蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良癥

關(guān)于蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良癥第1頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一、蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良(PEM)定義是由于缺乏能量和（或）蛋白質(zhì)所致的一種營(yíng)養(yǎng)缺乏癥，主要見于<3歲嬰幼兒；除體重明顯減輕、皮下脂肪減少和皮下水腫以外，常伴有各種器官的功能紊亂。臨床上分為：以能量供應(yīng)不足為主的消瘦型；以蛋白質(zhì)供應(yīng)不足為主的浮腫型，介于兩者之間的消瘦－浮腫型。本癥常同時(shí)伴有維生素和其他營(yíng)養(yǎng)素缺乏。我國(guó)以輕癥混合型為常見，多屬繼發(fā)性營(yíng)養(yǎng)不良。第2頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病因1、攝入不足：

①喂養(yǎng)不當(dāng)，例如:母乳不足而未及時(shí)添加其他富含蛋白質(zhì)的食品。②奶粉配制過(guò)稀。③突然停奶而未及時(shí)添加輔食。④長(zhǎng)期以淀粉類食品喂養(yǎng)（粥、米粉、奶糕）。⑤不良的飲食習(xí)慣，如偏食、挑食、吃零食過(guò)多、不吃早餐等。第3頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2、消化吸收不良：

①消化系統(tǒng)解剖或功能上的異常（唇裂、腭裂、幽門梗阻等）。②遷延性腹瀉。③過(guò)敏性腸炎。④腸吸收不良綜合征等。以上可導(dǎo)致消化吸收障礙的疾病均可影響食物的消化和吸收。第4頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月幽門梗阻第5頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3、需要量增加：

①急慢性傳染?。ㄈ绺窝住⒔Y(jié)核、麻疹、傷寒）的恢復(fù)期、生長(zhǎng)發(fā)育快速階段等均可因需要量增多而造成營(yíng)養(yǎng)相對(duì)缺乏。②發(fā)熱性疾病、糖尿病、甲亢、惡性腫瘤、大量蛋白尿等均可使?fàn)I養(yǎng)素的消耗量增多而導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不足。③先天不足和生理功能低下如早產(chǎn)、小于胎齡兒、雙胎或多胎兒因追趕生長(zhǎng)、需要量增加可引起營(yíng)養(yǎng)不良。麻疹早產(chǎn)④第6頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良臨床表現(xiàn)1、體重不增是營(yíng)養(yǎng)不良的早期表現(xiàn)。2、隨著營(yíng)養(yǎng)失調(diào)日久加重，體重逐漸下降，患兒主要表現(xiàn)為消瘦，皮下脂肪逐漸減少以至消失，皮膚干燥、蒼白、逐漸失去彈性，頭發(fā)干枯，外觀老人狀等。3、營(yíng)養(yǎng)不良初期，身高并無(wú)影響；但隨著病情加重，骨骼生長(zhǎng)減慢，身高亦低于正常。第7頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月4、輕度營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)，精神狀態(tài)正常；但重度營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)，可有精神萎靡、食欲差、反應(yīng)差、體溫偏低等表現(xiàn)，并可有重要臟器功能損害，例如心功能下降。5、營(yíng)養(yǎng)不良可有多種并發(fā)癥，例如常見的有營(yíng)養(yǎng)性貧血、多種維生素缺乏、免疫功能低下、自發(fā)性低血糖，嚴(yán)重時(shí)甚至可致死亡。第8頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月最先出現(xiàn)體重不增繼而體重下降→皮下脂肪減少或消失

→出現(xiàn)消瘦/全身水腫最后出現(xiàn)身高低于正常皮下脂肪減少順序

腹部→軀干、臀部、四肢→面部第9頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月嬰幼兒（出生~3歲）臨床分度輕中重體重減輕15~25%25~40%＞40%腹壁脂肪0.8~0.4cm＜0.4cm消失消瘦不明顯明顯皮包骨頭精神癥狀無(wú)哭吵、煩躁萎靡、呆滯肌肉松弛無(wú)或輕明顯明顯或張力?

皮膚正?；蛏陨n白蒼白彈性差蒼白彈性消失并發(fā)癥無(wú)少多第10頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3～7歲兒童臨床分度輕重體重下降15~30%＞30%皮下脂肪減少，面頰脂肪存在全身脂肪消失皮膚狀況稍蒼白、干燥干癟、松弛、色素沉著肌肉狀況較松弛，但具有一定豐滿度及肌張力肌肉變薄、萎縮，肌張力↓精神狀況興奮好哭，夜眠不安淡漠，嗜睡，昏迷器官功能

僅有營(yíng)養(yǎng)性貧血輕度微量元素缺乏無(wú)并發(fā)癥

各器官功能受損中度貧血、微量素缺乏和并發(fā)癥多第11頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)和分型：在臨床上一般可分為浮腫型（kwashiorkor）、消瘦型（maradmus）和混合型（marasmic-kwashiorkor）三型；根據(jù)缺乏程度分為輕、中、重三度；根據(jù)發(fā)病過(guò)程又分急性、亞急性和慢性三種。第12頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月水腫型：急性嚴(yán)重蛋白質(zhì)缺乏所致，周身水腫為其特征。

兒童多見，身高可正常，脂肪未見減少，肌肉松弛；身體低垂部水腫，皮膚明亮，眼瞼腫脹；其他部位皮膚干燥萎縮，角化脫屑或有不對(duì)稱性大片融合色素沉著，潰瘍；頭發(fā)脆弱易斷和脫落，指甲脆弱有橫溝

；精神狀態(tài)：軟弱無(wú)力，表情淡漠；常有腹瀉或大量水樣便，有腹水，肝腫大；成人嚴(yán)重蛋白質(zhì)缺乏時(shí)，亦表現(xiàn)出明顯的水腫癥狀。第13頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月消瘦型：由于能量嚴(yán)重不足所致，消瘦為其特征。

兒童明顯矮小，消瘦，嚴(yán)重者為“皮包骨”；皮下脂肪消失，皮膚干燥松馳，多皺紋，失去彈性和光澤，雙頰凹陷（因脂肪墊消失）呈猴腮狀，外貌似“小老頭”；頭發(fā)纖細(xì)松稀，干燥易脫落，失去固有光澤；體弱無(wú)力，頹靡不振；脈緩，血壓和體溫低，對(duì)冷氣候敏感，易哭鬧；成人突出表現(xiàn)為消瘦無(wú)力，常并發(fā)干眼癥（維生素A缺乏癥），腹瀉，厭食，嘔吐，脫水等；常見死亡原因：脫水、酸中毒及電解質(zhì)紊亂。第14頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月混合型：?jiǎn)渭冃缘鞍踪|(zhì)或能量營(yíng)養(yǎng)不良的極少見，多數(shù)病例為蛋白質(zhì)和能量同時(shí)缺乏，表現(xiàn)為混合型的蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良狀。第15頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月浮腫型消瘦型第16頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月中度營(yíng)養(yǎng)不良：腹部，軀干皮下脂肪消失，四肢消瘦。第17頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月生長(zhǎng)遲緩：長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良（左）致身高低于正常值（右為對(duì)照正常同齡兒童）。第18頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月重度營(yíng)養(yǎng)不良：面部皮下脂肪亦消失，呈老人貌，肌肉層萎縮成皮包骨。第19頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月4歲病兒，（1）治療前體重8.2kg；（2）顯示臀肌萎縮；（3）治療1+月后，體重11.5kg

圖1圖2圖3第20頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月營(yíng)養(yǎng)不良性水腫男，9歲（1）顯示水腫的面部；（2）治療半月后的面部。

圖1圖2第21頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月五、并發(fā)癥1、營(yíng)養(yǎng)性貧血：常出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血；2、維生素和微量元素缺乏：維生素缺乏以VitA缺乏癥最常見，其次為VitB、C、D缺乏癥；3、感染：4、自發(fā)性低血糖：表現(xiàn)為面色灰白，神志不清，脈搏減慢，呼吸暫停。如不及時(shí)搶救，可能會(huì)無(wú)聲無(wú)息地死于呼吸麻痹。第22頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月七、診斷

根據(jù)小兒的喂養(yǎng)史，疾病史，臨床表現(xiàn)即可診斷?？煞中蜑椋?、體重低下；2、生長(zhǎng)遲緩；3、消瘦第23頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月診斷：1、病史2、臨床癥狀3、人體測(cè)量4、形態(tài)學(xué)評(píng)價(jià)5、生物化學(xué)檢查6、綜合診斷第24頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病史：

食物攝取不足是蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生的主要原因。采用回顧法了解患者的發(fā)病情況與飲食關(guān)系，估算一日蛋白質(zhì)和能量攝取量，對(duì)診斷有重價(jià)值。第25頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月臨床癥狀：

通過(guò)病史和臨床檢查對(duì)典型病例可以作出初步診斷。第26頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月人體測(cè)量：人體測(cè)量是診斷的重要手段。

體重：

體重在人體測(cè)量中是比較有意義的指標(biāo)，在臨床診斷上常被采用應(yīng)根據(jù)各年齡和性別的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定嬰幼兒以本地區(qū)不同月齡的平均體重進(jìn)行比較第27頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月身高：根據(jù)本地區(qū)正常者不同月齡的平均身高進(jìn)行比較

兒童時(shí)期身高直線上升，營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)的上升速率緩慢。以身高評(píng)價(jià)時(shí)應(yīng)注意下述四種情況：①身高正常的為正常兒童；②身高雖屬正常，但伴有急性營(yíng)養(yǎng)缺乏；③身高矮小的屬于慢性營(yíng)養(yǎng)缺乏；④身高矮小，并非營(yíng)養(yǎng)缺乏所致。第28頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月皮褶厚度：食物中能量不足時(shí)，皮下脂肪轉(zhuǎn)為能量供給機(jī)體需要，皮褶厚度減小；常測(cè)部位為上臂三頭肌及背部肩胛下的皮褶厚度。第29頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月皮褶第30頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月形態(tài)學(xué)評(píng)價(jià)：

頭發(fā)：

頭發(fā)是一種容易獲得且無(wú)損害性的評(píng)價(jià)樣品，利用毛干和毛根的改變，可對(duì)集體兒童的營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)。

毛干：營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)，毛干變細(xì)

毛根：毛根的變化在浮腫和消瘦型中有所不同，浮腫型者生長(zhǎng)期毛球數(shù)目明顯減少，嚴(yán)重萎縮，平均直徑為正常的1/3，靜止期毛球明顯增加；消瘦型者無(wú)生長(zhǎng)期毛球。第31頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月毛干毛根毛囊第32頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月口頰粘膜:營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)，口頰粘膜細(xì)胞脆弱，刮下粘膜細(xì)胞鏡檢時(shí)，殘碎細(xì)胞百分?jǐn)?shù)增加，營(yíng)養(yǎng)正常者為5～10%，營(yíng)養(yǎng)不者可高達(dá)70%。第33頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月生物化學(xué)檢查：

常用指標(biāo)：血漿總蛋白、血清白蛋白、前白蛋白、運(yùn)鐵蛋白、24h尿肌酐-身高指數(shù)血清白蛋白濃度降低是最重要的改變，白蛋白低于30g/L血清膽固醇，血糖、各種電解質(zhì)及微量元素濃度皆可下降血清酶↓第34頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月血、尿常規(guī)檢查紅細(xì)胞比積減少，輕至中度貧血，多為正常細(xì)胞色素型。白細(xì)胞計(jì)數(shù)可減少。淋巴細(xì)胞絕對(duì)數(shù)常低于1.2×109/L，反映T淋巴細(xì)胞功能低下。尿比重偏低。濃縮能力降低。有饑餓性酮癥時(shí)尿酮實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。第35頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月其他檢查心電圖顯示竇性心動(dòng)過(guò)緩、低電壓等改變。超聲心動(dòng)圖顯示心臟縮小和低輸出量。腦電圖顯示低電壓和慢活動(dòng)等改變。X檢查可見心臟縮小。骨質(zhì)疏松等改變。第36頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月綜合診斷：

目前尚無(wú)完備統(tǒng)一的診斷方法；臨床上對(duì)典型的病例有時(shí)根據(jù)癥狀和體征即可進(jìn)行診斷；對(duì)亞臨床患者和復(fù)雜的病例，除癥和體征外，應(yīng)配合病史和生物化學(xué)檢查等綜合方法進(jìn)行診斷。第37頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月治療1、積極處理危及生命的并發(fā)癥。嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良常發(fā)生危及生命的并發(fā)癥，例如腹瀉時(shí)的嚴(yán)重脫水和電解質(zhì)紊亂、酸中毒、休克、腎衰竭、自發(fā)性低血糖、繼發(fā)性感染等。2、祛除病因。在查明病因的基礎(chǔ)上，積極治療原發(fā)病，例如糾正消化道畸形、控制感染性疾病、根治各種消耗性疾病、改進(jìn)喂養(yǎng)方法等。第38頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3、調(diào)整飲食。

營(yíng)養(yǎng)不良患兒的消化道因長(zhǎng)期攝入過(guò)少，已適應(yīng)低營(yíng)養(yǎng)的攝入，過(guò)快增加攝食量易出現(xiàn)消化不良、腹瀉，故飲食調(diào)整的量和內(nèi)容應(yīng)根據(jù)實(shí)際的消化能力和病情逐步完成，不能操之過(guò)急。第39頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

4、促進(jìn)消化，改善消化功能。⑴藥物：①給予

B族維生素和胃蛋白酶、胰酶等以助消化。②提高食欲：對(duì)食欲差的患兒，可注射胰島素降低血糖、增加饑餓感以提高食欲；亦可給予鋅制劑提高味覺敏感度以增加食欲。⑵中醫(yī)治療：能調(diào)整脾胃功能的中藥、針灸、推拿、撫觸、捏脊等也有一定的療效。第40頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月5、糾正水、電解質(zhì)平衡時(shí)常如有水、電解質(zhì)紊亂存在，應(yīng)首先糾正。臨床上一些病人并非死與饑餓而是死與治療室的并發(fā)癥和電解質(zhì)紊亂。對(duì)嚴(yán)重PEM病人用常規(guī)方法判斷有無(wú)失水常很苦難，可根據(jù)口干、唇、舌干燥，低血壓。肢冷等加以考慮。第41頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月營(yíng)養(yǎng)治療向病人提供足夠營(yíng)養(yǎng)素，應(yīng)緩慢進(jìn)行。（1）口服營(yíng)養(yǎng)治療（2）經(jīng)胃管營(yíng)養(yǎng)治療（3）靜脈營(yíng)養(yǎng)治療（4）其他營(yíng)養(yǎng)治療重度貧血者（例如血紅蛋白<40g/L）可多次小量輸血，重度低白蛋白血癥者可小量輸入血漿白蛋白，蛋白質(zhì)同化劑，第42頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月5、其他：病情嚴(yán)重的患兒可考慮成分輸血，靜脈點(diǎn)滴高能量脂肪乳劑、多種氨基酸、葡萄糖等。此外，充足的睡眠、適當(dāng)?shù)膽敉饣顒?dòng)、糾正不良的飲食習(xí)慣和良好的護(hù)理亦極為重要。第43頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月預(yù)后和預(yù)防一、預(yù)后：營(yíng)養(yǎng)不良的預(yù)后主要取決于發(fā)病年齡、持續(xù)時(shí)間及其程度。其中尤以發(fā)病年齡最為重要。年齡越小，其遠(yuǎn)期影響越大，尤其是認(rèn)知能力和抽象思維能力易發(fā)生缺陷。第44頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月預(yù)后和預(yù)防二、預(yù)防：

1、合理喂養(yǎng)。

①大力提倡母乳喂養(yǎng)。②對(duì)母乳不足或不宜母乳喂養(yǎng)者應(yīng)及時(shí)給予指導(dǎo)，