護(hù)理文件書寫要求

護(hù)理文件的書寫要求創(chuàng)傷外科李海燕

護(hù)理文件是住院病歷的一部分，包括：體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)護(hù)理記錄單、護(hù)理記錄單、入院評(píng)估、健康教育、出院記錄、翻身單等病歷重要性：①病歷作為第一手信息資料，對(duì)醫(yī)療、保健、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理其著重要作用②是解決醫(yī)療糾紛、判定法律責(zé)任、醫(yī)療保險(xiǎn)等事項(xiàng)的重要依據(jù)

書寫基本規(guī)范：

1.客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整2.藍(lán)黑墨水書寫3.中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語

通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文4.按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，署名要簽全名，以明確責(zé)任

如有帶教學(xué)生，署名方式：老師姓名/學(xué)生姓名5.度量衡單位一律使用國(guó)家統(tǒng)一規(guī)定的名稱和標(biāo)準(zhǔn)5.文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙（橫）線劃在錯(cuò)字上，然后在錯(cuò)字的右上角或旁邊更改字，并注明修改者的姓名和時(shí)間

記黃××1、11如：紀(jì)錄嚴(yán)禁采用刮、粘、涂掩蓋或除去原來的字跡。“掩蓋”和“除去”在法律上意味著隱瞞了真實(shí)的內(nèi)容（一）體溫單

為表格式記錄，用于記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、排泄量、體重、入院、出院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、死亡等項(xiàng)目，通過體溫單能了解患者主要概況，十分重要，因此放在病歷的第一頁(yè)1.體溫單的規(guī)格、內(nèi)容要求：2.記錄方式

人工記錄

電腦記錄

眉欄填寫：用藍(lán)黑鋼筆填寫姓名、性別、年齡+歲、科別、入院日期、門診號(hào)、住院號(hào)、每頁(yè)第一日填寫年月日，其余6天只填寫日，跨年填寫年、月、日，跨月填寫月、日在４２℃—４０℃之間縱式一字一格用紅鋼筆填寫入院、轉(zhuǎn)入（出）、出院、死亡——幾點(diǎn)幾分）；手術(shù)不寫時(shí)間，豎破折號(hào)占兩格手術(shù)天數(shù)：第一次手術(shù)和第二次手術(shù)的天數(shù)按規(guī)格要求填寫。第一次手術(shù)連續(xù)填寫10天，如在10天內(nèi)又做手術(shù)，第一次手術(shù)數(shù)作為分母填寫，如：在術(shù)后3天行第二次手術(shù)當(dāng)天填寫（2）、1/4，2/5，連續(xù)寫至末次手術(shù)第10天住院當(dāng)天應(yīng)記錄：血壓（mmHg）、體重(kg)不能行走的寫（平車或輪椅）;每周測(cè)一次血壓、體重（臥有患者填寫臥床）。然后根據(jù)醫(yī)囑記錄血壓，手術(shù)當(dāng)天記錄一次出入量：根據(jù)醫(yī)囑記錄出入量，帶引流管應(yīng)每天記錄引流量；記錄出入量（記尿量）的不繪小便次數(shù)大便：三天未大便者，應(yīng)處理并使用符號(hào)記錄1/E，大便失禁符號(hào)＊血壓書寫：體溫單上血壓只記錄一次，BID的下午的血壓應(yīng)記錄在護(hù)理記錄單上出院記錄：出院當(dāng)日根據(jù)出院的時(shí)間繪制當(dāng)日的體溫、脈搏和呼吸體溫單的繪制：常規(guī)測(cè)試７am、３pm體溫新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)及體溫超過37.2℃應(yīng)連測(cè)四次正常后可改測(cè)每天二次T超過３９℃應(yīng)有降溫符號(hào)，紅鉛筆畫虛線表示；T上升１.5℃、下降２℃應(yīng)有復(fù)試符號(hào)，紅鉛筆劃小鉤表示擅自離院的T不連線體溫不升在35℃線下用藍(lán)鉛寫不升，T不連線，并連測(cè)四次T危重患者4h測(cè)一次T（二）醫(yī)囑單

醫(yī)囑是醫(yī)生根據(jù)病情為病人擬定的有關(guān)各種檢查、治療、用藥和護(hù)理等具體的治療方案，由醫(yī)務(wù)人員共同執(zhí)行，護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)必須認(rèn)真、嚴(yán)格查對(duì)、對(duì)有疑問的醫(yī)囑，須待問、查清后方可執(zhí)行內(nèi)容：包括日期、時(shí)間、病人住院號(hào)、床號(hào)、姓名、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、飲食、體位、藥物（名稱、劑量、給藥時(shí)間及方法）、各種檢查治療手段。醫(yī)生在所開醫(yī)囑之后簽全名2.醫(yī)囑的種類

長(zhǎng)期醫(yī)囑

臨時(shí)醫(yī)囑

長(zhǎng)期米醫(yī)囑轟：有哀效時(shí)讓間在24小時(shí)齊以上焰者。騙在醫(yī)腹生寫敬明停綿止時(shí)條間后杜失效醫(yī)囑手寫電腦閃錄入執(zhí)他行蹤蝶方徹法人工電腦護(hù)士顫轉(zhuǎn)抄總藥感品量中心飄藥房治療競(jìng)單執(zhí)行芬治療護(hù)理疑單人工費(fèi)執(zhí)舌行停止障醫(yī)囑鵝時(shí)，謙應(yīng)把袖相應(yīng)幣的服條藥、隸治療絨等項(xiàng)捉目在勻相關(guān)捎轉(zhuǎn)抄投單內(nèi)扔用紅善筆從刪內(nèi)容奶中間第劃杠賣注銷茅，并器注明惰時(shí)間挽。#20字/1富2如:維生冒素C片0.毅1×兔2T.i.d護(hù)士奶站中心繭藥房擺藥盆單輸液門單執(zhí)行坡單電腦吳執(zhí)行長(zhǎng)期廣醫(yī)囑痰單書距寫規(guī)切范：醫(yī)囑誦處理雷者、防核對(duì)膠者簽露全名都及時(shí)拆間醫(yī)囑鳴者在靠同一抹時(shí)間戶內(nèi)下滾多條翠醫(yī)囑聲，簽班名是乏在第騾一行削及最比后一葵行，丟中間直用雙廣點(diǎn)表者示停止故醫(yī)囑蟻簽名炒同前術(shù)前狼醫(yī)囑儲(chǔ)應(yīng)用史紅線仿截止也；轉(zhuǎn)拼出及現(xiàn)出院宵也應(yīng)取用紅喂線終糊止臨時(shí)贈(zèng)醫(yī)囑棚：為24小時(shí)承以內(nèi)名的醫(yī)點(diǎn)囑醫(yī)囑手寫電腦爐錄入執(zhí)托行鬧方傭法人工電腦護(hù)士游轉(zhuǎn)抄調(diào)撥暖單中心賄藥房注射抓單執(zhí)行尋治療執(zhí)行摔單人工時(shí)執(zhí)排行執(zhí)行臘后打塑紅√護(hù)士植站中心境藥房擺藥拾單執(zhí)行沉單電腦耗執(zhí)行執(zhí)行咳后簽它字臨時(shí)冒醫(yī)囑求單：處理少醫(yī)囑存者在刑核對(duì)會(huì)者處腥簽名磁，誰需執(zhí)行筍臨時(shí)種醫(yī)囑歪在執(zhí)魯行者賢處簽碧全名浪及執(zhí)唇行時(shí)梯間臨時(shí)補(bǔ)醫(yī)囑糕應(yīng)與援輸液急單簽誕名及公時(shí)間預(yù)相符皮試板簽看很皮試癢的時(shí)直間小夜園班護(hù)貧士簽哈術(shù)前唯通知卷禁飲城食時(shí)冒間轉(zhuǎn)出飽不用伶畫紅棍線，墻出院戴醫(yī)囑福應(yīng)用齡紅線禿終止未執(zhí)舍行的蘋醫(yī)囑峽應(yīng)在筆醫(yī)囑款后用輸紅筆透寫(未用)大小煉便常現(xiàn)規(guī)簽鏟名請(qǐng)?zhí)共灰舐┖炤斠涸~粘貼凡單規(guī)很范要恰求：眉欄慕：應(yīng)用串鋼筆屬填寫首科別點(diǎn)姓名拖及住卵院號(hào)市輸液扎單：期左右警側(cè)空肯白處沙應(yīng)再愁用黑摔粗筆楚寫清身楚床投號(hào)，構(gòu)要與啞輸液桂單的句床號(hào)效一致玩，加管床應(yīng)憐寫如A0鐵1；皮試應(yīng)用脫黑粗帥筆再令寫一宋次核對(duì)碰者簽粥名：主班撥與治媽療班藝、主妹班與鄭夜班瞞、夜線班與窮夜班嗓之間柄，核劍對(duì)完綠醫(yī)囑順后應(yīng)透及時(shí)艘在輸竊液?jiǎn)蜗伜藢?duì)你處簽拉名及嗓時(shí)間嫌；治療習(xí)室輸于液?jiǎn)渭ぃ簯?yīng)在藥早晨件加藥悄前核盜對(duì)后析簽名患者俯輸液榮單：由操權(quán)作者偵在靜贈(zèng)脈穿綁刺時(shí)嶺輸注葡第一反袋液斑體后暈放在卵患者媽處，烏簽穿勻刺時(shí)群間、憶打鉤懼及簽臘名更換衣液體期時(shí)簽此更換臉的時(shí)蒸間、飾打鉤璃、簽?zāi)廴厥饴盟幏绨状鞍妆鄣?，哪輸液薄單上斃要有描患者厘或其撒家屬輔簽字欠費(fèi)逮或拒絲式絕執(zhí)預(yù)行的磁，應(yīng)腹在輸容液?jiǎn)蜗鹕蠈懸髟瓑颍r并讓被患者州或其改家屬噴簽字緒，粘茂貼到晨粘貼涌單上治療而室輸口液?jiǎn)芜`：第一該步液巡壽體要電有操寄作者脈簽核寧對(duì)完寸藥出侍治療魂室的烏時(shí)間加藥運(yùn)后要瞧在藥陰物前鼠打鉤謹(jǐn)并簽橫名輸液很單簽先名字楚跡工銹整，饒用藍(lán)膚圓珠演油筆忘簽字輸液陡單粘驗(yàn)貼應(yīng)渣整齊胃，按味時(shí)間打上下抽排列民，及傘時(shí)換晨頁(yè)粘渣貼，杯放入葉患者飽病歷頑夾內(nèi)青霉裂素類藥物眉要操密作者煌和核肝對(duì)者雙簽名皮試諒注明柄做和娛看的申時(shí)間攪，并成簽名歐，同尼時(shí)標(biāo)據(jù)明皮退試的嗚性質(zhì)闖，在僅輸液主單右幅上方歉再次州標(biāo)注粗，及疼時(shí)在耀臨時(shí)隊(duì)醫(yī)囑兆單上域注明晉皮試撫性質(zhì)客并簽看的時(shí)字間，凱如陽狡性，檢應(yīng)用開紅筆醋標(biāo)注醒，并麻在微主機(jī)患鋼者信陡息上紗標(biāo)明濁皮試胃性質(zhì)更，及呼時(shí)填堅(jiān)寫陽嫁性記許錄單臨時(shí)站輸液妥單執(zhí)寶行后塌及時(shí)箱在臨仆時(shí)醫(yī)周囑上慕簽字停用翁青霉暫素類破或頭閱孢類漿抗生拍素，肯及時(shí)累取消于皮試若信息（三符）護(hù)驕理記唉錄單包括一般北患者秩護(hù)理育記錄殼單危重衡患者榨護(hù)理碑記錄替單護(hù)理雷記錄渠的作嗽用：保護(hù)鐵患者晝的利至益，逢規(guī)范歌護(hù)理古行為客，為嚇患者勤的診前斷、星治療濟(jì)、會(huì)惕診提輝供依恭據(jù)。夏保護(hù)次醫(yī)護(hù)耽人員訊，作名為糾熊紛時(shí)鍵舉證完的依膜據(jù)一般壇患者啦護(hù)理罪記錄提：是指蓬護(hù)士俯根據(jù)養(yǎng)醫(yī)囑代和病聰情對(duì)本一般上患者營(yíng)住院趣期間超護(hù)理軟過程冠的客撇觀記驅(qū)錄，內(nèi)容球包括非：患者畫姓名顆、科紙別、糕床號(hào)倆、住替院號(hào)診、頁(yè)鵝碼、況記錄疤日期偏和時(shí)拌間、芹病情舊觀察巾情況冤、護(hù)炕理措獄施和炎效果前、護(hù)薯士簽亡名等如何踏確定勒使用坡何種私護(hù)理宣記錄際單：特級(jí)共護(hù)理副的患振者、追一級(jí)奮護(hù)理辦并有暢危重叼醫(yī)囑摘的患邁者，董用特掠殊患刷者護(hù)漠理記滅錄單即下膠病危額、病旬重通拿知、自監(jiān)護(hù)賤室患托者，使其余垃用一緣瑞般患修者護(hù)勞理記閉錄單護(hù)理吸記錄身的書的寫頻連率如訪何確融定頻率然應(yīng)根槽據(jù)醫(yī)浸囑和伯病情一級(jí)牧護(hù)理倚：病淘情變尺化隨副時(shí)記幫錄，滴至少口每天淡次記因錄一瘡次二級(jí)短護(hù)理乳：每勞周2—慮3次三級(jí)必護(hù)理厭及慢津性病高的患愛者：報(bào)每周握一次要求漸：（1）日贏期、刷時(shí)間嗓用阿偉拉伯若數(shù)字棋表示堤，年字和月典日分呼兩行既書寫悄；月敏日之悲間頓希號(hào)相析連（2）適用已于一薯級(jí)護(hù)沙理以逢下的飲患者清（包踢括一叛級(jí)護(hù)趙理的皇非危阿重患折者）（3）首員次記乒錄應(yīng)未在患剛者入復(fù)院2小時(shí)糖內(nèi)完申成，6P膜m至次具日8A百m入院煉的患砌者應(yīng)王由當(dāng)儀班護(hù)垃士當(dāng)兆班完己成（4）記錄日內(nèi)容添應(yīng)將連觀察填到的拍客觀租病情著變化兆及所念采取遭的護(hù)刪理措地施、悲效果荷依日猜期時(shí)拴間順縱序記混錄下煙來（5）術(shù)燙后護(hù)怠理記馳錄，貝手術(shù)扛后連忽續(xù)記殘錄四值次，損直到雙生命際體征悶平穩(wěn)薦，每蠻次記缺錄必鹽須又T、P、R、BP的情海況。辦術(shù)后綁每班拼記錄鳴至少1次，發(fā)根據(jù)頓病情嘆連續(xù)檔記錄3天，脅病情量變化向時(shí)隨櫻時(shí)記測(cè)錄（6）記觸錄后罪護(hù)士卷及時(shí)款簽全鍋名（7）因湊病情只變化荷，醫(yī)瞞生下叢達(dá)病貪?；虮椴≈卮_醫(yī)囑斃，應(yīng)邁及時(shí)細(xì)用危軟重患魄者護(hù)至理記壤錄單溝記錄蠢，終水止一條般患料者護(hù)蜓理記撕錄一般支患者搬護(hù)理惠記錄鴿單的圍組成老：入院妄評(píng)估衡，健卷康教吼育記廣錄單籌、住含院過淺程記忘錄,轉(zhuǎn)科捉（轉(zhuǎn)零出、貍轉(zhuǎn)入剝）記神錄，醫(yī)出院純記錄首次旺護(hù)理哭記錄世書寫繩要求拖：新入菠院及塵轉(zhuǎn)入蠻的病滋人要壓記錄射入院盼方式琴、診地?cái)嗉案嘁话愦惹闆r劣和處技置要鋼點(diǎn)，速應(yīng)在得本班呆次內(nèi)辣完成竿記錄首次脂記錄才的內(nèi)治容及程層次數(shù)：1、入出院時(shí)參間、獸入院郊方式桿、診測(cè)斷2、主灶訴不念適癥軋狀3、生食命體個(gè)征4、護(hù)蕉理查掃體獲樹得的餅陽性舅體征5、生種活自艙理情經(jīng)況（維包括葵異常棍情況兄或殘款疾）6、護(hù)鏈理級(jí)罰別7、醫(yī)域囑飲絡(luò)食要物求8、治久療、折護(hù)理刑措施貍實(shí)施插情況科及效使果9、重暈要的料告知皂項(xiàng)目資、效匯果護(hù)理夕記錄株規(guī)范磁樣例12、4事5砌:3寧0p不m于5：10平車遙推入拐病房種，診擁斷為仔“冠暮心病莖、高全血壓3級(jí)（便極高島危險(xiǎn)華組）險(xiǎn)、心亭功能Ⅲ級(jí)”窩。右手補(bǔ)背有一建靜脈隊(duì)留置與針為任急診查帶入黨，處重于急第診帶寇入靜釋滴5%啟GS討25搞0m躬l、硝驕普鈉30芽mg，30適ug盆/m自in輸液辨中，先液體侄余20始0m誓l。自盟訴“腦喘，華呼吸勤費(fèi)力南，不郊能平始臥。倆”T3展6.住0℃，P1到10次分漸，R3吧0次/分，Bp矩20斤0/卸11敞0m瓶mH穩(wěn)g。口凝唇發(fā)挺紺，凝雙下躺肢輕欲度指賤壓痕克。Ι級(jí)護(hù)娛理，塊低鹽能低脂聰飲食煤，吸姑氧4L蓬/m注in，取痰半臥搞位，明心電錘監(jiān)護(hù)多示:竇律鑼，心淋率11裙0次/分。然硝普緊鈉調(diào)憑至50味ug秩/m俗in。行床心電猶圖檢增查，距采血柏標(biāo)本康急檢柱腎功悔。告知爸臥床粥休息豪，在腎床上修進(jìn)食綠、洗具漱、泡排二濃便，片體位扮變動(dòng)快不宜斤過大拍，應(yīng)汁用硝懼普鈉革相關(guān)巨知識(shí)砍，患渡者及訓(xùn)家屬脅表示曲了解不規(guī)翻范案虛例2、4正5:拉30強(qiáng)p轉(zhuǎn)m以“米冠心抬病、孕高血鹽壓3級(jí)（親極高善危險(xiǎn)助組）堪、心常功能Ⅲ級(jí)”希為診邊斷入袋院。脅右手悲有一投靜脈棚通路謀，靜姿滴5%并GS扣25肯0m團(tuán)l、硝奶普鈉30咸mg，30仿ug貞/m濟(jì)in，入蘆病房亭時(shí)液深體剩蹲余20死0m吐l?？诰Т桨l(fā)即紺，希雙下挽肢輕校度指澆壓痕潑。自襪訴喘秩，呼鞏吸費(fèi)歷力，溪不能謊平臥著。T3勵(lì)6.賊0℃，P1積10次分精，R3怒0次/分，Bp代20方0/索11驗(yàn)0m躁mH尾g。心潮電監(jiān)身護(hù)示:竇律雙，心想率11閣0次/分。鍵采血完標(biāo)本姥急檢盛腎功春。Ι級(jí)護(hù)獻(xiàn)理，障低鹽友低脂糠飲食瞞，吸停氧4L聾/m丘in，取歌半臥賭位，宇硝普遍鈉調(diào)步至50蘭ug咱/m膏in。行屈心電除圖檢趣查，滑指導(dǎo)與臥床快休息酬，應(yīng)京在床喉上進(jìn)彈食、丟洗漱返、排偶二便桿，體贏位變蠅動(dòng)不斑宜過帖大，退應(yīng)用休硝普震鈉相僑關(guān)知野識(shí)，荒患者襖及家潮屬表纏示了醬解。存在薪問題:未記恐錄入欄院時(shí)哨間；耐未記限錄入盾院方取式；謊內(nèi)容紛層次浩不清腎，混娛亂首次橋護(hù)理詳記錄覆規(guī)范稼樣例210、25穗9脾am于8：40扶入記病房蕩，診樂斷為希“胃映潰瘍繞”。像既往亮胃潰陡瘍病燭史5年。本自訴喝胃部槐燒灼葉感，晝伴惡雜心。T3堪6.礙2℃，P7造2次分酷，R1脈7次/分，Bp圈10噸5/嬌70版mm現(xiàn)Hg。Ⅱ級(jí)護(hù)爸理，解普食謎。指念導(dǎo)臥蔽床休莊息，敗進(jìn)行縫入院率宣教揚(yáng)，告箱知留蠶取血酸、尿聯(lián)、便邁標(biāo)本為的注著意事達(dá)項(xiàng)，幕患者序及家節(jié)屬表呢示了喪解首次夫護(hù)理怒記錄貢規(guī)范討樣例37、18晉9像am于8：30平車笑推入憤病房夾，診儉斷為斤“腦怠出血瘦”。饅呈淺廚昏迷巧狀態(tài)煌，躁瓜動(dòng)，戴雙側(cè)水瞳孔民等大魯正圓旗，直捎徑3m卡m，對(duì)油光反盛射靈窗敏。些左側(cè)繭肢體狡肌力Ⅴ級(jí)，良右側(cè)致肢體腿肌力Ⅰ級(jí)。北心電詳監(jiān)護(hù)后示：哭竇律旬。特豆級(jí)護(hù)果理，訴禁食蠻水。終吸氧3L僚/m惹in。在征丑得家助屬同桌意后圍給予追約束場(chǎng)帶約沃束四秤肢。行柏術(shù)前低準(zhǔn)備鹿，頭鼻部備焰皮，誰采血吃送檢憲。硝濤普鈉籠以10劇ml檔/h輸液晃泵中燃滴注首次提記錄非中如爸何書算寫現(xiàn)帳病史原則于為現(xiàn)堡病史法與病躲情發(fā)裝展有郵必然判聯(lián)系漫的寫傅，沒或有則校不寫浮。如枕：藥岡物中見毒的再患者骨，經(jīng)鄉(xiāng)豐急診太洗胃軟后入爬院；上心梗儲(chǔ)患者胖經(jīng)急侍診心搬肺復(fù)固蘇后雹入院滔；腸弟梗阻圾病人媽，1月前所在某笨醫(yī)院糊做闌容尾切敲除術(shù)演，嘔墻血病堵人在擺家嘔走幾次翼，量雜多少重要松提醒僵：護(hù)士娃必須臘與病儀人溝厘通，偏了解獸病情藏，再蜓做記里錄住院陽過程溉護(hù)理泰記錄稱：針對(duì)掌首次船記錄詠中患毅者健饞康問快題的保病情猴觀察斃、治象療、調(diào)護(hù)理圍措施櫻及效祥果病情鐮變化和時(shí)患?jí)ㄕ叩墓χ髟V逼，發(fā)艙生變榆化的唇生命償體征昨，護(hù)概理查迎體獲凍得的到陽性爬體征瞞，針柏對(duì)病枕情變狠化采瞞取的犯治療轟、護(hù)每理措開施及肯效果重要修的健鎮(zhèn)康教蕩育內(nèi)山容、鏈效果樣例倚：10、30的11掀pm脾2訓(xùn)0:惕50自訴鴉心慌照、氣磨短加?jì)芍?，P1堡55次/分，R2御6次/分，Bp每90循/6憂5m扁mH繭g。給無予5%泊GS毯20皂ml、西需地蘭0.拐2m涼g、喘羨定0.學(xué)25螞g以60戴ml塘/h靜脈蟻泵入葬，沐退舒坦4m暖l靜注看，安慰屬患者贏不要事緊張候，并畫告知紙藥物騎的作父用，逢已了幅解。21：30自訴拜心慌巨、氣揮短改棄善，撐仍咳星嗽，肅咳痰殃費(fèi)力汁，排尿20蹦0m指l。P1虛21次/分，R2譜3次/分，Bp架10評(píng)3/缺73外mm側(cè)Hg，Sp著O2對(duì)83絕%。告知蓮叩背甲排痰核的意烏義，浴協(xié)助躍叩背健排痰融，咳聾出黃則痰5m槍l?，F(xiàn)自畏訴無劇心慌糕、氣科短。翅安塞賄瑪組足輸液塔結(jié)束晝。給悟予霧評(píng)化吸劫入，炒告知灣霧化畝吸入岸的作版用，屈患者狀表示徑了解護(hù)理坡措施護(hù)士氏獨(dú)立溫操作歌的：給予限的臥辛位、荷皮膚蜘護(hù)理溝、口火腔護(hù)效理、恰會(huì)陰報(bào)護(hù)理紀(jì)等執(zhí)行轉(zhuǎn)醫(yī)囑偽的：根據(jù)志醫(yī)囑叫所執(zhí)篩行的單護(hù)理婚、治瓶療措梨施合作需的措竭施：氣管宰切開后、心搞肺復(fù)紅蘇、油換藥己等效果減：患者娘接受俱治療測(cè)或護(hù)結(jié)理后淹的反錘應(yīng)結(jié)犯果,主要藍(lán)針對(duì)廢患者申的健埋康問區(qū)題采撐取措坦施后亡的效伯果觀臘察，逆記錄逼應(yīng)是咬客觀絨評(píng)價(jià)有，忌用轉(zhuǎn)主觀喂判斷叛語言描述精治療冠、護(hù)幟理效擊果。紛應(yīng)用秧患者浸的自博我感嗚覺的登變化較、生御命體抽征的染數(shù)據(jù)議、觀溉察到素的癥升狀、壟體征糠的實(shí)喉際狀腰態(tài)健康挨教育腳：常規(guī)偷的宣并教，不昌記錄剖具體微內(nèi)容嘴，只順寫宣桑教的磨項(xiàng)目對(duì)有不安選全因膛素的患個(gè)者進(jìn)狡行教雜育指廟導(dǎo)應(yīng)較記錄對(duì)特尺殊檢洗查、手造術(shù)、云特殊年治療供、護(hù)之理措辣施、爆用藥燦記錄脂“進(jìn)脾行告催知”特殊嗽宣教項(xiàng)目柄需記返錄宣州教對(duì)里象及丹患者秀或家抱屬對(duì)接所宣廊教的故項(xiàng)目廁掌握傷情況特殊泛告知項(xiàng)目產(chǎn)需讓喜患者效或家偉屬?gòu)?fù)細(xì)述、杜演示匙，了著解患鵝者和違家屬悲已掌份握的差情況劈燕并記誓錄，想如不蝴能掌靠握要你及時(shí)罪與相啞關(guān)人碼員反擇映并分記錄小帖殊士宣教絞項(xiàng)目絕的具框體內(nèi)鬼容，翻科室長(zhǎng)必須久有，委即作紡為健候教資溫料，梢有明慕確的貪小題卡目每日轟均要厚進(jìn)行恥的護(hù)叛理觀舒察項(xiàng)隆目、巧時(shí)間休性的譯護(hù)理決操作如病擠情穩(wěn)蘇定，啄可每馬班在敬交班近前總照結(jié)性直書寫俯護(hù)理枯的頻餃次、茫效果兇。另如鼻：需2小時(shí)膜翻身佛，不頸必每2小時(shí)艱記一枯次，疾交班合前記議錄日需間協(xié)考助患守者每2小時(shí)辮更換升體位可，按斃摩受訊壓部混位，珠觀察鴿患者主皮膚溜完整侮，無齒紅腫引流親管：敲日間田每2小時(shí)威擠壓距引流私管一鍛次，背日間領(lǐng)共引屆出血畢性液純體10封0m耐l手術(shù)兆患者府護(hù)理止記錄賞的內(nèi)狡容1、幾點(diǎn)熔回病沖房2、用叫的什廉么麻露醉方們式，槳做的竟什么徒手術(shù)3、回拌病房桂后的光情況累：是膊否清池醒、慎生命嶺體征米、切風(fēng)口敷欣料有姨無滲登出，巧引流籃條、纏量、初色，逢輸液怒情況極有幾最組、怠什么黎藥、粥余量4、清胃醒時(shí)爸間、籃疼痛母情況錘、使寶用鎮(zhèn)廣痛藥貸情況帆、劑敬量、尾效果5、患組者自尿述的持感覺6、次竄日手首術(shù)者聞應(yīng)記朽錄術(shù)拆前準(zhǔn)黎備，與用藥角及睡僚眠情巴況等手術(shù)械護(hù)理冊(cè)記錄瞇樣例12、12五1捎pm在全繼麻下邀行“結(jié)右肺依上葉午切除途術(shù)”五，13：00返回部病房辰，帶醫(yī)回一律組液貫體5%畫GS余量30當(dāng)0m她l絨40弊gt嚼t/唐mi慰n靜滴氧。全稿麻未胡清醒妄，取銅去枕年平臥往位，泡頭偏跪向一利側(cè)，聯(lián)特級(jí)瘋護(hù)理樣，禁決食水舉，吸堪氧3L馬/m屢in，心果電監(jiān)方護(hù)示疾：竇享性心優(yōu)律，Sp袍o2鎮(zhèn)99日%，切志口敷勒料固辨定良席好，永無滲痛出，咐胸帶歪包扎壇完整游無脫布落，憶術(shù)側(cè)掏胸腔西閉式烤引流臘管有催血性勵(lì)液體踏流出粘，水磨柱波桶動(dòng)在0至-2風(fēng)0c蠻mH襪2O之間伍，引挑流管漂周圍關(guān)皮膚網(wǎng)無皮閘下氣蛋腫，史咳嗽咐及深物呼吸嶄時(shí)有3—耍4個(gè)氣扒泡溢沙出轉(zhuǎn)入屠護(hù)理?xiàng)椨涗洷虄?nèi)容同首搞次護(hù)遇理記最錄內(nèi)珠容號(hào)樣例睜：11、1比1申p漁m于12：45由消懷化內(nèi)拼科轉(zhuǎn)藥入，圣平車串推入崗病房禍，診隸斷為甚“肝您硬化滔、上有消化干道出部血。鼠”于只雙路暗輸液餓中，壯善寧吊組液嶄體余20乒0m尾l，8g梳t(yī)t癥/m拌in，林繪格組50助0m重l雄60隆gt誼t/傷mi字n。自半訴心料慌、塔無力攤。精盾神萎深糜，令面色為蒼白宜，特阻護(hù)，狡禁食怪水，倘吸氧2L炊/m脊in。告熱知絕禮對(duì)臥裁床休嘩息，躬安慰錫不要丘緊張父，已管了解轉(zhuǎn)入薯護(hù)理罷記錄燙樣例21、11猛2慨p鵲m病人良由消稅化內(nèi)工科轉(zhuǎn)害入我鳴科，紫擔(dān)架吐抬入茅病房派，由厘消化戚內(nèi)科效帶入肚留置婦尿管伙、留惕置胃究管、微套管色針，弓患者到神志蘿恍惚學(xué)、顏重面浮叨腫，濁雙球庭結(jié)膜惠水腫嫂，測(cè)宋血糖11踩.1誦mm斥ol耳/L，T3少7.扔7毒℃、p9軋2次/分R2錯(cuò)0次/分、Bp啦14鎮(zhèn)0/浴80鈴mm觸hg轉(zhuǎn)出披護(hù)理迫記錄患者過轉(zhuǎn)出左時(shí)的再一般萍情況蜻：生其命體悔征、編意識(shí)稅、活唉動(dòng)、竄皮膚既、陽語性體嘗征，威病人椅主訴放不適散癥狀瘡（頭挺迷、府頭痛雀、惡經(jīng)心）仆，患劉者正牙在進(jìn)蕉行治珍療的版護(hù)理重措施林：心郊電監(jiān)避護(hù)、糕血氧廚監(jiān)護(hù)襲、吸灑氧、霧冬眠劈燕治療稻，將跳轉(zhuǎn)入述的科餃?zhǔn)颐蠓Q轉(zhuǎn)出亭護(hù)理很記錄醫(yī)樣例19、201p延mT3說6造℃，P8遺6次/分，R2輕0次/分，Bp屠12奴0/嗓80妥mm澆Hg。言瞧語流賺利，具四肢部肌力Ⅴ級(jí)，虎周身冠皮膚秘完好攏。心歐電監(jiān)累護(hù)示溜：心潛率86次/分，如律不談齊，荷房顫旅。自粗訴：襪“心忙慌、峽胸悶壺?！钡蹰L(zhǎng)囑毯輸液閥已結(jié)始束，濟(jì)于3L春/m罩in吸氧侮中。隔遵醫(yī)嚼囑轉(zhuǎn)眠往心梨內(nèi)科星，攜師帶氧防氣袋爛，護(hù)卸送前氣往轉(zhuǎn)出插護(hù)理己記錄悄樣例21、111p捐mT3伍6句℃，P8市6次/分，R2律0次/分，Bp認(rèn)12偶0/跑80浩mm秤Hg，遵汪醫(yī)囑爐轉(zhuǎn)至劣內(nèi)分果泌，蘇患者欠昏睡儀，留花置尿詳管通察暢，倍留置庫(kù)胃管錘通暢甜，患應(yīng)者日貿(mào)內(nèi)排喘尿37販0m膝l。滴栽流已竟結(jié)束出院砍護(hù)理墾記錄楊書寫蓋的內(nèi)終容及欲層次注明鈴：預(yù)抹約出秘院，盟出院孔指導(dǎo)演的重腰要內(nèi)酷容應(yīng)琴記錄你，特回殊用總藥、口需出撐院后津連續(xù)頸進(jìn)行閘的治追療及撕護(hù)理吃措施劈燕的指絨導(dǎo)應(yīng)娃予記鳳錄。出院統(tǒng)護(hù)理徑記錄層樣例5、11缸1納0a踢m預(yù)約辭明日捧出院娛，指唱導(dǎo)家讓庭自乳備氧步氣的智應(yīng)用晃注意模事項(xiàng)革，指梯導(dǎo)室比內(nèi)鍛雙煉，暖床邊他活動(dòng)子防止雕摔倒輔等老咬年護(hù)記理常優(yōu)識(shí)，陪患者軋及家丙屬表賣示了株解護(hù)理謹(jǐn)記錄口要求范提示蹤蝶：擅自定離院與、外述出檢餃查者臥要及別時(shí)記艇錄外省出時(shí)算間和卷返回泡時(shí)間患者盾體溫素超過37狹.5鉤℃，每綱班都施要記哈錄直述到體坡溫正鑄常為欲止，忠并寫攝明如嬌何處鬧理及荷結(jié)果一級(jí)影護(hù)理幣患者壺要記質(zhì)錄心后理變步化，僑輸液射情況珍，病堪情觀扎察，后皮膚色，護(hù)麗理（稈如翻咱身）糟，術(shù)吊后指責(zé)導(dǎo)飲陪食、辭功能杜鍛煉拖等護(hù)理悉記錄偏要求船提示梨：根據(jù)河醫(yī)囑睛進(jìn)行岔的治臟療，妨如打犯止痛壇藥、乞發(fā)燒菜患者似物理裙降溫按、便吉秘患而者應(yīng)凳用開討塞露粉等一原定要昌記錄前，并茶要評(píng)追價(jià)并蘋記錄展處理籃后的麻結(jié)果患者嚼拒絕哭治療稻或護(hù)寺理，畫不聽董從護(hù)焦理人針員勸爺告使耗用危財(cái)險(xiǎn)品旬（如貓熱水亡袋）渠，在影記錄貪上要辜寫明吃，并宴告知案醫(yī)生悉，患你者及愚家屬償需要捕簽字如何狠減輕垃護(hù)理?yè)苡涗涃J書寫資負(fù)擔(dān)⒈每日過均要更進(jìn)行歉的護(hù)強(qiáng)理觀曠察項(xiàng)騎目⒉時(shí)間潑性的追護(hù)理填操作⒊針對(duì)帳上次蛾記錄齡中存朽在健繭康問墓題的分連續(xù)馬治療木、護(hù)停理措沖施及庸效果⒋患者嫩不適議主訴睜、前胃次記匠錄中孩不適柄主訴濕的轉(zhuǎn)愉歸⒌發(fā)生框變化俊的生帳命體呼征、窮護(hù)理禾查體百的陽巡壽性體梁征⒍針對(duì)范病情彎變化蜜或需心要采受取的充治療財(cái)、護(hù)構(gòu)理措掠施及閑效果⒎針對(duì)籍患者跑現(xiàn)有亦問題書的健鄙康教求育、火告知具的主傻要內(nèi)踐容⒏合理放運(yùn)用責(zé)法律糊、法影規(guī)賦燦予的口修改浸方式書寫斃護(hù)理拉記錄竹要有碌連續(xù)嗎性危重核患者融護(hù)理勇記錄刷：是指秤護(hù)士歌根據(jù)諸醫(yī)囑兇和病茫情對(duì)畢危重眉患者嚴(yán)住院漏期間辣護(hù)理鮮過程毒的客第觀記栽錄。意危重礎(chǔ)患者信護(hù)理叮記錄凱應(yīng)當(dāng)債根據(jù)韻相應(yīng)?？莆傅淖o(hù)分理特晃點(diǎn)書寫內(nèi)容口包括轎：患者內(nèi)姓名品、科傷別、狀床號(hào)姑、住輔院號(hào)踐、頁(yè)鉛碼、棋記錄燦日期兆和時(shí)皮間、唯出入諒液量蟲、體米溫、村脈搏過、呼旗吸、袋血壓乎等病盟情觀脊察、赴護(hù)理將措施芬和效錯(cuò)果、紀(jì)護(hù)士溪簽名準(zhǔn)等。記錄犁時(shí)間高應(yīng)具幟體到綿分鐘要求怕：（1）醫(yī)攝生開賓出病川危、源病重稀醫(yī)囑牽后，時(shí)護(hù)士岔應(yīng)及槐時(shí)用嘆“危者重患卷者護(hù)對(duì)理記稍錄單憲”進(jìn)慰行危良重患樸者護(hù)銷理記禿錄（2）詳懸細(xì)準(zhǔn)負(fù)確記錄別生命流體征，記角錄時(shí)曬間具船體到即小時(shí)尖、分帳鐘，局病情觀變化懇隨時(shí)幫記錄寨。病留危者熊體溫船無特鉤殊變鳥化時(shí)古每天許至少步要有4次記摩錄，霞特殊灶情況帳增加回記錄譜次數(shù)（3）準(zhǔn)篩確記錄康出入木量，入量記實(shí)射入量瓜，包弟括：天食物鴨的含蠻水量溉、每紀(jì)次飲缸入水浙量、趁液體亮、血數(shù)液相橡應(yīng)時(shí)參間的頂輸入資量；出量包括幻玉：尿