拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)2012版指南

拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)2012版指南第一頁(yè)，共27頁(yè)。定義膿毒癥(Sepsis)：(高度可疑或證實(shí)存在的)感染+感染的全身性表象。嚴(yán)重膿毒癥(serversepsis)：sepsis+sepsis引起的器官功能障礙或組織低灌注，即MODS。膿毒癥休克(septicshock)：sepsis+組織低灌注（已進(jìn)行充分液體復(fù)蘇）組織低灌注定義：感染引起的低血壓、乳酸鹽升高或少尿。第二頁(yè)，共27頁(yè)。膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)一般指標(biāo)：體溫>38.3℃或<36.0℃，心率>90次/分或>同年齡段正常心率2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，氣促，意識(shí)改變，明顯水腫或液體正平衡(>20ml/kg超過(guò)24h)，血糖>7.7mmol/L。炎癥反應(yīng)參數(shù)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12×109/L或<4×109/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常,但桿狀核細(xì)胞>0.10，血漿C反應(yīng)蛋白>正常值+2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，降鈣素原>正常值+2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)：收縮壓<90mmHg,平均動(dòng)脈壓<70mmHg,或成人收縮壓下降>40mmHg,或按年齡下降<2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差器官功能障礙指標(biāo)：低氧血癥(PaO2/FiO2<300)，急性少尿[尿量<0.5ml/(kg·h)大于2小時(shí)]，肌酐升高>44.2umol/L，凝血異常(INR>1.5或APTT>60s)，腸鳴音消失，血小板計(jì)數(shù)<100×109/L，總膽紅素>70umol/L組織灌流參數(shù)：高乳酸血癥(>1mmol/L)，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)或皮膚出現(xiàn)花斑第三頁(yè)，共27頁(yè)。推薦等級(jí)（GRADE系統(tǒng)）證據(jù)質(zhì)量分級(jí)推薦意見(jiàn)強(qiáng)度A級(jí)：高1級(jí)：強(qiáng)烈（推薦）B級(jí)：中等2級(jí)：較弱（建議）C級(jí)：低D級(jí)：極低證據(jù)質(zhì)量分級(jí)：臨床研究方法及研究實(shí)施、結(jié)果質(zhì)量等推薦意見(jiàn)分級(jí)：證據(jù)質(zhì)量、預(yù)后、療效及費(fèi)用等第四頁(yè)，共27頁(yè)。嚴(yán)重膿毒癥治療初始復(fù)蘇和感染問(wèn)題初始復(fù)蘇、膿毒癥篩選、診斷、抗生素治療、控制感染源、預(yù)防感染血流動(dòng)力學(xué)支持和輔助治療

液體治療、血管升壓藥物、強(qiáng)心藥物、激素應(yīng)用嚴(yán)重膿毒癥的支持治療

血液制品、免疫球蛋白、機(jī)械通氣、血糖控制、腎臟替代、營(yíng)養(yǎng)等第五頁(yè)，共27頁(yè)。嚴(yán)重膿毒癥治療—初始復(fù)蘇復(fù)蘇的最初6小時(shí)目標(biāo)(1C)

a)中心靜脈壓（CVP）：8-12mmHg（機(jī)械通氣CVP12-15mmHg）b)平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHgc)尿量≥0.5ml/kg/hd)中心靜脈（上腔靜脈）血氧飽和度≥70%或混合動(dòng)靜脈血氧飽和度≥65%第六頁(yè)，共27頁(yè)。嚴(yán)重膿毒癥治療—篩選膿毒癥檢查危重患者是否可能受到嚴(yán)重感染，從而可盡早實(shí)施治療。經(jīng)證實(shí)早期識(shí)別膿毒(1C)癥或縮短診斷時(shí)間能夠顯著降低死亡率。第七頁(yè)，共27頁(yè)。嚴(yán)重膿毒癥治療—診斷在使用抗生素之前留取培養(yǎng)(1C)：但不能延誤抗生素使用（>45min）留取兩處以上血培養(yǎng)(1C)）：外周血、導(dǎo)管血（置管>48小時(shí)）第八頁(yè)，共27頁(yè)。嚴(yán)重膿毒癥治療—抗生素使用推薦在確認(rèn)膿毒性休克(1B)或嚴(yán)重膿毒癥尚未出現(xiàn)膿毒性休克(1C)時(shí),在1小時(shí)內(nèi)盡早靜脈使用抗生素治療。經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療可包括多種藥物，且保證藥物有效濃度(1B)；每日評(píng)估治療方案，防止耐藥、避免副作用、降低成本(1B)。經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合治療不超過(guò)3-5天(2B)?？股丿煶掏ǔ?-10天(2C)如無(wú)感染證據(jù)，不推薦使用抗生素(UG)。第九頁(yè)，共27頁(yè)。嚴(yán)重膿毒癥治療—控制感染源快速診斷具體的感染部位，12小時(shí)內(nèi)采取干預(yù)措施(1C)確定可處理的感染病灶：膿瘡引流、清創(chuàng)感染組織、去除感染設(shè)備建立其他血管通路后，立即去除可能成為感染源的血管內(nèi)置工具(UG)第十頁(yè)，共27頁(yè)。嚴(yán)重膿毒癥治療—預(yù)防感染預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(2B)口腔凈化（SOD）腸道清潔（SDD）第十一頁(yè)，共27頁(yè)。嚴(yán)重膿毒癥治療—液體治療推薦使用晶體液液體復(fù)蘇

(1B)需要大量晶體時(shí)，建議使用白蛋白(2C)不推薦使用羥乙基淀粉(1B)初始液體沖擊最低要求：晶體液用量30ml/kg(1C)第十二頁(yè)，共27頁(yè)。嚴(yán)重膿毒癥治療—血管升壓藥推薦去甲腎上腺素作為首選升壓藥

(1B)需要其他藥物維持血壓時(shí)，建議使用腎上腺素(2B)可在去甲中加血管加壓素（最高0.03U/min）(UG)不建議單獨(dú)使用血管加壓素(UG)在特定病人可選用多巴胺替代去甲（心律失常風(fēng)險(xiǎn)低或左室收縮功能低或心率慢）

(2C)不推薦使用低劑量多巴胺保護(hù)腎臟(1A)第十三頁(yè)，共27頁(yè)。嚴(yán)重膿毒癥治療—增強(qiáng)心功能

存在心功能不全時(shí)，推薦注射最高劑量20μg/kg/min的多巴酚丁胺，用于提高心輸出量。(1C)第十四頁(yè)，共27頁(yè)。嚴(yán)重膿毒癥治療—皮質(zhì)醇應(yīng)用若液體復(fù)蘇和血管加壓治療能夠恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，不建議使用。若需使用，建議單獨(dú)靜脈注射200mg氫化可的松(2C)。建議連續(xù)輸注(2D)。不需要血管加壓藥時(shí)，建議減少類固醇使用

(2D)。不推薦用于治療沒(méi)有休克的膿毒癥患者(1D)。第十五頁(yè)，共27頁(yè)。嚴(yán)重膿毒癥支持治療

—血液制品Hb＜7g/dL輸注紅細(xì)胞，目標(biāo)值7-9g/dL(1B)。不推薦使用促紅細(xì)胞生成素(1B)。無(wú)出血不建議使用冰凍血漿糾正凝血異常

(2D)。不推薦使用抗凝血酶(1B)。輸血小板指征：≤10×109/L；≤20×109/L伴出血風(fēng)險(xiǎn)；≤50×109/L伴活動(dòng)性出血或手術(shù)(2D)第十六頁(yè)，共27頁(yè)。嚴(yán)重膿毒癥支持治療

—免疫球蛋白、硒不建議使用免疫球蛋白(2B)。不建議靜脈注射硒治療(2C)。第十七頁(yè)，共27頁(yè)。嚴(yán)重膿毒癥支持治療

—ARDS的機(jī)械通氣小潮氣量：目標(biāo)6ml/kg(1A)?？刂破脚_(tái)壓：≤30cmH2O(1B)。推薦應(yīng)用PEEP通氣，避免肺泡塌陷(1B)，且維持較高水平＞5cmH2O(2C)。建議使用肺復(fù)張治療頑固性低氧血癥(2C)。第十八頁(yè)，共27頁(yè)。嚴(yán)重膿毒癥支持治療

—機(jī)械通氣PaO2/FiO2

≤100mmHg，建議俯臥位通氣(2B)床頭抬高30-45°，限制誤吸、防止VAP(1B)制定適當(dāng)?shù)拿摍C(jī)方案，評(píng)估脫機(jī)的可能性(1A)不推薦常規(guī)使用肺動(dòng)脈導(dǎo)管(1A)沒(méi)有組織低灌注證據(jù)的ARDS采用保守補(bǔ)液策略(1C)不推薦常規(guī)應(yīng)用β2受體激動(dòng)劑(1B)第十九頁(yè)，共27頁(yè)。嚴(yán)重膿毒癥支持治療

—鎮(zhèn)靜、止痛采用間斷推注或持續(xù)輸注達(dá)到預(yù)設(shè)目標(biāo)，并每日中斷以喚醒患者，必要時(shí)調(diào)整劑量，最大程度的減少機(jī)械通氣患者使用鎮(zhèn)靜劑(1B)。避免對(duì)沒(méi)有ARDS的膿毒癥患者使用肌松劑(1C)。早期膿毒癥誘發(fā)ARDS及PaO2/FiO2

≤150mmHg的患者，肌松劑使用不超過(guò)48小時(shí)(2C)第二十頁(yè)，共27頁(yè)。嚴(yán)重膿毒癥支持治療

—血糖控制

血糖上限目標(biāo)≤180mg/dL（10mmol/L）(1A)。每1-2小時(shí)監(jiān)測(cè)一次，穩(wěn)定后可4小時(shí)(1C)。第二十一頁(yè)，共27頁(yè)。嚴(yán)重膿毒癥支持治療

—腎臟替代治療

持續(xù)腎臟替代治療=間斷血液透析(2B)。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的建議CRRT(2D)。第二十二頁(yè)，共27頁(yè)。嚴(yán)重膿毒癥支持治療

—碳酸氫鹽應(yīng)用

當(dāng)pH≥7.15，不建議使用(2B)第二十三頁(yè)，共27頁(yè)。嚴(yán)重膿毒癥支持治療

—預(yù)防深靜脈血栓

推薦每日藥物治療預(yù)防血栓(1B)。如果可行，建議使用藥物結(jié)合間斷加壓裝置治療(2C)。肝素禁忌者，不推薦藥物預(yù)防(1B)，采用機(jī)械預(yù)防（彈力襪、間斷加壓裝置）(2C)。第二十四頁(yè)，共27頁(yè)。嚴(yán)重膿毒癥支持治療

—預(yù)防應(yīng)激性潰瘍使用H2受體阻斷劑或質(zhì)子泵劑預(yù)防有出血危