多重耐藥菌醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)

多重耐藥菌醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)控感辦2013-10-31一、背景衛(wèi)生資源浪費(fèi)不良反應(yīng)問(wèn)題嚴(yán)重細(xì)菌性藥物產(chǎn)生增加耐藥菌傳播增加抗菌藥物過(guò)度不合理應(yīng)用醫(yī)院內(nèi)的傳播控制不力2011年4月7日第60個(gè)世界衛(wèi)生日的宣傳主題：世界衛(wèi)生日的主題是“抵御耐藥性：今天不采取行動(dòng)，明天就無(wú)藥可用”二、臨床常見(jiàn)耐藥菌---全球性難題耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）耐青霉素耐藥的肺炎球菌（PRSP）萬(wàn)古霉素耐藥的腸球菌（VRE）耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶的革蘭陰性桿菌（ESBLs）多重耐藥的銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌和嗜麥芽窄食單胞菌（MDR-PA、MDR-AB、MDR-PMA)產(chǎn)Ampc酶腸桿菌產(chǎn)碳青霉素腸桿菌（產(chǎn)NDM－１細(xì)菌）高水平氨基糖苷類耐藥的腸球菌（HLAR）亞胺培南耐藥的假單胞菌

葡萄球菌大腸桿菌細(xì)菌耐藥菌慨念多重耐藥MRD：指細(xì)菌同時(shí)對(duì)三種或三種以上結(jié)構(gòu)不同（作用機(jī)制不同）的抗菌藥物耐藥。泛耐藥PDR：細(xì)菌對(duì)本身敏感的所有藥物耐藥。超級(jí)耐藥菌（泛指MRD、PDR）：MRSA/VRSA、VRE、MDR-PA、PDP-ABESBL(+)、AMPC

耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）

MRS對(duì)臨床常用的喹諾酮類、胺基糖苷類、大環(huán)脂類常常不敏感，對(duì)全部-內(nèi)酰胺類藥物治療不佳，可選擇治療的藥物甚少，萬(wàn)古霉素可作為MRS的經(jīng)驗(yàn)用藥。全球性細(xì)菌耐藥菌監(jiān)測(cè)結(jié)果表明，MRSA檢出率在某些國(guó)家和地區(qū)增長(zhǎng)很快，金黃色葡萄球菌引起院內(nèi)感染的MRSA分離率已高達(dá)80％以上。中國(guó)7年耐藥菌監(jiān)測(cè)：MRS在住院病人中分離率可達(dá)90-92％。

萬(wàn)古霉素耐藥腸球菌（VRE）

高水平氨基糖苷類耐藥的腸球菌（HLAR）

全國(guó)２６家醫(yī)院耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果表明VRE約部腸球菌的0-8％，HLAR占耐慶大霉素菌株的60－80％，糞腸球菌與對(duì)萬(wàn)古霉素和替考拉寧的耐藥率分別為2.95-0.83％，糞腸球菌則為5-3％。

臨床關(guān)注的主要β－內(nèi)酰胺酶

超廣譜β－內(nèi)酰胺酶（ESBLs）高產(chǎn)頭孢菌素酶（ＡmpＣ）碳青酶烯類酶（金屬酶及21組β－內(nèi)酰胺酶）

超廣譜β－內(nèi)酰胺酶（ESBLs）

由質(zhì)粒介導(dǎo)的類β－內(nèi)酰胺酶除了能水解青霉素類和一二代頭孢菌素外，還能水解三代頭孢菌素及單環(huán)β－內(nèi)酰胺酶類胺曲南被β－內(nèi)酰胺酶抑制如克拉維酸（CA）所抑制產(chǎn)ESBLs細(xì)菌是院內(nèi)感染的主要致病菌之一

產(chǎn)ESBLs菌株的耐藥特點(diǎn)

細(xì)菌一旦產(chǎn)生此類酶，臨床上對(duì)所有青霉素類、頭孢類（1-4代）和單酰胺類抗生素耐藥，而對(duì)碳青酶烯類和頭酶烯較為敏感體外對(duì)酶抑制敏感，但使用酶抑制劑復(fù)合藥不一定有效

產(chǎn)ＡmpＣ（高產(chǎn)頭孢菌素）酶細(xì)菌（1）

往往在抗生素（特別是三代頭孢菌素）治療過(guò)程中誘導(dǎo)產(chǎn)生，并有可能選擇出持續(xù)高產(chǎn)ＡmpＣβ－內(nèi)酰胺酶的突變株。所有β－內(nèi)酰胺酶抑制均不能解決ＡmpＣ酶，相反，克拉維酸是強(qiáng)誘導(dǎo)劑。

ＡmpＣ酶（2）

突變株不僅對(duì)第三代頭孢菌素耐藥，而起對(duì)β－內(nèi)酰胺類抗生素酶抑制劑復(fù)合物也耐藥。目前大約30％-50％腸桿菌屬、弗勞地枸櫞酸菌、沙雷菌等產(chǎn)ＡmpＣ酶是碳青酶烯潛在的ＡmpＣ酶誘導(dǎo)劑，但對(duì)ＡmpＣ酶高度穩(wěn)定，故沒(méi)有選擇去阻遏突變株的作用

泛耐藥腸桿菌科細(xì)菌（產(chǎn)NDM-1細(xì)菌）

產(chǎn)碳青霉素腸桿菌，屬金屬β－內(nèi)酰胺，廣泛耐藥性導(dǎo)致感染治療十分困難，感染患者治療無(wú)效，特別是碳青霉烯類治療無(wú)效，需要考慮產(chǎn)NDM-1細(xì)菌感染可能。主要菌為大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，其他細(xì)菌還有陰溝腸桿菌、變形桿菌、弗勞地枸櫞酸菌、產(chǎn)酸克雷伯菌等。主要引起尿路、血流、傷口、肺部和導(dǎo)管相關(guān)感染等。在美國(guó)、加拿大、日本、韓國(guó)、比利時(shí)以及我國(guó)香港地區(qū)等都有感染病例報(bào)到。

產(chǎn)NDM-1細(xì)菌感染的危險(xiǎn)因素

疾病危重、入住重癥監(jiān)護(hù)室、長(zhǎng)期使用抗菌藥物、插管、機(jī)械通氣等。產(chǎn)ND專M-干1細(xì)菌狀監(jiān)測(cè)（一寶）表刪型篩挨查（二什）表迷型確今認(rèn)三、捎多重懼耐藥屈菌預(yù)絕防控求制控制露耐藥斧的兩討大目賠標(biāo)：預(yù)防債耐藥僻菌的稍發(fā)生減少圓已經(jīng)該存在煮的耐燈藥預(yù)防目策略誕的關(guān)吧鍵敏感留病原驗(yàn)菌抗菌很藥物丹耐藥迷病原虧菌阻斷曬傳播預(yù)防百感染抗菌渣藥物脈耐藥稈感染合理饒應(yīng)用有效唉地診蛋斷治饑療應(yīng)用甩抗菌衡藥物預(yù)防鞋抗菌鴨藥物寄耐藥尼的12項(xiàng)措衣施預(yù)防爭(zhēng)感染：1.接種蚊疫苗2.拔除員尿管有效脂診斷躺和治蠟療感味染：3.針對(duì)疫性病燦原治休療4.專家欲會(huì)診合理收應(yīng)用柔抗菌斷藥物：5.控制禁抗菌撥藥物濤應(yīng)用6.應(yīng)用愈當(dāng)?shù)貍蛸Y料箱（給地臨床徐醫(yī)生根一個(gè)暢參考舒依據(jù)桃）7.治療指感染班，而斷非污哨染（圖評(píng)估首檢驗(yàn)蜻結(jié)果失，是愧否是礦感染淚菌）8.治療覆感染杯，而京非寄耐殖9.嚴(yán)格材掌握罪萬(wàn)古晉霉素鎮(zhèn)應(yīng)用砍指証10長(zhǎng).及時(shí)基停用石抗菌絮藥物切斷瓦傳播輸途經(jīng)：11挨.隔離出病原妹菌12璃.阻斷慕傳播四、傳多重慕耐藥擠菌醫(yī)防院感雁染管侵理1.打《多重餐耐藥擠菌醫(yī)季院感允染預(yù)煮防與剛控制轟指南》2.衛(wèi)生鏟部辦剪公廳活關(guān)于享加強(qiáng)例多重意耐藥蔑菌感途染控儀制工勿作通幻玉知3.產(chǎn)ND苗M-突1細(xì)菌蟲泛耐也藥腸興桿菌馬科細(xì)鴿菌感走染診怎斷指天南4.多重勢(shì)耐藥漁菌管盯理制壯度5.多重駝耐藥旱菌預(yù)夏防措嘩施6.關(guān)于嫌規(guī)范臂使用隔離嘩標(biāo)識(shí)通知等級(jí)學(xué)醫(yī)院造評(píng)審栗要求多重想耐藥絞菌醫(yī)碧院感毫染控造制管柔理的掠規(guī)范類與程愚序，浩實(shí)施頓監(jiān)管希與改睬進(jìn)活芬動(dòng)有多透部門竹共同稼參與脫的多叫重耐梨藥菌槍管理晴合作撲機(jī)制有預(yù)傷防多于重耐派藥菌浪感染蹤蝶措施徹培訓(xùn)多重儲(chǔ)耐藥拿菌感泥染控池制的芒具體謎措施常見(jiàn)列多重壘耐藥勤菌感厚染患刮者的滲隔離然措施耐甲氧西林/苯唑西林的金黃色葡萄球菌耐萬(wàn)古霉素的金黃色葡萄球其他多重耐藥菌

患者安置單間或同種病原同室隔離單間隔離單間或同種病原同室隔離人員限制限制限制，減少人員出入嚴(yán)格限制，醫(yī)護(hù)人員相對(duì)固定，專人診療護(hù)理限制，減少人員出入手部衛(wèi)生遵循六步洗手法嚴(yán)格遵循六步洗手法遵循六步洗手法眼、口、鼻防護(hù)近距離操作如吸痰、插管等戴防護(hù)鏡近距離操作如吸痰、插管等戴防護(hù)鏡近距離操作如吸痰、插管等戴防護(hù)鏡隔離衣可能污染工作服時(shí)穿隔離衣應(yīng)穿一次性隔離衣可能污染工作服時(shí)穿隔離衣。儀器設(shè)備用后應(yīng)清潔、消毒和/或滅菌

專用，用后應(yīng)清洗與滅菌

用后應(yīng)清潔、消毒和/或滅菌物體表面每天定期擦拭消毒，擦拭用抹布用后消毒每天定期擦拭消毒，抹布專用，擦拭用抹布用后消毒每天定期擦拭消毒，擦拭用抹布用后消毒終末消毒床單位消毒終末消毒床單位消毒標(biāo)本運(yùn)送密閉容器運(yùn)送密閉容器運(yùn)送密閉容器運(yùn)送生活物品無(wú)特殊處理清潔消毒后方可代出無(wú)特殊處理醫(yī)療廢物防滲漏密閉容器運(yùn)送，利器放入利器盒

防滲漏密閉容器運(yùn)送，利器放入利器盒雙層醫(yī)療廢物袋防滲漏密閉容器運(yùn)送，利器放入利器盒解除隔離臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈連續(xù)兩次培養(yǎng)陰性臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈。臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈多重獲耐藥撐菌管慢理協(xié)糠作機(jī)陰制及兔實(shí)施失方案多重到耐藥升菌是重一種紫多學(xué)莊科協(xié)煉作的窩理念紋，也浪是國(guó)價(jià)際上門近年優(yōu)提出拍的重毀要醫(yī)邁學(xué)模擁式。截多學(xué)容科協(xié)校作的憐理念截同樣刻適用絮醫(yī)院兇感染襲管理華領(lǐng)域羅。監(jiān)大測(cè)、喇控制賴多重夢(mèng)耐藥衡菌是惹醫(yī)院白感染細(xì)控制顛管理賣的重翁點(diǎn)，材同樣布需要身運(yùn)用MD稿T理念群，加孤強(qiáng)多釋學(xué)科蟲間的范合作慘，強(qiáng)賣化管辰理是兩院感堵科所鳥面臨擇的新君課題只。有扇數(shù)據(jù)惹顯示鈔：多邪重耐安藥菌孕的產(chǎn)拖生，30即%～40尊%是通恭過(guò)醫(yī)史院工界作人漫員的廳手進(jìn)合行傳誕播，20旋%～25冰%是抗腐菌藥然物的芹選擇井壓力嫩，20絨%～25矮%是社桌區(qū)獲遷得性貿(mào)病原帖菌，20皇%來(lái)源閘不明狼。因供此，檢多重漸耐藥次菌醫(yī)傻院感殃染控貿(mào)制，灶需要貓臨床慣醫(yī)護(hù)壇人員日、藥債劑科擴(kuò)、檢乏驗(yàn)科含及醫(yī)碰院感罵染管珍理科貿(mào)人員駛共同蓋協(xié)作涼完成敵。因騙此，粉經(jīng)我霞院感沾染管夏理委肌員會(huì)降通過(guò)翻，決知定建艘立我森院多筋重耐借藥菌紀(jì)管理店的協(xié)所作機(jī)裹制，索具體擦方案死如下南：1、在院屋感委鏡員會(huì)暢下設(shè)品立多岔重耐角藥菌稀管理借組：組長(zhǎng)：找王澤成員：襖王麗搏輝、心張汝致云、聰余興秋權(quán)、辜周青糠、達(dá)勵(lì)興萍怖、高鉤恩紅叉、段雖焱云璃、杜估永平害、張徹劍華住、李養(yǎng)樹(shù)科階、沈碌維、差楊華樸瓊、久沈慶竟梅、州張紅前春、倚劉菊鮮、蔡哭永林勉、夏趣賽竹2、由院禿感辦砌制定累多重腦耐藥淺菌管扒理的踩定期雜聯(lián)席特會(huì)議止制度端，上帳報(bào)醫(yī)罪院感黨染管肥理委伐員會(huì)籠討論無(wú)，通負(fù)過(guò)以姿后按壁照要瘦求相績(jī)關(guān)科世室執(zhí)密行。3、多重版耐藥基菌的某管理拋主要煌由院漂感科趨牽頭托，醫(yī)衛(wèi)務(wù)科烏、護(hù)岡理部慚、檢臂驗(yàn)科彎、藥梁劑科歇及臨描床科拿室協(xié)閣作進(jìn)刮行。4、檢驗(yàn)素科負(fù)責(zé)鎮(zhèn)多重妖耐藥影菌的沿診斷手和監(jiān)殼測(cè)，鈴在分濁離出憲多重胸耐藥愛(ài)菌后否，在既報(bào)告寬單上乳必須石標(biāo)記劉“多重插耐藥伍菌，淋請(qǐng)接山觸隔臂離”的臨字樣做，并堅(jiān)同時(shí)查告知管院感秀科和地送檢乒的臨波床科賓室。5、醫(yī)務(wù)辛科主要眉協(xié)助控院感床辦督墊促醫(yī)斑生落裝實(shí)《患彌勒絞縣中榆醫(yī)院撈多重炭耐藥行菌管昏理制石度及澡預(yù)防脖和控簡(jiǎn)制措生施》費(fèi)。在躍檢驗(yàn)也科報(bào)映告多繞重耐譽(yù)藥菌茅后，革主管留醫(yī)師蹄必須悄下“雪接觸匪隔離傻”的肚長(zhǎng)期養(yǎng)醫(yī)囑妙并嚴(yán)根格落動(dòng)實(shí)預(yù)臘防和絨控制灶措施越，直紗到接癢觸隔萄離方貝能停步此醫(yī)盡囑。6、護(hù)理女部主要鬼協(xié)助偏院感雷辦督覺(jué)促護(hù)竭理人楚員落叔實(shí)《汪彌勒劉縣中縫醫(yī)院附多重爺耐藥色菌管練理制悼度及鍬預(yù)防鼻和控揪制措姐施》洽。在恩檢驗(yàn)珠科報(bào)習(xí)告多劉重耐遙藥菌婦后，吳護(hù)理梢人員閉必須宏嚴(yán)格薪落實(shí)來(lái)預(yù)防攀和控義制措漆施，倦直到要接觸管隔離遵。7、藥劑耐科和紗醫(yī)務(wù)革科應(yīng)加壞強(qiáng)對(duì)謹(jǐn)抗菌偏藥物膀的管尤理，舞定期倦公布故各科芽室臨孔床抗?fàn)烤幚锏陌嗍褂寐暻闆r塊。8、臨床乎科室必須巧嚴(yán)格薪落實(shí)輕《彌策勒縣孫中醫(yī)組院多碑重耐瘦藥菌掉管理嘉制度尺及預(yù)魯防和咳控制軍措施扶》。9、院感晨辦在接坊到多戶重耐哪藥菌更的報(bào)演告后憑，應(yīng)埋立即序到相劍關(guān)科裁室督菊促落傘實(shí)相扭應(yīng)預(yù)濾防和輛控制切措施抄并給落予指角導(dǎo)。石對(duì)不燃執(zhí)行請(qǐng)或者怪或未卵嚴(yán)格通落實(shí)辨預(yù)防氧和控悔制措服施的臟科室茂，院陳感辦屢將給盼予嚴(yán)丘格的殘質(zhì)量挺