ICU多重耐藥菌病例醫(yī)學(xué)課件

ICU多重耐藥菌病例ICU多重耐藥菌病例第1頁ICU多重耐藥菌感染臨床診療體會theclinicaltreatmentexperience:multi-resistantbacteriainfectioninICU

病例匯報CaseReportICU多重耐藥菌病例第2頁患者,男,53歲;主訴:車禍致全身多處傷3天,呼吸困難2天?，F(xiàn)病史:患者于.6.29因車禍致全身多處傷,傷后患者出現(xiàn)短暫昏迷。緊急送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,急診行CT等檢驗提醒肝破裂。6.29急診行肝破裂修補(bǔ)術(shù)+膽囊切除術(shù),術(shù)后患者復(fù)蘇后拔管出現(xiàn)呼吸困難,行氣管切開。術(shù)后腹部引流管口大量膽汁滲出,為求深入診療轉(zhuǎn)往我院。病例資料ICU多重耐藥菌病例第3頁既往史:8年前有外傷性左下肢足部骨折史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾病史,否認(rèn)高血壓、心臟病史,否認(rèn)糖尿病、腦血管疾病、精神疾病史。外院關(guān)鍵診療情況（6.29-7.1）:頭孢地嗪鈉2.0g靜滴q12h（6.29-7.1）預(yù)防感染診療。術(shù)中輸注去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞3U。ICU多重耐藥菌病例第4頁入科診療一、多發(fā)傷:1.腹部閉合外傷:肝破裂修補(bǔ)術(shù)后、膽囊切除術(shù)后2.胸部外傷:肺挫傷雙側(cè)胸腔積液多發(fā)肋骨骨折3.左下肢開放性骨折石膏外固定后4.全身多發(fā)皮膚軟組織挫傷二、并發(fā)癥:1.失血性貧血ICU多重耐藥菌病例第5頁7月1日入院時情況:生命體征:T38.5℃,未使用血管活性藥,BP136/78mmHg,HR97次/分,Resp21次/分;體查:氣管切開,雙下肺呼吸音減低,雙肺可聞及濕性啰音;右側(cè)腹部可見膈下、肝下、盆腔引流管各一根,引流管周圍為大量黃色類似膽汁液體滲出,敷料已滲濕。腸鳴音弱,移動性濁音可疑陽性。ICU多重耐藥菌病例第6頁7月2日雙肺下葉部分膨脹不全,肝左內(nèi)葉及肝右前葉片狀低密度灶,考慮肝挫傷可能性大,膽囊顯示不清,膽囊窩區(qū)域高密度影,積血？ICU多重耐藥菌病例第7頁試驗室檢驗:血常規(guī):WBC11.5*10E9/L,NEUT0.82,HGB66g/L,PLT68*10E9/L;肝功效:ALT411U/L,AST171U/L,TB40.3mmol/L,DB30.0mmol/L;氧和指數(shù):210;腎功效:正常。淀粉酶:正常ICU多重耐藥菌病例第8頁轉(zhuǎn)入后處理:繼續(xù)呼吸機(jī)輔助通氣;繼續(xù)予注射用頭孢地嗪2.0g靜滴q12h;感染評定:完善血培養(yǎng)、腹腔引流液培養(yǎng)、痰培養(yǎng)。

ICU多重耐藥菌病例第9頁7月5日ICU多重耐藥菌病例第10頁7月1日-5日感染指標(biāo)抗生素需要調(diào)整嗎？ICU多重耐藥菌病例第11頁面臨問題

1.發(fā)燒原因:VAP？

2.我們抗生素需要調(diào)整嗎？

3.選擇哪種抗生素？

ICU多重耐藥菌病例第12頁氣管插管或氣管切開新的肺實質(zhì)感染機(jī)械通氣48小時后撤機(jī)拔管48小時內(nèi)VAP定義HAP:入院48小時以后發(fā)生肺炎[1]ChinJInternMed,June,Vol.52,No.6[2]AmJRespirCritCareMed,,171:388~416ICU多重耐藥菌病例第13頁臨床診療臨床表現(xiàn):(1)體溫>38℃或<36℃;(2)外周血白細(xì)胞計數(shù)>10×109/L或<4×109/L;(3)氣管支氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物。(4)胸部X線影像可見新發(fā)生或進(jìn)展性浸潤陰影--需除外肺出血、急性呼吸窘迫綜合征、肺不張、肺栓塞等疾病。

2/前三項+第4項ICU多重耐藥菌病例第14頁初始抗菌藥品經(jīng)驗性診療不伴有MDR感染原因:肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌抗生素敏感腸G－桿菌大腸埃希氏菌肺炎克雷伯菌腸桿菌屬變形桿菌粘質(zhì)沙雷菌早發(fā)VAP可選藥物阿莫西林-克拉維酸鉀/氨芐西林-舒巴坦頭孢曲松/頭孢噻肟左氧氟沙星/莫西沙星/環(huán)丙沙星厄她培南ICU多重耐藥菌病例第15頁中國VAP指南:

病情改善通常需要48–72小時,以前不應(yīng)改變診療,除非病情快速惡化(III)。療程第3天?？梢罁?jù)臨床指標(biāo)評定診療有沒有反應(yīng)(II)ICU多重耐藥菌病例第16頁VAP:診療后評定ATS/IDSA.Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital-acquired,ventilator-associated,andhealthcare-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed;171:388-41648-72小時臨床改善尋求其她致病菌,并發(fā)癥,其她診療或其她感染灶調(diào)整抗生素,尋求其她致病菌,并發(fā)癥,其她診療或其她感染灶考慮停用抗生素如可能抗生素降階梯,診療7-8天后再次評定培養(yǎng)陰性培養(yǎng)陽性培養(yǎng)陰性培養(yǎng)陽性否是培養(yǎng)陰性培養(yǎng)陽性培養(yǎng)陰性培養(yǎng)陰性培養(yǎng)陽性培養(yǎng)陽性培養(yǎng)陰性培養(yǎng)陰性培養(yǎng)陽性ICU多重耐藥菌病例第17頁7.1-7.5腹腔引流管周圍大量膽汁滲出:外科考慮肝臟創(chuàng)面滲漏,手術(shù)風(fēng)險大,效果欠佳;數(shù)次B超引導(dǎo)下腹腔穿刺抽取腹水

ICU多重耐藥菌病例第18頁7月2日7月9日ICU多重耐藥菌病例第19頁復(fù)雜性腹腔感染？B超定位下腹水培養(yǎng)ICU多重耐藥菌病例第20頁復(fù)雜性腹腔感染(complicatedintraabdominalinfections):感染致病菌不僅累及空腔臟器,還穿透原發(fā)受累器官進(jìn)入腹腔,引發(fā)腹膜炎或腹腔膿腫。屬繼發(fā)性腹腔感染范圍。并非單純手術(shù)就能處理問題。對抗感染藥品診療有著更高要求。ICU多重耐藥菌病例第21頁1月《臨床感染病雜志》美國復(fù)雜腹腔感染診治指南更新ICU多重耐藥菌病例第22頁指南經(jīng)驗診療用藥提議:經(jīng)驗診療要覆蓋革蘭陰性腸桿菌和革蘭陽性球菌,并盡可能選擇能夠覆蓋厭氧菌抗生素。ICU多重耐藥菌病例第23頁注射用亞胺培南西司她丁鈉（泰能）1.0g靜滴q6h7月5日抗生素調(diào)整:ICU多重耐藥菌病例第24頁7月6日ICU多重耐藥菌病例第25頁7月1日-10日感染指標(biāo)感染指標(biāo)無顯著好轉(zhuǎn)ICU多重耐藥菌病例第26頁7月9日ICU多重耐藥菌病例第27頁7月9日ICU多重耐藥菌病例第28頁7月10日ICU多重耐藥菌病例第29頁萬古霉素、利奈唑胺對比萬古霉素

治療對甲氧西林耐藥的葡萄球菌引起的心內(nèi)膜炎、骨髓炎、敗血癥等；長期大量應(yīng)用萬古霉素會使部分患者繼發(fā)真菌感染或細(xì)菌耐藥率增高；此外萬古霉素的腎毒性，耳毒性，組織穿透力較低。利奈唑胺

萬古霉素耐藥屎腸球菌感染、醫(yī)院獲得性肺炎、皮膚及軟組織感染及社區(qū)獲得性肺炎；

可引起發(fā)熱，皮疹等過敏反應(yīng)、輕度白細(xì)胞計數(shù)降低、血小板減少、長期服用還可能引發(fā)骨髓抑制??；

對于肝腎功能不全的患者，利奈唑胺不需調(diào)整劑量。WakefieldDS,PfallerM,MassanariRM,HammonsGT.Variationinmethicillin-resistantStaphylococcusaureusoccurrencebygeographiclocationandhospitalcharacteristics.InfectControl.1987;8(4):151-7Yen-HungLin,Vin-CentWuHighfrequencyoflinezolid-associatedthrombocytopeniaAmongpatientswithrenalinsufficiency.InternationalJournalofAntimicrobialAgent28()345-351ICU多重耐藥菌病例第30頁組織穿透力比較組織/體液萬古霉素利奈唑胺骨7-13%60%腦脊液0-18%70%上皮細(xì)胞襯液11-17%100-450%炎性滲出液-104%肌肉30%94%腹透液20%61%汗液-55%BernsteinWB,etal.Mechanismsforlinezolid-inducedanemiaandthrombocytopenia.AnnPharmacother.;37(4):517-20.ICU多重耐藥菌病例第31頁鮑曼不動桿菌血流感染國外:鮑曼不動桿菌成為5種最常見造成血流感染病原菌之一（表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌）CHINET監(jiān)測顯示血流感染病原菌不動桿菌占3.9%,其中鮑曼不動桿菌占3.4%高危原因:導(dǎo)管留置7.10拔除中心靜脈置管及有創(chuàng)血壓監(jiān)測置管ICU多重耐藥菌病例第32頁耐藥情況頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率為30.7%米諾環(huán)素次之為31.2%亞胺培南、美羅培南在內(nèi)抗菌藥品耐藥率均在50%以上ICU多重耐藥菌病例第33頁14家醫(yī)院5523株不動桿菌屬(鮑曼不動89.6%)

細(xì)菌耐藥率（%）除頭孢哌酮/舒巴坦、米諾環(huán)素外,其它抗菌藥耐藥率均＞50%亞胺培南和美羅培南耐藥率靠近60%ICU多重耐藥菌病例第34頁ICU多重耐藥菌病例第35頁鮑曼不動桿菌聯(lián)合診療方案兩種抗菌藥品聯(lián)合三種抗菌藥品聯(lián)合含舒巴坦合劑或舒巴坦＋米諾環(huán)素/多西環(huán)素/多粘菌素/利福平/氨基糖苷類/碳青霉烯類含舒巴坦合劑或舒巴坦＋多西環(huán)素＋碳青霉烯類《中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控教授共識》草案ICU多重耐藥菌病例第36頁注射用亞胺培南西司她丁鈉（泰能）1.0g靜滴q6h（7月9日）+利奈唑胺注射液（斯沃）0.6g靜滴q12h（7月10日）+哌拉西林舒巴坦3.0g靜滴q8h（7月10日）+米諾環(huán)素0.1g鼻飼q12h（首劑0.2g）7月9日、7月10日抗生素調(diào)整:ICU多重耐藥菌病例第37頁腸粘連松解+膽總管切開+T管引流+膽道修補(bǔ)術(shù):術(shù)中見腹腔腸管炎性水腫,腹腔大量膽汁,橫結(jié)腸系膜及大網(wǎng)膜膽汁浸泡后質(zhì)地稍硬,顏色膽汁樣變,左側(cè)肝膽管較大破口,予肝膽管破口修補(bǔ),放置膽總管置入T管引流,留置空腸營養(yǎng)管。雙氧水,甲硝唑生理鹽水,蒸餾水依次沖洗盆腹腔,在文氏孔放置橡膠引流管和抗壓引流管各一根,左肝下、盆腔引流管各一根。7月10日外科手術(shù)干預(yù):ICU多重耐藥菌病例第38頁7月10日-16日感染指標(biāo)耐藥？合并真菌感染？ICU多重耐藥菌病例第39頁7月15日ICU多重耐藥菌病例第40頁選擇哪種抗真菌藥品？7月17日ICU多重耐藥菌病例第41頁對于嚴(yán)重侵襲性念珠菌感染肝膿腫患者而言,使用棘白菌素類藥品是適宜。ICU多重耐藥菌病例第42頁

2009棘白菌素類藥物：重癥患者（血流動力學(xué)不穩(wěn)定），曾有唑類暴露史氟康唑：輕癥患者、無唑類暴露史、近平滑念珠菌2012棘白菌素類：重癥患者、有唑類暴露史、氟康唑：輕癥患者、無唑類暴露史ICU多重耐藥菌病例第43頁ICU多重耐藥菌病例第44頁1.HebertMF,SmithHE,MarburyTC.Pharmacokineticsofmicafungininhealthyvolunteers,volunteerswithmoderateliverdisease,andvolunteerswithrenaldysfunction.JClinPharmacol;45:1145-522NguyenTH,Hoppe-TichyT,GeissHKetal.Factorsinfluencingcaspofunginplasmaconcentrationsinpatientsofasurgicalintensivecareunit.JAntimicrobChemother;60:100–6.

卡泊芬凈在輕-中度肝功效不全患者中有良好安全性。ICU多重耐藥菌病例第45頁注射用亞胺培南西司她丁鈉（泰能）1.0g靜滴q6h利奈唑胺注射液（斯沃）0.6g靜滴q12h哌拉西林舒巴坦3.0g靜滴q8h米諾環(huán)素0.1g鼻飼q12h（首劑0.2g）+注射用醋酸卡泊芬凈（科賽斯）50mg靜滴qd（首劑70mg）7月16日抗生素方案:ICU多重耐藥菌病例第46頁利奈唑胺0.6g靜滴q12h亞胺培南/西司她丁鈉1.0g靜滴q6h卡泊芬凈70mg靜滴首劑,50mg靜滴維持頭孢地嗪2.0g靜滴q12h抗感染過程哌拉西林舒巴坦鈉3.0g靜滴q8h米諾環(huán)素0.1g鼻飼q12h（首劑0.2g）ICU多重耐藥菌病例第47頁感染指標(biāo)泰能斯沃哌拉西林舒巴坦米諾環(huán)素科賽斯頭孢地嗪ICU多重耐藥菌病例第48頁感染指標(biāo)斯沃泰能哌拉西林舒巴坦米諾環(huán)素科賽斯頭孢地嗪ICU多重耐藥菌病例第49頁器官功效ICU多重耐藥菌病例第50頁7月2日7月20日雙肺炎