上消化道出血課件

上消化道大出血及觀察uppergastrointestinalhemorrhage2021/5/91一、

概述1.定義：急性上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道（食管、胃、十二指腸、胰膽等病變引起）的急性出血，是臨床常見急癥。2021/5/92

大量出血

一般指在短期內(nèi)失血量超出1000ml或循環(huán)血容量的20%。主要表現(xiàn)為嘔血和/或黑糞，常伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭。失血性周圍循環(huán)衰竭由于循環(huán)血容量迅速減少所失血性周圍循環(huán)衰竭一般表現(xiàn)嚴(yán)重者成休克狀態(tài)2021/5/93

2.病因和誘因

(1)上消化道疾病

(2)門靜脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂或門靜脈高壓性胃病

(3)上消化道鄰近器官或組織的疾病

(4)全身性疾病2021/5/942021/5/95病例2：胃底食道靜脈曲張破裂出血2021/5/96有應(yīng)激史，發(fā)病突然；胃黏膜廣泛糜爛、充血、水腫，片狀棕褐色出血斑。2021/5/97二、病情評估（一）資料收集：病史、年齡、用藥史、生活習(xí)慣、身體健康狀況、誘發(fā)因素、臨床表現(xiàn)等，進(jìn)行綜合分析及病情評估，以便作出及時有效的急救處理。2021/5/98前驅(qū)癥狀嘔血咖啡渣樣-----血液經(jīng)胃酸作用形成正鐵血紅素所致。鮮紅或有血塊-----出血量大，未經(jīng)胃酸充分混合即嘔出。黑糞柏油樣-----血紅蛋白的鐵經(jīng)腸內(nèi)硫化物作用形成硫化鐵暗紅甚至鮮紅色----出血量大，血液在腸內(nèi)推進(jìn)快2021/5/99失血性周圍循環(huán)衰竭

⑴起初表現(xiàn):頭暈乏力心悸出汗惡心暈厥

⑵休克早期:P↑脈壓↓BP正常

⑶休克期：癥狀進(jìn)一步加重，皮膚厥冷蒼白，意識障礙，尿量↓

收縮壓低于80mmHg，心率大于120次/分，脈壓差變窄低于25~30mmHg發(fā)熱T↑38.5℃，3～5d氮質(zhì)血癥腸源性：尿素氮數(shù)小時↑，1～2天達(dá)高峰貧血早期無變化。3～4h因組織液滲入血管→血液稀釋→貧血的血象變化。24h內(nèi)網(wǎng)織RBC↑。2～5hWBC↑(肝硬化脾亢可不高)進(jìn)入休克狀態(tài)2021/5/9102021/5/911（二）病情判斷診斷依據(jù)：1.有引起上消化道出血的原發(fā)病，如消化性潰瘍、肝硬化、慢性胃炎及應(yīng)激性病變。2.嘔血、黑便、失血性周圍循環(huán)衰竭。3.嘔吐物或黑糞隱血試驗(yàn)呈強(qiáng)陽性。4.Hb↓、RBC↓、PCV↓5.排除來自呼吸道出血（注意嘔血與咯血的鑒別）、排除口、鼻、咽喉部出血（注意詢問病史和局部檢查），排除飲食引起的黑便。（如動物血、炭粉、鐵劑或鉍劑等藥物，詢問病史可鑒別2021/5/912臨床檢查：化驗(yàn)檢查

急性消化道出血時，重點(diǎn)化驗(yàn)應(yīng)包括血常規(guī)、血型、出凝血時間、大便或嘔吐物的隱血試驗(yàn)（有條件可作放射性核素或免疫學(xué)隱血測定法），肝功能及血肌酐、尿素氮等。有條件應(yīng)測血細(xì)胞壓積。特殊檢查方法

1內(nèi)鏡檢查在急性上消化道出血時，纖維胃鏡檢查安全可靠，是當(dāng)前首選的診斷方法.

做纖維胃鏡檢查注意事項(xiàng)有以下幾點(diǎn)。2021/5/913(1)胃鏡檢查的最好時機(jī)是在出血后24～48h內(nèi)進(jìn)行?？梢灾苯佑^察出血部位或進(jìn)行病因診斷，同時可對出血部位進(jìn)行止血。(2)處于失血性休克的病人，應(yīng)首先補(bǔ)充血容量，待血壓有所平穩(wěn)后做胃鏡較為安全。

(3)事先一般不必洗胃準(zhǔn)備，但若出血過多，估計血塊會影響觀察時，可用冰水洗胃后進(jìn)行檢查。2X線鋇劑造影一些腸道的解剖部位不能被一般的內(nèi)鏡窺見，而且由于某些內(nèi)鏡醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足，有時會遺漏病變，這些都可通過X線鋇劑檢查得以補(bǔ)救。2021/5/914出血嚴(yán)重程度的評估：

出血量的估計：

1.

出血量5～10ml→糞隱血（＋）

2.出血量50～100ml→黑糞

3.胃內(nèi)儲積血量250～300ml→嘔血

4.一次出血量≤400ml→一般不引起全身癥狀

5.一次出血量>400ml～500ml→頭昏、心慌、乏力

6.

短期出血量>1000ml—→周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)2021/5/915出血嚴(yán)重程度的臨床分級：程度出血量(ml)Hb(g/L)脈搏(次/分)血壓(mmHg)尿量主要癥狀輕度<500(全身總量的10%～15%)正常正常正常正常頭暈、畏寒中度800～1000(全身總量的20%)100～80>10090/60～70/50尿少口渴、心悸、眩暈、暈厥重度>1500(全身總量的30%以上)<80>120<70/50少尿或尿閉煩躁、意識模糊或昏迷、水腫2021/5/916出血是否停止的判斷1.不能以黑糞作為繼續(xù)出血的指標(biāo)（腸道積血需經(jīng)約3日才能排盡）2.下列情況應(yīng)考慮繼續(xù)出血或再出血：①反復(fù)嘔血or黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，或排出暗紅以致鮮紅色的血便，伴有腸鳴音亢進(jìn)②在24小時內(nèi)經(jīng)積極輸液，輸血仍不能穩(wěn)定血壓和脈搏，一般狀況未見改善；或經(jīng)過迅速輸液、輸血后，中心靜脈壓仍在下降③血紅蛋白、紅細(xì)胞計數(shù)與紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)持續(xù)增高④補(bǔ)液與尿量足夠的情況下BUN持續(xù)或再次增高⑤胃管抽出物有較多新鮮血2021/5/917(三）出血部位及病因的判斷首先根據(jù)病史和體檢發(fā)現(xiàn)推斷出血的病因和部位：1.比如消化性潰瘍的胃痛2.門脈高壓的肝炎3.長期飲酒史以及體檢的陽性體征（腹水、脾大、腹壁靜脈曲張)4.應(yīng)激性潰瘍的服藥史和基礎(chǔ)疾病史等。2021/5/918三救治與護(hù)理（一）急救原則

上消化道大出血為臨床急癥，必須積極搶救。治療原則：休克者及時補(bǔ)充血容量，給予止血藥，同時針對出血病因治療。

一般處理平臥位休息，頭偏向一側(cè)保持呼吸道通暢積極補(bǔ)充血容量積極補(bǔ)充血容量、立即配血、輸足量全血，保證輸液通暢。2021/5/919止血治療（一)非曲張靜脈出血的止血方法抑制胃酸分泌藥：PPI(首選)、

H2RA、內(nèi)鏡直視止血：激光光凝、高頻電凝、微波、鉗夾、局部用藥（噴灑、注射）其他：手術(shù)、介入（血管栓塞）1/10000腎上腺素or硬化劑多見于潰瘍出血口服凝血酶、去甲腎上腺素2021/5/920曲張靜脈出血的止血方法藥物止血血管加壓素生長抑素三（四）腔二囊管壓迫止血內(nèi)鏡直視止血硬化劑注射止血(EVS)曲張靜脈套扎術(shù)(EVL)組織粘合劑注射法其他：手術(shù)出血量大、速度快、再出血及死亡率高止血治療(二）2021/5/921氣囊－壓迫止血三腔二囊管優(yōu)點(diǎn)：止血確實(shí)缺點(diǎn)：痛苦，并發(fā)癥多(吸入性肺炎、窒息，食管粘膜壞死、心律失常等)早期再出血率高食管囊(35～45mmHg)胃囊(50～70mmHg)不推薦作為首選治療措施2021/5/9222021/5/923指征食管靜脈曲張出血有近期出血跡像的潰瘍，杜氏潰瘍，息肉出血噴射狀滲血性活動性出血有血管裸露有血凝塊附著潰瘍基底潔凈潰瘍內(nèi)有黑或紅色出血點(diǎn)不需內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡止血治療內(nèi)鏡止血2021/5/924注射止血治療2021/5/925彌漫性少量輕微滲血的出血灶，將凝血酶4000U或用噴管直接噴灑到病灶處止血噴灑止血2021/5/926止血夾止血2021/5/927組織粘合劑注射術(shù)：組織粘合劑(氰基丙烯酸酯)——快速固化的物質(zhì)遇血即凝固，起止血作用注意：在靜脈腔未完全閉塞前大塊固化組織黏合劑排出可再發(fā)大出血，早期在靜脈腔未完全閉合前排膠致死性大出血。2021/5/928手術(shù)治療

經(jīng)積極內(nèi)科治療仍有活動性出血者，應(yīng)掌握時機(jī)進(jìn)行手術(shù)治療，其指征是：

①上消化道大出血且出現(xiàn)休克，經(jīng)積極止血處理和大量快速輸血，仍不能止血和改善病情者應(yīng)立即手術(shù)。

②反復(fù)發(fā)生消化性潰瘍大出血且間隔時間較短者，可考慮早期手術(shù)治療。

③年齡超過４５歲的消化性潰瘍出血，出血量多，經(jīng)２４小時治療仍出血不止者。

④消化性潰瘍出血合并幽門梗阻、穿孔或疑有癌變者。

⑤癌腫出血，診斷一旦明確，應(yīng)盡早手術(shù)。

⑥食管、胃底靜脈曲張破裂出血經(jīng)三腔氣囊管壓迫止血無效，或三腔氣囊管壓迫止血經(jīng)放氣后再出血者，無腹水，肝功能良好者。2021/5/929(二)護(hù)理要點(diǎn)1.出血后的急救護(hù)理搶救出血性休克關(guān)鍵在迅速止血與補(bǔ)充血容量。護(hù)理人員一旦發(fā)現(xiàn)病人有出血情況,應(yīng)在通知醫(yī)生的同時,盡快建立多條靜脈通路,以利輸液、輸血、迅速補(bǔ)充血容量。2021/5/9302．補(bǔ)液速度與補(bǔ)液量要根據(jù)出血量的多少來決定根據(jù)病情急緩和血壓回升情況安排輸液的先后順序和補(bǔ)液速度,以達(dá)到升壓、止血的目的。2021/5/9313.生命體征的觀察護(hù)理嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征,如心率、血壓、呼吸、尿量及意識變化。觀察嘔血及黑便情況。定期復(fù)查血紅蛋白濃度,紅細(xì)胞計數(shù),血細(xì)胞比容與血尿素氮。意識狀態(tài),四肢末梢的溫度和濕度.2021/5/9324.應(yīng)用止血藥物的護(hù)理垂體后葉素不良反應(yīng)主要是全身血管收縮所致的不良反應(yīng).可引起嚴(yán)重心臟并發(fā)癥。用藥后如出現(xiàn)心悸、胸悶、心率失常、腹痛、面色蒼白、出汗等。應(yīng)立即停藥，并給硝酸甘油或硝酸異山梨酯片含服。奧曲肽藥物不良反應(yīng)輕，如惡心、腹瀉、腹痛、偶有心悸、胸悶，但心電圖無變化，雖然不良反應(yīng)輕，仍應(yīng)加強(qiáng)觀察及時處理。

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5.氣囊壓迫止血的護(hù)理24h放氣休息15分鐘，再充氣；一般壓迫3～4天。定時抽吸胃管，觀察有無出血。保持鼻腔黏膜清潔濕潤。每日石臘油滴鼻3次出血停止后放氣觀察24小時，未再出血可拔管。拔管前讓患者口服30ml石蠟油，潤滑管壁，以免拔管時損傷黏膜造成再次出血?；杳曰颊呖蓪饽曳艢夂螅^續(xù)保留三腔管以便從胃管內(nèi)注入高熱量的流質(zhì)飲食和藥物。2021/5/934

6.套扎、硬化術(shù)護(hù)理內(nèi)鏡下靜脈曲張?zhí)自砘委熓墙陙黹_展的新治療方法，這兩種方法治療效果明顯。應(yīng)重視對病人術(shù)前、術(shù)后的健康教育和心理護(hù)理，加強(qiáng)術(shù)后病情觀察，如出現(xiàn)并發(fā)癥及時報告醫(yī)師，并配合處理。術(shù)后6h禁食，適當(dāng)補(bǔ)液，6h后可給溫涼流食，如牛奶、豆?jié){等，2～3天后給流質(zhì)飲食，勿食硬熱帶渣及其它刺激性食物，以免損傷食管粘膜。2021/5/935

7.飲食護(hù)理根出血部位及出血量的不同，飲食的要求也不同。食管胃底靜脈曲張破裂出血期間應(yīng)禁食，出血停止24h后可給予溫涼流質(zhì)，以后逐漸過渡到半流質(zhì)、軟食，軟食要富有營養(yǎng)和易于消化，采取少量多餐的進(jìn)食方式。如花生衣、紅棗、山藥等。少量出血、僅有少量黑便或無嘔血者應(yīng)給清淡、無刺激性流質(zhì)飲食，如牛奶、藕粉等。出血停止1～2天漸進(jìn)高熱量、高維生素流質(zhì)飲食。進(jìn)食可中和胃酸，保護(hù)潰瘍面，使之早期愈合，防止再次出血，忌煙酒、硬固、油炸、辛辣過燙食品。對病情嚴(yán)重或血氨偏高的患者，應(yīng)限制鈉和蛋白質(zhì)的攝入，避免誘發(fā)和加重腹水和肝性腦病。門脈高壓引起出血者服藥時藥物應(yīng)研碎，以免損傷食管黏膜而出血。2021/5/936

8.出血后的心理護(hù)理

醫(yī)護(hù)人員首先要情緒穩(wěn)定。語言要親切和藹,動作要輕柔細(xì)致。幫助病人漱口,清除血跡污染的衣物、被褥,使病人不但機(jī)體上的傷痛得到醫(yī)治,而且精神上得到安慰。2021/5/9379.預(yù)防性護(hù)理

應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行床頭交接班制度。及時發(fā)現(xiàn)出血的早期癥狀。如出現(xiàn)咽部發(fā)癢、胃部不適、惡心欲吐等，提示嘔血可能，腹部不適、腹脹、腸鳴音亢進(jìn)等，應(yīng)想到便血可能。加強(qiáng)出血高發(fā)季節(jié)（冬春季)時段的病情觀察，在夜間和晚餐前后。準(zhǔn)備搶救藥品和器械，處于備用態(tài)勢.提高搶救成功率。2021/5/93810.預(yù)防感染的護(hù)理將病人安置單人房間，室內(nèi)保持空氣新鮮，溫度保持在22℃～24℃，相對濕度50%～60%。用500㎎/L的含氯制劑消毒液擦床頭和灑地面，防止交叉感染。做好皮膚護(hù)理，保持皮膚清潔干燥.注意保暖，防止著涼，加強(qiáng)口腔護(hù)理。每2h翻身1次，扣背1次，必要時可給霧化吸入。

2021/5/939四、