.581＜0.001-0.3510.002-0.086 0.455-0.176 0.127-0.225 0.049-0.163 0.156-0.118 0.317-0.545＜0.001-0.211 0.0660.071 0.5390.021 0.856第77頁，課件共116頁，創(chuàng)作于2023年2月鈣磷代謝對預(yù)后的影響CaxP乘積(mg2/dL2)Blocketal.AJKD,1998第78頁，課件共116頁，創(chuàng)作于2023年2月透析充分性的評估指標(biāo)第79頁，課件共116頁，創(chuàng)作于2023年2月血液透析水分清除的評估●水分的清除非常重要，但往往被忽視●透析后能達到干體重●用或不用降壓藥，血壓控制正?！駸o浮腫、心力衰竭第80頁，課件共116頁，創(chuàng)作于2023年2月在線血容量監(jiān)測●超濾使血液中細胞成分和固體密度升高●血細胞和固體密度與血容量的改變成反比示蹤稀釋技術(shù)低頻電導(dǎo)技術(shù)超聲血液容量監(jiān)測光學(xué)反射方法血粘稠度法第81頁，課件共116頁，創(chuàng)作于2023年2月血透中血容量變化的三種典型曲線第82頁，課件共116頁，創(chuàng)作于2023年2月血容量變化的三種典型曲線●A型血容量變化曲線透析結(jié)束時血容量沒有或輕微減少隱性或顯性水負荷過度，未達干體重●

B型血容量變化曲線透析結(jié)束時血容量減少適當(dāng)，已達干體重●

C型血容量變化曲線脫水速度或總量過度，血容量明顯減少提示患者可能發(fā)生容量型低血壓第83頁，課件共116頁，創(chuàng)作于2023年2月生物電阻抗(BIA)●生物電阻抗儀分別測定TBW、ICF、ECF●對比透析前后TBW、ICF、ECF的變化，并與正常人比較，確定脫水量是否適當(dāng)●BIA提示TBW低的患者透析中更容易發(fā)生低血壓和低血容量●高血壓者BIA提示TBW和ECF高于無高血壓者●有作者認為生物電阻抗與容量負荷無相關(guān)性(TransAmSocArtifOrgans1993,39:M584)ASAIO1993,39:368JASN1993,l4:333第84頁，課件共116頁，創(chuàng)作于2023年2月溶質(zhì)清除充分性的評估指標(biāo)●溶質(zhì)的血濃度小分子溶質(zhì)尿素氮、肌酐中大分子溶質(zhì)維生素B12、

2-微球蛋白●透析充分性尿素動力學(xué)模型(UKM)評價指標(biāo)整體尿素清除率(kt/v)和尿素下降率(URR)時間平均尿素濃度TACurea溶質(zhì)清除指數(shù)SRI第85頁，課件共116頁，創(chuàng)作于2023年2月Kt/V和URR與透析充分性是評估透析充分性的基本客觀指標(biāo)反映小分子毒素的清除間接反映分子量大、難測定的氮源性毒素多數(shù)研究表明，Kt/V和URR與預(yù)后呈正相關(guān)第86頁，課件共116頁，創(chuàng)作于2023年2月Kt/V和URR的計算公式Kt/V=-ln(R-0.08xt)+(4-3.5R)xUF/wLn自然對數(shù)R透析后BUN/透析前BUN的比值UF超濾量（L）W病人透析后的體重（kg）

透析前BUN—透析后BUNURR=

透析前BUN第87頁，課件共116頁，創(chuàng)作于2023年2月美國推薦的Kt/V和URR值時間 Kt/v URR1985(NCDS) >1.0 1993(RPA） 1.2 1997(DOQI)處方1.3,實際1.2處方70%,

實際65％

DM1.42001(DOQI)處方1.3,實際1.2處方70%,

實際65％

DM1.4第88頁，課件共116頁，創(chuàng)作于2023年2月病人的體重透析器的復(fù)用情況超濾量血液通路再循環(huán)透析后尿素的再分布透析后血標(biāo)本采集時機透析相關(guān)因素影響Kt/V和URR的因素第89頁，課件共116頁，創(chuàng)作于2023年2月體重對kt/v和URR的影響相同的透析劑量(Kt)，不同體重者kt/v值不同小體形低體重，其V值小，Kt/V值高體重大，其V值大，kt/v值低針對上述問題，有人提出根據(jù)體重來校正透析劑量，其臨床意義有待進一步研究第90頁，課件共116頁，創(chuàng)作于2023年2月超濾量對Kt/V和URR的影響URR并未考慮超濾的影響Kt/V隨超濾量增加而升高，會導(dǎo)致URR過高估計透析中溶質(zhì)清除量過多過快超濾容易引起低血壓，導(dǎo)致透析時間縮短，使Kt/V下降第91頁，課件共116頁，創(chuàng)作于2023年2月超濾量(wt)對Kt/V和URR的影響第92頁，課件共116頁，創(chuàng)作于2023年2月血液通路再循環(huán)量對尿素清除的影響再循環(huán)%DeltaK,%Santoro,KI,2000第93頁，課件共116頁，創(chuàng)作于2023年2月透析后尿素再分布對Kt/V的影響第94頁，課件共116頁，創(chuàng)作于2023年2月透析后血標(biāo)本采集時機對BUN和Kt/V的影響

NKF-K/DOQI透析結(jié)束后對BUN對Kt/v或生理學(xué)評價的時間min的影響URR的影響0較大降低明顯升高血管通路中仍有再循環(huán)不適宜采血血液，BUN假性降低0.25~0.50很小很小血管通路再循環(huán)結(jié)束單室UKM最尿素再分布剛開始佳采血時間2~3增加降低心肺再循環(huán)結(jié)束不適宜采血尿素再分布5~10增加更多降低更多尿素再分布繼續(xù)不適宜采血30增加最多降低最多尿素再分布結(jié)束雙室UKM最佳采血時間第95頁，課件共116頁，創(chuàng)作于2023年2月其他影響Kt/V值的因素影響溶質(zhì)清除率K的因素透析器性能：透析器溶質(zhì)清除系數(shù)、透析器面積、透析器凝血血流量透析液流量透析時間(t)：低血壓、依從性、抗凝不充分第96頁，課件共116頁，創(chuàng)作于2023年2月時間平均尿素濃度(TACurea)TACurea反映時間段內(nèi)體內(nèi)總體尿素水平的變化TACurea高提示當(dāng)前的透析劑量不能使患者BUN降低到合適的水平營養(yǎng)不良者TACurea低并不等于透析充分，而是營養(yǎng)不良的表現(xiàn)TACurea與尿毒癥癥狀的關(guān)系較單次尿素峰值的關(guān)系更為密切NCDS推薦TACurea應(yīng)＜17.9mmol/L第97頁，課件共116頁，創(chuàng)作于2023年2月蛋白分解代謝率(PCR)nPCR決定BUN的生成速率和生成量，只有保證攝入足夠量的蛋白質(zhì)，以Kt/V、URR、TACurea判斷透析是否充分才是可靠的nPCR是評價透析病人營養(yǎng)狀態(tài)的主要指標(biāo)nPCR是預(yù)測住院率和死亡率的獨立參數(shù)NCDS推薦nPCR應(yīng)大于1.0g/(kg·d)第98頁，課件共116頁，創(chuàng)作于2023年2月溶質(zhì)清除指數(shù)(SRI)SRI根據(jù)溶質(zhì)清除量評估透析的充分性，即時間段內(nèi)溶質(zhì)凈清除量應(yīng)等于溶質(zhì)凈生成量SRI與TACurea呈負相關(guān)TACurea升高，提示與飲食攝入的氮質(zhì)量相比，透析清除量偏低，導(dǎo)致體內(nèi)尿素積聚第99頁，課件共116頁，創(chuàng)作于2023年2月中分子毒素清除的評價雖然kt/v、URR達到充分透析的要求，但血透患者周圍神經(jīng)病變并未能完全恢復(fù)腹膜透析、血液濾過可提高中分子物質(zhì)的清除，顯著地改善周圍神經(jīng)病變目前尚未明確中分子毒素的確切組份維生素B12和2-MG清除率可