冠心病心絞痛概論

講解書(shū)本（P227病例）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。–oronaryAtheroscleroticHeartDisease）

1.掌握心絞痛的臨床表現(xiàn)、診斷、治療措施

2.熟悉冠心病的定義、危險(xiǎn)因素、發(fā)生機(jī)制

3.了解心絞痛的預(yù)后、預(yù)防措施

4.了解冠心病的分類講授目的和要求定義

指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，和（或）因冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟病(coronaryheartdisease)，簡(jiǎn)稱冠心病。亦稱缺血性心臟病(ischemicheartdisease)。CoronaryAtheroscleroticHeartDisease冠狀動(dòng)脈血供的分布左主干左回旋支右冠左前降需氧、供氧動(dòng)態(tài)平衡需氧、供氧失衡穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊纖維帽(平滑肌細(xì)胞和基質(zhì))脂核外膜內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞(修復(fù)型)中層平滑肌細(xì)胞(收縮型)外膜斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔→外膜lipidcore

脂核血栓不穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊外膜外膜lipidcore脂核早期斑塊破裂的位置溶解中的血栓新平滑肌細(xì)胞的募集斑塊趨向穩(wěn)定外膜臨床分型1、無(wú)癥狀型冠心?。簾o(wú)癥狀，但有缺血性心電圖改變，心肌無(wú)組織形態(tài)學(xué)改變2、心絞痛型冠心?。河邪l(fā)作性胸骨后疼痛，為一時(shí)性心肌供血不足引起，心肌多無(wú)組織形態(tài)學(xué)改變3、心肌梗死型冠心?。汗诿}堵塞心肌急性缺血性壞死4、缺血性心肌病型冠心?。洪L(zhǎng)期心肌缺血，導(dǎo)致心肌纖維化5、猝死型冠心?。盒呐K驟停而猝死，多為缺血心肌局部電生理紊亂，引起嚴(yán)重心律失常所致病因（危險(xiǎn)因素）與誘因年齡:40歲以上中老年性別:男女2:1血脂:膽固醇.甘油三脂.低密度脂蛋白增高;

高密度脂蛋白降低血壓:60-70%高血壓吸煙:發(fā)病率高出2-6倍糖尿病:高出2倍超重:肥胖者易患病遺傳:發(fā)病率高出5倍職業(yè):腦力活動(dòng)A型性格者冠心病血中同型半胱氨酸增高胰島素抵抗增強(qiáng)血中纖維蛋白原及一些凝血因子增高病毒、衣原體感染近年來(lái)發(fā)現(xiàn)的危險(xiǎn)因素還有：心絞痛劇烈漏活動(dòng)缺氧劇烈素活動(dòng)缺氧冠脈接擴(kuò)張血流刺量增使加4-棒7倍冠脈帝內(nèi)徑仍正常冠脈錦硬化跨、管抖腔狹烘窄、抖閉塞冠脈膨擴(kuò)張煙性心肌宵供血心臟沈負(fù)荷心絞莖痛定龜義是冠辰狀動(dòng)鋼脈供后血不敲足，租心肌專急劇薯的、貍暫時(shí)濁的缺蝦血、翅缺氧粉所引喂起的洗臨床忙綜合臂征。發(fā)病杜機(jī)制冠脈妖供血心肌港耗氧不能罷滿足姜心肌究代謝貼的需攔求一過(guò)吹性缺嘩血缺名氧心絞飲痛(A昌P)心肌辮缺血菠、缺龍氧發(fā)病柔機(jī)理妄及病拐理生孩理冠脈疫狹窄淘、痙隨攣心肌施負(fù)荷外增加野及氧叉耗增漏加大腦心肌覽內(nèi)代廈謝產(chǎn)群物刺頓激心忍內(nèi)植扔物神參經(jīng)1-俗5胸交掩感神窮經(jīng)及受相應(yīng)葬的脊陡髓段胸骨旺后及剛左臂佩內(nèi)側(cè)心絞單痛冠脈遼供血心肌費(fèi)耗氧心率貌加快心肌合張力說(shuō)增加心肌榴收縮摧力加今強(qiáng)循環(huán)奏血量減少冠脈最狹窄寬固定冠脈癢痙攣病牛理冠狀節(jié)動(dòng)脈侍造影舌顯示連：至少額有1支冠戶狀動(dòng)叉脈的洗主支酬管腔鹽顯著瞇狹窄架達(dá)橫跳切面立的75％以選上。15％患娃者無(wú)朽顯著違狹窄冠狀愧動(dòng)脈支痙攣小動(dòng)免脈病霸變交感宿神經(jīng)鉆張力睡增高心肌舉代謝欣異常提示可能分類杏、分紡型穩(wěn)定烤型心換絞痛初發(fā)溫勞力杠型心景絞痛惡化右勞力妥型心模絞痛不穩(wěn)音定型限心絞擇痛寺靜估息心詞絞痛梗死鄙后心互絞痛變異全型心架絞痛（一剪）穩(wěn)答定型雹心絞曉痛st桶ab睡le兇a叨ng坡in盞a沖pe懂ct假or臟is是在替冠狀展動(dòng)脈潔狹窄便的基舟礎(chǔ)上氏，由肅于心徹肌負(fù)跳荷的王增加污而引銷起心役肌急劇臨的、兩暫時(shí)女的缺血潤(rùn)與缺游氧的暑臨床土綜合征。心絞傲痛的符發(fā)作捏程度串、頻戲度、暑性質(zhì)齊在數(shù)周內(nèi)墓無(wú)明利顯變斧化臨床爺表現(xiàn)癥狀部位性質(zhì)誘因持續(xù)婆時(shí)間緩解量方式體征以發(fā)作鞋性胸廳痛為主顆要臨貓床表闖現(xiàn)，酬典型配的疼寨痛特社點(diǎn)：部位嘩：主要伙在胸籠骨體上段釀或中烏段之后境可波攏及心臭前區(qū)王，界餡限不掠很清疼楚，嫂常放觀射至策左肩嶺、左魄臂內(nèi)守側(cè)達(dá)客無(wú)名附指和董小指薯，或哥至頸網(wǎng)、咽綱或下曬頜部捉。臨床嬸癥狀性質(zhì)恩：壓迫撓、發(fā)穩(wěn)悶、館緊縮圣、燒焦灼感饅，但艇不尖依銳不象凈針刺盲或刀凱割樣沖痛，澆偶伴鞠瀕死阻感發(fā)作竟時(shí)病絹人常圾不自纖覺(jué)地街停止剩原來(lái)谷的活薦動(dòng)臨床周癥狀體力苦勞動(dòng)情緒吳激動(dòng)飽餐寒冷吸煙心動(dòng)輛過(guò)速休克誘因：臨床厭癥狀疼痛穿出現(xiàn)摟后常級(jí)逐漸殿加重繡，3～5m宰in內(nèi)逐晨漸消旅失，一般不超兼過(guò)15棉mi屬n,可數(shù)墨天或據(jù)數(shù)周織發(fā)作乖一次底，亦恒可一趙天內(nèi)黨多次疊發(fā)作屯。臨床俗癥狀持續(xù)割時(shí)間乒：休息仆或含鑼服硝執(zhí)酸甘駛油可記緩解弟。臨床銹表現(xiàn)緩解豆方式臨損床母表巧現(xiàn)癥狀典型陰心絞晨痛具邀有以懲下5個(gè)特伶點(diǎn)（1）部位胸骨借體中劫段或澤上段黎之后驢，可后波及默心前稀區(qū)，迫常放濁射至冊(cè)左肩碧、左做臂內(nèi)信側(cè)及冊(cè)無(wú)名趟指和貸小指統(tǒng)，或晉至頸慈、咽籠或下憶頜部然。（2）性質(zhì)壓榨悅性、牢悶脹圣性或挺窒息咸性也膠可有授燒灼橋感，草偶有趣瀕死倉(cāng)的恐鋼懼感辨。（3）誘因體力扮勞動(dòng)彼或情勿緒激敞動(dòng)、釣飽食展、寒彩冷、杏吸煙符、心頑動(dòng)過(guò)頭速、際休克視等。（4）持續(xù)提時(shí)間3～5分鐘羨，小懇于30召mi弟n（5）緩解孕方式停止嫂原來(lái)?yè)]誘發(fā)姻癥狀潔的活邀動(dòng)或虛舌下雨含用突硝酸交甘油鉗。體征平時(shí)禿無(wú)異哲常體蠢征發(fā)作演時(shí)常貌見(jiàn)心脊率增每快、獲血壓紐奉升高療、表企情焦授慮、乏出汗聽(tīng)診通可發(fā)親現(xiàn)心主尖部關(guān)收縮辛期雜庫(kù)音實(shí)驗(yàn)教室及懶其他障檢查心電私圖心臟母彩超放射黑性核惰素檢堤查冠狀胸動(dòng)脈惰造影靜息辮心電示圖發(fā)作痰時(shí)心稼電圖24小時(shí)南動(dòng)態(tài)孩心電沒(méi)圖監(jiān)草測(cè)實(shí)驗(yàn)孕室和免其他怒檢查1、心鞭電圖(E醫(yī)le噴ct潮ro赤ca灣rd余io喘gr結(jié)am房誠(chéng)E沉CG挪)最常磁用（1）靜息贈(zèng)心電英圖：正常叢或ST籍-T異常亞；心艇律失稼常。（2）發(fā)觀作時(shí)應(yīng)心電議圖：典型勿心肌參缺血橫改變曉，可甘見(jiàn)以R波為主屠的導(dǎo)胸聯(lián)中柿，ST段壓槍低≥0.裳1m酸V，T波平馳坦或向倒置天，發(fā)作洲緩解睜后逐撫漸恢門復(fù)；T波假堂性正劫?；酰蛔?yōu)V異型城心絞痛者握則相殃關(guān)導(dǎo)昆聯(lián)ST段抬半高。實(shí)驗(yàn)曾室和呆其他鋤檢查實(shí)驗(yàn)室悼和其兇他檢蠢查（3）心籮電圖跟負(fù)荷惠試驗(yàn)★運(yùn)動(dòng)謎負(fù)荷魯試驗(yàn)研（ex碑er也ci搬se散t刮es摔t）運(yùn)動(dòng)酸方式爺：分寸級(jí)踏雪板或鳳蹬車違運(yùn)動(dòng).★陽(yáng)性嫁標(biāo)準(zhǔn)飼：ST段水飯平型裝或下復(fù)斜型壓低毀≥0.恭1m長(zhǎng)V持續(xù)2分鐘★疼痛哥發(fā)作盞、室云性心量動(dòng)過(guò)貼速、皺血壓下降撤：停蛇止運(yùn)粥動(dòng)★禁忌妨證：千心肌旋梗死撐急性伸期、梳不穩(wěn)定型此心絞狼痛、崇明顯房誠(chéng)心衰撕、嚴(yán)踢重心律失屠?；蛏导毙运炯膊∴嵳?。實(shí)驗(yàn)飲室和狐其他迫檢查（4）心電刮圖連蹲續(xù)監(jiān)講測(cè)即做承動(dòng)態(tài)彎心電郊圖（Ho逃lt輛er）監(jiān)滲測(cè)，怖常連聾續(xù)記華錄24小時(shí)西心電漆圖。將心僑電圖ST抗-T改變姥和各沫種心悅律失籃常出搭現(xiàn)的洗時(shí)間蒸與患楚者的責(zé)活動(dòng)付和癥鏡狀相誕對(duì)照間，有處助于樹(shù)心絞盟痛的丹診斷遞。實(shí)驗(yàn)逐室和洞其他軌檢查3、冠道狀動(dòng)衫脈造影——診斷幸金標(biāo)槐準(zhǔn)★指征夾：可疑歪心絞綁痛而辰無(wú)創(chuàng)招檢查亞不能每確診丹者;內(nèi)科禁治療消仍有叔胸痛蹲，擬缸行介話入或辣旁路某手術(shù)重；中高捎危組借的不鍵穩(wěn)定框型心如絞痛招者?！镆饬x轎：管腔街直徑帳狹窄70鍋%～75安%以上符會(huì)嚴(yán)重顫影響訪血供變；50須%～70繳%也有一定題意義如。實(shí)驗(yàn)循室和裹其他漆檢查4、超聲乒檢查渡：探測(cè)染缺血偏區(qū)心庫(kù)室壁間的運(yùn)質(zhì)動(dòng)異午常情帖況超聲往心動(dòng)強(qiáng)圖冠狀芳動(dòng)脈勒內(nèi)超牙聲顯控像等倆。診斷撥要點(diǎn)診斷碗仍有滴困難減者，錫可考及慮心電奮圖負(fù)腔荷試此驗(yàn)Ho割lt跳er冠狀君動(dòng)脈到造影年齡知和存紗在的襖冠心淺病危航險(xiǎn)因妥素根據(jù)膨典型隸的發(fā)嘩作特掉點(diǎn)和召體征粱，休紛息或蹄含服廁硝酸涂甘油璃后可僅緩解帶，結(jié)晨合年何齡和漢存在急的冠干心病候危險(xiǎn)渣因素齊，除肅外其侄他原前因所貸致的挺心絞杰痛，爬一般映即可填建立泥診斷惡。鑒別掌診斷1、急餃性心伯肌梗吐死疼痛似部位剝與心齡絞痛頸相仿站，但矮性質(zhì)擊更劇傷烈，累持續(xù)時(shí)間蔥多超潔過(guò)30分鐘包，可奏長(zhǎng)達(dá)五數(shù)小良時(shí)，勾可伴比有心孩律失常、損心力音衰竭畏或（菜和）探休克側(cè)，含液用硝恥酸甘愚油多榆不能使之棋緩解蛇。心電侍圖中逗面向燦梗死遭部位焦的導(dǎo)崖聯(lián)ST段抬帥高，貨及或焦同時(shí)心有異趣常Q波（勢(shì)非ST段抬迫高性夜心肌獄梗死縫則多主表現(xiàn)騎為ST段下消移及釣或T波改款變）顧。實(shí)常驗(yàn)室戲檢查求示白駐細(xì)胞靜計(jì)數(shù)時(shí)增高娃、紅隙細(xì)胞甘沉降越率增載快，易心肌淡壞死旅標(biāo)記岡物（肌鼓紅蛋名白、兵肌鈣丹蛋白I或T、CK林-M虎B等）生增高疑。鑒別欣診斷2.心臟榮神經(jīng)扭癥：短暫北的刺凝痛或診持久闖的隱茅痛。癥狀汽多在房誠(chéng)疲勞綁之后封出現(xiàn)，作您輕度貧體力蘋活動(dòng)批反覺(jué)版舒適腦，有鴉時(shí)可扇耐受抖較重西的體醋力活杜動(dòng)而煌不出翅現(xiàn)癥宿狀。蔬含服悔硝酸忽甘油和無(wú)效繡或10多分順鐘后廣才“齊見(jiàn)效閱”。診斷里和鑒模別診意斷3.肋間憤神經(jīng)惡痛及止肋軟叛骨炎武：常累蹄及1～2個(gè)肋間掙，為忍刺痛喝或灼譯痛。稼多為救持續(xù)肆性而偽非發(fā)作性堡，咳鳥(niǎo)嗽、跌用力財(cái)呼吸抬和身窮體轉(zhuǎn)楚動(dòng)可逐使疼痛加團(tuán)劇，繳肋軟妹骨處哈或沿咽神經(jīng)班行徑逮處有住壓痛進(jìn)，手臂貫上舉識(shí)活動(dòng)筆時(shí)局法部有薪牽拉兇疼痛升。4.不典估型疼茄痛：反流望性食愛(ài)管炎山等食鑒管疾游病，消化賊性潰瞎瘍，走頸椎掏病等嶺。治療目的涂：改善高冠狀叛動(dòng)脈賽的血畜供和車減輕撇心肌均的耗龜氧，遼同時(shí)低治療遍動(dòng)脈趕粥樣肝硬化終止累發(fā)作碰、預(yù)蛾防發(fā)特作治療妙要點(diǎn)發(fā)作曉時(shí)的勒治療緩解件期治藝療心絞尊痛的負(fù)治療—發(fā)作貴期立即作停止映體力新活動(dòng)侮，必濁要時(shí)踐給予給鎮(zhèn)靜俊劑、欄吸氧使用寬作用驢快的竹硝酸馳酯制郵劑：疤硝酸軌甘油避、消跑心痛擴(kuò)張佳冠狀心動(dòng)脈墊→心纖肌供模血↑擴(kuò)張不靜脈袋→減銷輕心養(yǎng)臟前徐、后棗負(fù)荷捉→心示肌氧跌耗↓①硝美酸甘絞油：1－2m上in內(nèi)顯射效②硝冬酸異端山梨級(jí)酯：2－5m胸in顯效心絞乘痛的以治療—緩解碑期1.硝酸則酯類毛制劑朽：基礎(chǔ)優(yōu)治療敘，主鏈要擴(kuò)蒙張靜展脈，鴨減輕退心臟濕前負(fù)貨荷，遮同時(shí)復(fù)有擴(kuò)柴張冠丘狀動(dòng)燦脈的周作用2.沿β-氧B：HR賣↓、BP承↓，心赴肌收劃縮力包↓→追心肌敞氧耗唇↓注意撐副作狐用3.鈣通您道阻緞滯劑：抑仇制心燃肌收屬縮力她，擴(kuò)練張血割管降籍低心井臟前疫后負(fù)鉗荷→恨心肌童氧耗畏↓；咸擴(kuò)張祥冠狀A(yù)→增加趙心肌拿血供份；β受體喂阻滯關(guān)劑注意顆事項(xiàng)小劑鼓量開(kāi)元始，飲以免急引起河低血濃壓，源停用爬時(shí)應(yīng)光逐步蝦減量拖，突然刪停藥忽有誘爐發(fā)心涉肌梗竹死的鞠可能不宜度應(yīng)用低血旋壓、腔支氣舟管哮條喘、陳心動(dòng)弱過(guò)緩厭、Ⅱ度或清以上秘房室于傳導(dǎo)肢阻滯4.抑制盲血小先板聚季集：阿司混匹林象，75切~3香00腐mg扇/d氯吡殿格雷刷（波懇立維采）75虛mg謹(jǐn)/d5.抗凝身治療判：改善贊微循暫環(huán)，昌預(yù)防待血栓紫形成低分歉子肝寒素，50參00暖U/次，qd準(zhǔn),i描m6.調(diào)脂邪治療除：降低LD能L、TC、TG，升按高HD包L—穩(wěn)定蜂粥樣絕斑塊7.介入杏治療：PT浴CA（冠先狀動(dòng)自脈腔歪內(nèi)成像形術(shù)嚇）—再通8.外科鮮手術(shù)餃：冠狀溉動(dòng)脈投搭橋顆術(shù)（CA夕BG）緩解岔期的替治療PC乏I（經(jīng)棟皮冠地狀動(dòng)跑脈介聞入術(shù)透）嚴(yán)重呀冠狀仍動(dòng)脈忠狹窄壺者需侄進(jìn)行甲擇期PC山I或搭乏橋手破術(shù)；提高五生活西質(zhì)量接和延乎長(zhǎng)患趕者壽何命CA洪BG預(yù)后大多搭數(shù)可脹生存忘多年但有非發(fā)生喝急性生心肌皆梗死龍或猝馬死的艙危險(xiǎn)決定錄于冠置狀動(dòng)廣脈病儉變范艦圍和省心功爆能（二校）不寺穩(wěn)定饞型心占絞痛un更st善ab龍le熔a在ng散in狐a值pe湊ct弟or鍛is，UA襪P除典戀型的貞穩(wěn)定買型勞尼力性宰心絞捎痛以崖外的亦缺血材性胸朱痛統(tǒng)繁稱為不穩(wěn)至定型框心絞肢痛。發(fā)病扣機(jī)制不穩(wěn)感定斑紋塊斑塊靈內(nèi)出偉血表面疫有血小就板聚葡集斑塊鍋纖維事帽出現(xiàn)湊裂隙刺激腹冠狀動(dòng)脈凱痙攣不穩(wěn)壤定型濤心絞隸痛動(dòng)脈嗚粥樣弊硬化呈與缺絨血性告心臟挑病進(jìn)行常性狹窄血管綢痙攣斑塊哪破裂激,出血孩,血栓缺成血缺血葉性事韻件臨床墊表現(xiàn)①原砍有穩(wěn)縮慧定型撇心絞佳痛在1個(gè)月譯內(nèi)疼痛算發(fā)作倒的頻錯(cuò)率增隊(duì)加、音程度澇加重紗、時(shí)牲限延科長(zhǎng)、某誘因答發(fā)生膀改變士，硝課酸酯績(jī)類藥伙物緩卻解作會(huì)用減欠弱；②1個(gè)月蒙之內(nèi)炮新發(fā)關(guān)生的辟較輕溫負(fù)荷明所誘得發(fā)的智心絞廢痛；③休趁息狀磨態(tài)下演發(fā)作巖心絞弱痛或扒較輕球微活討動(dòng)即冊(cè)可誘繁發(fā)，劫發(fā)作請(qǐng)時(shí)表持現(xiàn)有ST段抬查高的變異巾型心菜絞痛（Pr徑in扁zm咸et藝al先’s粉v洗ar秋ia筑nt堪a必ng休in來(lái)a維)；④由跟于貧蛇血、秧感染每