脊髓損傷的手術治療

關于脊髓損傷的手術治療第1頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月第2頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月導致脊髓損傷的原因第3頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月第4頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月

臨床上，外傷導致脊柱骨折脫位者常見，大多數發(fā)生脊髓損傷而肢體癱瘓。掌握手術時機，盡早解除脊髓壓迫和恢復脊柱的穩(wěn)定性，可獲一定療效。

第5頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月脊髓損傷的治療原則：1.盡早地去除對脊髓的壓迫;2.恢復脊柱的穩(wěn)定性;3.積極有效的功能鍛煉。第6頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月頸椎—頸椎外科手術原則：?直接、徹底地去除頸脊髓的致壓物，恢復正常的脊髓形態(tài)和有效的椎管容積；?恢復頸椎的正常序列，重建頸椎的生理曲度和椎間高度；?充分有效的植骨，達到即刻穩(wěn)定，獲得牢固的骨性融合；?盡可能短節(jié)段固定，保留頸椎功能單位。第7頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月前路？后路？前后路一期完成？常常由于前后路手術選擇不當導致治療無效,甚至惡化。違背原則第8頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月植骨：自體骨異體骨人工骨外固定：內固定：各種內植物第9頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月第10頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月資料—頸椎：216例損傷部位：

C412例

C521例

C634例*

C730例

C4-535例**

C5-638例***

C6-733例

C4-67例

C5-76例

216例

其中，四肢不全癱瘓者66例，四肢完全癱者16例，上肢不全癱、下肢完全癱瘓者134例。第11頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月

本組中98例出現體溫異常，95%病例高燒，少數病人低溫，在35.50C以下。52例出現呼吸困難。第12頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月資料—胸腰段爆裂骨折—22例損傷節(jié)段：

T127例；L114例；L2

1例受傷至手術時間：4天～7個月

Denis分類：均為脊柱爆裂骨折術前神經功能損害

Frankel分級：A級4例，B級6例，C級12例

后凸畸形：20例，后凸角12o～29o，平均19.5o第13頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月第14頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月

術前準備——頸椎頸部制動頸圍領固定，兩旁置沙袋脫位、不穩(wěn)定性骨折：Halo物理降溫或保暖：高燒者：物理降溫；低溫者：保暖措施吸氧：藥物：激素和脫水藥物、能量合劑、神經營養(yǎng)藥預防呼吸、泌尿系統感染和褥瘡。積極作好其他術前準備。第15頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月

手術——頸椎

頸前路擴大脊髓減壓術減壓范圍：兩側達椎弓內側緣上下達椎體后側中部必要時達椎體后上部

經Halo架牽伸未能復位者，則將向后脫位椎體的后1/3或1/2刮除；若椎體為粉碎性骨骨折，則將其大部去除，以達徹底減壓。減壓后用自體骨或異體骨植入椎體間融合，兩個節(jié)段及其以上者采用榫狀植骨。第16頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月第17頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月第18頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月第19頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月第20頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月第21頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月第22頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月第23頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月第24頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月第25頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月

頸椎輕度壓縮骨折并頸椎間盤脫出的效果最佳，40例中，優(yōu)20例，良14例，有效5例，差1例，優(yōu)良率達85.0%。

第26頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月手術——胸腰段脊柱手術方法:前路—鈦網融合器+鋼板

體位與麻醉采用氣管插管全麻，側臥位選擇骨折壓迫重的一側入路顯露骨折部位對準腰橋手術途徑

經腎切口、胸膜外－腹膜后顯露椎體的側前方第27頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月直視下手術切除傷椎（次全或完全）完全去除脊髓前方致壓物

突入椎管的椎體碎骨塊傷椎上下相鄰的椎間盤安放螺栓傷椎的上下椎體恢復椎間高度、植入鈦網融合器

撐開器撐開上下椎體復位，測量椎間距離置入相應長度的鈦網融合器：嵌插椎體間安放鈦鋼板跨越鈦網融合器固定在椎體側方第28頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月置入物示意圖第29頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月第30頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月第31頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月第32頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月第33頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月第34頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月第35頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月第36頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月第37頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月第38頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月第39頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月第40頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月第41頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月第42頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月此例病人為后路內固定術后7個月，脊髓前方仍有明顯壓迫，二便失控，雙足不能背伸，行走極其困難。術后排尿排便能夠自我控制，下肢神經功能有1級恢復，行走步態(tài)明顯改善。第43頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月胸腰段脊柱骨折并脊髓損傷：2003年資料隨訪：1.6~4.0年，平均2.2年。功能恢復：22例中術后神經功能均有1級以上恢復

15例術后能控制排尿術后后凸角為3o～8o，平均5o第44頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月后路手術：后縱韌帶的完整，椎間盤纖維環(huán)的完整，——后路手術的必要基礎。第45頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月第46頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月第47頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月第48頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月第49頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月第50頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月第51頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月第52頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月第53頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月第54頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月第55頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月第56頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月第57頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月第58頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月第59頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月第60頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月第61頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月第62頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月第63頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月第64頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月

第65頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月第66頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月第67頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月第68頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月分析第69頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月脊髓損傷—早期的藥物治療：激素脫水藥物第70頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月甲強龍有效干預急性脊髓損傷(ASCI)第71頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月細胞膜脂質雙分子層斷裂產生自由基脂質過氧化甲強龍可以保護細胞不受進一步破壞第72頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月創(chuàng)傷出血神經遞質釋放組織損傷神經細胞膜除極化大量Ca++

離子內流磷脂酶

谷氨酸鹽-天冬氨酸鹽膜受體磷脂酶活化釋放花生四烯酸PGF2TXA2PGI2前列腺素血栓素2前列環(huán)素灰質嚴重缺血:有氧無氧環(huán)境線粒體ROS細胞色素C細胞凋亡產生乳酸血紅蛋白HbFe+++自由基N--O-NO脂質過氧化微循環(huán)受損----細胞死亡----永久性的神經系統障礙軸突髓磷脂破壞①②③炎癥細胞毒性水腫細胞死亡第73頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月

線粒體漏出

炎癥細胞產物兒茶酚胺的釋放和代謝與Fe+++離子的相互作用缺血再灌注

花生四烯酸的代謝產物

自由基第74頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月自由基誘導的脂質過氧化有證據表明脊髓損傷后發(fā)生的神經元破壞是由自由基誘導的脂質過氧化所導致的脂質過氧化可導致神經元細胞、髓鞘細胞及毛細血管細胞膜上膽固醇、蛋白、磷脂和不飽和脂肪酸的分解。第75頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月甲強龍抑制脂質過氧化(cats)提示30mg/kg為最佳劑量-劑量加倍無明顯影響-三倍劑量可促進脂質過氧化(雙相劑量-反應曲線)-劑量過大可能有害甲強龍（mg/kg體重）TBARSmmlol/蛋白mg第76頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月甲強龍神經保護的藥理學作用

HallE.D.1992-J.Neurosurgery76:13-22.甲強龍神經保護機制

脂質過氧化抑制劑。

抑制脂質水解(ie花生四烯酸)及隨后作用于血管的

PGF2

、TXA2產生。

維持有氧的新陳代謝。

維持組織血流，阻止缺血進一步發(fā)展。

逆轉細胞內Ca++

累積。

防止神經微絲退化。

提高脊髓神經元的興奮性和神經傳導。第77頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月NationalAcuteSpinalCordInjuryStudy

Bracken1990–NewEnglJofMedicine322;1405-1411脊髓損傷后病人必須在8h內接受治療心電監(jiān)護下行MPS30mg/kg沖擊

(≥15分鐘)間隔45

分鐘隨后23小時5.4mg/kg/h靜脈輸注第78頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月研究表明ASCI病人在受傷后3小時內接受甲強龍治療，治療需維持24小時。若甲強龍治療開始過晚(

受傷后3~8小時),

沒有明顯并發(fā)癥的情況下，需予甲強龍維持48小時。第79頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月NationalAcuteSpinalCordInjuryStudy

Bracken1997-JAMA277(20)1597-1603起始劑量：30mg/kg，3小時后5.4mg/kg/h

×23h受傷后3小時以內起始劑量：30mg/kg，3小時后5.4mg/kg/h

×47h受傷后3~8小時以內第80頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月適應證：骨折、脫位從前方壓迫脊髓者—前路手術骨折脫位骨折并脫位伴有椎間盤突出或血腫壓迫脊髓時機：脊髓損傷一旦發(fā)生，其病理改變會迅速加重，可很快形成軟化灶，進而液化。MRI可顯示損傷節(jié)段脊髓內的異常信號。

在術前準備妥當后，施術越早越好。

手術的適應證與時機第81頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月制動頸部，避免加重頸髓損傷Halo架：適應于頸椎脫位、不穩(wěn)定性骨折穩(wěn)定、安全、實用病人便于翻身，避免褥瘡；可以坐起，避免呼吸、泌尿系統感染；帶架施術，安全可靠。應用Halo架牽伸可使脫位椎體復位。頸椎—制動的重要性第82頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月脊髓損傷的程度不等極其嚴重者常死于受傷現場多數病人來院時，常已是傷后數日，已處于高燒或呼吸衰竭狀態(tài)，死亡率很高晚期并發(fā)癥多為呼吸、泌尿系統感染和褥瘡激素和脫水藥物，可減輕脊髓水腫，促進恢復。傷史8小時以內者，大劑量甲基強的松龍的效果較好頸椎骨折脫位并脊髓損傷的并發(fā)癥尤應注意并發(fā)癥的預防和治療！第83頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月

對于自前方壓迫脊髓的頸椎骨折脫位脊髓損傷，應經頸椎前路直接、徹底去除頸脊髓致壓物，恢復正常的脊髓形態(tài)和有效的椎管容積，恢復脊椎正常排列以及重建生理曲度和損傷節(jié)段的椎間高度，充分有效的植骨及植骨后的即刻穩(wěn)定作用，最終獲得牢固的骨性融合。頸椎第84頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月

頸椎

減壓范圍達兩側椎弓內側緣，上下達椎體后側中部，或達椎體后上部。對于病史較長難以復位的頸椎脫位，手術刮除向后脫位椎體的后1/3或1/2。對于粉碎性骨折，則將其大部去除，即椎體次全切除術。達到徹底減壓，術后效果較好。第85頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月頸椎

椎體間植骨融合，達到了穩(wěn)定頸椎的目的。榫狀植骨較為牢靠。植骨加鋼板內固定者，則更加牢固?？删S持病變節(jié)段的椎間高度。長期隨訪結果顯示，未行鋼板內固定者可發(fā)生椎體高度丟失，喪失頸椎生理前曲度。

第86頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月2005年11月12日——北京第87頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月胸腰段椎體爆裂骨折主要損傷在脊柱的前、中柱Denis認為，椎體后壁的中柱骨折對脊柱穩(wěn)定性及脊髓損傷有較大的意義，三柱結構中有兩柱受累一般被視為不穩(wěn)定。椎體后的骨折塊和損傷的椎間盤突入椎管前方，損傷或壓迫脊髓、神經根，可導致不同程度的截癱。第88頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月前路手術觀點：

胸腰段脊柱爆裂型骨折主要損傷脊柱的前中柱，屬不穩(wěn)定性骨折，易發(fā)生晚期脊柱后凸畸形。根據脊柱三柱理論，有兩柱受累一般被視為不穩(wěn)定。脊柱穩(wěn)定性主要有賴于中柱的完整性。研究表明，前中柱結構破壞造成脊柱瞬時轉動軸（IRA）后移，增加了重心至IRA的距離，由于重心力學而產生后突畸形。第89頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月Trafton等認為，T12或L1的爆裂型骨折，若椎管矢狀面壓迫超過50%，則神經損傷的危險性顯著增大，并呈進行性加重趨勢。爆裂型骨折中，造成壓迫的結構幾乎都是在前方，因此手術必須致力于開放椎管的前方。第90頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月

前路手術：直視下直接去除神經組織的壓迫物，顯露充分，減壓徹底，有助于獲得最大程度的神經功能恢復；融合節(jié)段短、復位良好、固定可靠。

第91頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月

將內植物置于脊柱前方，使脊柱瞬時轉動軸前移，減少IRA至重心的矢量臂，重建的脊柱更符合其生物力學，能直接最大限度地重建骨折的前中柱負重功能，恢復前中柱結構及椎體正常序列，對脊柱“運動單位”的解剖狀態(tài)破壞小。第92頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月

唐天駟教授指出，爆裂型骨折后路手術主要是恢復椎體矢狀輪廓和高度，但復位后會引起椎體的“蛋殼”改變，日后可能出現遲發(fā)性后凸畸形、疼痛和神經系統的癥狀。后路減壓不同程度地破壞了后柱結構，也減少了植骨床。并且很難使椎管壓迫達到滿意復位。脊髓前方的壓迫也很難從后路徹底解除，后路間接撐開減壓的盲目性比較大。第93頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月

脊柱是多椎節(jié)椎骨構成的一個活動單元，內植物的固定作用都是暫時的，時間長了均會松動。術后的早期穩(wěn)定來自于內固定，而長期穩(wěn)定來自于骨性融合。前路椎間植骨：自體髂骨、肋骨或鈦網融合器內植骨。前路植骨比后路植骨負荷能力好。

第94頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月

鈦網融合器：穩(wěn)定支撐，減少椎間高度丟失，防止繼發(fā)性后凸畸形；減輕鋼板螺釘承受的應力，避免松動或疲勞斷裂。同時，利用了減壓時切除的自體骨，避免了另外切口取髂骨以及取骨部位可能出現的并發(fā)癥。第95頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月

我們認為：對于胸腰段脊柱爆裂型骨折，去除脊髓前方致壓物、重建脊柱前中柱穩(wěn)定是主要目的，應首選前路手術。對于后縱韌帶仍完整者，也可行后路手術。必要時，可施行I期前后路聯合手術。當然，病人傷后的身體條件能否耐受手術也很重要。其經濟狀況也是一個實際問題。第96頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月

對于單純性椎體壓縮骨折，可以采用后路手術，而且可以不作植骨融合。*后縱韌帶的完整*椎間盤纖維環(huán)的完整

——后路手術的必要基礎。第97頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月第98頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月

胸腰椎骨折診斷與治療熱點問題高峰論壇—《中華外科雜志》-2005-11-12.北京1.非手術治療的適應證椎體壓縮1/3以內者；單純椎體壓縮骨折，無神經損傷表現者。手術入路前路、后路、I期前后路聯合手術第99頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月

3.手術治療的適應證椎體壓縮骨折，超過1/3~2/3及其以上，有神經損傷表現者。椎體爆裂骨折，傷及脊柱中柱者。手術干預：

（1）凡是損傷涉及椎間盤者，手術應植骨融合。前路手術：椎體間植骨—髂骨、鈦網、人工椎體后路手術：后外側植骨—橫突間植骨（2）少年椎體骨折：盡可能不作椎體間融合。第100頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月

（3）后路手術內固定節(jié)段：

1個椎體壓縮骨折：*單節(jié)固定（傷椎之上下椎體），即：4釘2棒。*傷椎上方椎間盤受損、不穩(wěn)定、或有椎體移位：手術應在傷椎上方固定2個椎體、下方固定1個椎體，即：6釘2棒。*傷椎上下方椎間盤均受損、不穩(wěn)定、或有椎體移位：手術應在傷椎上、下方各固定2個椎體，即：8釘2棒。*脊柱明顯不穩(wěn)：可加橫連，防止旋轉。*脊柱穩(wěn)定：不必加橫連。第101頁，課件共112頁，創(chuàng)作于2023年2月多節(jié)段椎體壓縮骨折：壓縮重，不穩(wěn)，神經損傷