珙縣新農(nóng)合補償方案定稿

年4月19日珙縣新農(nóng)合補償方案定稿文檔僅供參考，不當(dāng)之處，請聯(lián)系改正。珙縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會文件珙合管委〔〕1號珙縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會關(guān)于印發(fā)《珙縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償實施方案》的通知各鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）人民政府,縣級各部門，各定點醫(yī)療機構(gòu):為進一步規(guī)范新型農(nóng)村合作醫(yī)療的管理工作,提高參合農(nóng)民受益水平,擴大受益面，根據(jù)省、市的要求，結(jié)合我縣實際，經(jīng)研究，決定調(diào)整新農(nóng)合補償方案。現(xiàn)將調(diào)整后的《珙縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償實施方案》下發(fā)你們，請認(rèn)真執(zhí)行。珙縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會5月16日珙縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償實施方案根據(jù)《四川省衛(wèi)生廳、財政廳關(guān)于下發(fā)新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案的通知》（川衛(wèi)辦發(fā)〔〕89號）、《宜賓市衛(wèi)生局、財政局關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)四川省新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案的通知》（宜衛(wèi)辦發(fā)〔〕147號）要求,結(jié)合我縣實際,特制定本實施方案。一、補償模式和原則我縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療的補償模式采用大病統(tǒng)籌加門診統(tǒng)籌補償?shù)哪Ｊ健Ｑa償原則是“堅持以收定支、收支平衡，堅持住院補償為主，兼顧門診受益面，堅持分級醫(yī)療、引導(dǎo)患者合理分流，堅持支付方式改革創(chuàng)新、控制醫(yī)藥費用不合理增長”。二、人均籌資標(biāo)準(zhǔn)，參合農(nóng)民籌資水平為340元/人/年，其中，各級政府補助標(biāo)準(zhǔn)為280元/人/年，參合農(nóng)民個人繳費為60元/人/年。三、基金分配及使用范圍（一）風(fēng)險基金：風(fēng)險基金總體規(guī)模保持在當(dāng)年籌資總額的10%，在往年已提取基礎(chǔ)上，補齊不足部份。（二）門診統(tǒng)籌基金:門診統(tǒng)籌基金按當(dāng)年籌資總額扣除上繳風(fēng)險基金后的28%提取，實行全縣統(tǒng)一管理，用于參合農(nóng)民在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用、特殊門診慢性病醫(yī)療費用補償和鄉(xiāng)村級門診一般診療費支付。-家庭賬戶所剩余額，能夠繼續(xù)用于支付門診費用、縣內(nèi)門診統(tǒng)籌和住院的自付部份。（三）住院統(tǒng)籌基金：住院統(tǒng)籌基金按當(dāng)年籌資總額扣除上繳風(fēng)險基金后的72%提取，用于參合農(nóng)民住院費用和提高重大疾病保障的補償。（四）大病醫(yī)療保險基金：按照四川省發(fā)改委等部門《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的實施意見（試行）》要求，宜賓市開展大病醫(yī)療保險試點，在新農(nóng)合歷年結(jié)余基金中提取20元/人上劃市級用于購買大病保險。大病保險實行市級統(tǒng)籌。基金支出按照《新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財務(wù)制度》和新農(nóng)合其它相關(guān)制度規(guī)定的項目和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，只能用于參合農(nóng)民的醫(yī)藥費補償，應(yīng)由政府另行安排資金的預(yù)防接種、預(yù)防保健、健康教育等基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目不得納入新農(nóng)合補償范圍。四、住院補償方案（一）參合農(nóng)民在定點醫(yī)療機構(gòu)住院，符合新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償范圍的醫(yī)療費用，按以下標(biāo)準(zhǔn)予以補償就診醫(yī)療機構(gòu)起付線（元）補償比例（%）封頂線本縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)級定點醫(yī)療機構(gòu)24085每人每年住院累計最高補償限額為10元本縣縣級定點醫(yī)療機構(gòu)40075本市市級定點三級醫(yī)療機構(gòu)70065本市市級定點其它醫(yī)療機構(gòu)50070本省省級定點醫(yī)療機構(gòu)100060縣外其它公立及當(dāng)?shù)囟c民營醫(yī)療機構(gòu)100050實行全市范圍內(nèi)定點公立醫(yī)療機構(gòu)同等級互認(rèn)，即我縣參合農(nóng)民在宜賓市內(nèi)其它區(qū)縣的定點縣、鄉(xiāng)級公立醫(yī)療機構(gòu)住院享受與我縣同級別定點醫(yī)療機構(gòu)的報銷標(biāo)準(zhǔn)。（二）住院報銷范圍參合農(nóng)民在醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用按照《四川省新型農(nóng)村合作醫(yī)療用藥目錄》（）、《四川省新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療服務(wù)項目范圍》規(guī)定，扣除自費藥品、診療項目和起付線后，再按照相應(yīng)費用的比例計算。以下服務(wù)項目所發(fā)生的醫(yī)療費用新型農(nóng)村合作醫(yī)療不予報銷：1.各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等；各種減肥、增胖、增高項目；各種健康體檢；各種預(yù)防、保健項目；各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定；戒煙、食療、戒毒等。2.眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)性器具；各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。3.近視眼矯形術(shù)；氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項目。4.各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項目；各種科研性、臨床驗證性的診療項目。5.就（轉(zhuǎn)）診交通費；空調(diào)費、電視費、電話費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱費及損壞公物賠償費；陪護費、護工費、洗理費；膳食費；文娛活動費以及其它特需生活服務(wù)費用。6.因違法、犯罪、斗毆、自殺、自殘、酗酒、吸毒、工傷、醫(yī)療事故以及其它責(zé)任事故引發(fā)的診療費用。7.在交通事故中醫(yī)療費用依法應(yīng)當(dāng)由第三方責(zé)任人承擔(dān)，但第三方責(zé)任人逃逸、無力承擔(dān)或無法確定第三人的，提供當(dāng)?shù)卮逦瘯?、鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府和縣公安機關(guān)的證明材料（無力承擔(dān)的還需出具縣民政局的證明材料），由新農(nóng)合基金先行補償。待確定第三人或第三方責(zé)任人有能力承擔(dān)后，由交警大隊牽頭追償新農(nóng)合補償資金，追回的資金進入交警大隊專戶管理，并及時劃入新農(nóng)合基金庫。8.在境外就醫(yī)的。（三）我縣參合農(nóng)民既享受民政等其它醫(yī)療救助優(yōu)惠政策,又享受新農(nóng)合報銷的；或享受本方案規(guī)定的各種特殊補償政策后的補償總額不得超過實際住院總費用。（四）參合農(nóng)民在縣內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院產(chǎn)生的基本藥物目錄內(nèi)的藥物（包括西藥、中成藥、中藥飲片）報銷比例提高5%；新農(nóng)合可報銷的中醫(yī)診療項目在原補償比例基礎(chǔ)上提高5%。（五）在縣內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)及市內(nèi)其它區(qū)縣等級互認(rèn)的公立醫(yī)療機構(gòu)住院產(chǎn)生的物價部門規(guī)定可單獨收費的、搶救治療必須的、無其它替代材料的一次性手術(shù)用特殊材料（包括心臟起搏器、人工瓣膜、人工關(guān)節(jié)、各種支架、各種吻合器、各種導(dǎo)管、埋植式給藥裝置、體內(nèi)置放材料），零售價在5000元（一種或幾種特殊材料合計數(shù)）以內(nèi)的納入補償，超過部分不予補償。在縣外其它醫(yī)療機構(gòu)住院產(chǎn)生的衛(wèi)生材料費，按照《宜賓市衛(wèi)生局關(guān)于印發(fā)宜賓市新型農(nóng)村合作醫(yī)療市級定點醫(yī)療機構(gòu)可報銷一次性醫(yī)用材料最高限價目錄（試行）的通知》（宜衛(wèi)辦發(fā)〔〕597號）文件規(guī)定執(zhí)行。（六）提高特殊人群的醫(yī)療保障水平對已參加新農(nóng)合的民政資助對象:包括農(nóng)村五保戶；低保戶；精退人員；重點優(yōu)撫對象，7—10級殘疾軍人，在鄉(xiāng)老復(fù)員軍人（1954年10月30日前入伍的），三屬：烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬，帶病回鄉(xiāng)退伍軍人，參戰(zhàn)參試退役人員,各類殘疾中的Ⅰ級和Ⅱ級殘疾人，在縣內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療費用在原比例基礎(chǔ)上提高5%補償。（七）提高重大疾病醫(yī)療保障水平以下20種重大疾病均按照省市相關(guān)規(guī)定執(zhí)行大病單病種限額（或定額）付費。1.農(nóng)村兒童白血病按照《關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)〈四川省兒童白血病救治工作實施方案〉的通知》（宜衛(wèi)辦發(fā)〔〕451號）文件規(guī)定的補償政策執(zhí)行；農(nóng)村兒童先心病補償政策按《關(guān)于印發(fā)〈宜賓市開展兒童先天性心臟病救治工作計劃〉的通知》（宜民政〔〕184號）文件執(zhí)行。2.終末期腎病、婦女乳腺癌、宮頸癌、重性精神病、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機會性感染、肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、慢性粒細胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂等18種農(nóng)村居民重大疾病按照省衛(wèi)生廳、發(fā)改委、民政廳關(guān)于印發(fā)《四川省提高農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療保障水平工作實施方案（試行）》（川衛(wèi)辦〔〕7號）執(zhí)行。（八）住院補償其它有關(guān)規(guī)定1.參合農(nóng)民急診在縣內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)門診檢查后隨即住院，當(dāng)日門診檢查和治療費用可納入住院補償范圍。2.在縣內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院期間因病情需要到上級醫(yī)院進行疾病所必須檢查后又返回住院的，其發(fā)生的檢查費用按檢查醫(yī)院對應(yīng)的住院補償比例計算。3.農(nóng)村孕產(chǎn)婦在取得母嬰保健執(zhí)業(yè)許可的縣內(nèi)定點醫(yī)療保健機構(gòu)住院正常分娩，應(yīng)先執(zhí)行國家專項補助，再按新農(nóng)合政策補償，專項補助后剩余費用不足300元的按實報銷，超過300元的按以下規(guī)定補償：縣、鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構(gòu)定額補償300元；市級及以上的醫(yī)療機構(gòu)定額補償500元（省、市級執(zhí)行了出院即報的定點醫(yī)療機構(gòu)可先執(zhí)行新農(nóng)合補償）。病理產(chǎn)科及產(chǎn)科并發(fā)癥按住院比例補償。4.當(dāng)年出生嬰兒可隨參合父（母）親在父（母）親參合地享受新農(nóng)合各項補償政策，其住院補償只包括住院、診療、藥品、檢查等基本醫(yī)療費用，不包括生活及預(yù)防保健類的其它費用。享受時間從出生日起至當(dāng)年12月31日止；下年度應(yīng)具備本地農(nóng)村戶口后以家庭成員身份參加新農(nóng)合并繳費，方可繼續(xù)享受新農(nóng)合補償政策。5.既參加新農(nóng)合又參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、農(nóng)民務(wù)工醫(yī)療保險、大學(xué)生醫(yī)療保險等基本醫(yī)療保險的參合農(nóng)民，住院治療只能選擇一個險種予以報銷。6.既參加新農(nóng)合又參加商業(yè)保險的參合農(nóng)民，住院醫(yī)療費用能夠先在保險公司報銷，再按新農(nóng)合相應(yīng)比例報銷，但其報銷總額不得超過實際住院費用，參合農(nóng)民需提供保險公司報銷憑據(jù)和保險公司簽字蓋鮮章后的報銷聯(lián)發(fā)票復(fù)印件。7.外傷住院補償?shù)南嚓P(guān)規(guī)定。（1）凡是符合《中華人民共和國工傷保險條例》規(guī)定屬于工傷的，所產(chǎn)生的醫(yī)療費用，無論用人單位是否參加工傷保險，新農(nóng)合均不予報賬。（2）違法、犯罪、斗毆、自殺、自殘等一律不予補償。交警部門出具了交通事故責(zé)任認(rèn)定書的，按交通事故責(zé)任認(rèn)定書所認(rèn)定的該參合農(nóng)民本人應(yīng)承擔(dān)責(zé)任的住院醫(yī)療費用，并扣除商業(yè)保險公司報銷的醫(yī)療費用，剩余醫(yī)療費用按新農(nóng)合相關(guān)政策進行報銷。（3）其它意外傷害中（如農(nóng)村協(xié)議用工受傷等）參合患者承擔(dān)部分責(zé)任的，需出具村委、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府或其它部門組織協(xié)調(diào)經(jīng)三方簽字認(rèn)可的協(xié)議，協(xié)議中參合患者自行承擔(dān)的醫(yī)療費用按新農(nóng)合規(guī)定補償。（4）各鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦經(jīng)辦人員應(yīng)開展外傷調(diào)查。與第三者無關(guān)，系自身原因造成的意外傷害，應(yīng)由村委及鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦出具《珙縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療意外傷害住院病員調(diào)查表》，在縣外的意外傷害原則上應(yīng)提供受傷當(dāng)?shù)卮逦瘯班l(xiāng)鎮(zhèn)人民政府或相關(guān)部門出具的證明材料。外傷調(diào)查表及證明材料必須寫明：患者受傷的具體時間、地點、受傷原因、是否有第三方責(zé)任人、第三方責(zé)任人承擔(dān)的具體醫(yī)療費用數(shù)目等。（5）縣內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在門診病歷、入院記錄、出院小結(jié)中對外傷病例的事發(fā)時間、地點、原因、受傷情況等作出詳細真實記錄，凡病歷中描述不清，造成審核錯誤的，其患者的補償費用由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)，新農(nóng)合基金不予支付。（6）受傷參合農(nóng)民隱瞞受傷原因的，醫(yī)務(wù)人員或相關(guān)部門違背真實情況出具虛假材料的，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)肅處理，情節(jié)嚴(yán)重的將追究其相應(yīng)的法律責(zé)任。8.當(dāng)年住院醫(yī)療費用原則上在次年3月底前完清報賬手續(xù)，逾期不予報賬。特殊情況需提供相應(yīng)的依據(jù)和證明材料。（九）推進支付方式改革，建立住院費用控制機制積極推行在縣內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)實行新農(nóng)合住院統(tǒng)籌基金總額預(yù)算管理和部分單病種付費、指標(biāo)考核等相結(jié)合的混合支付方式改革，并建立次均住院費用、次均門診費用、日均床日費用、自費費用比例等指標(biāo)監(jiān)測機制，嚴(yán)格控制醫(yī)療費用不合理增長，并納入年度目標(biāo)考核（總額預(yù)算控制實施方案另文下發(fā)）。五、門診補償方案（一）門診統(tǒng)籌補償1.補償標(biāo)準(zhǔn)：普通門診費用補償不設(shè)起付線，補償范圍內(nèi)門診費用補償比例縣級定點醫(yī)療機構(gòu)為80%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)級為85%，村級為90%。封頂線每人每年80元，家庭成員可共用。根據(jù)國家、省、市相關(guān)規(guī)定，實施國家基本藥物制度的縣內(nèi)定點鄉(xiāng)鎮(zhèn)（中心）衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心一般診療費（含掛號費、診查費、注射費）標(biāo)準(zhǔn)為每門診人次10元，村級衛(wèi)生站為每人次5元。同一患者一天連續(xù)多次或連續(xù)3天就診的，只計算一次門診人次。醫(yī)療機構(gòu)不得事先收取患者一般診療費。新型農(nóng)村合作醫(yī)療對參合農(nóng)民就醫(yī)發(fā)生的鄉(xiāng)鎮(zhèn)級門診一般診療費10元全額報銷支付；村級門診一般診療費報銷4.5元，在門診統(tǒng)籌補償資金中支出，另0.5元由患者支付。2.補償辦法：（1）參合農(nóng)民須持《珙縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》、身份證及戶口薄等有效證件在縣內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)就診。（2）縣內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)為就診病人實行即醫(yī)即報，直接墊付規(guī)定補償資金，并在《醫(yī)療證》上進行登記。獲得補償?shù)膮⒑限r(nóng)民在就診定點醫(yī)療機構(gòu)《門診補償?shù)怯洷怼飞虾炞植⒂涗涀≈泛吐?lián)系電話號碼。（3）村級定點醫(yī)療機構(gòu)必須每月定期將《門診補償?shù)怯洷怼?、處方、發(fā)票等資料交鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦，鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦初審和錄入新農(nóng)合網(wǎng)絡(luò)后，于次月2日前匯總造冊報縣合管中心審核撥款。（4）鄉(xiāng)鎮(zhèn)級、縣級定點醫(yī)療機構(gòu)門診統(tǒng)籌資料錄入新農(nóng)合網(wǎng)絡(luò)后于次月2日前匯總造冊報縣合管中心審核撥款。3.門診統(tǒng)籌費用控制機制：為全面推進支付方式改革，對縣內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)實行新農(nóng)合門診統(tǒng)籌及門診一般診療費總額預(yù)算管理，對定點醫(yī)療機構(gòu)控制門診費用，實行平均處方限額。月平均處方限額村級控制在50元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)級控制在70元，縣級控制在100元。4.普通門診補償就診范圍：只限于本縣內(nèi)定點的縣、鄉(xiāng)、村三級定點醫(yī)療機構(gòu)。本縣參合農(nóng)民在縣外醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生的普通門診費用不納入門診統(tǒng)籌補償范圍。（二）特殊門診慢性病補償根據(jù)特殊門診慢性病治療補償?shù)南嚓P(guān)規(guī)定，對以下慢性病的門診治療納入門診基金報銷：1.惡性腫瘤病人的補充化療及晚期治療（包括白血?。?；2.各種腎功能衰竭；3.腎病綜合征；4.慢性腎小球腎炎；5.高血壓病及其并發(fā)癥；6.糖尿病及其并發(fā)癥；7.腦血管意外及其并發(fā)癥；8.各種原因所致癱瘓；9.肝硬化晚期（失代償期）。10.慢性肺源性心臟??；11.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病；12.風(fēng)濕性心臟??；13.重性精神疾?。òň穹至寻Y、雙向情感障礙、偏執(zhí)性精神障礙、分裂情感性精神障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯）；14.骨性關(guān)節(jié)炎；15.慢性腰椎間盤突出癥；16.再生障礙性貧血；17.系統(tǒng)性紅斑狼瘡；18.地中海貧血；19.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；20.甲狀腺功能亢進癥。特殊門診慢性病補償比例為80%，每人每年累計最高補償限額為：惡性腫瘤病人的補充化療及晚期治療、腎功能衰竭透析治療病人為10000元，其它病人為元。以上病種中符合《四川省兒童白血病救治工作實施方案》和《四川省提高農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療保障水平工作實施方