膈疝的圍術期麻醉管理

關于膈疝的圍術期麻醉管理第1頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月2先天性膈疝congenitaldiaphragmatichernia，CDH新生兒先天性膈疝1／2000～1／5000新生兒圍術期死亡的主要疾病之一約占90%延發(fā)性先天性膈疝

Latepresentingcongenitaldiaphragmatichernia新生兒期以后才診斷約占5%～30%第2頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月3病例一

新生兒先天性膈疝第3頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月4病史資料年齡:出生后一天性別:男主訴:產前已診斷為先天性膈疝第4頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月5出生病史G2P1,GA:37w,C/S出生情況:

體重:2860g

身高:49cm產婦病史:

孕期無藥物、射線接觸史無全身性疾患

HBsAg(-);HBeAg(-)第5頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月6病史GA24周時

產前超聲左側先天性膈疝無羊水過多羊膜腔穿刺無染色體異常第6頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月7病史擇期C/S，出生后:

哭聲微弱,HR:60~100bpm;肌張力↓;青紫氣管插管,正壓通氣HR>100bpm

肌張力改善

膚色轉紅Apgar評分:4(1’)8(5’)經口插入胃管持續(xù)減壓第7頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月8病史體檢

舟狀腹;左側呼吸音↓

腹鳴音↓BP65/45

實驗檢查

HbHctMCVPltPTPTTINR

13.840105320

14.551.41.3

ABG(呼吸機)

PHPCO2PO2HCO3BEK7.33241.8105.622.2-2.94.1心彩超

輕度TR,PFOEKG

RV肥大第8頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月9胸片第9頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月10該不該馬上行急診手術？還需哪些準備？誘導策略？需要做哪些監(jiān)測？麻醉管理注意事項？

第10頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月11麻醉己有外周靜脈氯胺酮

3mg羅庫溴銨

2mg環(huán)狀軟骨按壓

O2/air

七氟醚1.0%~2.5%右橈脈置管G24,測壓右頸內靜脈置管,4F雙腔5cm肛溫監(jiān)測暖風機32°術中輸液

70mlpRBC30ml第11頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月12手術平臥，肋下切口左膈肌缺損

1×3

cm腸管、胃、脾臟被拉回腹腔

補片修補升結腸扭轉360°順時鐘

復位后腸壁顏色轉紅闌尾切除手術歷時2h30min，術后帶管送ICU。第12頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月13胸片術前術后第13頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月14術后術后第4天拔管拔管后呼吸平穩(wěn)術后第6天轉入普通病房第14頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月討

論第15頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月16CDH簡介第16頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月17發(fā)生率1:2500出生多為散發(fā)左側占70-85%流行病學NelsonTextbookofPediatrics,17thed.,2004第17頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月18病理不限于橫膈肺發(fā)育不良肺泡數↓支氣管發(fā)育↓肺血管異常(容量↓

肌性成份↑)肺高壓腸旋轉不良NelsonTextbookofPediatrics,17thed.,2004第18頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月19合并畸形中樞神經系統(tǒng)異常食道閉鎖臍膨出心血管缺損綜合征:

trisomy21,13,18,

Brachmann-deLange,

Pallister-Killian第19頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月20膈疝的直接的病理生理:壓迫肺發(fā)育不良

表面活性物質系統(tǒng)功能不全肺泡動脈內肌化增強肺高壓重癥者可伴有左心室發(fā)育不良第20頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月21橫膈缺損:3類型后外側Bochdalek疝:80%,左側五倍于右側,缺損最大前側Morgagni疝:2%食道裂孔疝:18%第21頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月22CDH處理產前診斷產后診斷圍產期治療手術治療第22頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月23產前診斷產前超聲:孕期24.2w時診斷率59%超聲心動圖羊膜穿刺術：染色體畸形第23頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月24產后診斷嚴重呼吸窘迫舟狀腹縱隔偏移X線第24頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月25第25頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月26CXRatBirth第26頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月27第27頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月28膈疝第28頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月29術前術后第29頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月30第30頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月31圍產期治療首先生產時間剖宮產?BetremieuxP,etal.PrenatDiagn2002;22:988–94ECM0中心關注點肺發(fā)育不良:保持適當通氣肺動脈高壓:第31頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月32處理氣管插管輕柔通氣不要試圖擴張發(fā)育不良的肺鼻胃管,動脈內監(jiān)測,中心靜脈導管AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine2002;166:911-915第32頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月33處理正壓通氣PIP

≦25cmH2O導管前SaO2≧85%PaCO245-55mmHg，

pH(>7.35)AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine2002;166:911-915第33頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月34AmJRespirCritlCareMed2002;166:911-915第34頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月35圍產期治療通氣可允許性高碳酸血癥:“輕柔通氣”避免過度通氣和氣壓傷氣道峰壓<30cm

H2OHFOV:尚有爭議表面活性物質治療:尚有爭議DownardCD.WilsonJM.SeminarsinNeonatology.2003;8:215-21.第35頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月36圍產期治療HFOV的適應癥:使用傳統(tǒng)呼吸器無效者肺部間質性肺氣腫氣胸減少體外循環(huán)的機會重度早產兒呼吸窘迫癥二氧化碳(CO2)移除降低肺部壓力傷害減少慢性肺部疾病第36頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月37圍產期治療NO吸入

選擇性肺血管擴張劑100hr肺動脈高壓的密月期?PPHN?CharltonAJ,etal.Anaesthesia1991;46:820–823iNOvs100%O2:無差異TheNeonatalInhaledNitricOxideStudyGroup(NINOS).Pediatrics1997;99:838–45超聲監(jiān)測

PVR!.磷酸二酯酶抑制劑sildenafil，dypiridamole第37頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月38圍產期治療推遲手術至術前病情穩(wěn)定pH>7.25，

PIP<30

cmH2O導管前SpO2>90%(FiO2<60%)iNO,HFOV,orECMO最佳手術時間？尚無定論數小時數周：ECMO（病情無法穩(wěn)定）肺血管阻力穩(wěn)定，無明顯右向左分流PaediatricRespiratoryReviews2004;5(SupplA):S277–S282第38頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月39麻醉處理吸氧去氮麻醉誘導氣道處理監(jiān)測麻醉維持區(qū)域阻滯肺血管痙攣第39頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月40吸氧去氮建議吸氧至少60s避免正壓通氣壓力過高胃在胸腔內食管下段括約肌功能不全第40頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月41麻醉誘導誘導劑量丙泊酚

3～3.5mg/kg氯胺酮

1～2mg/kg阿托品

0.02mg/kg:防止心動過緩第41頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月42麻醉誘導方法要求麻醉誘導期平穩(wěn)，保證充分的供氧不用肌松藥清醒插管、淺麻醉+表麻、慢誘導氣管插管自主呼吸,新生兒咽喉反射遲鈍優(yōu)點

膈肌張力↑→疝孔保持收縮狀態(tài)→避免更多的內容物疝入胸腔→避免加重呼吸循環(huán)功能障礙缺點清醒插管掙扎、哭鬧、屏氣→氧耗增加，缺氧及迷走刺激時易發(fā)生心動過緩，心律失常慢誘導氣管插管麻醉深度偏淺→咽喉反射↑→胸腹壓力↑耗氧量↑↑，→缺氧性心搏驟停第42頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月43麻醉誘導方法用肌松藥-快速誘導關鍵在于要用低潮氣量、低氣道壓和高呼吸頻率快速誘導輔助和控制呼吸環(huán)狀軟骨按壓保證了誘導期充分氧合防止大量氣體被壓入胃腸道→呼吸、循環(huán)意外。第43頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月44氣道處理琥珀膽堿:

大劑量2-3mg/kg非去極化肌松藥劑量不變,起效較成人快,作用較成人長第44頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月45監(jiān)測SpO2

右手和一側足

主要監(jiān)測肺外R-L分流的情況雙腔中心靜脈導管動脈內監(jiān)測體溫監(jiān)測第45頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月46麻醉維持中高劑量嗎啡類藥物循環(huán)功能穩(wěn)定Fentanyl(

15~25

μg/kg)Fentanyl(25~100μg/kg)第46頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月47區(qū)域阻滯骶管阻滯嗎啡類藥物和非去極化肌松藥劑量↓第47頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月48肺血管痙攣BP下降!!靜脈回流受阻?輸液，正性肌力藥?肺外R-L分流:右手-足SpO2差增大處理嗎啡類藥物，通氣↑，FiO2↑NO吸入術后調整通氣參數第48頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月49麻醉處理小結保留自主呼吸？

VS快速誘導？仔細調控通氣和氧合PaCO2<

40mmHg

PaO2

>100

mmHg避免N2O吸入!以防腸內脹氣抑制應激反應:鎮(zhèn)痛藥，肌松藥，控制呼吸區(qū)域阻滯注意肺血管痙攣發(fā)作避免體溫下降第49頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月50病例二

延發(fā)性先天性膈疝第50頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月51病史資料年齡:3歲 性別:男 體重：18kg主訴:持續(xù)性續(xù)嘔吐8小時，伴發(fā)熱、心動過速、呼吸急促過去史：在其新生兒期有反復發(fā)作的非典型的發(fā)熱的病史體檢：血壓正常，有輕度呼吸困難，左胸壁呼吸音較低直腸溫度為39.2℃。第51頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月52病史資料實驗室檢查：血紅蛋白15.0g/100ml白細胞計數28.6×109/lpH7.30,堿剩余-9.7mmol/l血清鉀4.5mmol/l白蛋白30g/l肌酐57mmol/l尿素12.3mmol/l第52頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月53術前X胸片左側胸腔大片模糊影縱隔推向右側第53頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月54術前處理靜脈補液處理平衡液500ml白蛋白100ml。尿量增加到1ml/kg/h急診手術第54頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月55該不該馬上行急診手術？

還需哪些準備？誘導策略？用肌松藥嗎?需要做哪些監(jiān)測？麻醉管理注意事項？

第55頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月56麻醉預充氧3min處理后己有外周靜脈快速誘導氯胺酮35mg芬太尼75mg琥珀膽堿20mg氣管插管試圖插入鼻飼管失敗麻醉維持：七氟醚以及維庫溴銨右橈脈置管G22,測壓右頸內靜脈置管,5F雙腔5cm肛溫監(jiān)測第56頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月57術中麻醉誘導后，血壓73/52mmHg,心率131/min誘導后14min，患者突發(fā)室顫立即予以心臟按壓，電復律，補液以及藥物復蘇，收效甚微第57頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月58緊急手術處理緊急左肋下切口剖腹手術發(fā)現胃、脾和一部分小腸疝入左側胸腔在橫膈左側后外側的缺損處擴大2cm的切口回納臟器從食管中取出大量胃內容物通過橫膈破口進行心內按摩發(fā)現心臟灌注不足。進一步的液體復蘇藥物恢復了竇性節(jié)律和自動血液循環(huán)。循環(huán)衰竭持續(xù)了10min沒有肉眼可見的腸缺血表現給予預防性抗生素第58頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月59術后胸片。肺不張滲出第59頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月60術后術后第10天后拔管術后有癲癇發(fā)作和痙攣發(fā)作Glasgow昏迷指數為6分（眼：2分，語言反應：2分,運動反應：2分）術后24d的CT和MRI檢查顯示腦萎縮和腦室擴大的缺氧性腦損害術后兩年后仍然有腦癱、癲癇和視覺損害。第60頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月討

論第61頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2