圍手術(shù)期麻醉意外施沖

圍手術(shù)期麻醉意外并發(fā)癥的處理廣州軍區(qū)總醫(yī)院麻醉科全軍臨床麻醉中心施沖

隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高，高難度的手術(shù)在增加，患者當(dāng)中高齡、嬰幼兒以及并伴有其他疾病者在增加，這些對麻醉工作者來說都是挑戰(zhàn)。盡管圍手術(shù)期的檢查監(jiān)測手段改善了，麻醉醫(yī)生的理論技術(shù)水平提高了，但是，麻醉意外并發(fā)癥的發(fā)生率據(jù)高不下。據(jù)報告，麻醉意外占整個醫(yī)療意外事故中的第二位。麻醉設(shè)備故障或使用失誤術(shù)前準(zhǔn)備不足或誤診麻醉操作相關(guān)并發(fā)癥術(shù)中麻醉管理失誤特殊手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥藥物中毒、不良反應(yīng)患者送返病房時的意外一、麻醉設(shè)備故障或使用失誤笑氣流量計浮標(biāo)到頂以為未打開鈉石灰罐開關(guān)誤關(guān)麻醉機呼吸回路接錯麻醉機排氣活瓣失靈二、術(shù)前準(zhǔn)備不足或誤診

例1術(shù)前診斷為急性闌尾炎行闌尾切除術(shù)?；颊呷胧視r神智淡漠，心率160次/分。采用腰硬聯(lián)合阻滯，麻醉效果好。進(jìn)腹后發(fā)現(xiàn)不是闌尾炎，而在腹主動脈旁有一包塊，探查過程中曾一度心跳停止，經(jīng)搶救后恢復(fù)，求助于上級醫(yī)生，分離腹主動脈旁包塊時，血壓正常，心率仍快，切除包塊時，血壓下降，心率減慢（20－30次/分），即靜注腎上腺素，并泵入多巴胺維持血壓，關(guān)腹，送ICU。在ICU搬動病人時，再度心跳停止，復(fù)蘇成功。術(shù)后病理證實為嗜鉻細(xì)胞瘤。

教訓(xùn):

患者入室后，神智淡漠，心率160次/分以上，不能用患者緊張，術(shù)前肌注阿托品來解釋，不可冒然麻醉手術(shù)。曾有一青年女性，也是診斷急性闌尾炎入手術(shù)室，麻醉醫(yī)生認(rèn)識到可能不是闌尾炎，即先行硬膜外穿刺，未注藥，平臥后，在局麻下先切一小口，發(fā)現(xiàn)是全血，即在全麻下行剖腹探查，確診為宮外孕。此患者有末次月經(jīng)，給醫(yī)生一假象，排除了宮外孕。

例2

男，74歲，在硬膜外麻醉下行結(jié)腸癌切除，術(shù)前心功能差，曾在心內(nèi)科治療，術(shù)中麻醉效果滿意，結(jié)腸癌切除后，準(zhǔn)備吻合時，突然心跳停止，經(jīng)積極搶救，復(fù)蘇成功，即查電解質(zhì)，鉀2.5mmol/L。

教訓(xùn)：此患者術(shù)前一周查血鉀正常，但術(shù)前未能進(jìn)食，忽視補鉀，也未復(fù)查血鉀。因此胃腸道手術(shù)尤其是術(shù)前禁食患者應(yīng)于術(shù)前三天內(nèi)復(fù)查電解質(zhì)。例3腎衰，急性肺水腫?；颊呒痹\行腎移植術(shù)，入手術(shù)室后行硬膜外穿刺，未注藥，平臥后即發(fā)生呼吸困難，吐泡沫樣痰，雙肺羅音。未行手術(shù)，送ICU治療。

例4肺腫瘤壓迫氣管，快速誘導(dǎo)氣管插管，氣管插管后，導(dǎo)管通不過阻塞部位，致使心跳驟停。

例5心房內(nèi)腫瘤（6×8cm）誤診為縱隔腫瘤，麻醉誘導(dǎo)后造成低血壓，開胸后發(fā)現(xiàn)是心內(nèi)腫瘤，即在體外循環(huán)下手術(shù)。三、麻醉操作相關(guān)并發(fā)癥

例1中年男性，因左肺癌在全麻下行肺癌切除，右側(cè)行頸內(nèi)靜脈穿刺，穿刺不順利，位置比較低，后請上級醫(yī)生穿刺成功。手術(shù)開始1小時后氧飽和度下降，氣道壓力升高，當(dāng)時見患側(cè)肺充氣良好，血壓偏低，經(jīng)用升壓藥后，氧飽和度有所上升，繼續(xù)手術(shù)，很快氧飽和度又下降，健側(cè)呼吸音聽不到，縱隔上抬，立即從縱隔穿刺放氣后，氧飽和度上升穩(wěn)定。

教訓(xùn)：穿刺者沒有考慮到深靜脈穿刺位置較低時，有可能造成血氣胸。

例2男，7歲，在體外循環(huán)下行室缺修補術(shù)。體外循環(huán)過程中一直負(fù)平衡，機器加血600ml，停機后，血壓也偏低，體外出血不多。關(guān)胸時，發(fā)現(xiàn)右側(cè)胸腔有血水，打開胸膜，吸出血1000ml，并發(fā)現(xiàn)上腔靜脈有一針孔，經(jīng)修補后，補足血容量，術(shù)后恢復(fù)良好。

例3

深靜脈導(dǎo)管置入胸腔內(nèi)例4

導(dǎo)管斷入上腔靜脈四、術(shù)中麻醉管理失誤

例1男，62歲，第二次行直腸癌手術(shù)，術(shù)中廣泛滲血，外科醫(yī)生總覺得失血不多，麻醉醫(yī)生雖有異議，但沒有堅持自己的主見，輸血不及時，致使患者心跳驟停，后查血球壓積15％，再度發(fā)生心跳驟停，死亡。例2女，51歲，因骶髂部腫瘤（轉(zhuǎn)移瘤），在硬膜外麻醉下行腫瘤切除術(shù)，術(shù)中因骨質(zhì)破壞，滲血較多，術(shù)者、麻醉醫(yī)生都沒有意識到大出血，術(shù)中突然發(fā)現(xiàn)血壓下降，心率下降，并伴有室性心率，立即平臥，心臟按壓，氣管插管，同時用腎上腺素（1＋1mg），阿托品0.5mg，復(fù)蘇成功后繼續(xù)手術(shù)，術(shù)者發(fā)現(xiàn)手術(shù)野里有一很大空腔，出血迅猛，無法止血，即采用紗布填塞。輸RBC2200ml，血漿650ml，代血漿3500ml，晶體液5000ml。當(dāng)晚患者清醒。

例3男，25歲，因刀刺傷（左腋動脈斷裂），在急診科搶救，因Rh陰性，無血源，當(dāng)時用紗布填塞送手術(shù)室行腋動脈吻合，由于失血多，靠升壓藥維持血壓，6小時后才聯(lián)系到有冰凍血400ml，但需要化5小時，當(dāng)時反復(fù)測血球壓積2％，血紅蛋白0.8g。當(dāng)輸血后，無需升壓藥維持，術(shù)后恢復(fù)良好。教訓(xùn)：失血性休克的發(fā)生在外科手術(shù)中并不罕見。尤其是時間長、創(chuàng)傷大的手術(shù)。此3例都是術(shù)中或術(shù)前發(fā)生大出血，未及時輸血導(dǎo)致患者面臨生命危險。例3中的男性患者若無輸血史可輸注Rh陽性血以挽救生命。因為Rh抗體主要為免疫抗體，初次免疫后2-6個月后出現(xiàn)抗體，但約有1/3Rh患者經(jīng)Rh陽性抗原免疫后不產(chǎn)生抗-D。

例4男，25歲，因頜下腺腫瘤在全麻下行腫瘤切除，用手法輔助呼吸,術(shù)中發(fā)生了支氣管哮喘，經(jīng)用氨茶堿、激素等好轉(zhuǎn)，1小時后又發(fā)生了以上癥狀，即用司可林100mg靜注，3分鐘后手控捏皮球，阻力大，無法進(jìn)氣，患者紫紺,血壓下降，直至心跳停止。其間又用了激素、氨茶堿、嗎啡、血管活性藥。心停跳后，靜注腎上腺素，同時氣管切開(當(dāng)時誤認(rèn)為氣道阻塞)，當(dāng)氣管切開后,患者突然吸了一口氣，呼吸心跳均恢復(fù)，估計各種藥物起效。心臟停跳大約3分鐘，術(shù)后恢復(fù)良好。

例5男，60歲，繁因肺芝癌在濾全麻深下行敵肺癌營切除以，術(shù)徒中手皺術(shù)經(jīng)享過順判利，糾快要秧關(guān)胸爐時，陪麻醉輔已減帝淺，國突然賓發(fā)現(xiàn)Sp死O2下降料，氣糟道阻尸力增蹤蝶加，激當(dāng)時帝誤認(rèn)懼為有楚分泌賞物，她或腫煤瘤栓侍子脫毛落，獨經(jīng)吸棉引無系效，會經(jīng)支剖纖鏡及檢查菊也無扭異物首，后虧經(jīng)加朱深麻他醉，飯激素容，血葡管活祝性藥碎的應(yīng)母用后笛好轉(zhuǎn)玩，關(guān)做胸，男送返滿。教訓(xùn)：例4中患怎者有技支氣秧管哮蠅喘病襖史，半術(shù)中悼未用異肌松竭劑，蛇保留槐自主鄭呼吸掃容易賤誘發(fā)兩支氣列管痙默攣。責(zé)一旦堅發(fā)生像了支造氣管散哮喘賽，用治司可擾林不朗合適段，有鎮(zhèn)類似籮病例劉死亡洞的報區(qū)告。件麻醉間過淺史引發(fā)鄙的支蝕氣管霞痙攣與，造始成意角外的卡病例洲報告裁很多杜。例6患者漫為中磚年女泄性，唉因車移禍至盤腰椎瓦爆裂逮性骨縱折，笨胸部江七根翼肋骨灰骨折脖，在IC鼠U搶救叔，行旅氣管袍切開慶。在役全麻鐮下行錫腰椎滾手術(shù)川，側(cè)逆臥位楊，手淚術(shù)開尾始順蠶利，2小時戶后突禿然發(fā)拿現(xiàn)氣桃道壓躲力高衡，懷孔疑氣摧管切且開導(dǎo)忠管漏仔氣，這換氣體管導(dǎo)寫管后經(jīng)仍然憂高，夠并從攻口腔飽，氣煩管切落開周查圍漏穩(wěn)氣，槳直到反心跳蒙停止同，心辰臟按國壓時集才發(fā)根現(xiàn)皮畜下氣慎腫，尊這時匹才考市慮到莫張力浙性氣曠胸，島經(jīng)放鎮(zhèn)置閉哪式引豬流后啄，心乒跳復(fù)恭蘇。像但終言因循統(tǒng)環(huán)衰騎竭死慘亡。教訓(xùn)稼：多根片肋骨料骨折給患者鞏擺體毅位時密勿使預(yù)骨折孩處受佳壓，兵術(shù)中判氣道提壓力你高應(yīng)脈考慮展到氣拴胸的宣可能飾。例7男，23歲，糟下肢床骨折臉住急柱診科嫩，因滑感染擇曾發(fā)投生破秩傷風(fēng)講，未悶?zāi)芗芭e時手趴術(shù)，打病情魯穩(wěn)定銅后在倡硬膜砍外麻揭醉下錯行下裁肢骨墊折切越開復(fù)杏位。供術(shù)中槳下肢炸松止圾血帶吧時患歪者訴創(chuàng)胸悶疑，呼稅吸困臺難，疑即面僅罩加秀壓吸歐氧后蟲好轉(zhuǎn)示，后停又上梨止血糖帶，山第二這次松碰止血須帶時楊，患喇者煩騙躁，輕呼吸浸困難下，并象吐泡嘉沫樣扁痰，獅立即倆氣管失插管綱，手雞控行PE咳EP，用羅激素鞠，血異管活紋性藥萬維持喉血壓壯。當(dāng)逢晚完將全恢齒復(fù)。例8男，25歲，寒因咽誘后壁納有一愛血管拍瘤，沒在全辱麻下銳切除蓄，出鎖血較梢多，蕩手術(shù)砌結(jié)束僚時開甘始輸積血，抹呼吸歲循環(huán)犁穩(wěn)定使，即羊拔出摘氣管診導(dǎo)管走，并湖面罩匹吸氧邪，此歌時Sp展O2進(jìn)行拒性下濕降，污氣道柜阻力席大，姑立即熊氣管襪插管幕，喉辨鏡挑錘起會普厭，惱泡沫防樣痰酬外涌受，經(jīng)氏手控揭行PE艦EP，激素潤，血衫管活塘性藥潮等治逐療，死測CV宿P正常多，后右來看兼到輸蔬血側(cè)緊肢體素有一址片紅建疹，笑考慮潛為輸沫血過栗敏，廊當(dāng)晚掘完全見恢復(fù)柄。例9女性略，26歲，購體重63怕kg，初誘步診宇斷黃閑體破咱裂出劫血，針行急倍診腹別腔鏡廳手術(shù)氣。有刪哮喘當(dāng)病史籃，但哪已停派用沙預(yù)丁胺管醇6月。姓入院貸前一竹般情埋況可蛾。心織電圖仔，胸睬片結(jié)扶果正寶常。羽術(shù)程翼順利釀，歷察時1小時換，輸固入哈緊特曼12鑼50殼ml。患者肝清醒欲期間氣咬住久氣管猜導(dǎo)管牙致氣衰道?；首?，鬧吸氣夏費力頭。氧族飽和循度漸劃降至70％，瓣置入廣口咽衛(wèi)通氣斧管，循輔助速呼吸墾，吸皇純氧位，氧掘飽和敗度回欠升至10泰0％。喊吸痰梢管從糧氣管裳導(dǎo)管篇內(nèi)吸時出粉裕紅色郊泡沫瘦痰。幣患者世完全頸清醒炮后拔偽除氣該管導(dǎo)剖管。舟聽診別雙肺甚，雙使側(cè)肺扔中下捧野可薪聞及私捻發(fā)桂音，擊未聞鹿及哮救鳴音獸。呼楊吸頻掩率20次/分鐘除。用挎力咳岔嗽咳班出粉頑紅色蒜泡沫鑼痰。解經(jīng)面該罩吸50％氧愧，氧吉飽和鑼度10郵0％；源吸空踏氣氧艙飽和恭度維斃持在90％。教訓(xùn)淺：此3例均紅于術(shù)怠中發(fā)褲生急艘性肺豈水腫滲。前榴一患縮慧者有驢明確采感染北灶，阻松止說血帶秒時回剝心血椒量增工多，湊加之結(jié)內(nèi)毒炎素吸河收引賞發(fā)肺斯水腫死。例8中肺箏水腫濕發(fā)生間與輸廈血關(guān)明系密忌切，猴紅疹壇支持與過敏蒼發(fā)應(yīng)追，CV臟P正常變可基建本除聞外心竊源性掃因素粉。例9為一洪明顯勺的上滿氣道布梗阻祖后肺孫水腫猛。病意人用想力吸需氣時語胸膜儉腔負(fù)放壓大引大增杏加，炮回右喂心血婦量增擔(dān)加，胖室間丟隔左疤移致框左心賴室順返應(yīng)性證下降羊，促屬使肺糠靜脈莖壓增刃高；養(yǎng)此外尿缺氧花和高躲腎上急腺素旅能狀烏態(tài)導(dǎo)市致循吉環(huán)血膨量向眠肺循磁環(huán)轉(zhuǎn)堤移，雖肺血瘋管阻擊力普忽遍增鄭高，翅導(dǎo)致蘆了肺嶺水腫羨的發(fā)燃生。五、劍特殊姑手術(shù)串相關(guān)披并發(fā)錯癥例1女，61歲，眠在全歡麻下調(diào)坐位偷行聽餓神經(jīng)掏瘤切消除，能術(shù)中鋒分離踐瘤體搞時突余然發(fā)弓現(xiàn)PETCO2下降部至16鍛mm閱Hg，疑自氣栓尺，從盈深靜巖脈抽本出氣期體5m肉l,間斷咸抽出拔氣體20扣ml，術(shù)者欺訴乙籍狀竇葉破裂套，可便能進(jìn)臣?xì)?，兔抽出地氣體萍后PETCO2升高柔至31罪mm蚊Hg，繼剃續(xù)手懲術(shù)。2小時溪后，Sp燙O2突然學(xué)下降倒至81％，Bp給64減/4雜4m悄mH遇g，P1棟20次/分。鎮(zhèn)靜注飽麻黃池素30橋mg，多躍巴胺塑泵注擇維持妹血壓75藍(lán)/5踩0m晉mH求g，Sp郊O2仍不撇升，桑持續(xù)滿從深澆靜脈啊抽出號氣體仿共31雜4m譯l。停刮止手亞術(shù)，嫁關(guān)顱犬。Sp競O2上升躺，但屆不穩(wěn)映定，葡平臥瘦后，淹用Sw眠an養(yǎng)-G和an女g導(dǎo)管招置入攔肺動扒脈處惹，抽向出氣撒體10靠ml左右歲，Sp惡O2上升霧，吸雜純氧傭時升單至98％，扯吸空兼氣時85％，信帶氣攔管導(dǎo)們管回果病房柜，呼騎吸機濾支持勉，第蝕二天路恢復(fù)揚正常舅。教訓(xùn)匙：坐位予手寸術(shù)由組于手界術(shù)部視位高饑于心屠臟水耍平，顧顱內(nèi)波靜脈努壓低欺于大聰氣壓盒，當(dāng)作靜脈怎開放喘時容噴易發(fā)側(cè)生靜綠脈氣籮栓。它此例聲術(shù)中PETCO2突然級下降簡即是墨空氣臘進(jìn)入灣靜脈洗后經(jīng)勝心臟麥進(jìn)入追肺動冠脈系及統(tǒng)并愁滯留何在肺比循環(huán)廁，影槽響了富該區(qū)炮域肺件泡與鴉血液慌之間奇有效寒的氣傾體交怨換。炸大量踏氣栓榜可致邀肺梗低死、絕低血堆壓和細(xì)循環(huán)混虛脫淹。本乳例判溜斷準(zhǔn)酒確、礦處理刷及時猶故未說造成慣嚴(yán)重叛后果棍。例2男，64歲，朱在硬愈膜外饒麻醉顛下行TU拘RP，麻嚷醉效橫果滿閱意，姻手術(shù)類開始30分鐘百后，威患者浙出現(xiàn)地?zé)┰昙o疏以咪采唑安智定5m么g，無撞明顯梳效果梅，手托術(shù)開始始60分鐘彩后，各發(fā)現(xiàn)挨患者蛾球結(jié)肯膜明開顯水緊腫，扣聽診外雙肺燈可聞演及輕示微羅謹(jǐn)音，漸即靜蒙注速路尿20箏mg，術(shù)獲者提直示靜援脈竇棚破裂蓋，出墻血較尖多，谷輸RB榆C4番00澆ml，手盟術(shù)開棍始90分鐘盾后，Sp聲O2下降年至85％，BP左12擾0/柜60檔mm秋Hg專,蠻P9魄0次/分，無借明顯可紫紺悔，意轎識清隸醒，雷呼之擊能應(yīng)潔，即辭面罩今加壓序給氧呢，Sp譽O2上升皇至93％，腐不給腰氧氧備飽和澡度下兆降，趟持續(xù)遇給氧噸維持Sp華O2鍬93％左悟右，退手術(shù)茫歷時12見0分鐘潑。查血箏氣，PH渠7.糞1，鈉拍測不委出（嶼小于10匪0m棕mo半l/個L）。冬即分洞次注單入10％Na睛CL10域0m偵l，靜她滴5％碳匪酸氫導(dǎo)鈉20氏0m各l,速尿60足mg，20％甘膝露醇15秒0m故l，再劫查血元氣，PH軍7.島2,鈉10慚1m密mo勾l/樂L，繼椒續(xù)給10％Na埋CL益10泊0m干l，5%途Na夾HC痛O325唱0m錫l，維包持BP俯12麻0/匙80君mm料Hg發(fā),跟P1部00次/分,蒼Sp稀O2在面裝罩給具氧的濫情況麻下維耕持95％，們送IC編U。當(dāng)貼時鈉10掌8m鍋mo孩l/極L，PH港7.蓬31，繼甚續(xù)補喊鈉，熊擴容州，脫顯水，美利尿妻，吸識氧等咬綜合驚措施瓣，第紙二天厲明顯邁好轉(zhuǎn)凈，鈉15浮1m揉mo某l/悔L，氯11逐8m疊mo俘l/尼L，鉀3.休2m瞞mo亮l/匙L，PH蚊7.厘4。術(shù)悔后第閑五天躁康復(fù)樂，轉(zhuǎn)犯出IC堡U。教訓(xùn)博：此例盜為稀窯釋性噴低鈉放血癥薄（血釋清鈉敬低于12毛0m堵mo添l/食L，又餡稱TU憑RP綜合授癥）,不及券時發(fā)蓋現(xiàn)，丑可危器及生繳命。武臨床診癥狀湖表現(xiàn)田為血柳壓、寧中心我靜脈聯(lián)壓升虜高，Sp垃O2下降臉，有霸精神掃癥狀炮。發(fā)晶生原安因為謠灌洗沫液流外出受伍阻，猜膀胱訪內(nèi)壓粥力升網(wǎng)高，裹加之慎靜脈田竇破岸裂，放大量豈灌洗蛙液入遵血，故導(dǎo)致允血容辭量升享高，涂血液柿極度淡稀釋他，低盲血鈉姑。由拖于腎婚功能印的損六害，沃可引掏起水能潴留科，而厚導(dǎo)致滿低血守鈉。會治療駱措施晉包括覽脫水方、利接尿、歉補鈉邀，糾納正水屢電介帥質(zhì)紊遞亂，隱吸氧祝，適示當(dāng)輸畜血。例3女，24歲，店在硬牢膜外章麻醉洋下行帥剖腹?fàn)t產(chǎn)，2％利固多卡巡壽因15債ml一次瘋注入邁，平茂臥后10分鐘鵝，血牛壓下敲降，澆經(jīng)搶蕩救無層效，棕母嬰碧都死妖亡。例4女，28歲，菊在硬圍膜外鑼麻醉耽下行門第二殊次剖撓腹產(chǎn)姿，用2％利住多卡滿因3m避l注入米，平原臥后5分鐘童，患盞者胸冶悶，團呼吸范困難室，血友壓下瀉降，乎心跳嫁停止同，經(jīng)現(xiàn)搶救閱，母租嬰都擾有缺頓氧性在腦病徑。六、澤藥物胖誤注還、中藏毒及淺不良技反應(yīng)例1用0.解5%布比丘卡因30黨ml作頸住叢阻算滯，脆致中仿毒反捷應(yīng)。例2人流糊術(shù)中貍用2％利勉多卡饒因5m瓶l行宮猜頸旁燭注入策，5分鐘蝦后抽宗搐，躍靜注3支安齊定無敢效，偶靜注退異丙數(shù)酚7m掀l后平該穩(wěn)，秒無并失發(fā)癥陜。例3用2％利照多卡稀因60膊ml作剖歲腹產(chǎn)糖的局套麻，芽中毒雙反應(yīng)婚致死暑。例4骨水單泥的語中毒矛反應(yīng)也。例5魚精嬸蛋白蘭，抑可肽酶零的過訪敏反均應(yīng)。例6男，53歲，80爛kg，擬絲式在全繞麻下抖行直驢腸膿死腫切百除。郵先行能骶管腰阻滯鉤