泌尿系統(tǒng)感染研究的現(xiàn)狀和進(jìn)展

泌尿系統(tǒng)感染研究的現(xiàn)狀和進(jìn)展

關(guān)鍵詞：泌尿系統(tǒng)感染(UTI)病原菌病理診治

泌尿系統(tǒng)感染(urinarytractinfection,UTI)是指從尿道口到腎臟的泌尿道任何部位發(fā)生的細(xì)菌感染的總稱。UTI習(xí)慣上按解剖部位分類，包括尿道炎、膀胱炎和腎盂腎炎，以及與其密切相關(guān)的腎周感染和前列腺炎、附睪睪丸炎。近年來(lái)，一種更有臨床意義的分類方法被越來(lái)越多地接受和采用，即將UTI按其臨床特點(diǎn)和患者泌尿、免疫、代謝等系統(tǒng)的解剖、病理和功能狀態(tài)分為單純性感染和復(fù)雜性感染。單純性UTI常發(fā)生于尿路解剖結(jié)構(gòu)正常的患者，短期抗生素治療即可治愈，很少對(duì)腎臟功能造成影響［1］。復(fù)雜性UTI常發(fā)生于尿路存在解剖或功能異常的患者，包括泌尿系統(tǒng)本身的疾病如腎臟結(jié)石、前列腺增生等，也包括留置導(dǎo)尿管等。這類感染的致病菌多為耐藥菌株，較難治愈，對(duì)腎功能造成長(zhǎng)時(shí)間損害的危險(xiǎn)性也明顯增加［2］。

正常情況下尿液是無(wú)菌的。然而，這并非意味著所有出現(xiàn)在尿液中的細(xì)菌都是致病菌，象乳酸桿菌、甲型溶血鏈球菌或厭氧菌等因難以在尿液中生長(zhǎng)，當(dāng)其在尿標(biāo)本中被檢出時(shí)，一般認(rèn)為是污染所致。只有當(dāng)尿液中檢出的菌株可以在泌尿道中生長(zhǎng)繁殖，并引起感染時(shí)才可確定為泌尿系感染的病原菌。尿路病原菌具有侵襲力，可以侵入和定植于尿路上皮，并在尿液中繁殖。

一、流行病學(xué)

尿路感染非常多見(jiàn)。在不同年齡組的人群中，UTI的發(fā)生率不同［3-5］。新生兒中男童多見(jiàn)，行包皮環(huán)切可顯著降低感染率。青少年和成年人群中女性的感染率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于男性。在女性，年齡每增加10歲，感染率便增加1%，至65歲時(shí)達(dá)10%。有50%的女性一生中有至少一次尿路感染。在老年人群中，無(wú)論男性和女性，尿路感染都是一個(gè)重要問(wèn)題。老年患者泌尿道疾病發(fā)生率增加，導(dǎo)致復(fù)雜性UTI增加。老年患者菌血癥的最常見(jiàn)原發(fā)病灶是尿路感染。

除年齡之外，還有一些因素與尿路感染有關(guān)［6］。對(duì)一組性活躍期女性的前瞻性研究表明，UTI的危險(xiǎn)性與近期使用含殺精子藥物的陰道隔膜，性生活，以及既往有UTI病史有關(guān)。含殺精子藥物的陰道隔膜與UTI的關(guān)系也被另一些研究證實(shí)，其機(jī)理可能是殺精子藥物改變了正常的陰道菌群，導(dǎo)致尿路病原菌在陰道和尿道內(nèi)定植。

泌尿系統(tǒng)梗阻是復(fù)雜性UTI最重要的易感因素。一組2566例泌尿科住院病人的調(diào)查表明，與梗阻有關(guān)的UTI發(fā)生率為7%，造成梗阻的常見(jiàn)原發(fā)病依次為前列腺增生癥、腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、膀胱腫瘤以及腎臟和輸尿管腫瘤［7］。

在第一次尿路感染發(fā)生后常會(huì)出現(xiàn)多次復(fù)發(fā)。一項(xiàng)對(duì)179例大腸桿菌膀胱炎婦女的前瞻性研究表明，44%的患者在12個(gè)月內(nèi)至少有一次復(fù)發(fā)，其中33%復(fù)發(fā)感染的致病菌與初次感染的致病菌的血清型一致［8］。因此，盡管多數(shù)UTI復(fù)發(fā)源于新菌株的重新感染，初次感染病原菌治療后的潛伏和同一菌株的重新感染也發(fā)生在相當(dāng)多的患者。

二、微生物學(xué)

大多數(shù)單純UTI由致病性大腸桿菌引起，約占90%，其他如腸桿菌、克雷伯桿菌、變形桿菌以及假單胞桿菌等也很常見(jiàn)［4-6］。革蘭陽(yáng)性球菌如腐生葡萄球菌和腸球菌在某些條件下也可成為病原菌。在年輕女性UTI，腐生葡萄球菌感染約占10%，尤其在夏秋兩季。在留置導(dǎo)尿管或因其他感染應(yīng)用廣譜抗生素的患者，腸球菌常是致病菌。從尿中分離出腸球菌常提示有混合感染或有其他泌尿道疾患存在。金黃色葡萄球菌則通過(guò)血行感染。

復(fù)雜性UTI常由一些不常見(jiàn)的或耐藥的病原菌引起［2］。各種細(xì)菌、分枝桿菌、病毒和真菌等均可成為致病菌。偶爾在免疫抑制或有隱匿性結(jié)構(gòu)異常的患者，一些腸道病原菌如非傷寒沙門(mén)菌也可引起UTI。最近，1例依賴萬(wàn)古霉素的糞腸球菌的檢出提示了細(xì)菌耐藥問(wèn)題的嚴(yán)重性。

源于尿路感染菌血癥的病原菌譜與其原發(fā)尿路感染的病原菌譜一致。在一組180例成人UTI合并菌血癥的研究中，80%的病原菌是革蘭陰性菌，主要是大腸桿菌。長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管的患者，革蘭陽(yáng)性菌的比例增加。

來(lái)源于泌尿道的白色念珠菌菌血癥近來(lái)也有報(bào)道。1993年報(bào)告的一組源于泌尿道的白色念珠菌血癥患者，19%由耐氟康唑的菌屬光滑球擬酵母菌引起。鑒于氟康唑的應(yīng)用越來(lái)越多，可以預(yù)見(jiàn)耐氟康唑的念珠菌屬感染會(huì)越來(lái)越重要。

三、病理生理學(xué)

尿路感染的病理生理改變是病原菌的致病因子和宿主的防御系統(tǒng)相互作用的復(fù)雜過(guò)程。對(duì)大腸桿菌感染的發(fā)病機(jī)理研究得最為充分［9，10］。引起尿路感染的大腸桿菌屬于一些特定的O∶K∶H血清型，擁有粘附作用的鞭毛。P鞭毛可特異性地介導(dǎo)大腸桿菌與尿路上皮的連接。因此，具有P鞭毛的大腸桿菌常常是急性腎盂腎炎的致病菌。然而，在無(wú)癥狀性菌尿的患者則較少。近來(lái)發(fā)現(xiàn)一種1型鞭毛及其特異受體。1型鞭毛促進(jìn)大腸桿菌在膀胱或上尿路中的滯留，從而增加細(xì)菌的致病力。1型鞭毛可能和P鞭毛共同作用引起感染。

某些宿主因素也會(huì)對(duì)UTI的發(fā)展產(chǎn)生影響［4,6］。在健康的年輕女性，行為因素如性活動(dòng)、殺精藥物的應(yīng)用和排尿習(xí)慣均與病原菌的定植和感染有關(guān)。UTI的發(fā)生與月經(jīng)周期的關(guān)系提示感染與性活動(dòng)或雌激素作用有關(guān)。此外，還觀察到Lewis血型物質(zhì)與UTI復(fù)發(fā)有關(guān)。可能是這種物質(zhì)增加了細(xì)菌對(duì)尿路上皮的粘附。

老年患者具有不同于年輕女性的易感因素［5］。尤其是使用導(dǎo)尿管，可以削弱宿主的防御機(jī)制，使其易于發(fā)生尿路感染。導(dǎo)尿管可對(duì)尿路上皮造成機(jī)械性的損傷，促進(jìn)病原菌的定植。留置導(dǎo)尿管時(shí)菌尿癥的發(fā)生率是每天3%～10%。外接的陰莖套式導(dǎo)尿管同樣與UTI有關(guān)。

在與復(fù)雜性UTI發(fā)生發(fā)展有關(guān)的宿主因素中，最重要的當(dāng)屬尿路本身病變導(dǎo)致的尿路梗阻。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，尿路各個(gè)部位的正常神經(jīng)支配、協(xié)調(diào)和有效的排尿活動(dòng)可將接種于尿路的細(xì)菌機(jī)械性地沖洗出去，從而發(fā)揮重要的防御感染的作用。尿路梗阻時(shí)這一防御機(jī)制的喪失或削弱是導(dǎo)致UTI反復(fù)發(fā)作、不易治愈和加重UTI對(duì)腎功能破壞的重要因素。

四、臨床表現(xiàn)

尿路感染的癥狀包括尿痛、尿頻、尿液混濁，有時(shí)有血尿。單純性膀胱炎不引起發(fā)熱，急性腎盂腎炎可有高熱和腰肋部疼痛。膀胱炎時(shí)，體檢可有恥骨上區(qū)壓痛，但也可是正常的。腎周膿腫時(shí)可有腰肋區(qū)腫塊。

老年UTI患者可無(wú)或很少有上述表現(xiàn)，與年輕的病人相比，他們更易有胃腸道的癥狀，如惡心、嘔吐。老年腎盂腎炎或膿尿患者常無(wú)發(fā)熱等表現(xiàn)。尿量減少可能是菌尿癥的信號(hào)或由于導(dǎo)尿管梗阻所致。尿液菌落計(jì)數(shù)大于105cfu/ml傳統(tǒng)上被作為臨床有意義菌尿的標(biāo)準(zhǔn)，低于105cfu/ml被認(rèn)為是污染。這種界限的劃分一直在臨床和研究中應(yīng)用，但其臨床意義近來(lái)被重新評(píng)價(jià)。Kunin等［11］報(bào)告，102～104cfu/ml的低計(jì)數(shù)菌尿在有尿路刺激癥狀的婦女明顯高于無(wú)尿路癥狀的婦女。他們認(rèn)為，低計(jì)數(shù)菌尿意味著感染尚未在膀胱內(nèi)形成，但這是UTI的早期階段，如患者有癥狀或有膿尿存在就應(yīng)當(dāng)給予治療。尿道綜合征通常是指一個(gè)病人有尿路癥狀，但菌落計(jì)數(shù)低于105cfu/ml。除了UTI外，急性尿道綜合征的原因還有衣原體尿道炎、奈瑟淋球菌感染、生殖道寄生蟲(chóng)感染、陰道炎，以及心理因素和過(guò)敏。

五、診斷

當(dāng)出現(xiàn)尿頻、尿痛、血尿、尿液混濁、恥骨上壓痛、發(fā)熱或腰肋部疼痛時(shí)可初步診斷為泌尿系感染。如檢查出有膿尿和細(xì)菌尿即可明確診斷。尿液浸片試驗(yàn)可對(duì)膿尿和細(xì)菌尿進(jìn)行快速檢測(cè)，其原理是分別檢測(cè)尿標(biāo)本中的白細(xì)胞脂酶和亞硝酸鹽［12］。白細(xì)胞脂酶試驗(yàn)可檢測(cè)膿尿，大于10～20個(gè)白細(xì)胞/ml說(shuō)明存在炎癥，但并非細(xì)菌感染所特有。一般來(lái)說(shuō)，這已足以指導(dǎo)抗生素的經(jīng)驗(yàn)用藥。對(duì)有癥

狀但白細(xì)胞脂酶陰性者，作未離心尿標(biāo)本的白細(xì)胞鏡檢是必要的。尿液亞硝酸鹽浸片試驗(yàn)對(duì)細(xì)菌是高度特異的，但相對(duì)較不敏感。尿標(biāo)本的革蘭染色對(duì)早期病原學(xué)檢查是重要的。

對(duì)老年患者在評(píng)價(jià)尿液浸片試驗(yàn)結(jié)果時(shí)要格外小心，急性發(fā)生的尿路感染癥狀加上白細(xì)胞脂酶和亞硝酸鹽試驗(yàn)陽(yáng)性，高度提示UTI的可能性。然而，如無(wú)急性尿路刺激癥狀，對(duì)白細(xì)胞脂酶和亞硝酸鹽試驗(yàn)陽(yáng)性的患者，應(yīng)進(jìn)一步做尿液細(xì)菌培養(yǎng)。

在大多數(shù)有急性尿路感染癥狀的女性患者，用于細(xì)菌培養(yǎng)的尿標(biāo)本可通過(guò)清潔排尿收集，有留置導(dǎo)尿管者可由導(dǎo)尿管收集。在少數(shù)患者，為了獲得無(wú)污染的尿液，可能需要進(jìn)行導(dǎo)尿，但插導(dǎo)尿管有引起感染的危險(xiǎn)。

六、治療

根據(jù)患者的病情可將病人分為5組：年輕女性的急性單純性膀胱炎；年輕女性的復(fù)發(fā)性膀胱炎；年輕女性的急性單純性腎盂腎炎；所有成年人的復(fù)雜性UTI；成年人的無(wú)癥狀性菌尿癥。經(jīng)驗(yàn)性抗生素的應(yīng)用和療程取決于病人的病情分類［13，14］。

對(duì)年輕女性的急性膀胱炎，只需簡(jiǎn)單的實(shí)驗(yàn)室檢查和3天療程的經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療，如氟哌酸、復(fù)方新諾明等，以清除大腸桿菌、腐生葡萄球菌、變形桿菌和克雷伯肺炎桿菌。對(duì)于有糖尿病、近期患過(guò)UTI或年齡大于65歲者，可進(jìn)行7～14天的抗生素治療。對(duì)年輕女性的復(fù)發(fā)性膀胱炎可進(jìn)行持續(xù)的或性交后預(yù)防性抗生素治療。對(duì)絕經(jīng)以后的婦女，陰道內(nèi)局部應(yīng)用雌激素可顯著降低UTI的復(fù)發(fā)率。

對(duì)年輕女性的急性單純性腎盂腎炎可口服氟哌酸或復(fù)方新諾明14天。對(duì)疑有腎盂腎炎的患者應(yīng)行細(xì)菌培養(yǎng)。如病人有惡心嘔吐癥狀，或其他中毒性癥狀，或有潛在的糖尿病等，應(yīng)住院并給予靜脈應(yīng)用抗生素。同時(shí)做尿液和血液的細(xì)菌培養(yǎng)。如革蘭染色提示為腸球菌感染，可用氨基芐青霉素和氨基糖甙類；否則，則給予喹諾酮類，廣譜青霉素加β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，或第三代頭孢菌素。如果發(fā)熱和腎區(qū)疼痛持續(xù)72小時(shí)以上，應(yīng)進(jìn)行B超或CT檢查。

對(duì)有合并癥的病人，應(yīng)做尿液細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)以指導(dǎo)抗生素的應(yīng)用。在選擇經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療時(shí)，應(yīng)兼顧腸球菌和假單胞桿菌。如果潛在的合并癥未得到矯正，感染會(huì)反復(fù)發(fā)作。

對(duì)孕婦和泌尿外科手術(shù)前的病人應(yīng)進(jìn)行無(wú)癥狀菌尿的篩選和治療。對(duì)孕婦UTI的治療可降低急性腎盂腎炎和早產(chǎn)的危險(xiǎn)性。

老年人的無(wú)癥狀性菌尿常無(wú)需治療［14］。接受家庭護(hù)理的老年人中有25%的男性和20%的女性存在有意義的菌尿。這些人接受抗生素治療對(duì)于降低發(fā)病率和死亡率無(wú)任何好處，反而導(dǎo)致耐藥菌株的產(chǎn)生，抗生素本身也會(huì)帶來(lái)副作用。但變形桿菌及其他分解尿素的細(xì)菌感染應(yīng)當(dāng)治療，因?yàn)檫@些細(xì)菌感染會(huì)促進(jìn)泌尿系結(jié)石形成。

七、預(yù)防

反復(fù)發(fā)作的UTI是一個(gè)常見(jiàn)的臨床問(wèn)題，尤其是在各個(gè)年齡組的女性。在大多數(shù)經(jīng)常發(fā)生UTI的女性，低劑量抗菌藥物每日1次，每周3次，或性交后服藥，對(duì)于預(yù)防復(fù)發(fā)是有效的。對(duì)復(fù)發(fā)率較低的病人，由病人自己掌握間斷服藥也是可行和有效的方法。對(duì)絕經(jīng)后婦女，雌激素替代療法，特別是陰道內(nèi)使用雌激素軟膏，可以明顯降低UTI復(fù)發(fā)率。

粘膜免疫和疫苗接種在預(yù)防UTI復(fù)發(fā)方面顯示出良好的發(fā)展前景。Ueling等［15］報(bào)告，采用多價(jià)菌苗制成的陰道栓進(jìn)行粘膜免疫可以顯著減少UTI的復(fù)發(fā)，且無(wú)明顯副作用。

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