面對細(xì)菌耐藥我們能做什么

關(guān)于面對細(xì)菌耐藥我們能做什么第1頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月抗感染藥物耐藥性產(chǎn)生的機制醫(yī)院衛(wèi)生學(xué)的失控耐藥產(chǎn)生的遺傳學(xué)選擇性壓力第2頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月染色體突變XX抗感染藥物耐藥性的產(chǎn)生敏感菌耐藥菌新的耐藥菌耐藥性的基因轉(zhuǎn)移第3頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月耐藥遺傳學(xué)先天性耐藥（內(nèi)在性耐藥）與常染色體基因或生物體固有的生物學(xué)特征有關(guān)可以預(yù)知，如：鏈球菌對氨基糖的耐藥、陰性桿菌對萬古霉素耐藥第4頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月耐藥遺傳學(xué)后天性耐藥（獲得性耐藥）基因組分的改變A、基因突變（1/107–1010

）----結(jié)核菌B、獲取新的基因plasmids質(zhì)粒transposons轉(zhuǎn)座子integrons整合子第5頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月CMAJ.2009February17;180(4):408–415通透屏障泵機制改變靶點產(chǎn)酶第6頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月耐藥是選擇出來的第7頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月目前主要的耐藥菌株MRSAVREESBLs耐碳?xì)涿瓜┛死装拙推渌c桿菌科細(xì)菌多重耐藥的銅綠假單胞菌（包括耐奎諾酮和碳?xì)涿瓜┲辏┒嘀啬退幍孽U曼不動桿菌梭狀芽胞桿菌第8頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月1. 疫苗2. 修正危險因子1. 靶向治療2. 專家指導(dǎo)1.. 抗生素使用的控制2. 區(qū)域數(shù)據(jù)的參考3. 治療感染而非污染4. 治療感染而定植對萬古霉素說不感染控制后及時停藥1. 病原菌的隔離2.打斷傳播鏈診斷并有效治療感染預(yù)防感染優(yōu)化抗生素的治療阻止傳播面對細(xì)菌耐藥：我們能做什么第9頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月肺炎球菌疫苗流感疫苗一、預(yù)防----1、疫苗第10頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月拔管避免仰臥位腸道營養(yǎng)、、、、、、一、預(yù)防----2、修正危險因子第11頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月fact:導(dǎo)管和各種侵襲性的醫(yī)療裝置是重要的醫(yī)源性感染的外源性性病因拔管action:必要時應(yīng)用正確操作仔細(xì)的護理不需要時應(yīng)立即拔除

第12頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月插管24h后導(dǎo)管表面的生物被膜掃描電子第13頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月生物被膜的生物學(xué)作用生物被膜組成：細(xì)胞，細(xì)菌，細(xì)胞外基質(zhì)作為耐藥株的沉積場所作為屏障使細(xì)菌處于半抑制狀態(tài)，促使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥提供細(xì)菌交換耐藥基因的基質(zhì)第14頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月二、診斷并有效治療感染：1、靶向治療正確的診斷正確的抗生素治療適當(dāng)?shù)乃幬镞m當(dāng)?shù)闹芷趧┝拷o藥途徑療程第15頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月Fact:適當(dāng)?shù)目股刂委熆赏炀壬?

Actions:

提高初始治療水平結(jié)合可能的病原菌和當(dāng)?shù)啬退幍馁Y料經(jīng)驗性的選擇藥物結(jié)合培養(yǎng)和藥敏資料進行靶向治療第16頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月不恰當(dāng)?shù)目股刂委?ICU中較普遍Source:KollefM,etal:Chest1999;115:462-74

社區(qū)獲得性的感染醫(yī)院獲得性感染社區(qū)獲得性感染后合并醫(yī)院獲得性感染InappropriateAntimicrobialTherapy(n=655ICUpatientswithinfection)PatientGroup%inappropriate17.1%34.3%45.2%第17頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月肺部浸潤影病原微生物感染病原微生物檢測選擇藥物臨床評價有效無效規(guī)范？必要？依據(jù)？準(zhǔn)確性有多高？非常重要！怎么辦！CAP診療策略結(jié)合可能的病原菌第18頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月初始治療有效無效降階治療特異的培養(yǎng)結(jié)果治療反應(yīng)短療程（7~8天）無合并癥最初獲得了適當(dāng)治療療效好非發(fā)酵陰性桿菌感染怎么辦？第19頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月未獲得病原學(xué)結(jié)果前的若干考慮臨床特點增加特定細(xì)菌感染風(fēng)險的危險因素某些特定狀態(tài)下CAP患者易感染的病原體X線影像學(xué)特點CAP的病原微生物流行病學(xué)特點結(jié)合可能的病原菌第20頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月增加特定細(xì)菌感染風(fēng)險的危險因素第21頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月

某些特定狀態(tài)下CAP患者易感染的病原體第22頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月X線改變和病原學(xué)局部伴胸膜滲出

空腔病變多為細(xì)菌感染細(xì)菌真菌結(jié)核諾卡氏菌腫瘤肉芽腫第23頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月X線改變和病原學(xué)粟粒狀進展迅速和多葉結(jié)核真菌軍團菌肺炎球菌金葡菌第24頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月X線改變和病原學(xué)間質(zhì)無浸潤的縱隔增寬病毒肺孢子菌支原(質(zhì))體鸚鵡熱炭疽第25頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月Fact:

感染專家的介入將改善重癥感染患者的預(yù)后二、診斷并有效治療感染：2、專家指導(dǎo)第26頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月感染專家的來源感染病的專家最佳的醫(yī)療護理感染控制專家流行病學(xué)專家臨床藥劑師臨床藥理學(xué)家外科感染專家臨床微生物學(xué)家第27頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月嚴(yán)重感染的患者請專家會診需引流或外科處理者，外科會診多學(xué)科合作，以明確病因臨床醫(yī)生的提示非常重要二、診斷并有效治療感染：2、專家指導(dǎo)第28頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月規(guī)范使用抗生素是行之有效的方法問題：落實力度權(quán)限、監(jiān)督三、規(guī)范抗生素的使用第29頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月規(guī)范使用抗生素的策略宣傳教育標(biāo)準(zhǔn)化的抗生素使用表格限制處方獲得許可后方可開始治療或持續(xù)治療藥學(xué)的介入（臨床藥師）藥物使用的多學(xué)科評估處方醫(yī)師的培訓(xùn)供應(yīng)者/單位的反饋電腦決策或者網(wǎng)上確定抗生素使用指征第30頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月抗菌藥物不合理應(yīng)用的表現(xiàn)無指征的預(yù)防用藥無指征的治療用藥抗菌藥物品種(選用對病原體無效或療效不強的藥物）劑量的選擇錯誤（不足或過大）給藥途徑、給藥次數(shù)及療程不合理（過早停藥或感染已控制不及時停藥）《指導(dǎo)原則》第31頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月抗菌藥物合理應(yīng)用的判斷標(biāo)準(zhǔn)第32頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月預(yù)防用抗生素的正確使用無菌手術(shù)術(shù)前應(yīng)用：1次，在麻醉誘導(dǎo)時使用腫瘤或化療后：WBC〈2x109老年患者腦血管病后，排痰不暢或神志不清、昏迷器官移植前后自身免疫病用大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療第33頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表

手術(shù)部位抗菌藥物選神經(jīng)外科手術(shù)

第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松胸外科手術(shù)(食管、肺)

第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松膽道手術(shù)

第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松,頭孢哌酮頭孢哌酮／舒巴坦第34頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月病毒感染不用抗生素；口服肌注靜脈常用一種抗生素，危重患者2-3種抗生素聯(lián)合；廣譜抗生素的療程一般7-10天；盡早換用窄譜抗生素；治療用抗生素的合理使用第35頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月抗生素更換的原則一般為3天，無效再考慮更換；藥敏不敏感而臨床有效-繼續(xù)使用；藥敏敏感而臨床無效-更換。第36頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月頭霉素類：頭孢西丁碳青霉烯類：亞胺陪南、美洛培南單環(huán)類：氨曲南氧頭孢烯類：噻嗎靈-內(nèi)酰胺類青霉素類頭孢菌素非典型-內(nèi)酰胺類青霉素G半合成復(fù)合青霉素耐酶廣譜一代：頭孢唑啉二代：頭孢呋辛三代：頭孢噻肟、曲松、他啶四代：頭孢吡肟第37頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月青霉素類青霉素G耐酸青霉素：苯氧青霉素青霉素V耐酶青霉素：甲氧西林苯唑西林氯唑西林

雙氯西林廣譜半合成青霉素?zé)o抗假單胞活性氨芐西林阿莫西林有抗假單胞活性羧芐西林替卡西林

哌拉西林,阿洛西林美洛西林主要作用于革蘭陰性菌的青霉素美洛西林替卡西林第38頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月雙氯西林獨特的分子結(jié)構(gòu)?；鶄?cè)鏈（R1）的空間位障作用阿莫西林雙氯西林其化學(xué)結(jié)構(gòu)的特點是通過?；鶄?cè)鏈（R1）的空間位障作用保護了自身β-內(nèi)酰胺環(huán)，使其不易被酶水解，因此具耐酸、耐酶等特點第39頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月阿莫西林/雙氯西林聯(lián)合的機制雙氯西林作為抗菌藥物,同時還具有β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的作用阿莫西林/雙氯西林的聯(lián)合作用可使阿莫西林免受β-內(nèi)酰胺酶的降解，增強阿莫西林的抗菌作用兩藥合用具有廣譜抗生素和β-內(nèi)酰胺抑制劑的顯著特點。第40頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月時間濃度CmaxMIC超過MIC的時間T>MIC兩者協(xié)同的有效抗菌濃度持續(xù)的時間(T>MIC)超過用藥間隔的40%。

阿莫西林/雙氯西林藥動學(xué)阿莫西林和雙氯西林在胃酸條件下穩(wěn)定，口服吸收良好?？诜?~2小時內(nèi)血藥濃度均可達到峰值，半衰期為0.5~1.5小時。阿莫西林的蛋白結(jié)合率較低，約為20%；而雙氯西林的蛋白結(jié)合率可達97%以上。兩者可廣泛分布于組織和體液中，但極少進入腦脊液。兩者體內(nèi)代謝有限，原形藥物和代謝物均通過腎小球過濾和腎小管分泌方式在尿中排泄，尿中排泄約占口服劑量的60%，少量通過糞便和膽汁排泄。T1/2第41頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月阿莫西林/雙氯西林的體外抗菌作用的結(jié)果收集臨床分離菌共513株,其中需氧革蘭陽性菌248株,需氧革蘭陰性菌265株；阿莫西林/雙氯西林對受試的需氧革蘭陽性球菌,包括肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌等鏈球菌屬、甲氧西林敏感葡萄球菌、糞腸球菌具有高度抗菌活性，大多與阿莫西林/克拉維酸鉀相仿，亦優(yōu)于其他受試藥；該藥對卡他莫拉菌、流感嗜血桿菌抗菌作用強，其中對流感嗜血桿菌的產(chǎn)酶株作用較差；對傷寒沙門菌作用良好，對大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇異變形桿菌和志賀菌的抗菌作用差。所以，阿莫西林/雙氯西林對社區(qū)獲得的上、下呼吸道感染和單純性皮膚軟組織感染的常見病原菌具有良好抗菌作用，對傷寒沙門菌作用亦強。第42頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月

不產(chǎn)酶G＋ 產(chǎn)酶葡 腸球 大腸、流感、 綠膿、 沙、痢、奇 沙雷菌青G +++

－ ± ± －耐酶青 ++ +++

－ － －氨青 ++ － ++ ++

－哌拉 ++ － ++ +++ +++青霉素類的抗菌譜第43頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月阿莫西林--雙氯西林治療門診感染患者臨床觀察總有效率(%)中國臨床藥學(xué)雜志CHINESEJOURNALOFCLINICALPHARMACY2003年第12卷第2期蘇德禹1,徐朝焰2,彭必新1,趙萍1(福建省三明市第一醫(yī)院1藥劑科,2急診科,三明）第44頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月Fact: 規(guī)范抗生素管理是必須的Action:制度、執(zhí)行、監(jiān)督、獎懲信心多大？力度多大？、、、、三、規(guī)范抗生素的使用：1、規(guī)范化管理第45頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月Fact:因為區(qū)域、患者、醫(yī)院和住院時間的不同耐藥性存在差異Actions:了解當(dāng)?shù)氐目咕V熟悉患者情況（高超的醫(yī)術(shù)）個體化（決策的藝術(shù)）三、規(guī)范抗生素的使用----2、使用局部數(shù)據(jù)第46頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測(Mohnarin)

革蘭陰性桿菌耐藥情況

2006-2007年度報告第47頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月革蘭陰性菌分布革蘭陰性菌中分離量前4位分別是大腸埃希菌（28.0%）、銅綠假單胞菌（18.3%）、肺炎克雷伯菌（14.1%）和鮑曼不動桿菌（10.2%）74859株革蘭陰性菌分布2006-2007年度衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測（Mohnarin）報告。2007年8月第48頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月20987株大腸埃希菌對常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨芐西林/舒巴坦頭孢曲松環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟頭孢呋辛頭孢唑啉2006-2007年度衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測（Mohnarin）報告。2007年8月第49頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月13720株銅綠假單胞菌對常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦頭孢他啶環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟2006-2007年度衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測（Mohnarin）報告。2007年8月第50頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月10533株肺炎克雷伯菌對常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨芐西林/舒巴坦頭孢曲松環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟頭孢呋辛頭孢唑啉2006-2007年度衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測（Mohnarin）報告。2007年8月第51頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月7613株鮑曼不動桿菌對常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦頭孢他啶環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟2006-2007年度衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測（Mohnarin）報告。2007年8月第52頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月4157株陰溝腸桿菌對常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨芐西林/舒巴坦頭孢曲松環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟頭孢呋辛頭孢唑啉2006-2007年度衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測（Mohnarin）報告。2007年8月第53頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月3147株嗜麥芽窄食單胞菌對常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦頭孢他啶環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟2006-2007年度衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測（Mohnarin）報告。2007年8月第54頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月1362株奇異變形菌對常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨芐西林/舒巴坦頭孢曲松環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟頭孢呋辛頭孢唑啉2006-2007年度衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測（Mohnarin）報告。2007年8月第55頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月912株產(chǎn)氣腸桿菌對常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨芐西林/舒巴坦頭孢曲松環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟頭孢呋辛頭孢唑啉2006-2007年度衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測（Mohnarin）報告。2007年8月第56頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月853株弗勞地枸櫞酸菌對常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨芐西林/舒巴坦頭孢曲松環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟頭孢呋辛頭孢唑啉2006-2007年度衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測（Mohnarin）報告。2007年8月第57頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月772株粘質(zhì)沙雷菌對常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨芐西林/舒巴坦頭孢曲松環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟頭孢呋辛頭孢唑啉2006-2007年度衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測（Mohnarin）報告。2007年8月第58頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月330株沙門菌屬對常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨芐西林/舒巴坦頭孢曲松環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟頭孢呋辛頭孢唑啉2006-2007年度衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測（Mohnarin）報告。2007年8月第59頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月275株志賀菌屬對常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨芐西林/舒巴坦頭孢曲松環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟頭孢呋辛頭孢唑啉2006-2007年度衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測（Mohnarin）報告。2007年8月第60頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月加強對抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)和監(jiān)管對細(xì)菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應(yīng)將預(yù)警信息及時通報有關(guān)醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員。對細(xì)菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應(yīng)該慎重經(jīng)驗用藥。對細(xì)菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應(yīng)該參照藥敏試驗結(jié)果用藥。對細(xì)菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應(yīng)該暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果再決定是否恢復(fù)臨床應(yīng)用。衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知

2008年3月24日第61頁，課件共71頁，創(chuàng)作于2023年2月加強對氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用的管理醫(yī)療機構(gòu)必須嚴(yán)格掌握氟喹諾酮類藥物的臨床應(yīng)用指征，加強管理。應(yīng)參照藥敏試驗結(jié)果，應(yīng)用于消化和泌尿系統(tǒng)外的其他系統(tǒng)感染；除泌尿系統(tǒng)外，不得作為其他系統(tǒng)的外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。除泌尿系統(tǒng)和消化系統(tǒng)可以用于經(jīng)驗性用藥外，氟喹諾酮類抗生素在其它系統(tǒng)感染必須目標(biāo)治療，懷疑衣原體和支原體感染者除外。衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知