燒傷 入院首記

/病程記錄2０1１-05－0516：5３病程記錄２０1０1—011－2311８２6-098：1０５５16：2０病例特點：（一）病例特點：1、患兒女者許文飄，男性,30歲，性，７歲,因“下腹部、陰莖包皮不能翻開2+12年雙側下肢燙傷6天全身多處火焰燒傷1小時余右手食、中指被沖床致傷疼痛、流血、活動受限半小時”于今天上午收入我科病程:3小時。(一）病例特點：２、臨床表現:跌傷后左肘關節(jié)腫痛活動受限。3、１既往史：、青年男性患兒者青年學齡前中兒童年，女女性,燒傷史為學齡兒童，病史122年余急性外傷史。2、主訴：患者于昨今日下午不慎被開水火燙焰燒傷顏面部及左上臂及雙前臂,左側腰背部伴疼痛，傷后即感傷處疼痛發(fā)熱,無畏寒、發(fā)熱，無肢體麻木，無胸悶、氣促及呼吸困難，無頭暈、乏力,無惡心、嘔吐，無咳嗽、咳痰，即到旺崗我院門診就診，予換藥清洗創(chuàng)面，抗炎等治療（具體不詳)后，疼痛未減輕，今為進一步治療，就診我院急診,以“全身多處燙傷”收入我科。受傷以來，精神尚可，未進食，大小便正常。傷處疼痛,無畏寒、發(fā)熱，無肢體麻木，無胸悶、氣促,無頭暈、乏力,無惡心、嘔吐,無咳嗽、咳痰等?；颊哂?天前不慎被開水燙傷下腹部、雙側下肢，伴疼痛，傷后到順德區(qū)第一人民醫(yī)院住院,予抗炎對癥治療，傷處疼痛減輕，無畏寒、發(fā)熱,無肢體麻木，無胸悶、氣促,無頭暈、乏力,無惡心、嘔吐，無咳嗽、咳痰等。今要求入我院進一步治療。患兒家長述約患兒出生后發(fā)現包皮不能外翻，排尿無脹痛,初未予重視,未行特殊處理。１２年來患兒包皮一直未能上翻，包皮無紅腫，無尿痛、無尿頻、尿急，無畏寒、發(fā)熱及特殊不適,在學校體檢發(fā)現“包莖",今為求進一步手術治療,入住我院。近段時間以來,精神食納正常，大便正常，無咳嗽、咳痰、氣喘患兒家長述約患兒出生后發(fā)現包皮不能外翻,排尿無脹痛,初未予重視，未行特殊處理。去年8月包皮紅腫，伴有尿痛，無尿頻、尿急、無畏寒、發(fā)熱及特殊不適癥狀，于我院就診，診斷為“包莖,包皮炎”,予以抗生素口服，病情好轉，但包皮不能翻開癥狀同前,為求進一步診治，第一次住入我院。起病以來，精神食納正常,大便正常?；颊哂诎胄r前工作時不慎被沖床壓傷右手食中指,即致傷指疼痛、流血、活動受限，傷后無昏迷,無惡心嘔吐，無四肢抽搐，即被他人送我院求治,而來我科,經檢查包扎傷口后擬“右食、中指皮膚裂傷，食指屈肌腱斷裂(部分）”診斷，收入院作進一步治療.傷后精神差,無惡寒、發(fā)熱，二便正常。3、入院體查：T376.７9℃P1１0６6次/分R2２0次/分ＢＰ122/75mmＨｇWR11.5kｇT36。4℃,P92次/分,R20次／分BP116/９２T３6。47℃，P7870次/分，Ｒ2０次／分,BP9６132/６728mmＨg,神志清楚,雙肺聽診呼吸音清,未聞及干濕性羅音，心率8０７8１１66092次／分，律整，各聽診區(qū)未聞及雜音,肝脾肋下未觸及，腹平軟,無壓痛，腸鳴音正常。顏面部及左上臂及雙前臂,左側腰背部見約5％淺Ⅱ°燒傷創(chuàng)面,紅腫,表皮完整，觸痛明顯,局部可見小水泡,內含淡黃色澄清液體，無化膿。紅腫熱痛，局部可見水泡，內含淡黃色澄清液體，部分皮膚破損，少許滲液,無化膿。下腹部、雙大腿內后側、雙小腿前側多處見燒傷痕基底潮紅，包扎敷料可見少量黃色膿性滲液，無惡臭。男性外陰，包皮口細小，包皮不能完全外翻，龜頭不能完全外露,陰莖長約3．５cm,龜頭包皮內有一白色小腫物,約0。５×0.５cm未觸及腫物，雙側睪丸位于陰囊內,約2×1。5×1立方厘米大小.右食指中節(jié)掌側見一1cm長不規(guī)則傷口，黑色物質污染,深及肌腱,見指深屈肌腱部分斷裂,右食指屈曲活動稍受限，指端血運可，感覺正常，右中指中節(jié)掌側見一1ｃm長斜形傷口，深及皮下，右中指屈曲活動可，指端血運可，感覺正常.4、輔助檢查：２０11年01月1１日右手正斜位片意見：右手未見骨折及脫位暫缺.兩年前跌傷右肘部，在長沙南湖醫(yī)院診斷為：肱骨骨折（具體不詳),行閉合復位,石膏外固定術后一年逐漸出現右肘向內翻轉畸形.否認肝炎結核病史,否認藥物過敏史，否認手術輸血史，預防接種按國家計劃進行。4、入院體檢：神情，心、肺、腹，未見異常。左肘關節(jié)腫脹,無明顯成角畸形，皮膚無破潰,無紅腫、無淤血；局部壓痛(+），可捫及骨擦感，左肘關節(jié)活動痛性受限。肢端血運、感覺、活動正常。５、輔助檢查:門診資料：左肘關節(jié)正側位片：左肱骨髁上骨折(二）診斷依據及鑒別診斷：1、入院診斷:右食、中指皮膚裂傷，食指指深屈肌腱斷裂（部分）下腹部、雙下肢燒傷并感染顏面部及雙前臂5％淺Ⅱ°全身多處燙燒傷(淺Ⅱ°，面積約56％)包莖。1、左肱骨髁上骨折2、右肘內翻畸形診斷依據：1、＝1\*ＧB3①患者青年女性，燒傷史；患兒為學齡兒童,病史８年余者全身多處下腹部、雙側下肢燙傷6天開水燙傷1天?；颊咴S文飄，男性，30歲，＝2＼*GB3②顏面部及雙前臂見約5％淺Ⅱ°燒傷創(chuàng)面，紅腫,表皮完整,觸痛明顯，局部可見小水泡,內含淡黃色澄清液體,無化膿。右上臂及前臂,右側腰背部紅腫熱痛，局部可見水泡，內含淡黃色澄清液體，部分皮膚破損，少許滲液，無化膿。下腹部、雙大腿內后側、雙小腿前側多處見燒傷痕基底潮紅，包扎敷料可見少量黃色膿性滲液，無惡臭。陰莖包皮不能翻開122+年半小時前工作時不慎被沖床壓傷右手食中指,=3\＊GB３③男性外陰，包皮口細小，包皮不能完全外翻，龜頭不能完全外露，陰莖長約３。5cm，龜頭包皮內未觸及腫物,有一白色小腫物，約0.5×0．5cm雙側睪丸位于陰囊內，約2×1。5×１立方厘米大小右食指中節(jié)掌側見一約１ｃm長不規(guī)則傷口，黑色物質污染,深及肌腱,見指深屈肌腱部分斷裂，右食指屈曲活動稍受限，指端血運可,感覺正常，右中指中節(jié)掌側見一約1ｃm長斜形傷口,深及皮下，右中指屈曲活動可,指端血運可,感覺正常。=4\＊GB3④2０１１年0１月11日右手正斜位片意見：右手未見骨折及脫位。2、鑒別診斷:2、鑒別診斷：診斷明確，無需鑒別。診斷明確.:診斷明確Ⅲ°燒傷。傷及皮膚全層，可見肌肉、脂肪等?；純号裕?歲,跌傷后左肘關節(jié)腫痛活動受限３小時。外傷史及損傷機制明確（跌傷左手撐地），結合體查及,X線片檢查目前診斷明確。(三）診療計劃：1、完善各項檢查，如血常規(guī)、血型、及二便常規(guī)及急診生化檢查，E4A,肝腎功能肝炎七功六項，、腎糖四項功、凝血四項凝血全套、輸血前全套及胸片、心電圖等檢查。；2、保持創(chuàng)面干燥，預防繼發(fā)感染；3、補液抗感染(青霉素鈉頭孢替安頭孢曲松)、補液等、對癥治療左上肢制動，冰敷、止血消腫及急診左肱骨髁上骨折行閉合復位,經皮克氏針內固定，高分子繃帶外固定術。擬急診送手術室在局麻下行“右食中指清創(chuàng)縫合、食指屈肌腱吻合術”明早行包皮環(huán)切術.；3、局部紅外線治療,燒傷換藥每日1－2次。3、術后給予抗感染（靜滴頭孢拉定針口服阿莫西林)、活血化瘀(靜滴舒血寧針)外用四環(huán)素眼膏等對癥治療。記錄簽名：李強陳裕／歐陽春梅陳行祥上級醫(yī)生簽名：曾宇彤201100唐小君主治醫(yī)師查房記錄今早查房,患者訴面部及雙前臂疼痛減輕腫脹,無畏寒發(fā)熱，無惡心嘔吐，無胸悶胸痛，大小便正常，精神，睡眠，胃納一般.查體:生命體征正常,神清,對答切題，雙肺呼吸音清，未未及干濕羅音，心率7010０次/分,律整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音.四肢肌力及肌張力正常，生理反射存,病理征未引出.顏面部及雙前臂燒傷創(chuàng)面,紅腫，表皮完整，觸痛明顯,局部可見小水泡，內含淡黃色澄清液體，無化膿.唐小君主治查房指示:目前患者暫無感染征象右上臂及前臂，紅腫熱痛，局部可見水泡，內含淡黃色澄清液體，部分皮膚破損,少許滲液，無化膿.右側腰背部紅腫熱痛，少許散在水泡，無破損，無滲液，無化膿。昨日血常規(guī)、凝血四項及急診生化六項示無明顯異常.予以換藥,用呋喃西林注射液,濕敷右上臂及前臂的干沙塊，予清除壞死組織,燙傷處外敷燒傷藥膏。繼續(xù)予抗炎,紅外線照射的對癥治療,繼續(xù)觀察病情變化.記錄者簽名：陳裕/歐陽春梅陳行祥上級醫(yī)生簽名：唐小君２01１-2０５—2807１0:0０科主任曾宇彤主治醫(yī)師查房記錄今早查房，患者訴疼痛腫脹減輕,無惡心嘔吐，無胸悶胸痛，大小便正常,精神,睡眠,胃納一般。查體：生命體征正常，神清，對答切題，雙肺呼吸音清,未未聞及干濕羅音，心率10480次/分,律整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。四肢肌力及肌張力正常，生理反射存，病理征未引出。顏面部及雙前臂燒傷創(chuàng)面,右上臂及前臂，紅腫熱痛較前減輕,局部水泡縮小，內含少許淡黃色澄清液體,部分皮膚破損，少許滲液，無化膿。右側腰背部紅腫熱痛，散在水泡明顯縮小,無破損，無滲液,無化膿。今早科主任曾宇彤主治醫(yī)師查房后指示：繼續(xù)予抗炎,紅外線照射的對癥治療，繼續(xù)觀察病情變化.同意目前診治方案，繼觀。簽名:陳行祥記錄者簽名:陳裕/歐陽春梅曾宇彤２０１１—035-１0２109:00今早查房,患者訴燒傷創(chuàng)面痕癢疼痛減輕，無明顯疼痛,無畏寒、發(fā)熱，無惡心嘔吐，無胸悶胸痛,大小便正常，精神，睡眠，胃納一般。查體：生命體征正常，神清，對答切題，雙肺呼吸音清,未未及干濕羅音,心率1０482次/分，律整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟,無壓痛，肝脾肋下未及。四肢肌力及肌張力正常,生理反射存,病理征未引出。顏面部及雙前臂燒傷創(chuàng)面，紅腫熱痛較前減輕,右上臂及前臂，紅腫熱痛較前減輕，未見明顯水泡,皮膚破損處可見新鮮表皮肉芽，無滲液、化膿。右側腰背部紅腫消退，未見明顯水泡，局部可見新鮮表皮，無破損,無滲液,無化膿。目前患目前患者病情穩(wěn)定,無特殊不適,繼續(xù)按原方案治療,繼觀。記錄者簽名:陳裕/歐陽春梅陳行祥20１1—05-今早查房,患者訴燒傷創(chuàng)面痕癢，無明顯疼痛，無畏寒發(fā)熱，無惡心嘔吐，無胸悶胸痛,大小便正常，精神，睡眠，胃納一般。查體:生命體征正常，神清,對答切題，雙肺呼吸音清，未未及干濕羅音,心率82次/分，律整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未及。四肢肌力及肌張力正常，生理反射存，病理征未引出。顏面部及雙前臂燒傷創(chuàng)面,紅腫熱痛較前減輕,紅腫熱痛較前減輕，未見明顯水泡,皮膚破損處可見新鮮肉芽,無滲液、化膿?；颊咭蟪鲈?，給予出院。記錄者簽名：陳行祥20１1-03—0510：00今早查房,患兒無不適，無畏寒、發(fā)熱,無惡心嘔吐,無胸悶胸痛，大小便正常，精神,睡眠，胃納一般。查體:生命體征正常，神清,對答切題,雙肺呼吸音清,未未及干濕羅音，心率１04次/分,律整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟,無壓痛，肝脾肋下未及。四肢肌力及肌張力正常，生理反射存，病理征未引出.右上臂及前臂，紅腫明顯消退，未見明顯水泡,皮膚破損處可見新鮮表皮，無滲液、化膿.右側腰背部紅腫消退，未見明顯水泡，局部可見新鮮表皮，無破損,無滲液，無化膿.目前患者病情穩(wěn)定,今日報出院。記錄者簽名:陳裕/歐陽春梅上級醫(yī)師簽名:２010-１1－24—1２：30術后首次病程記錄患者張正貴，男性，４2歲，剛才送手術室在局麻下行“左食指清創(chuàng)縫合、大魚際皮瓣轉移術",術中診斷：左食指末節(jié)軟組織甲床缺損傷、缺損性骨折,術中見:左食指末節(jié)一約1ｃm×1。5cm大小創(chuàng)面，輕污染，滲血，皮膚軟組織、甲床、骨缺損，末節(jié)甲床缺損約2/3,骨質缺損約1/3節(jié),骨質外露,左食指遠指間關節(jié)屈伸活動可。術中用剪刀修剪污染、壞死無活性的組織,用雙氧水、生理鹽水沖洗傷口，用0.０5%的碘伏浸泡傷口及器械，用骨挫挫平殘端骨質，于左手大魚際處設計一約１cm×1.５cm大小帶蒂皮瓣，蒂部寬約1。5cｍ，屈曲左手食指，調節(jié)好張力，用3—0絲線把皮瓣轉移縫合于左食指缺損創(chuàng)面,清點器械無誤，用凡士林油紗、酒精紗外敷，繃帶包扎，固定左食指于屈曲位。術后給予抗感染、活血化瘀等對癥治療，靜滴頭孢替唑、丹參川芎嗪。簽名:劉文豪２2008－9—19—1３：２０副主任醫(yī)師查房記錄隨劉昆副主任醫(yī)師查看患兒，患兒一般情況好，體溫正常，（左肘關節(jié)腫脹,無明顯成角畸形，皮膚無破潰，無紅腫、無淤血;局部壓痛(+），可捫及骨擦感，左肘關節(jié)活動痛性受限。肢端血運、感覺、活動正常。結合病史特點和門診X片、結果劉昆副主任醫(yī)師指示：目前診斷為1、左肱骨髁上骨折(伸直型IＩ度）２、右肘內翻畸形明確，手術指征明確.予臨時制動減少骨折移位，同時冰敷止血消腫等對癥治療，減少肢體腫脹及骨筋膜室綜合癥的發(fā)生。積極完成術前準備擬急診麻醉下行左肱骨髁上骨折閉合復位，經皮克氏針