食管癌的外科治療進展

關(guān)于食管癌的外科治療進展第1頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月流行病學(xué)西方國家并不常見發(fā)生率:5/100,000我國總體發(fā)生率約(140/100,000)

HuSP.ChinOncol,11(2):171~174,2001

Sex林縣慈縣南澳縣男性135.49150.60132.19女性101.12101.7869.20第2頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月病理類型我國鱗癌為主 97.6% 上1/3段 8.8%

中1/3段65.9%

下1/3段 25.3%H.Li,BritishJournalofSurgery1997;84:855-857

西方國家以下段食管為主、主要為腺癌（60％以上）第3頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月食管癌手術(shù)治療的發(fā)展（一）1969年至1979年83,783例122publications手術(shù)率58％切除率39％術(shù)后死亡率29％五年生存率4％1980年至1988年76,911例130publications切除率56％術(shù)后死亡率13％五年生存率10％第4頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月

食管癌手術(shù)治療的發(fā)展（二）

JohnWongandSimonY.K.Law

HongKong,QueenMaryHospital中位生存率（M）五年生存率（％）根治性手術(shù)3234姑息性手術(shù)7.58總體8.814第5頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月食管癌的TNM分期

（AJCC，1997）第6頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月T分期Tis原位癌（carcinomainsitu）T1累及粘膜下層T2累及固有肌層T3累及外膜及食管旁組織T4累及臨近組織器官第7頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月第8頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月N分期N0無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移第9頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月M分期M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移－M1a上段食管癌轉(zhuǎn)移至頸部淋巴結(jié)

下段食管癌轉(zhuǎn)移至腹腔淋巴結(jié)－M1b

遠(yuǎn)處臟器或非區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

第10頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月分期分組STAGEGROUPINGTNM五年生存率（％）Stage0TisN0M0StageIT1N0M060StageIIAT2N0M030T3N0M0StageIIBT1N1M040T2N1M0StageIIIT3N1M013T4AnyNM0StageⅣAAnyTAnyNM1a3StageⅣBAnyTAnyNM1b第11頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月AJCC、UICC關(guān)于食管癌的改動（2002年第六版）指出食管下段、食管胃結(jié)合部腺癌的發(fā)生率迅速增長增加了食管胃結(jié)合部腫瘤的淋巴結(jié)定位添加了Casson等人提出的食管癌淋巴結(jié)圖以規(guī)范淋巴結(jié)的命名(CassonAGetal,AnnThoracSurg.1994

)第12頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月針對最近食管癌分期的爭議陽性淋巴結(jié)的數(shù)目、比例以及病理特征與預(yù)后關(guān)系密切（LerutTetal2003,

StevenR.DeMeesteretal2003）

-cox回歸分析：0～12枚陽性淋巴結(jié)，預(yù)后呈線性下降-淋巴結(jié)內(nèi)轉(zhuǎn)移與累及整個淋巴結(jié)預(yù)后有差異故不能簡單劃為N0、N1、M1a第13頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月食管癌分期的修改建議

ThomasW.Riceetal2003，ValerieW.Rusch2003AJCC（02年）T1N分期M分期修改建議T1a（粘膜層）－》I期T1b（粘膜下層）N0N1（0～2陽性淋巴結(jié)）N2（3個以上陽性淋巴結(jié)）M1a取消第14頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床診斷與分期（cTNM）方法全身體檢影像學(xué)方法－胸部平片、GI－CT、MRI－EUS－FDG-PET食管鏡、支氣管鏡胸腔鏡、腹腔鏡食管拉網(wǎng)、細(xì)針穿刺活檢第15頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月EUST分期（超聲下第四層面）N分期（形態(tài)、大小、內(nèi)在超聲特征、邊界）細(xì)針穿刺活檢極早期局限于粘膜的病變的切除術(shù)后復(fù)發(fā)腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)（靈敏度:95%,特異性:80%,陽性預(yù)測值:

88%,陰性預(yù)測值:

82%

）第16頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月第17頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月第18頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月第19頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月第20頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月第21頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月T分期準(zhǔn)確率（82－89％）

T1：準(zhǔn)確率為83.5％，16.5％夸大T2：準(zhǔn)確率為73％，10％低估，17％夸大T3：準(zhǔn)確率為89％，5％低估，6％夸大T4：準(zhǔn)確率為89％，11％低估

meta-analysis(21series)，R?sch，1995第22頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月N分期靈敏度89％，特異性75％，準(zhǔn)確率84％（Catalanoetal,1994）N1：陽性預(yù)測值86％，陰性預(yù)測值79％N分期準(zhǔn)確率77％（R?sch，1995）

－N0：69％－N1：89％細(xì)針穿刺活檢：靈敏度92％，特異性93％，準(zhǔn)確率100％，陰性預(yù)測值86％（Wiersema,1997）腹腔淋巴結(jié)穿刺活檢：靈敏度72％，特異性97％，陽性預(yù)測值95％，陰性預(yù)測值82％（Reedetal,1999）第23頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月第24頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月CTT分期（食管壁厚度）準(zhǔn)確率（59％～64％）-正常上限5mm-T1、T2：5～15mm-T3：>15mm-T4：臨近組織受累，脂肪層消失（主動脈、氣管支氣管樹、左主支氣管、心包等）準(zhǔn)確率：43.8％N分期（胸段食管）準(zhǔn)確率：48％～74％（Holscheretal,1994）準(zhǔn)確率：61％～96％，敏感度：8%～75%，特異性：60％～98％（Chandawarkaretal,1996）M分期：肝臟、肺等遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移

第25頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月第26頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月第27頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月第28頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月MRI在冠狀位和矢狀位可精確顯示腫瘤長度

－為放療定位提供參考意見區(qū)分術(shù)后復(fù)發(fā)與術(shù)野纖維化－纖維化在T2加權(quán)顯示為低信號區(qū)，在Gd-DTPA增強T1加權(quán)顯示為延遲信號或無信號區(qū)用于術(shù)前評估，評價腫瘤有無侵犯主動脈或氣管

－總體敏感度與特異性與CT類似：60％自發(fā)吞咽動作、呼吸和心臟跳動－運動偽影空間分辨能力不及CT費用較高第29頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月FDG-PET發(fā)現(xiàn)早期食管癌可發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)（>1cm）轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,主要用于證實cN0（Flamenetal，2000）腫瘤附近的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)不易區(qū)分準(zhǔn)確率：37%~90%(低于肺癌)（Luketichetal,1999）[methy1-11C]choline-PET可提高cN1準(zhǔn)確率（Koborietal,1999）第30頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月第31頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月食管癌伴肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移第32頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月第33頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月第34頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月胸腔鏡和腹腔鏡胸腔鏡：打開鎖骨下靜脈至肺下靜脈之間的縱隔胸膜，進行淋巴結(jié)取樣活檢腹腔鏡：腹腔淋巴結(jié)活檢及術(shù)中超聲探查有否肝臟轉(zhuǎn)移第35頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月胸腔鏡和腹腔鏡的目的準(zhǔn)確的TNM分期評價術(shù)前放化療效果放療范圍個性化的實施第36頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月EUS、CT和胸腔鏡腹腔鏡的比較靈敏度（％）特異性（％）陽性預(yù)測值（％）胸部N1胸腔鏡62.5100.0100.0CT27.374.215EUS62.560.820腹部N1腹腔鏡84.6100.0100.0CT23.894.371.6EUS47.195.288.8第37頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月食管癌的治療

（強調(diào)早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療）手術(shù)治療

-姑息性手術(shù)

-根治性手術(shù)內(nèi)鏡下治療-食管擴張，食管支架取代傳統(tǒng)的旁路手術(shù)

-內(nèi)鏡下電灼切除、Nd:YAG激光切除、光動力療法等化療：5-Fu和順鉑為主放療：外放射為主以手術(shù)為主的綜合治療第38頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)適應(yīng)證早期食管癌中期（Ⅱ）、中下段食管癌病變在5cm內(nèi)，上段在3cm內(nèi)，全身情況好者中期（Ⅲ）、病變在5cm以上，無明顯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，全身條件允許，可采用術(shù)前放化療與手術(shù)綜合療法放射治療后復(fù)發(fā)，病變范圍尚不大，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，全身情況良好者

第39頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)禁忌證臨床及X線造影示食管癌病變廣泛或累及鄰近器官如氣管、肺、縱隔等者已有鎖骨上窩淋巴結(jié)等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者有嚴(yán)重心、肺或肝功能不全者嚴(yán)重惡病質(zhì)者第40頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月食管癌手術(shù)治療的近況死亡率五年生存率Earlam(1980)29%4%Mueller(1990)13%20%WuYK(1980)5%30%LiH(1997)3.8%29.6%第41頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月食管切除的手術(shù)徑路經(jīng)胸手術(shù)Transthoracicesophagectomy(TTE)經(jīng)腹手術(shù)Transhiatalesophagectomy(THE)第42頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月經(jīng)左胸徑路在我國最為普遍優(yōu)點對于切除腫瘤、清掃淋巴結(jié)以及胃的游離均較為方便創(chuàng)傷較小、手術(shù)時間較短術(shù)后死亡率以及并發(fā)癥發(fā)生率均較低長期生存率接近IvorLewis手術(shù)缺點無法清掃上縱隔和頸部淋巴結(jié)對術(shù)后肺功能有影響（與經(jīng)腹手術(shù)相比）對于體型較大的患者手術(shù)較為困難第43頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月經(jīng)右胸徑路西方國家常規(guī)使用－IvorLewis手術(shù)在我國主要依據(jù)個人經(jīng)驗－更多用于腫瘤位于弓后或弓上水平優(yōu)點：－便于清掃腹腔淋巴結(jié)－便于行幽門成形術(shù)第44頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月經(jīng)右胸徑路后外側(cè)切口－國外較多見－食管床暴露良好－術(shù)中需再次翻身、二次消毒鋪巾，耗時多－不能在直視下將胃拖至頸部、危險性增加前外側(cè)切口－我國使用較多－食管床暴露較差－手術(shù)時間較短－可在直視下將胃拖至頸部、危險性較小第45頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月Transhiatalesophagectomy(THE)

西方國家較為普遍西方國家以食管下段腺癌為主 腺癌主要為下段食管旁淋巴轉(zhuǎn)移該視野下可以完成腫瘤的切除和下縱隔淋巴結(jié)的清掃術(shù)后死亡率5％五年生存率與IvorLewis手術(shù)相仿

SimonLaw,JohnWong.WorldJSurg2001;25:189-195第46頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月THE在我國的應(yīng)用不適合作為常規(guī)徑路我國以鱗癌為主、好發(fā)于中段食管Orringer和Hurley的經(jīng)驗:

對于中段食管癌以及鱗癌效果不理想往往用于上段食管癌或不能耐受經(jīng)胸手術(shù)者第47頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月Orringer關(guān)于THE的報道

Orringer,etal.WorldJ.Surg.2001;25:196-203N(%)5-yearsurvival鱗癌225(28%)17%

腺癌555(69%)24%Upperthird24%Middlethird13%Lowerthird26%第48頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月吻合技術(shù)胸內(nèi)吻合－國產(chǎn)吻合器：常州GW－1、上海GF－1

費用較少、安全性能不及進口吻合器－進口吻合器：強生、外科價格較貴、切割不全或釘合不全等機械故障較少頸部吻合－連續(xù)或間斷手工縫合－吻合器吻合：操作難度大、胃食管的游離要求高－側(cè)側(cè)縫合器：操作難度較低、吻合口瘺減少

Orringeretal，2000第49頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月根治性切除存在爭論

根治性切除無效？根治性切除可以提高治愈率？目前不作為首選手術(shù)方案R0切除(completemacroscopicµscopicremoval)適用于早中期食管癌（stageI、II）可減少局部復(fù)發(fā)率（8％）并有望提高生存率五年生存率75％（stageI、II

）伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者效果不理想（五年生存率25％）第50頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月根治性切除范圍食管切除、食管胃頸部吻合切除內(nèi)容包括食管和臨近淋巴結(jié)不包括胸導(dǎo)管、奇靜脈和心包（與西方國家enblok的概念有差別）兩野或者三野清掃（死亡率3～7％）

第51頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月根治性切除生存率比較

Weill-CornellMdicalCollege(1998)分期例數(shù)五年生存率中位生存期I2278％IIA1972％IIB70％30MIII3539％53MⅣA2327%20M第52頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月淋巴結(jié)的3野清掃(3-FL)

在日本作為中段食管癌的常規(guī)手術(shù)部分西方國家的胸外科醫(yī)師亦開始認(rèn)同此方法

CornellMedicalCollegeANDUniversityofLeuven優(yōu)點:

準(zhǔn)確的病理分期（接近1/3患者分期上調(diào)）

對提高長期生存率有幫助

術(shù)后病理證實有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者五年生存率仍達(dá)25～30％

死亡率可能略有提高（7％）但尚可接受

Babaetal，1994；Katoetal，1994；Nishihiraetal，1994

第53頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月不同分期的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率（％）AuthorpTispT1pT2pT3pT4DuXQ07233843WangYG012.545.737.261.0LuYK29.743.269.1Adachi0164866100第54頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月有關(guān)3-FL的爭論有一定的技術(shù)難度

容易損傷喉返神經(jīng)（50％），部分患者需氣管切開、長時間機械通氣術(shù)后并發(fā)癥增加術(shù)后生存質(zhì)量下降

如聲音嘶啞、吞咽困難、活動耐力下降等缺乏大樣本量的隨機對照實驗證實其優(yōu)點

第55頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月三野清掃與二野清掃比較

五年生存率（％）

Akiyamaetal，1984例數(shù)淋巴結(jié)（陰性）淋巴結(jié)（陽性）三野清掃3938443二野清掃3245528第56頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月三野清掃與二野清掃比較

五年生存率（％）

隨機對照實驗三野清掃二野清掃PKatoetal199165480.1（無差別）Nishihiraetal199848330.03第57頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月幽門成形在食管切除術(shù)中的應(yīng)用不是常規(guī)操作術(shù)后發(fā)生胃排空障礙者低于3％經(jīng)右胸徑路或經(jīng)腹徑路操作簡便經(jīng)左胸徑路不易施行作者 yearN發(fā)生率Wang1998 24271.1%WUBY19962322.2%第58頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月胸腔鏡在食管切除中的應(yīng)用國內(nèi)外文獻(xiàn)認(rèn)為VATS行食管癌根治可行

PerryYetal，PittsburghMedicalCenter，2002適用于一般情況或肺功能較差不能耐受常規(guī)開胸手術(shù)的患者術(shù)后死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率與常規(guī)手術(shù)相似與常規(guī)手術(shù)之間長期生存率的差別尚無定論

第59頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月新輔助治療在食管癌中的應(yīng)用理由－大多食管癌診斷明確時均為中晚期－對一部分患者來說手術(shù)均為姑息性－存在較高的術(shù)后復(fù)發(fā)率－術(shù)前了解耐藥種類、便于術(shù)后方案選擇缺點－延誤手術(shù)時機－僅有50％的患者對術(shù)前治療有反應(yīng)

第60頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月新輔助治療在食管癌中的應(yīng)用化療－