門(mén)靜脈高壓病人的護(hù)理

關(guān)于門(mén)靜脈高壓病人的護(hù)理第1頁(yè)，課件共73頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月概述門(mén)靜脈高壓癥(portalhypertension,PH)：是指由各種原因引起的門(mén)靜脈系統(tǒng)血流受阻和（或）血流量增加，導(dǎo)致門(mén)靜脈及其屬支血管壓力升高，臨床表現(xiàn)為脾大、門(mén)腔靜脈側(cè)支循環(huán)形成和開(kāi)放以及腹水。

正常門(mén)靜脈壓約在1.27～2.35kPa（13～24cmH2O）之間，平均為1.76kPa(18cmH2O)左右。門(mén)靜脈高壓時(shí)，壓力大都增至2.9～4.9kPa（30～50cmH2O）。第2頁(yè)，課件共73頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月在我國(guó)90％以上的門(mén)靜脈高壓癥是由于肝炎后肝硬化引起的肝竇變窄或閉塞。門(mén)靜脈高壓癥的主要外科并發(fā)癥：上消化道出血、腹水和脾功能亢進(jìn)。1980年以來(lái)，肝移植已經(jīng)成為外科治療終末期肝病的有效手段，存活率已超過(guò)75％。但對(duì)那些不能或不愿接受肝移植的病人，仍需要針對(duì)門(mén)靜脈高壓癥的并發(fā)癥進(jìn)行治療。第3頁(yè)，課件共73頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月解剖概要肝有雙重血供。門(mén)靜脈由腸系膜上靜脈和脾靜脈匯合而成，后者又收集腸系膜下靜脈的血液。（二）門(mén)靜脈門(mén)靜脈系統(tǒng)在解剖上的三個(gè)特點(diǎn)：1．門(mén)靜脈系統(tǒng)的兩端都是毛細(xì)血管:一端是胃、腸、脾、胰的毛細(xì)血管網(wǎng)，另一端是肝的毛細(xì)血管網(wǎng)(肝竇)。2．門(mén)靜脈系統(tǒng)內(nèi)無(wú)瓣膜。3.門(mén)靜脈系統(tǒng)與腔靜脈之間有四個(gè)交通支第4頁(yè)，課件共73頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月門(mén)靜脈系與腔靜脈系的交通支

1．胃底、食管下段交通支門(mén)靜脈血流經(jīng)胃冠狀靜脈、胃短靜脈，通過(guò)食管胃底靜脈與奇靜脈、半奇靜脈的分支吻合，流入上腔靜脈。第5頁(yè)，課件共73頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2．直腸下端、肛管交通支

門(mén)靜脈血流經(jīng)腸系膜下靜脈、直腸上靜脈與直腸下靜脈、肛管靜脈吻合，流入下腔靜脈。

第6頁(yè)，課件共73頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3．前腹壁交通支

門(mén)靜脈(左支)的血流經(jīng)臍旁靜脈與腹上深靜脈、腹下深靜脈吻合，分別流入上、下腔靜脈。第7頁(yè)，課件共73頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

4．腹膜后交通支

在腹膜后，有許多腸系膜上、下靜脈分支與下腔靜脈分支相互吻合。第8頁(yè)，課件共73頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月9肝門(mén)靜脈系統(tǒng)第9頁(yè)，課件共73頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月10門(mén)靜脈與腔靜脈的交通支第10頁(yè)，課件共73頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月11門(mén)靜脈與腔靜脈的交通支第11頁(yè)，課件共73頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

病因

PH病因很多，主要為各種原因引起的肝硬變，占80~90%。 在我國(guó)、東南亞、南非等以肝炎后肝硬變?yōu)橹鳌Ｎ鞣絿?guó)家以酒精性肝硬變?yōu)橹?。酒精性肝病合并乙肝病毒感染時(shí)更易致肝硬變。第12頁(yè)，課件共73頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病理生理

門(mén)靜脈血流阻力增加，常是PH的始動(dòng)因素。按阻力增加的部位，可將PH分為肝前、肝內(nèi)和肝后三型。肝內(nèi)型又可分為竇前、竇后和竇型。在我國(guó)，肝炎后肝硬化是引起肝竇和竇后阻塞的常見(jiàn)病因。增生的纖維索和再生的肝細(xì)胞結(jié)節(jié)擠壓肝小葉內(nèi)的肝竇，使其變窄或閉塞。匯管區(qū)的肝動(dòng)脈小分支和門(mén)靜脈小分支間的許多動(dòng)靜脈交通支，在肝竇受壓和阻塞時(shí)即大量開(kāi)放，壓力高8～10倍的肝動(dòng)脈血流直接反注入壓力較低的門(mén)靜脈小分支，使門(mén)靜脈壓力更加增高。

第13頁(yè)，課件共73頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

第14頁(yè)，課件共73頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病理變化

1．脾腫大(splenomegaly)、脾功能亢進(jìn)(hypersplenism)

門(mén)靜脈血流受阻后，首先出現(xiàn)充血性脾腫大?？梢?jiàn)脾竇擴(kuò)張，脾內(nèi)纖維組織增生、單核-吞噬細(xì)胞增生和吞噬紅細(xì)胞現(xiàn)象。除脾腫大外，還有外周血細(xì)胞減少，最常見(jiàn)是白細(xì)胞和血小板減少，稱(chēng)為脾功能亢進(jìn)。第15頁(yè)，課件共73頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

2．交通支擴(kuò)張

在擴(kuò)張的交通支中最有臨床意義的是在食管下段、胃底形成的曲張靜脈。它離門(mén)靜脈主干和腔靜脈最近，壓力差最大，因而經(jīng)受門(mén)靜脈高壓的影響也最早、最顯著。距食管、胃交界處5cm長(zhǎng)的遠(yuǎn)端食管，其靜脈主要是位于固有層而不是在粘膜下層，這是形成曲張靜脈的組織結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。第16頁(yè)，課件共73頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月門(mén)靜脈高壓時(shí)血管內(nèi)血容量增加，引起食管曲張靜脈管壁張力不成比例地大幅度增加。肝硬化病人常有胃酸反流，腐蝕食管下段粘膜引起反流性食管炎，或因堅(jiān)硬粗糙食物的機(jī)械性損傷，以及咳嗽、嘔吐、用力排便、重負(fù)等使腹腔內(nèi)壓突然升高，可引起曲張靜脈破裂，導(dǎo)致致命性大出血。其他交通支也可擴(kuò)張，如直腸上、下靜脈叢擴(kuò)張引起繼發(fā)性痔；臍旁靜脈與腹上、下深靜脈交通支擴(kuò)張，可引起前腹壁靜脈曲張；腹膜后的小靜脈也明顯擴(kuò)張、充血。第17頁(yè)，課件共73頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

3．腹水

門(mén)靜脈系統(tǒng)毛細(xì)血管床的濾過(guò)壓增加；低蛋白血癥，血漿膠體滲透壓下降；淋巴液生成增加，促使液體從肝表面、腸漿膜面漏入腹腔而形成腹水；門(mén)靜脈高壓癥時(shí)雖然靜脈內(nèi)血流量增加，但中心血流量卻是降低的，繼發(fā)刺激醛固酮分泌過(guò)多，導(dǎo)致鈉、水潴留而加劇腹水形成。

第18頁(yè)，課件共73頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

臨床表現(xiàn)和診斷

癥狀多見(jiàn)于中年男性，病情發(fā)展緩慢。主要癥狀：脾腫大、脾功能亢進(jìn)、嘔血或黑便、腹水。非特異性全身癥狀：疲乏、嗜睡、厭食。曲張靜脈破裂急性大出血，嘔吐鮮紅色血液。出血不易自止。大出血引起肝組織嚴(yán)重缺氧，易導(dǎo)致肝昏迷。第19頁(yè)，課件共73頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月體征體檢時(shí)能觸及脾。嚴(yán)重者有黃疸、腹水和前腹壁靜脈曲張等體征。如能觸到質(zhì)地較硬、邊緣較鈍而不規(guī)整的肝臟，肝硬化的診斷即能成立，但有時(shí)肝臟硬化縮小而難以觸到。慢性肝病的其他征象：蜘蛛痣、肝掌、男性乳房發(fā)育、睪丸萎縮等。

第20頁(yè)，課件共73頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月輔助檢查1．血常規(guī)脾功能亢進(jìn)：血細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，以白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜3×109/L和血小板計(jì)數(shù)＜(70～80)×109/L，最為明顯。出血、營(yíng)養(yǎng)不良、溶血或骨髓抑制都可以引起貧血。第21頁(yè)，課件共73頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

2．肝功能檢查

血漿清蛋白降低而球蛋白增高，清、球蛋白比例倒置。凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)。天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶和丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶超過(guò)正常值的3倍，表示有明顯肝細(xì)胞壞死。堿性磷酸酶和γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶顯著升高，表示有瘀膽。在沒(méi)有輸血因素影響的情況下，血清總膽紅素超過(guò)51μmol/L（3mg／d1），血漿清蛋白＜30g/L，說(shuō)明肝功嚴(yán)重失代償。乙型肝炎病原免疫學(xué)和甲胎蛋白檢查。第22頁(yè)，課件共73頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

3．腹部超聲檢查可顯示腹水、肝密度及質(zhì)地異常、門(mén)靜脈擴(kuò)張；多普勒超聲可以顯示血管開(kāi)放情況，測(cè)定血流量，但對(duì)于腸系膜上靜脈和脾靜脈的診斷精確性稍差。

第23頁(yè)，課件共73頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月4．食管吞鋇X線(xiàn)檢查

在食管為鋇劑充盈時(shí)，曲張的靜脈使食管的輪廓呈蟲(chóng)蝕狀改變；排空時(shí)，曲張的靜脈表現(xiàn)為蚯蚓樣或串珠狀負(fù)影。第24頁(yè)，課件共73頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)鏡檢查胃鏡檢查：觀察食管靜脈曲張，門(mén)靜脈高壓性胃病。腸鏡檢查：門(mén)靜脈高壓性大腸病。第25頁(yè)，課件共73頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月診斷依據(jù)病史：肝炎或血吸蟲(chóng)病史，飲酒史。臨床表現(xiàn)：脾腫大和脾功能亢進(jìn)、嘔血或黑便、腹水。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、肝功能。其他輔助檢查：超聲波、食管鋇餐、內(nèi)鏡、血管造影。第26頁(yè)，課件共73頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第27頁(yè)，課件共73頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第28頁(yè)，課件共73頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第29頁(yè)，課件共73頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

處理原則

外科治療門(mén)靜脈高壓癥，主要是針對(duì)門(mén)靜脈高壓癥的并發(fā)癥。第30頁(yè)，課件共73頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

1．食管胃底曲張靜脈破裂出血的治療肝硬化病人僅有40％出現(xiàn)食管胃底靜脈曲張，而有食管胃底靜脈曲張的病人約有50％～60％并發(fā)大出血。因此，對(duì)有食管胃底靜脈曲張但沒(méi)有出血的病人，不宜作預(yù)防性手術(shù)，重點(diǎn)是內(nèi)科的護(hù)肝治療。外科治療在于緊急制止食管胃底曲張靜脈破裂所致的大出血，治療方案要依據(jù)門(mén)靜脈高壓癥的病因、肝功能儲(chǔ)備、門(mén)靜脈系統(tǒng)主要血管的可利用情況和醫(yī)師的操作技能及經(jīng)驗(yàn)。第31頁(yè)，課件共73頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月非手術(shù)治療：藥物治療初步處理：輸液、輸血、防治休克。血管加壓素：使內(nèi)臟小動(dòng)脈收縮，門(mén)靜脈血流量減少。常用劑量：每分鐘0.2～0.4U持續(xù)靜脈滴注，出血停止后減至每分鐘0.1U，維持24小時(shí)。使門(mén)靜脈壓力下降約35％，一半以上的病人可控制出血。與硝酸甘油聯(lián)合應(yīng)用可以減輕血管加壓素的副作用。生長(zhǎng)抑素：收縮內(nèi)臟血管，減少門(mén)靜脈血流。對(duì)控制曲張靜脈破裂出血與血管加壓素效果相似，但無(wú)后者對(duì)心血管系統(tǒng)的副作用。第32頁(yè)，課件共73頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)鏡治療硬化劑治療：選用魚(yú)肝油酸鈉直接注射到曲張靜脈腔內(nèi)、使其閉塞，其粘膜下組織硬化，以治療食管靜脈曲張出血和預(yù)防再出血。對(duì)于急性出血的療效與藥物治療相似，長(zhǎng)期療效優(yōu)于血管加壓素和生長(zhǎng)抑素。主要并發(fā)癥是食管潰瘍、狹窄或穿孔。食管穿孔是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，雖然發(fā)生率僅1％，但病死率卻高達(dá)50％。套扎術(shù)：比硬化劑療法操作相對(duì)簡(jiǎn)單和安全。方法：經(jīng)內(nèi)鏡將要結(jié)扎的曲張靜脈吸入到結(jié)扎器中，用橡皮圈套扎在曲張靜脈基底部。硬化劑療法和套扎術(shù)對(duì)胃底曲張靜脈破裂出血無(wú)效。

第33頁(yè)，課件共73頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第34頁(yè)，課件共73頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月35內(nèi)鏡下套扎術(shù)第35頁(yè)，課件共73頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三腔管壓迫止血原理：利用充氣的氣囊分別壓迫胃底和食管下段的曲張靜脈，以達(dá)止血目的。適應(yīng)證：通常用于對(duì)血管加壓素或內(nèi)鏡治療食管胃底靜脈曲張出血無(wú)效者。三腔：一通圓形氣囊，充氣后壓迫胃底；一通橢圓形氣囊，充氣后壓迫食管下段；一通胃腔，經(jīng)此腔可行吸引，沖洗和注入止血藥。Minnesota管還有第四個(gè)腔，用以吸引充氣氣囊以上口咽部的分泌物。

第36頁(yè)，課件共73頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三腔管壓迫止血第37頁(yè)，課件共73頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

用法：先向兩個(gè)氣囊各充氣約150ml，檢查是否膨脹均勻，彈性良好。將氣囊置于水下，證實(shí)無(wú)漏氣后，抽空氣囊，涂上石蠟油，從病人鼻孔緩慢地把管送入胃內(nèi)；邊插邊讓病人作吞咽動(dòng)作，插入50～60cm，抽得胃內(nèi)容為止。先向胃氣囊充氣150～200m1后，將管向外拉提，感到管子不能再被拉出并有輕度彈力時(shí)予以固定，或利用滑車(chē)裝置，在管端懸以重量約0.5kg的物品，作牽引壓迫。接著觀察止血效果，如仍有出血，再向食管氣囊注氣100～150ml(壓力10～40mmHg)。放置三腔管后，應(yīng)抽除胃內(nèi)容，并用生理鹽水反復(fù)灌洗，觀察胃內(nèi)有無(wú)鮮血吸出。如無(wú)鮮血，同時(shí)脈搏、血壓漸趨穩(wěn)定，說(shuō)明出血已基本控制。第38頁(yè)，課件共73頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三腔管壓迫可使80％食管胃底曲張靜脈出血得到控制，但約一半的病人排空氣囊后又立即再次出血。并發(fā)癥發(fā)生率有10％～20％，包括吸入性肺炎、食管破裂及窒息。要注意下列事項(xiàng)：病人應(yīng)側(cè)臥或頭部側(cè)轉(zhuǎn)，便于吐出唾液，吸盡病人咽喉部分泌物，以防發(fā)生吸入性肺炎；嚴(yán)密觀察，慎防氣囊上滑堵塞咽喉引起室息。一般放置24小時(shí)，如出血停止，可先排空食管氣囊，后排空胃氣囊，再觀察12～24小時(shí)，如確已止血，才將管慢慢拉出。放置三腔管的時(shí)間不宜持續(xù)超過(guò)3～5天，否則，可使食管或胃底粘膜因受壓迫太久而發(fā)生潰爛、壞死、食管破裂。每隔12小時(shí)，應(yīng)將氣囊放空10～20分鐘；如有出血即再充氣壓迫。第39頁(yè)，課件共73頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)(transjugularintrahepaticportosystemicshunt,TIPS)經(jīng)頸靜脈途徑在肝內(nèi)肝靜脈與門(mén)靜脈主要分支間建立通道，置入支架以實(shí)現(xiàn)門(mén)體分流，展開(kāi)后的支架口徑通常為7～10mm。TIPS與門(mén)靜脈-下腔靜脈側(cè)側(cè)吻合術(shù)相似，操作更容易、更安全。TIPS適用于食管胃底曲張靜脈破裂出血經(jīng)藥物和內(nèi)鏡治療無(wú)效，肝功能ChildC級(jí)，不宜行急診門(mén)體分流手術(shù)的病人。主要并發(fā)癥：肝性腦病和支架狹窄或閉塞。TIPS一年內(nèi)支架狹窄和閉塞發(fā)生率高達(dá)50％，限制了其在預(yù)防再出血中的應(yīng)用。第40頁(yè)，課件共73頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月41經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)第41頁(yè)，課件共73頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

(2)手術(shù)療法可在食管胃底曲張靜脈破裂出血時(shí)急診施行，也可為預(yù)防再出血擇期手術(shù)。手術(shù)治療可分兩類(lèi)：分流術(shù)：降低門(mén)靜脈壓力；斷流術(shù)：阻斷門(mén)奇靜脈間的反常血流，從而達(dá)到止血目的。第42頁(yè)，課件共73頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

門(mén)體分流術(shù)(portosystemicshunts)非選擇性分流非限制性分流限制性分流選擇性分流第43頁(yè)，課件共73頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月44限制性門(mén)腔靜脈側(cè)側(cè)分流術(shù)第44頁(yè)，課件共73頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月45限制性門(mén)腔靜脈架橋分流術(shù)第45頁(yè)，課件共73頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月非選擇性門(mén)體分流術(shù)將入肝的門(mén)靜脈血完全轉(zhuǎn)流入體循環(huán)，代表術(shù)式是門(mén)靜脈與下腔靜脈端側(cè)分流術(shù)：將門(mén)靜脈肝端結(jié)扎，防止發(fā)生離肝血流；門(mén)靜脈與下腔靜脈側(cè)側(cè)分流術(shù)：離肝血流一并轉(zhuǎn)流入下腔靜脈，減低肝竇壓力，有利于控制腹水形成。非選擇性門(mén)體分流術(shù)治療食管胃底曲張靜脈破裂出血效果好，但肝性腦病發(fā)生率高達(dá)30％～50％，易引起肝衰竭。由于破壞了第一肝門(mén)的結(jié)構(gòu)，為日后肝移植造成了困難。非選擇性門(mén)體分流術(shù)還包括腸系膜上靜脈與下腔靜脈“橋式”(H形)分流術(shù)和近端脾腎靜脈分流術(shù)。術(shù)后血栓形成發(fā)生率較高。第46頁(yè)，課件共73頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第47頁(yè)，課件共73頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第48頁(yè)，課件共73頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第49頁(yè)，課件共73頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

選擇性門(mén)體分流術(shù)旨在保存門(mén)靜脈的入肝血流，同時(shí)降低食管胃底曲張靜脈的壓力。代表術(shù)式是遠(yuǎn)端脾腎靜脈分流術(shù)，即將脾靜脈遠(yuǎn)端與左腎靜脈進(jìn)行端側(cè)吻合，同時(shí)離斷門(mén)奇靜脈側(cè)支，包括胃冠狀靜脈和胃網(wǎng)膜靜脈。該術(shù)式優(yōu)點(diǎn)是肝性腦病發(fā)生率低。但有大量腹水及脾靜脈口徑較小的病人，一般不選擇這一術(shù)式。第50頁(yè)，課件共73頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第51頁(yè)，課件共73頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第52頁(yè)，課件共73頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第53頁(yè)，課件共73頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月斷流手術(shù)賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)(extensivedevascularizationaroundthecardia,extensiveesophagogastricdevascularization)：最為有效，不僅離斷了食管胃底的靜脈側(cè)支，還保存了門(mén)靜脈入肝血流。還適合于門(mén)靜脈循環(huán)中沒(méi)有可供與體靜脈吻合的通暢靜脈，肝功能ChildC級(jí)，既往分流手術(shù)和其他非手術(shù)療法失敗而又不適合分流手術(shù)的病人。第54頁(yè)，課件共73頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月55第55頁(yè)，課件共73頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第56頁(yè)，課件共73頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月賁門(mén)周?chē)芸煞殖?組①冠狀靜脈：胃支、食管支及高位食管②胃短靜脈：一般為3～4支，伴行著胃短動(dòng)脈，分布于胃底的前后壁，注入脾靜脈。③胃后靜脈：起始于胃底后壁，伴著同名動(dòng)脈下行，注入脾靜脈。④左膈下靜脈：可單支或分支進(jìn)入胃底或食管下段左側(cè)肌層。

第57頁(yè)，課件共73頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月門(mén)靜脈高壓癥時(shí)，上述靜脈都顯著擴(kuò)張，高位食管支的直徑常達(dá)0.6～1.0cm。徹底切斷上述靜脈，包括高位食管支或同時(shí)存在的異位高位食管支，同時(shí)結(jié)扎、切斷與靜脈伴行的同名動(dòng)脈，才能徹底阻斷門(mén)奇靜脈間的反常血流，這種斷流術(shù)稱(chēng)為“賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)”。

第58頁(yè)，課件共73頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2． 脾腫大、脾功能亢進(jìn)的治療

嚴(yán)重脾腫大，合并明顯的脾功能亢進(jìn)，最多見(jiàn)于晚期血吸蟲(chóng)病，也見(jiàn)于脾靜脈栓塞引起的左側(cè)門(mén)靜脈高壓癥。對(duì)于這類(lèi)病人單純行脾切除術(shù)效果良好。第59頁(yè)，課件共73頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

3． 頑固性腹水的治療最有效的治療方法是肝移植。其他療法包括TIPS和腹腔-靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)。放置腹腔-靜脈轉(zhuǎn)流管，有窗孔的一端插入腹腔，通過(guò)一個(gè)單向瓣膜，使腹腔內(nèi)的液體向靜脈循環(huán)單一方向流動(dòng)，管的另一端插入上腔靜脈。盡管放置腹腔-靜脈轉(zhuǎn)流管并不復(fù)雜，然而有報(bào)道手術(shù)后的病死率高達(dá)20％。放置腹腔-靜脈轉(zhuǎn)流管后腹水再度出現(xiàn)說(shuō)明分流閉塞。出現(xiàn)彌漫性血管內(nèi)凝血、曲張靜脈破裂出血或肝衰竭，就應(yīng)停止轉(zhuǎn)流。

第60頁(yè)，課件共73頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月肝移植術(shù)是治療終末期肝病并發(fā)門(mén)靜脈高壓食管胃底曲張靜脈出血病人的理想方法，既替換了病肝，又使門(mén)靜脈系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)恢復(fù)到正常。供肝短缺，終生服用免疫抑制劑的危險(xiǎn)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，以及費(fèi)用昂貴，限制了肝移植的臨床應(yīng)用。

第61頁(yè)，課件共73頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月62第62頁(yè)，課件共73頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月63護(hù)理評(píng)估(Assessment)1.健康史采集哪些方面的資料？2.身體狀況檢查哪些內(nèi)容？全身、局部？3.輔助檢查檢查哪些項(xiàng)目？意義是什么？4.心理狀態(tài)請(qǐng)你換位思考。第63頁(yè)，課件共73頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月64護(hù)理診斷1、體液不足與上消化道大量出血、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)2、體液過(guò)多（腹水）與肝功能損害致低蛋白血癥、血漿膠體滲透壓降低及醛固酮分泌增加有關(guān)3、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與肝功能損害、營(yíng)養(yǎng)攝入不足、消化吸收障礙有關(guān)4、潛在并發(fā)發(fā)癥：上消化道大出血、術(shù)后出血、肝性腦病、靜脈血栓形成5、知識(shí)缺乏：缺乏預(yù)防上消化道出血、肝疾病的有關(guān)知識(shí)第64頁(yè)，課件共73頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月65非手術(shù)治療病人的護(hù)理

預(yù)防上消化道出血（1）安排好休息與活動(dòng)。（2）指導(dǎo)病人選擇食物。（3）避免引起腹內(nèi)壓增高的因素。第65頁(yè)，課件共73頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月66非手術(shù)療法內(nèi)科上消化道大出血的治療方法有哪些？1）緊急處理：臥床、快速輸液、輸血；保持呼吸道通暢。2）應(yīng)用止血藥物：奧曲肽（善寧或善得定）能收縮內(nèi)臟血管，降低門(mén)靜脈壓力。效果滿(mǎn)意。3）硬化劑注射：多用魚(yú)肝油酸鈉直接注入曲張靜脈內(nèi)。4）三腔管壓迫止血：可靠，但是痛苦5）介入治療：經(jīng)頸靜脈途徑在肝靜脈和門(mén)靜脈的主要分支間置入支架，建立門(mén)體分流。即體內(nèi)門(mén)體分流術(shù)第66頁(yè)，課件共73頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月67減少腹水形成和積聚（1）平臥休息，下肢浮腫時(shí)安置抬高位。（2）限制水鈉入量：水<1000ml,鹽1-2g/d。（3）測(cè)量腹圍和體重（4）投給利尿劑，注意觀察副作用。第67頁(yè)，課件共73頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月68改善營(yíng)養(yǎng)和保肝