兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南修訂

兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南

（2013年修訂）定義CAP是指原本健康的兒童在醫(yī)院外獲得的感染性肺炎，包括感染了具有明確潛伏期的病原體而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。不包括新生兒肺炎不涉及免疫缺陷或免疫功能低下、HIV感染的患兒不涉及真菌、結(jié)核分枝桿菌、原蟲等病原體所致的CAP不涉及重癥CAP的呼吸機(jī)支持療法病原學(xué)CAP的病原學(xué)包括細(xì)菌、病毒、支原體、真菌、原蟲等。本指南未涉及結(jié)核分枝桿菌、真菌和原蟲。必須注意兒童CAP往往有混合病原感染。病原學(xué)1.根據(jù)年齡能很好地預(yù)示兒童CAP的可能病原。2.年幼兒CAP50%由病毒病原引起，年長兒常由細(xì)菌、肺炎支原體感染所致。3.呼吸道合胞病毒（RSV）是引起CAP的首位病毒病原，其次是副流感病毒Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型和流感病毒A型、B型。病原學(xué)4.肺炎鏈球菌（SP）是兒童CAP最常見的細(xì)菌病原體，流感嗜血桿菌（HI）、卡他拉莫菌（MC）仍是兒童CAP常見的病原，社區(qū)相關(guān)性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（CA-MRSA）是CAP的重要病原菌之一，多發(fā)生在年幼兒。病原學(xué)5.MP不僅是學(xué)齡前和學(xué)齡前期兒童CAP常見病原，在1-5歲兒童中亦不少見。6.嬰幼兒常見病毒-細(xì)菌、病毒-病毒混合感染，年長兒多為細(xì)菌和非典型病原混合感染。病原學(xué)年齡組常見病原少見病原＞28d-3月細(xì)菌肺炎鏈球菌大腸埃希氏肺炎克雷伯桿菌金黃色葡萄球菌沙眼衣原體病毒呼吸道合胞病毒副流感病毒Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型細(xì)菌非發(fā)酵革蘭陰性菌百日咳桿菌流感嗜血桿菌（b型、不定型）卡他莫拉菌病毒巨細(xì)胞病毒流感病毒A型、B型腺病毒人類偏肥病毒病原學(xué)年齡組常見病原少見病原3月-5歲細(xì)菌肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌（b型、不定型）卡他莫拉菌金黃色葡萄球菌肺炎支原體病毒呼吸道合胞病毒腺病毒副流感病毒Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型流感病毒A型、B型細(xì)菌肺炎克雷伯桿菌大腸埃希氏結(jié)核分枝桿菌嗜肺軍團(tuán)菌肺炎衣原體病毒鼻病毒人類偏肺病毒腸道病毒人禽流感病毒新型冠狀病毒

EB病毒、麻疹病毒病原學(xué)年齡組常見病原少見病原5歲-15歲細(xì)菌肺炎鏈球菌

肺炎支原體病毒流感病毒A型、B型細(xì)菌化膿性鏈球菌金黃色葡萄球菌結(jié)核分枝桿菌流感嗜血桿菌（b型、不定型）肺炎衣原體嗜肺軍團(tuán)菌病毒腺病毒

EB病毒新型冠狀病毒人禽流感病毒臨床特征CAP患兒可有發(fā)熱、咳嗽、喘嗚、呼吸增快、呼吸困難、胸壁吸氣性凹陷、屏氣、胸痛、頭痛或腹痛等癥狀。臨床特征1．發(fā)熱2．呼吸頻率(respiratoryrate，RR)增快3．胸壁吸氣性凹陷4．呼吸困難：呼吸困難對肺炎的提示意義比呼吸增快更大。5．喘鳴6．濕性羅音等體征嚴(yán)重度評估2月齡～5歲兒童出現(xiàn)胸壁吸氣性凹陷或鼻翼扇動或呻吟之一表現(xiàn)者，提示有低氧血癥，為重度肺炎。如果出現(xiàn)中心性紫紺、嚴(yán)重呼吸窘迫、拒食或脫水征、意識障礙(嗜睡、昏迷、驚厥)之一表現(xiàn)者為極重度肺炎。嚴(yán)重度評估住院指征1．呼吸空氣條件下，動脈血氧飽和度(SaO：)≤0．92(海平面)或≤0．90(高原)或有中心性紫紺；2．呼吸空氣條件下，嬰兒RR>70次／min，年長兒RR>50次／min，除外發(fā)熱、哭吵等因素的影響；3．呼吸困難：胸壁吸氣性凹陷、鼻翼扇動；4．間歇性呼吸暫停，呼吸呻吟；5．持續(xù)高熱3—5d不退者或有先天性心臟病、先天性支氣管肺發(fā)育不良、先天性呼吸道畸形、重度貧血、重度營養(yǎng)不良等基礎(chǔ)疾病者；6．胸片等影像學(xué)資料證實(shí)雙側(cè)或多肺葉受累或肺葉實(shí)變并肺不張、胸腔積液或短期內(nèi)病變進(jìn)展者；7．拒食或有脫水征者；8．家庭不能提供恰當(dāng)充分的觀察和監(jiān)護(hù)，或2月齡以下CAP患兒。嚴(yán)重度評估收住院或轉(zhuǎn)至ICU的指征。具備下列1項(xiàng)者：1．吸人氧濃度(FiO2)≥0．6，SaO：≤0．92(海平面)或0．90(高原)；2．休克和(或)意識障礙；3．呼吸加快、脈速伴嚴(yán)重呼吸窘迫和耗竭征象，伴或不伴PaCO2升高；4．反復(fù)呼吸暫?；虺霈F(xiàn)慢而不規(guī)則的呼吸。放射甩學(xué)診緩斷評登估1.對于弓一般怖狀況推良好謙且可更以在般門診漠治療虹的疑育似CA琴P患兒輛，無南需常影規(guī)行膚胸片證檢查2.。對逃于初登始抗據(jù)菌藥酷物治倍療失袋敗，做需要揉判斷盒是否右存在弦肺炎多并發(fā)蠅癥或估病情故加重解的患鎮(zhèn)兒應(yīng)星及時熟做胸辯片檢譯查3.胸部CT掃描浪和胸玻部側(cè)爬位片個不宜滿列為圈常規(guī)放射駱學(xué)診揀斷評五估4.除外污肺不旬張、濁肺梗謎死、躺肺出朵血等監(jiān)之后回，胸辰片實(shí)壁變征棚象可診診斷派肺炎5.胸片岡征象霧對CA鉤P病原僚學(xué)提哀示性統(tǒng)差6.對臨倆床上掠已經(jīng)交康復(fù)核，一挺般狀額況良編好的寺CA潤P患案兒，朋無需隸反復(fù)矮胸片后檢查實(shí)驗(yàn)邀室檢藥查1.紅細(xì)裙胞沉循降率(E俊SR區(qū))、C反應(yīng)儀蛋白(C肅RP碌)或血鏟清降瞧鈣素球原(P肌CT瞧)濃度怪，不撐能單鑼獨(dú)或爬聯(lián)合孫用以景區(qū)分幻玉細(xì)菌驗(yàn)性或隊(duì)病毒屆性CA腹P。2.薯C東AP死亡希的危叫險性楚和低模氧血貴癥程樹度關(guān)拆系密糖切，濁所有陳住院購肺炎菠和疑降似低頸氧血祖癥的批患兒槐都應(yīng)透監(jiān)測異動脈看血氧仁飽和義度。實(shí)驗(yàn)謊室檢秧查3.擬診陰細(xì)菌搶性CA揀P，病刮情嚴(yán)螺重，葡或有嘉并發(fā)迷癥的高住院椒患兒滅應(yīng)常做規(guī)進(jìn)治行血絕培養(yǎng)窩，陽吧性者銷經(jīng)治售療后校應(yīng)復(fù)毫查，每但SP菌血桿癥患堂兒經(jīng)致治療辯臨床的改善破明顯遠(yuǎn)者可識不復(fù)取查4.擬診拌病毒燈性CA酒P應(yīng)常按規(guī)檢縮慧測流沿感病花毒和題其他害呼吸洞道病坦毒。實(shí)驗(yàn)言室檢菌查5.臨床穗懷疑MP感染回者應(yīng)伏進(jìn)行MP檢測瀉，急廚性期母和恢塘復(fù)期朝雙份耐血清充特異壺性Ig玩G抗體捷比較秧有4倍以忠上的乏升高徹或下匙降到靈原來懲的1／4是MP感染場的確閱診依居據(jù)6.有胸鉛腔積孫液者采盡可麗能進(jìn)濕行胸猾腔積劣液涂輕片染跑色與挑細(xì)菌掀培養(yǎng)絞。臨床絲式征象然對病鼻原學(xué)位的提池示1.細(xì)菌眨性肺地炎特碼征：腋溫螞≥38堡.5℃呼吸綠增快胡，存在伙胸壁塌吸氣之性凹丹陷可有濕兩肺黑干濕脹羅音禮，喘聰鳴癥概狀少焦見，臨床添體征軋和胸平片呈峰肺實(shí)謹(jǐn)變征圖象，添而不超是肺沙不張膨征象壺，可企并存書其他著病原誼感染址。SP肺炎表現(xiàn)皆為發(fā)變熱、東咳嗽聽，可懶有畏原寒，揀呼吸趁增快粘，甚服至呼蒜吸困舍難、之胸壁犯吸氣病性凹杰陷和猜嚴(yán)重閑中毒峰癥狀呆等，眉要警缸惕超泄抗原辭反應(yīng)止所致絮的SP休克雨。SP肺炎捷可并然發(fā)壞擋死性跡肺炎翁和膿代胸。葡萄炎球菌乳肺炎懼（SA）起病蜘時與SP肺炎吵不易誦區(qū)分賓，發(fā)沿?zé)?、?zāi)中毒濱癥狀牲明顯居。易勿在短贊時間汗內(nèi)形溉成肺宴膿腫妄，早月期胸誰片征繭象少拋，而散后期極胸片炮的多毀形性乒則是樂其特愚征：地可同棄時出煮現(xiàn)肺夠浸潤胸，肺罪膿腫偶，肺腰大皰謙，膿扭胸或尸者膿牽氣胸熄等。財他也銜可以害是年跑長兒杯流行播性感因冒的調(diào)合并幻玉癥。會同樣蜂要警亂惕超穴抗原沖反應(yīng)鬼所致擾的休華克。超抗狗原超抗射原是準(zhǔn)指能暢在極希低濃咳度下筒即可謹(jǐn)非特倉異的弦刺激膏多數(shù)T細(xì)胞咬克隆撥活化復(fù)增殖乞，產(chǎn)銳生極雜強(qiáng)免裝疫應(yīng)虜答的謠物質(zhì)究。其哭中外葬源性掌超抗靠原多意為金胃葡菌花腸毒罪素，幣鏈球薪菌致藝熱外少毒素謹(jǐn)，M蛋白居等。其作絲式用為脈參與臉某些婦病理尋過程封（休伐克AI偏DS），垂誘導(dǎo)坡自身理免疫瀉應(yīng)答怕（自甩身免決疫病旨），贊誘導(dǎo)院免疫游抑制隱等。HI肺炎以嬰劇幼兒智為主乏，起披病較暢緩，襖常有征痙攣把性咳膜嗽，勢可有且喘鳴繩，全店身癥薄狀重斥，中休毒癥筐狀明兇顯，鼓小嬰雀兒多受并發(fā)盒膿胸甲，腦屆膜炎寨甚至私膿毒東癥等逝，胸紋片可攪示粟寸粒狀議陰影測。常秀繼發(fā)草于流庫行性潮感冒游。大腸欠埃希覽菌肺執(zhí)炎常見萍于小搖嬰兒狼，多灶為雙寬側(cè)支睡氣管隊(duì)肺炎坊，全肥身癥姐狀極販重，件常并賭發(fā)膿牧毒癥惰及休退克，招體溫巷與脈桿率不免成比鬼例，訊常有皂膿胸馬，但余肺膿遍腫少叛見，褲這有茶別于SA肺炎僅。百日跪咳肺陸炎可以色是百霜日咳睜桿菌攪導(dǎo)致螞原發(fā)復(fù)性肺柏炎，例也可犧以并蜻發(fā)或仇繼發(fā)聯(lián)其他優(yōu)病原房誠肺炎肅，尚挨有部脊分病跟例系壞痙咳散后的館吸入師性肺餅炎。病毒日性肺盼炎特喇征多見穴于嬰?yún)捰變捍Q悔癥狀矩常見腋溫予一般薪＜38械.5℃明顯耗胸壁辣吸氣派性凹埋陷肺部侮多有暑過度勁充氣挽體征胸片軌示肺制部過宅度充債氣，猛可存路在斑工片狀騰肺不符張，絨嚴(yán)重體者可折出現(xiàn)括大葉項(xiàng)肺不垃張。腺病榴毒肺妙炎多見乓于2歲以誰下嬰施幼兒再，發(fā)完病有陡一定厭季節(jié)禮性，策表現(xiàn)閣為持瓜續(xù)高侍熱，懸與SP性肺萌炎等鞠嚴(yán)重盆細(xì)菌浩感染蓄不同菊的是督，多蓬伴有柳喘鳴擊，以蹈精神眠萎靡折，面萌色不休佳，策肺部速密集典濕羅鏡音為逆突出縱表現(xiàn)隨，典譜型的鄭胸部拴影像擾學(xué)表溝現(xiàn)為衡大片謠肺實(shí)挑變。MP肺炎瞇特征多見垮于學(xué)腰齡期純兒童螞，裝表練現(xiàn)為乎發(fā)熱暮，咳肯嗽，避部分堆患兒杠有喘輕鳴，航肺部秩可出揮現(xiàn)啰之音胸片鮮呈肺匙間質(zhì)摧浸潤摟性，哭小葉枯性，遠(yuǎn)大葉歸性肺亡實(shí)變?yōu)a和肺倦門淋元巴結(jié)扭腫大哈。經(jīng)大陡環(huán)內(nèi)欄酯類央抗菌漸藥物慰正規(guī)冒治療7d以上休，臨斥床征們象加息重、禁仍持澇續(xù)發(fā)煤熱、杰肺部急影像魂學(xué)所自見加巧重者皮，可榴考慮蔽為難婦治性MP肺炎眾。沙眼手衣原劫體肺飼炎特碎征患兒語常有類咳嗽核，典渴型者陸類似鐮百日頓咳樣熔咳嗽秤，細(xì)氏濕羅黎音比萌喘鳴搏多見吧，胸悄片有努浸潤讓陰影星。常爽無發(fā)纏熱或掃僅有隙低熱擋，部困分患時兒外認(rèn)周血漫嗜酸灘性粒幅細(xì)胞皮升高幼。治挺療原則輕度CA晴P可以及在門非診／個家中喪治療無，由殊社區(qū)錢／鄉(xiāng)幣鎮(zhèn)醫(yī)儉療中重心管公理。沫如治莖療48框h無效游、高家熱不羞退，槍或病咽情惡羞化出專現(xiàn)呼叼吸急謙促、崇呼吸泛困難鵲、紫岡紺等升，必鋼須及禁時轉(zhuǎn)呆診治夜療。治包療原則重度CA踩P應(yīng)收評住院印治療戴，選赤擇區(qū)妹／縣佳級及沾以上投醫(yī)院赤。治氧療對癥葬支持興治療1.董CA修P患兒撒出現(xiàn)噴煩躁泰不安桂提示秩可能挺缺氧愁。海平蠻面、擱呼吸多空氣阿條件略下，Sa稿O2知≤0．92或Pa齡O2復(fù)≤6葵0搞mm達(dá)H島g應(yīng)予左吸氧證；氧雅療患蘇兒應(yīng)鍬至少乎每4小時預(yù)監(jiān)測1次體個溫、差脈搏捎、RR和脈吧搏血共氧飽辦和度杜。2.不需察要常泡規(guī)靜遲脈補(bǔ)欺液，慰但有貼需要退者應(yīng)敏注意邀。鼻胃志管可謝能影閘響小并嬰兒浙的呼膊吸，勉盡可揀能選西擇小取號胃根管；榜少量橋多次秀喂食滔可減白輕對葵呼吸腫的影稠響。治客療對癥災(zāi)支持付治療3.補(bǔ)液械種類滔為5％～10％葡貨萄糖培溶液昌與生柏理鹽師水(比例仙為4—5：1)，總輕量按狂基礎(chǔ)蛋代謝拔正常片量的80由%計算勾，補(bǔ)攔液速饞度應(yīng)24帽h勻速假，控接制在5爽ml／(k往g·h)以下毒。4.拍背盯、頭奮低位須引流具等不攝必常睛規(guī)采及用，抗特別杯是為粉重CA勵P不適狠宜，族但定狠時更敲換體英位是鴉必要壘的。治愁療糖皮幸質(zhì)激糞素治慘療。CA丈P患兒隊(duì)無常賽規(guī)使禁用糖阿皮質(zhì)問激素角的指旬征，早更不市能將豈糖皮闊質(zhì)激申素作滑為“飲退熱鋸劑”早。治稠療糖皮疊質(zhì)激袋素治精療。下列踐情況津可以撿短療捐程(3—5領(lǐng)d)使用解糖皮至質(zhì)激認(rèn)素：超喘憋斤明顯洲伴呼襖吸道撫分泌和物增脹多者丘；中耀毒癥疾狀明輔顯的披重癥底肺炎鐘，例庫如合找并缺汪氧中濟(jì)毒性生腦病例、休骨克、曉膿毒票癥者慰，有隙急性寇呼吸設(shè)窘迫家綜合胸征者論；胸岸腔短換期有圣大量譯滲出弓者；穗肺炎踏高熱憤持續(xù)纖不退節(jié)伴過戒強(qiáng)炎再性反辭應(yīng)者研。-有細(xì)址菌感胡染者訓(xùn)必須歪在有員效抗權(quán)菌藥龍物使茂用的鍋前提鵲下加坦用糖明皮質(zhì)榆激素供。-使用抱劑量霉：潑翼尼松/潑尼纏松龍/甲潑忍尼龍1~氏2m段g/（kg極.d）或外地塞隨米松0.炊2-酬0.圣4m鳳g帥/（kg割.d）治療悠（抗搏生素宗）1.單純圣病毒師性肺擔(dān)炎無亞使用味抗菌嫩藥物繡指征咬，但畢必須蘭注意酬細(xì)菌配、病鋼毒、MP、衣洲原體憂等混棕合感咱染的鑰可能遵性。2.有效咱而安君全是姐選用恢抗生旨素的剩原則脈。輕喂度CA由P可可耐以口今服抗毀菌藥本物治懲療，動不強(qiáng)鋼調(diào)抗嘴菌藥話物聯(lián)侵合使殃用?？咕吽幬锴f選擇棋的幾枕個具右體問鑼題病原卻治療叮還是刃經(jīng)驗(yàn)洞治療經(jīng)驗(yàn)猜選擇林抗菌芝藥物遲的依膏據(jù)Β內(nèi)酰梅胺類柏和大墻環(huán)內(nèi)給酯類避免購氨基蠟糖甙盟，喹疊諾酮舉類（押＜18歲）羊，四致環(huán)素零類（8歲以乒下）邁，特慢別提糞出＜6個月CA炕P，慎予用阿尋奇霉核素。青霉拒素不居敏感磨肺炎秩鏈球控菌：及使用最適當(dāng)打劑量伍的青驚霉素慮或阿巡壽莫西恢林依桌然有揭效。治療先（抗役生素過）3.初始盆治療鍵均是密經(jīng)驗(yàn)令性選壯擇抗獄菌藥她物輕度CA押P：對1～3月齡巧患兒宗：首塞選大墾環(huán)內(nèi)滅酯類楊抗菌捕藥物導(dǎo)。對4月齡鹽～5歲患疑兒：拌首選胡口服吊阿莫私西林承，也傘可以加選擇踐阿莫艱西彬費(fèi)克拉移維酸(7：1劑型)、頭只孢羥背氨芐陪、頭洋孢克金洛、抬頭孢紗丙烯飼、頭氣孢地隱尼等折。如嫌懷疑約早期SA肺炎僻，應(yīng)化優(yōu)先似考慮闊口服鈴頭孢貧地尼擠。我姓國SP對大籍環(huán)內(nèi)比酯類候耐藥庭突出撞，阿倆奇霉綱素作粱為替士代選誘擇。對>5歲～束青少浴年：再首選寶大環(huán)饅內(nèi)酯須類口當(dāng)服，8歲以買上兒麥童也于可以傲口服餅多西薄環(huán)素書或米幣諾環(huán)沖素。治療撇（抗形生素各）重度CA棟P應(yīng)該遞住院瞧治療慎，初焰始經(jīng)慚驗(yàn)性哈選擇靜脈筒途徑給藥校。要尸考慮哨選擇碧的抗與菌藥考物能叮夠覆垮蓋SP、HI、MC和SA，還注要考劉慮MP和CP的可蹈能和竟病原氣菌耐旋藥狀晃況。榴可以蛛首選搜下列態(tài)方案維之一坡：①阿迎莫西簡彬克就拉維糕酸(5：1)或氨察芐西罰林／固舒巴絮坦(2：1)或阿登莫西魄彬舒姓巴坦(2：1)；②頭在孢呋趨辛或遣頭孢克曲松斗或頭維孢噻騰肟；③懷模疑SA肺炎池，選滋擇苯葡唑西五林或托氯唑棄西林法，萬售古霉劍素不原作首英選；④考匙慮合懇并有MP或CP肺炎標(biāo)，可照以聯(lián)愿合使灣用大森環(huán)內(nèi)央酯類+頭孢準(zhǔn)曲松集／頭老孢噻務(wù)肟。目標(biāo)搜治療SP：PS野SP首選悅青霉乏素或喚阿莫召西林服，PI貿(mào)SP大劑終量青械霉素情或阿首莫西丸林，PR垃SP首選貌頭孢梅曲松洽，頭蜘孢噻房誠肟，短備選員萬古源霉素呀及利稅奈唑統(tǒng)胺HI摟,M舊C：首餡選阿對莫西烈林/克拉案維酸孕鉀，屬氨芐會西林/舒巴嫂坦或般阿莫跟西林/舒巴兔坦，跟備選2~瀉3代頭擾孢菌儲素或督新一在代大獲環(huán)內(nèi)訪酯類腿。葡萄完球菌徐：MS腹SA、MS追CN悲S（凝專固酶勞陰性組金葡漆）首惡選苯勝唑西歲林，納第1-萬2代頭縫孢菌巖素，畢備選寒萬古寶霉素鹿。MR猴SA、MR雁CN患S首選澤萬古鼓霉素某，備級選利竟奈唑鄙胺，欄嚴(yán)重蜻咳聯(lián)染合用溫利福饑平。目標(biāo)池治療腸桿襲菌科危（大榨腸埃形希菌區(qū)，肺納炎克模雷伯拖菌）虜：不口產(chǎn)ES附BL瞧s菌依品據(jù)藥柔敏結(jié)敲果，處首選3、4代頭鞭孢菌慣素或飾哌拉癥西林慘等，則備選驚哌拉匪西林/他唑?qū)毎吞菇?，產(chǎn)ES魚BL儀s菌輕右中度宰首選叉哌拉狂西林/他唑渴巴坦鹿，重巷癥選偶用亞悉胺培辦南，薪美羅脈培南裁等，粱產(chǎn)Am抄pC酶者批可選信頭孢總吡肟屯，備辨選亞賢胺培熄南，鎮(zhèn)美羅尿培南.A群鏈主球菌蹤蝶：大抓劑量律青霉螞素，裙阿莫鍋西林惡，備士選頭朽孢曲卷松，世頭孢撫噻肟MP，衣示原體炭，百護(hù)日咳停：首流選大括環(huán)內(nèi)鎮(zhèn)酯類專，8歲以晴上可煉選多臟西環(huán)功素，嗜肺雖軍團(tuán)右菌：抬首選輝大環(huán)屯內(nèi)酯團(tuán)，可趕聯(lián)用容利福反平。治療啦（抗衫生素辛）初始?xì)q治療48陰h后應(yīng)搖作病蒼情和盯療效果評估逗，72叮h再評曬估，CA蛋P抗菌剛藥物泥療程晴一般收用至伐熱退腫且平誘穩(wěn)、劇全身