口服降糖藥物的應用

口服降糖藥物的應用2009.11.25佟玲玲

口服降糖藥物是糖尿病防治的重要組成部分

糖尿病的主要病理生理異常是慢性高血糖，治療的主要目的之一是將血糖控制到正常或接近正常水平,以防止和延緩并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展

臨床實踐證明:

單純飲食和運動療法僅對少部分的2型糖尿病患者發(fā)病初期有效。大部分(約占90%以上)的2型糖尿病患者是需用藥物治療的口服抗糖尿病藥(OAD)降糖藥(OHA)抗高血糖藥(AHA)SU胰島素促泌劑(格列本脲,格列吡嗪,格列齊特,格列喹酮,格列美脲)非SU胰島素促泌劑(瑞格列奈,那格列奈)雙胍類(二甲雙胍)α糖苷酶抑制劑(阿卡波糖)噻唑烷二酮類(羅格列酮,吡格列酮)..口服抗糖尿病藥（OAD）類型理想的口服抗糖尿病藥應具備：良好的安全性和滿意的降糖效果方便的服藥方法，具有很好的口服藥依從性，便于長期遵醫(yī)囑治療改善血糖的同時，不加重其他代謝障礙提高病人的生活質(zhì)量各類口服抗糖尿病藥的作用部位↑諾和龍(瑞格列奈)（Repaglinide)↑磺脲類胰腺胰島素分泌受損葡萄糖↓葡萄糖苷

酶抑制劑↓二甲雙胍腸道高血糖↑糖異生肝臟↓葡萄糖攝取肌肉脂肪↓二甲雙胍±胰島素增敏劑↑二甲雙胍↑胰島素增敏劑

磺脲類藥物（Sulfonylureas，SU）作用機制刺激胰島素分泌

與β細胞膜上SU-R結合→抑制H+-K+-ATP酶,關閉K+通道→K+外流減少,β-cell膜除極→Ca2+通道開放,Ca2+內(nèi)流→INS分泌顆粒外排→INS分泌增加故降糖作用有賴于存在相當數(shù)量有功能的胰島β細胞

1、磺脲類藥物刺激胰島素釋放大約可達2倍左右。2、空腹血糖小于14mmol/L,一般可使空腹血糖下降4mmol/L。3、小劑量開始，餐前30分服用。4、血糖控制不佳，可增加到推薦的最大劑量。5、不宜將兩種磺脲類藥物同時應用。6、對年齡大，肝腎功能受損易有低血糖傾向者，應避免選用長效磺脲類降糖藥?；请孱愃幬锓N類第一代甲磺丁脲(tolbutamide)(D860)氯磺丙脲(chlorpropamide)第二代格列苯脲(glibenclamide)(優(yōu)降糖)格列奇特(gliclazide)(達美康)格列吡嗪(glipizide)(美吡達)格列喹酮(gliquidone)(糖適平)第三代 格列美脲(glimepiride)(亞莫利)磺脲類藥物藥代動力學化學成分

格列苯脲格列奇特格列吡嗪格列吡嗪控釋片格列喹酮格列美脲(優(yōu)降糖）(達美康)(美吡達)(瑞易寧)(糖適平)(亞莫利)達峰時間

3~4h3~4h1~2h6~12h2~3h2~3h半衰期

6~12h6~12h2~4h2~4h1.5~3h9h藥效時間

16~24h10~20h8~12h24h8~12h24h清除途徑

50%尿60~70%尿90%尿90%尿5%尿60%尿

50%糞便20~30%糞便10%糞便10%糞便95%糞便40%糞便代謝物

有降糖作用抑制血小板抑制血小板聚集降血糖聚集降血糖脂降糖效果++++++++++++++++++

磺脲類藥物主要的不良反應低血糖：不易早期察覺（和胰島素相比）且持續(xù)時間長導致永久性神經(jīng)損害，老年人使用應從小劑量開始。格列苯脲格列奇特格列吡嗪格列吡嗪控釋片格列喹酮格列美脲低血糖+++++++++各種藥物低血糖危險：磺脲類藥物主要的不良反應過敏反應—藥疹（不常見，較輕）血液學異常：溶血性貧血，血小板減少，粒細胞缺乏肝功能異常（偶見）體重增加磺脲類藥物應用非肥胖的2型糖尿病的首選（臨床選擇用藥依據(jù)各種藥物的排泄途徑、作用起效時間及持續(xù)時間）可與其他降糖藥物聯(lián)合應用在下列情況下不宜使用

a.單純飲食、運動可控制者

b.1型糖尿病

c.妊娠或哺乳期

d.肝、腎功能不全

e.有嚴重感染、創(chuàng)傷、應激

f.糖尿病酮癥酸中毒傾向

格列奈類藥物（Meglitinide）作用機制以瑞格列奈(諾和龍)為例，與SU比較：相同點：

也是通過與SUR1結合，關閉β細胞膜中ATP依賴性鉀通道,使β細胞膜去極化,鈣通道開放鈣離子內(nèi)流增加,最終促進β細胞分泌胰島素

格列奈類藥物（Meglitinide）作用機制不同點：

1.格列奈類藥物與SUR1的結合位點與SU不同，與SUR1的結合和解離速度更快、作用時間更短、親和力更強。2.可模擬正常人生理性胰島素分泌,口服給藥后能迅速經(jīng)胃腸道吸收入血,15分鐘起效,1小時內(nèi)達峰值濃度,半衰期僅1小時左右,約經(jīng)4小時基本代謝清除，兩餐之間不刺激胰島素釋放。3.僅在葡萄糖濃度為3~10mmol/L時才具有刺激胰島素分泌作用瑞格列奈的特點：1、具有雙重作用,既可降低餐時高血糖又可降低餐時游離脂肪酸,有助于餐后血糖下降和改善IR及β細胞的脂毒性。2、大大降低低血糖的發(fā)生，尤其適用于老年人。3、有效控制餐后高血糖，使全天血糖波動減少，研究發(fā)現(xiàn)血糖波動幅度與糖尿病并發(fā)癥呈正相關。瑞格窗列奈菌（諾門和龍賣）的蝕應用0.因5~廁4.罷0m透g，餐前勤0~魄15憐分鐘令服用品，一照日最租大劑川量1煉6mg以餐智后血粥糖升余高為貼主的進2型乖糖尿支病患逼者，鞋也可湯用于倘不能博使用希二甲裳雙胍例或胰縣島素哥增敏蠅劑的李肥胖較或超垮重患仍者。無活警性代鼓謝產(chǎn)趁物,政9增2%安隨膽比汁排些出,律僅靠8%勞經(jīng)腎懸排泄秋故適棉用于殼2型什糖尿洋病腎柳病者升、老岸年糖接尿病容患者晉。作用英機制1.蠻降血津糖的晴作用互機制（1）增序加細蚊胞對懸葡萄啄糖的幕利用蹤蝶。（2）抑鴿制腸怨壁對朋葡萄龍?zhí)堑谋麛z取竟。（3）抑快制肝遠和腎盤的葡概萄糖粗異生晴。（4）抑疑制食絞欲，引降低膏體重卵。雙胍稀類藥枯物(Bi權gu堤an免id泥e）:二甲支雙胍臉(Me宴tf羨or始mi駝n)作用景機制(1成)、趣改善換血脂綁異常稠的作墻用，內(nèi)它可方降低貝血甘島油三古脂、胖游離慨脂肪盲酸、酬低密熱度脂稀蛋白叉膽固急醇（LD楚L-好C）和增賽加高向密度蒜脂蛋居白膽柏固醇和（HD悼L-叔C）。與降祝糖及售減輕證體重盜無關腿。(2墓)、延增加毀纖維族蛋白犬溶解勝、降抱低纖殺維蛋件白溶權酶原牛激活劍物抑礦制物1（pl盾as盟mi亦no啄ge璃n-a梨ct閑iv務at謠or躍i凳nh謀ib步it屯or伏1，PA速I1）濃度吊、降屋低血餡小板淹的密淺度和瓶聚集暮能力蠢。雙胍帖類藥黨物(Bi托gu輪an躁id經(jīng)e）:二甲次雙胍病（Me趙tf雀or丸mi撕n)2.植降糖灶外的柏作用二甲灶雙胍倉藥代殃動力木學口服準后6囑0％酷從小臉腸迅卸速吸悉收達峰退時間迷1～旁3h半衰卻期為1.華5～寬4.掛0h在體透內(nèi)不堪與血曬漿蛋盞白結伶合，放不在鞏肝臟撇進行慮代謝口服花后2屆4～燒36h全部尋以原夢形從息尿中裝排出腎功滿不好糧肌看肝清撞除率腿低者村，藥泰物半濤率期境延長腎小寸球清紹除率浴低者養(yǎng)，藥努物在劣血中襲蓄積適應慢癥(1像)、腰肥胖/超重T2辭D患者經(jīng)運剝動及墓食療最,血揮糖控老制不遙良者堪為首需選藥國物；(2挖)、扇在非家肥胖/超重盛的T2暈D患者伙，磺脲獄類降獵糖藥躲失效投者與盤雙胍扒類聯(lián)討合用能藥,促可能得獲得煩良效種；雙胍蓮類藥安物(Bi請gu冶an談id棟e）:二甲激雙胍順（Me田tf極or扶mi磁n)適應倘癥(3丟)、劉T1匙D患者闖在應館用胰遷島素罰治療秩過程丈中，老如胰島習素用現(xiàn)量較室大或趙伴有見胰島該素抵聚抗，欲加用漏雙胍劣類藥咱物可股以穩(wěn)幫定血以糖,樸改善阿胰島螞素的逐敏感啊性,敘減少紫胰島奇素用罩量;血糖酒波動漁較大甲，加窄用雙陪胍類貫有利殲于穩(wěn)提定病努情；(4愧)、桿二甲斷雙胍番延緩塑糖耐點量低辜減（IG者T）向糖吸尿病獄發(fā)展駛，可刻用于IG巨T患者沙。雙胍蔽類藥謎物(Bi燥gu呈an漫id助e）:二甲吼雙胍桶（Me番tf忍or雷mi錫n)禁忌笛癥1、羨糖尿繩病急悼性并內(nèi)發(fā)癥筐:酮次癥酸頸中毒汁、高旺滲性翠昏迷銷、乳去酸性泰酸中霜毒等趙;2、向重度殃感染診、手倚術、乏外傷靜等應參激狀勉態(tài)時越,應褲暫時尤停用鉤,改干用胰僻島素浩治療喇為宜惜;T1捧D不宜渠單獨瞎使用召本品嬸;3、抓在肝新腎功蠶能不危全、澆缺氧稅性疾熔病(漢心衰沃、肺嚇氣腫咽、休做克)野時，熊可引銷起該懶類藥趴物蓄胡積，貌乳酸宅生成男增多感，引肢起乳摟酸酸日中毒畜;雙胍撥類藥繼物(Bi盾gu蕩an盯id棕e）:二甲憲雙胍殺（Me脆tf拒or貪mi請n)禁忌請癥雙胍秧類藥慌物(Bi不gu昏an亂id震e）:二甲鼓雙胍朱（Me逼tf僅or槐mi反n)4、雙慢性自胃腸趴病、舌慢性么腹瀉狐、消逝瘦、回營養(yǎng)竟不良孫者，腔不宜旱適用傍本藥該；5、禁妊婦游：能輩通過揚胎盤共易起龜胎兒睡發(fā)生扇乳酸庸性酸捎中毒腐；6、持嗜酒涉和酒具精中叢毒者歲：酒砍精可叮增強因降糖裕作用盛，并教使血當乳酸軍增高繡。副作博用1、穿消化墻道反劍應絕主革要表駛現(xiàn)為罪腹部租不適柴、胃糊腸功恢能紊藍亂、問腹瀉禍、惡栗心、巧嘔吐辭、食鬼欲不豬振等攜。小膜量漸坑增，土飯中相服用首可以聚減輕狀不良談反應區(qū)；2、儀乳酸橡性酸猾中毒遺在肝吧腎功復能不狠全、播心肺項疾病算、貧剃血及楚老年撥人中嚼多見悅；3、爆過敏獅反應悲。雙胍臣類藥啞物(Bi濁gu策an尾id霉e）:二甲精雙胍栽（Me尋tf扶or窯mi濫n)延緩順葡萄姻糖吸嬸收的叼藥物嗓：α-糖苷鹽酶抑去制劑只（α-gl屋uc聾os賞id齒as態(tài)ein刃hi何bi嚴to值r，AG忘I）包括靠阿卡碌波糖導（Ac據(jù)ar距bo快se,拜煉糖平）、伏格逃列波性糖（Vo喜gl矮ib鍛os菊e,倍欣）。AG請I主要患降低撿餐后鴉葡萄裁糖水悔平，紅如果委飲食至中碳孝水化當合物刃的熱悲能占50坡%以上肯，AG病I的降惰糖效址果更剃為明謊顯。泰長期雪使用雹則通苦過減怪輕葡脊萄糖椅毒性嗚作用晉而輕腥度降受低空皮腹血耗糖，咽不影殖響或附輕度名降低快血胰疲島素劑水平嘴。降飾糖作加用溫功和，風效果繞持續(xù)塌。降糖朱機制(1惜)、拔AG季I口服扭絕大尺部分背不吸最收，江可逆科性抑響制小鐮腸上巡壽皮細洪胞刷筆狀緣沉的α-糖苷繼酶（賣麥芽筑糖酶洲、蔗澤糖酶匠、葡尤糖淀區(qū)粉酶形）,而延緩α-糖苷址酶將石淀粉盟、寡邪糖、扭雙糖覆分解防為葡若萄糖侄，從渴而減處慢葡細萄糖藝的吸翅收速雄度，晃使餐偵后血享糖高誼峰低祝平，停降低知餐后找血糖企。(2啦)、目AG仗I對空嶼腹血碗糖無請直接大作用劍，但毀可通棵過降令低餐綢后高拼血糖煤、減夾輕葡伍萄糖潔的毒眼性作績用，莖改善極胰島勁素抵狹抗而淡輕度較降低幻玉空腹桿血糖宋。(3野)、奶另有慚報告奶認為蹈,AG撞I除降層糖作廣用外外,甘間油三盤酯含敢量也這可下窮降,慣可能仔通過腔糾正倆餐后寇血糖采,抑鵝制碳昌水化句合誘外導肝堤臟合豈成甘貝油三帳酯。α-糖苷摧酶抑仔制劑皆（α-gl淋uc敵os藍id辯as綠ein筑hi非bi士to緒r，AG勺I）降糖陷機制α-糖苷儉酶抑癥制劑完（α-gl員uc哥os眾id酸as蹄ein慘hi默bi膨to戰(zhàn)r，AG頌I）與磺確脲類帶藥物扔不同夫的是回:在降則血糖綁時不狀刺激陡胰島定素分宇泌,險有報編告認鴿為尚革可降教低血并胰島酸素水壟平,敏對輕采中度侵超重金式肥僚胖型候2型貼糖尿錘病,薦在單哨獨飲畢食和址運動爽治療螺效果伐不佳劉時,夾糖苷則酶-α抑制腹劑也坦可作層為首浙選藥盜物。與雙欠胍類覆藥物偽不同昨的是見:延緩妨而不棋是抑此制小船腸內(nèi)幸糖的魄吸收紗。α-葡萄庭糖苷形酶抑編制劑老藥代際動力竿學達峰懸時間良1～測1.憐5h半衰炒期2放.7斤~9防.6h降低夜餐后到高血睬糖不促跨進胰綠島素墓分泌大部遍分從家消化掃道排孫出，下腎排械泄2攔％適應裁癥α-糖苷能酶抑孩制劑林（α-gl無uc咸os揉id佛as蝕ein裁hi屬bi擁to冤r，AG哥I）(1常)、肅空腹信血糖籃在6.虎1-耐7.千8mm降ol/L、餐后云血糖揉升高絲式為主志的T2棒D患者新，是熊單獨元使用AG占I的最依佳適案應癥歇。對充于空廳腹、船餐后遺血糖偷均升臨高的炒患者供，可嚇與其汪它口絞服降止糖藥軌或胰蚊島素葉合用寇。(2互)、爪T1第D患者壩,與胰島竿素合炒用,魯助于朋使血辱糖保拋持平毀穩(wěn)。(3釣)、種治療護糖耐刷量低信減（IG故T）患者蛾，可橋延緩脾或減單少T2醬D發(fā)生胃。禁忌椅癥或史不適券應癥α-糖苷憂酶抑手制劑施（α-gl這uc懇os見id簽as什ein給hi截bi蠟to徑r，AG循I）不能僵單獨洪應用尚治療T1好DM和重紙型T2初DM展;嚴重評的胃勺腸功唱能紊免亂、住慢性示腹瀉捐、慢室性胰糖腺炎榴、結渴腸炎只者;低體幣重、符營養(yǎng)果不良泄、患勞有消少耗性鉛疾病削、消嬸化營霧養(yǎng)不澇良、園肝屯腎功創(chuàng)能損配害、地缺鐵該性貧砍血者裂，均復不宜鉗應用卷本藥攻;由于父腸脹謊氣而替可能鞠惡化粗的情峰況，傍如嚴盆重疝秘氣、金腸梗旺阻等紛。妊娠邊及哺管乳期澤婦女奇;副作糕用胃腸炎道副掠反應高：腹脹貨不適烈、腹步瀉、美胃腸阻排氣么增多老等。裂小劑申量開寇始,凡逐漸末增量煤,2羊～3羽周后悟小腸嚼下段AG陡I逐漸竟被誘須導升普高，畝腹脹霧癥狀鳴即可文好轉泳或消鹿失,鼻僅個扁別人嶼因不電能耐再受而椅停藥;聯(lián)合孟用藥盒時注薪意低即血糖馳反應含：單獨允使用AG犁I不會至引起嫂低血開糖。零當與SU、格列走奈類伍藥物頃或胰拉島素株合用藍時出喊現(xiàn)低蔬血糖論，只流能用閥葡萄溜糖口墨服或蔽靜脈金注射虹，口波服其姨它糖宮類或狀淀粉卸無效水。AG鼓I的最肌佳服軟藥時姨間：宜于冊進餐劍前即插刻或樸開始愛吃第褲一口芽飯時血嚼碎僵吞服剖。應避須免與黨抗酸攀藥、賞腸道蕩吸附竿劑和敞消化悶酶制曉品同賓時服屑用，營因為脖它們凡可能漏會降努低阿乞卡波您糖的迷作用雖。α-糖苷通酶抑椅制劑叨（α-gl稱uc鉤os英id聞as碰ein任hi笛bi躁to軌r，AG職I）胰島洲素增昂敏劑：甩噻唑蹈烷二賊酮類在（Th斜ia秒zo跌li系di肌ne晌di屯on氣es，TZ波D）TZ念D作用閃于肌榜肉、共脂肪健組織猜的核暗受體-過氧經(jīng)化物飯酶增凱殖體痛激活本受體γ（PP爭ARγ）反，TZ炭D與受罰體結萌合后雖形成介活化哲復合咽物，研增加晌眾多榆影響委糖代忍謝的潑相關增基因挨的轉蘆錄和摸蛋白絨質(zhì)的紅合成難，最昆終增遵加胰耕島素耍的作喇用促進捷外周子組織躁胰島唉素引笑起GL網(wǎng)UT綢1和GL菠UT延4介導獎的葡材萄糖沖攝取減少詳肝中陸糖異林生作惹用作用冊機制胰島妖素增爬敏劑種類藥名謠商品巷名mg舌/片唯常贊用劑插量撓每領日次仗數(shù)羅格博列酮鑄文亂迪雅伶4mg凍4些～8覆m能g晚1吡格紗列酮父艾慢汀雜瑞亭彤決1驚5mg血15散~4晉5竹mg吃1.注意宵事項帳:無胰營島素音存在禍時,愈不具瀉備降助糖作章用（插不增橋加胰舒島素直生成貸）與雙跨胍類喝藥物春或胰牙島素緣瑞合用鹿可進娛一步定改善嶼血糖業(yè)控制有致爪肝功棋能異爪常的暫報道番，應邊嚴密踏觀察裁，一稻旦發(fā)蹈現(xiàn)立刪即停嬌藥噻唑草烷二它酮類藥代膝動力溪學達峰蟲時間憤為1h半衰夕期3沉～4h排泄丹途徑倒：約秀64菊％從衛(wèi)尿中繞排出針，約千23襪％從就糞便驚中排貴除臨床者應用胰島亮素抵柱抗為珠突出采表現(xiàn)帶的T2衰D患者腔，即宣肥胖校/超括重的T2刷D患者剪。1.局單獨插使用館的療銅效略須遜二勢甲雙脾胍和SU抵，但與帶其它貸降糖銀藥物殖合用趙則表漸現(xiàn)出好其獨廁特的愿療效殿。2.遙與SU聯(lián)用伸:可鑒顯著身改善SU繼發(fā)般失效怎患者菜的血社糖。3.掃與雙俊胍類較聯(lián)用澆:雖謀同為漸促進豆胰島馬素作悄用的嘗藥物會，二才甲雙予胍的似主要煎作用微部位航是肝禮臟，承而TZ燥D則是雨骨骼浙肌，轉兩者壺合用碎顯示橫良好瞇的效寇果。4.兇與胰抹島素鎖聯(lián)用雕:治鍵療肥呢胖的T2技D患者遞時，TZ寶D在進占一步帥降低略血糖膠的同郊時，錫減少筋外源錢性胰所島素赴的用艙量。噻唑伐烷二拔酮類蒙（Th群ia防zo濃li賭di棕ne效di乘on遇es，TZ遼D）臨床任應用糖耐蠢量減查低(IG丙T)的治役療。IG膽T的特錦點為備輕度配高血枯糖,草常伴環(huán)有高倒胰島您素血呢癥和則胰島嫁素抵師抗,嶄從病柿理生遺理角弓度來案說此等類藥皮會有違良好委的效萄果;非胰慨島素命糖尿許病抵攔抗。構除糖樣尿病判外,額曾有朽妊娠陳糖尿醬病、療肥胖予、高疼血壓浙、血狂脂異曾常、循多囊翅卵巢半綜合育征等臉常伴魯有胰伙島素村抵抗籍,使扭用本分類藥掘也有椒益。目前薪?jīng)]有飯臨床字證據(jù)膛表明汁能與陷胰島流素一僑起用桃于治前療1陪型糖賭尿病攻。噻唑司烷二掏酮類抄（Th嶼ia家zo籃li紹di澇ne震di寄on扶es，TZ行D）副作壺用水腫充、水會潴留側和體著重增辮加：水腫惠可能爛與增蕩加某千些血嗓管內(nèi)桂皮生駕長因狗子，交導致私血管部壁通員透性腥升高項有關怕。體重舍增加丟，與忽水潴屯留、憑脂肪團含量北增加伸有關。故慎紅用或賽禁用勞于心含功能腦不全最的患紐奉者，杰尤其桶和胰芒島素盈合用播或使鵝用大娘劑量啊時。肝臟扶毒性蘿：雖然舒