調(diào)脂治療常見問題解答與建議

關(guān)于調(diào)脂治療常見問題解答與建議第1頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月1.高膽固醇血癥的危害？

第2頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月GottoAMJr,etal.Circulation.1990;81:1721-1733.CastelliWP.AmJMed.1984;76:4-12.流行病學(xué)研究證實

膽固醇和冠心病發(fā)病和死亡密切相關(guān)10年冠心病死亡率

(死亡數(shù)/1000)血清膽固醇(mg/dl)總膽固醇水平減少1%

冠心病危險性減少2%每1000人中冠心病發(fā)病數(shù)血清膽固醇(mg/dl)Framingham研究(n=5209)多重危險因素干預(yù)試驗

(MRFIT)(n=361,662)≤204205-234235-264265-294≥29515020025030005040302010總膽固醇水平升高1%

冠心病危險性增加2%第3頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月前瞻性研究中總膽固醇和冠心病的風(fēng)險比43210150200250300PlasmaCholesterol(mg/dL)CHDRiskRatioPoolingProjectFraminghamHeartStudyIsraeliProspectiveStudy第4頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月7個國家男性TC水平和總死亡率的關(guān)系05101520253035血清TCmmol/L(mg/dL)冠心病死亡率(%)北歐南歐，地中海地區(qū)美國塞爾維亞南歐，內(nèi)陸地區(qū)日本2.60(100)3.25(125)3.90(150)4.50(175)5.15(200)5.80(225)6.45(250)7.10(275)7.75(300)8.40(325)9.05(350)DataarefromtheSevenCountriesStudyof12,467menfromSouthernEuropeanCountries,theUSAandJapan.VerschurenWMetal.JAMA1995;274:131–136.第5頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月在低膽固醇水平的人群

也呈現(xiàn)出和冠心病危險的相關(guān)

低膽固醇水平人群(上海)研究DatafromtheShanghaistudy,conductedin9021Chinesepeoplewith8–13years’followup.NumbersofdeathsfromCHDineachbaselinecholesterolgroupareshownwithverticallines

thatrepresentonestandarddeviation.ChenZetal.BMJ1991;303:276–282.冠心病死亡相對危險性平均TCmmol/L(mg/dL)0.250.501.002.003.6(139)9412183.8(147)4.2(162)4.4(170)4.0(155)4.6(178)4.8(186)

3.53(136)3.54–4.10(137–158)4.11–4.62(159–178)4.63(179)基線

TCmmol/L(mg/dL)第6頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月降低LDL-C對冠心病事件和總死亡率的影響*可信限未報告?95%CI,14%-41%.?95%CI,16%-37%.§95%CI,12%-31%.HebertPRetal.JAMA.1997;278:313-321.非致死性/致死性

冠心病心血管疾病

死亡率LDL-C第7頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月2.什么樣的病人應(yīng)接受降膽固醇治療？第8頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月原發(fā)性和繼發(fā)性高膽固醇血癥冠心病和冠心病等危癥第9頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月冠心病等危癥

發(fā)生主要冠脈事件的危險性與已患冠心病者等同

動脈粥樣硬化的其他臨床表現(xiàn)形式

(周圍動脈疾病、腹主動脈瘤和癥狀性頸動脈病)糖尿病存在多項危險因素，估計10年內(nèi)患冠心病的危險性＞20%第10頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月HaffnerSMetal.NEnglJMed1998;339:229-234.糖尿病相當(dāng)于發(fā)生過心梗致命與非致命性MI

(%)

PriorMI18.83.545.020.2P<0.001P<0.001PriorMINopriorMINopriorMI無糖尿病糖尿病(n=1373)(n=1059)芬蘭人群7年隨訪期MI發(fā)生情況第11頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月ATPIII建議:降低LDL膽固醇為首要目標(biāo)

LDL-C<100mg/dL(2.6mmol/L)冠心病和冠心病等危癥采取一致性的降膽固醇策略JAMA2001;285:2486-2497

第12頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月3.什么時候開始降膽固醇治療？

第13頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月什么時候開始降膽固醇治療？

既開始調(diào)脂治療的膽固醇水平？根據(jù)冠心病的防治目的根據(jù)患者伴有的危險因素的多少第14頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月一級預(yù)防危險性分層LDL目標(biāo)值開始TLC治療LDL-C水平開始藥物治療LDL-C水平20歲以上成年人每5年1次血脂檢查

0-1種危險因素＜160mg/dl(4.1mmol/L)≥160mg/dl(4.1mmol/L)≥190mg/dl(160-189：考慮用藥)2種以上危險因素（10年CHD危險性≤20%）<130mg/dl(3.4mmol/L)≥130mg/dl(3.4mmol/L)≥130mg/dl10年危險性10-20%≥160mg/dl10年危險性<10%第15頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月二級預(yù)防≥130mg/dl（100-129：

考慮用藥）≥100mg/dl(2.6mmol/L)<100mg/dl(2.6mmol/L)CHD或

CHD等危癥（10年CHD危險性>20%因冠脈事件入院的病人在24小時內(nèi)做血脂檢查危險性分層LDL目標(biāo)值開始TLC治療

LDL-C水平開始藥物治療

LDL-C水平第16頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月4.降低膽固醇是否會使非心血管的死亡率增加（如癌癥、車禍、自殺）？他汀類臨床試驗結(jié)果的回答是：不！第17頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月他汀類臨床試驗結(jié)果的回答是：不！癌癥患者膽固醇水平低 攝入減少 消耗增加神經(jīng)元細(xì)胞可自身合成所需的膽固醇第18頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月5.降低膽固醇是否會增加出血性腦卒中的發(fā)生？大規(guī)模他汀類臨床試驗證實：降膽固醇治療減少缺血性中發(fā)生,并不增加腦出血第19頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月膽固醇和中風(fēng)危險IsoH,etal.NEnglJMed.1989;320:904-910.

第20頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月冠心病卒中(RR)

LDL-C:<2.6LDL-C:2.6–3.39LDL-C:3.4-4.09LDL-C:>4.1

隊列研究:LDL-C水平與主要心血管事件風(fēng)險的關(guān)系

第21頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月CARE:心血管事件相對危險的減少Sacks,etal.,NEnglJMed1996;335.危險減少%冠心病死亡或非致死性

MI

*冠心病死亡致死性MI非致死性

MI

*CABG

*PTCA

*不穩(wěn)定型心絞痛卒中

*-10-20-30-400*p<0.05-24%-20%-37%-23%-26%-23%-13%-31%第22頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月LIPID:心血管事件相對危險性減少Simesetal.AmericanCollegeCardiology,March1998,Atlanta,Georgia危險減少(%)冠心病死亡

*總死亡率*致死性冠心病和非致死性MI

*腦卒中*-10-20-30-400*p<0.05-24%-23%-24%-18%第23頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月心臟保護(hù)研究（HPS）

*主要血管事件包括非致死性心梗，冠心病死亡，血管再通手術(shù)，及中風(fēng)AdaptedfromHeartProtectionStudyCollaborativeGroupLancet2002;360:7-22.

中風(fēng)類別所有中風(fēng)

缺血性

出血性

未知任何主要血管事件*降低25%

p<0.0001降低24%

p<0.00010.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4危險性比值和95%可信區(qū)間

辛伐他汀

安慰劑

更好

更好第24頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月SPARCL:強化降脂可減少非冠心病患者卒中的發(fā)生嗎?研究人群1-6內(nèi)發(fā)生卒中/TIALDL100-190mg/dL(2.6-4.9mmol/L)排除標(biāo)準(zhǔn):年齡<18yearsCAD史動脈內(nèi)膜切除術(shù)蛛網(wǎng)膜下腔出血許多神經(jīng)學(xué)家參與研究4200

患者主要終點:首次發(fā)生致死性或非致死性卒中時間5年WelchKMA,etal.26thInternationalStrokeConference;February14-16,2001,FtLauderdale,Fl,USA.雙盲安慰劑對照阿托伐他汀80mg第25頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月5.飲食控制和運動能降膽固醇嗎？

飲食控制和運動是心血管疾病防治的基礎(chǔ)第26頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月飲食控制主要控制膽固醇攝入飲食控制試驗結(jié)果顯示飲食控制降膽固醇的最大幅度為7-15%運動也能降膽固醇第27頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月6.中藥能降膽固醇嗎？

第28頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月從循證醫(yī)學(xué)角度，目前沒有充分的證據(jù)證明中藥能顯著降低血膽固醇，減少臨床終點事件的發(fā)生血脂康（？）曾有研究顯示能降低膽固醇水平；但其對臨床事件的影響尚待今年6月底公布結(jié)果第29頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月多年的研究發(fā)現(xiàn)有很多中藥具有一定的降膽固醇作用。主要有以下幾類：

⑴促進(jìn)膽固醇排泄藥物，如大黃、生首烏、虎杖、生決明子、番瀉葉等；

⑵競爭性抑制腸道膽固醇吸收藥物：蒲黃、綠豆含植物膽固醇，可抑制腸內(nèi)膽固醇吸收；蜂膠、果膠、瓊脂等含不被利用的多糖，與膽固醇結(jié)合形成復(fù)合物，抑制膽固醇在腸道內(nèi)吸收。⑶抑制血膽固醇合成藥物，如澤瀉、姜黃等。

⑷其他藥物如山楂、丹參、大麥須根、沒藥、茶樹根、桑寄生、海藻、昆布等均有不同程度的降膽固醇作用。

第30頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月7.肝功能異常、肝炎和脂肪肝能用他汀嗎？

第31頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月活動性肝病不能服用他汀類藥物目前尚無降血脂藥物能夠有效減少肝臟脂肪沉積的大型臨床試驗。對于同時合并有血脂升高的脂肪肝患者，可考慮進(jìn)行藥物降脂治療。第32頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月8.調(diào)脂治療后肝功能異常

如何處理?第33頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月ALT/AST升高3倍以下可繼續(xù)用藥治療,但需密切監(jiān)察肝功能.ALT/AST升高3倍以上需停藥,必要時可予保肝藥物.第34頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月9.膽固醇降低后，還需要服他汀嗎？能否減量？

第35頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月Ⅱ級預(yù)防應(yīng)使用他汀類藥物，使LDL-C＜100mg/dl，并維持原劑量長期服用；Ⅰ級預(yù)防中若含有多重危險因素，也應(yīng)維持原劑量長期服用他汀類藥物；若無嚴(yán)重不良反應(yīng)一般不減量或停藥。第36頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月10.開始服用他汀后，

要注意什么？

第37頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月注意療效；注意副作用：病人主訴，如肌肉酸痛等，

注意檢測肝功能、CK。第38頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月11.膽固醇需多長時間檢查一次？

第39頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月首次服用6-8周檢測一次；其后每2-3個月檢查一次；若降至并保持在理想水平，每半年至一年檢查一次。第40頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月12.他汀類藥物長時間服用會不會對肝、腎功能有不好的影響？第41頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月一般不會對肝腎功能有明顯的不良的影響，若有不良影響則多發(fā)生在用藥后1-3個月他汀類藥引起轉(zhuǎn)氨酶升高多為一過性，持續(xù)性升高的不超過1.2%，導(dǎo)致停藥的約為0.7%

若有不良影響多與合并用藥有關(guān)，如合并應(yīng)用貝特類藥物、抗生素、抗癌藥等第42頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月13.亞洲人是否對他汀類藥物更敏感？

小劑量他汀治療是否足夠？----否第43頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月GOALLS研究和STATT研究*美國：￡2.6mmol/L(100mg/dl)歐洲：￡3.0mmol/L(115mg/dl)ChungNetal.ClinTher2001;23:858-870GarmendiaFetal.CurrMedResOpin2000;16(3):208-219.133名（亞洲人）評價辛伐他汀20-80mg/日在療效和耐受性目的達(dá)到LDL-C推薦目標(biāo)*的病人百分比主要終點多中心、逐步加量直至治療達(dá)標(biāo)的開放研究研究設(shè)計既往有冠心病史的患者，LDL-C為115-180mg/dl，TG￡400mg/dl研究對象198名（92%非亞洲人）病例數(shù)STAATGOALLS第44頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月GOALLS＆STATT試驗設(shè)計Visit1（-6周）Visit2（1周）Visit3（6周）Visit4（10周）Visit5（14周）洗脫期辛伐他汀治療20mg

40mg*

80mg*

*根據(jù)LDL-C水平調(diào)整劑量，目標(biāo)值為LDC-￡100mg/dl第45頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月STATT&GOALLS

LDL-C達(dá)到NCEP和歐洲標(biāo)準(zhǔn)的%第46頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月第14周時相似的平均劑量使絕大多數(shù)亞洲和非亞洲人達(dá)到LDL-C治療目標(biāo)28.627.5達(dá)到

LDL-C<100mg/dL的平均劑量(mg)GOALLSNon-AsianSTATTAsian第47頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月亞洲和非亞洲患者對辛伐他汀

20-80mg

均有良好的耐受性

*10病人CK升高，8個ALT升高，但無CK>5被正常上限或ALT>3倍.#STATT中3個退出研究中的1個由于嚴(yán)重的臨床副反應(yīng)伴嚴(yán)重的實驗室異常而退出+

病人辛伐他汀治療36天后維高甘油三脂血癥

1(1)+

1(1)#因嚴(yán)重實驗室檢查異常退出研究

0(0)

0(0)嚴(yán)重的實驗室檢查異常7(4)18(14)*與藥物相關(guān)的實驗室檢查異常15(8)21(16)實驗室檢查異常n(%)n(%)GOALLSNon-Asian(N=183)STATTAllAsian(N=133)第48頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月14.服用他汀類藥物后，頭痛/消化不良怎么辦？

觀察、減量或停藥，監(jiān)測肝功能。第49頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月15.服用他汀類藥物后，肝酶升高怎么辦？第50頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月若升高大于正常上限3倍以上，應(yīng)立即停藥，并加用保肝藥物治療。若升高小于正常上限3倍，應(yīng)將他汀類藥物減量，并同時加用保肝藥物和輔酶Q10。嚴(yán)密監(jiān)測肝功能。

第51頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月16.服用他汀類藥物后，出現(xiàn)肌肉無力、酸痛、觸痛怎么辦？

第52