陰道不規(guī)則出血的診斷與治療

關(guān)于陰道不規(guī)則出血的診斷與治療第1頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月一.功能失調(diào)性子宮出血第2頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月功能失調(diào)性子宮出血定義

(dysfunctionaluterinebleedingDUB)H-P-O軸異常無全身及內(nèi)外生殖器官器質(zhì)性病變第3頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月分類無排卵性DUB

多見于青春期或圍絕經(jīng)期女性排卵性DUB

多見于育齡期女性第4頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷

無排卵性DUB

病史：多見于青春期或圍絕經(jīng)期女性。月經(jīng)史：周期無規(guī)律，經(jīng)量多，經(jīng)期長或淋漓不盡

BBT：無雙向改變。宮頸黏液超聲檢查：無排卵表現(xiàn)。內(nèi)膜活檢：經(jīng)前1-2天或經(jīng)后6h診刮內(nèi)膜呈增生性改變無分泌表現(xiàn)。第5頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月

排卵性DUB

排卵性月經(jīng)頻發(fā)病史：多見于育齡期女性。月經(jīng)史：頻發(fā)，卵泡期短，但排卵和黃體期正常。如為絕經(jīng)前期婦女可表現(xiàn)為期黃體期均短或過早絕經(jīng)。BBT，宮頸黏液、B超、內(nèi)膜活檢、性激素測定有排卵。第6頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月黃體功能不全病史：多見于青春期或育齡期女性常有不孕或RSA史。月經(jīng)史：月經(jīng)頻發(fā)，周期縮短，經(jīng)前出血和經(jīng)量過多。BBT：雙相，但不典型，上升幅度小，高相持續(xù)時間小于10d。內(nèi)膜活檢：分泌反應(yīng)不足或不規(guī)則成熟。第7頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月黃體萎縮不全病史：多見于青春期或育齡期女性。月經(jīng)史：周期正常，經(jīng)期延長或淋漓不盡。BBT：雙相，但經(jīng)期仍為高相，不下降或下降緩慢。內(nèi)膜活檢：月經(jīng)第5-6天診刮可見增生期與分泌期同時存在。第8頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月月經(jīng)中期出血（排卵期出血）病史：多見于青春期或育齡期女性月經(jīng)史：周期、經(jīng)期、經(jīng)量正常，但兩次月經(jīng)當(dāng)中（第12-16天）少量出血或血性白帶，甚至肉眼看不見僅鏡下可見陰道分泌物或?qū)m頸黏液中可見紅細(xì)胞，可持續(xù)數(shù)小時或數(shù)天，部分患者有腹痛。BBT：正常。內(nèi)膜活檢：正常。第9頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月輔助檢查

目的了解卵巢功能（排卵和黃體功能）和子宮內(nèi)膜組織病理變化。第10頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷性刮宮

欲監(jiān)測排卵應(yīng)于月經(jīng)前1～2天或行經(jīng)頭6小時內(nèi)診刮。欲確定功血類型，則應(yīng)于行經(jīng)第五天后診刮。診刮兼有診療雙重意義，故必須徹底全面，尤應(yīng)注意兩側(cè)宮角部，刮出物全部送檢。除未婚少女外，診刮是功血診療必行步驟。第11頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月排卵和黃體功能監(jiān)測

1.基礎(chǔ)本溫（BBT）：雙相型曲線提示有排卵，高溫相縮短（＜8天）或不穩(wěn)定見于黃體功能障礙。單相型曲線提示無排卵。2.陰道細(xì)胞學(xué)和宮頸粘液功能（數(shù)量、粘稠度、拉絲度和結(jié)晶型）檢查：評估排卵和黃體功能。3.激素測定：包括：FSH、LH、PRL、E2、P、TO、17KS、17OHCS、T3、T4等。4.超聲檢查：觀察卵泡發(fā)育、排卵和黃體情況，并排除卵巢腫瘤。第12頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月血液和凝血、纖溶功能檢查：包括血紅蛋白、紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血球壓積、出凝血時間、凝血酶原時間、血清鐵測定和必要時骨髓穿刺檢查。肝腎功能檢查：包括：總蛋白、A/G、轉(zhuǎn)氨酶（GOT、GPT、γ-GT）膽紅素、BUN、血糖和血脂測定。第13頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月治療

藥物治療無排卵性DUB

止血及止血后治療第14頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月止血孕激素內(nèi)膜剝脫止血法

適用于任何年齡婦女常用方法：黃體酮20mg肌注3-5天

MPA8mg/d口服7-10天炔諾酮5mg/d口服7-10天甲地孕酮8mg/d口服7-10天第15頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月雌激素內(nèi)膜修復(fù)止血法

適用于青春期出血量大不能刮宮者

常用方法：

苯甲酸雌二醇2-4mg肌注，6-8h重復(fù)至止血。結(jié)合雌激素2.5-5mg或戊酸雌二醇4-6mg口服，q8h至止血。止血后三天減量1/3，維持3天，至每日雌二醇1-2mg維持至貧血明顯糾正后加孕酮（或合用雄激素）撤退。第16頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)膜萎縮療法

適用于出血多貧血重需迅速止血又不適診刮者。常用方法炔諾酮2.5-5mgq8h口服，MPA10-30mg/d止血后逐漸減量至維持量，用藥21-22天。雌孕激素制劑：常用口服避孕藥2-3片/天，止血后1周減量至1片/天，維持21-22天停藥。第17頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月其他輔助止血藥物止血敏，安絡(luò)血，止血環(huán)酸等。第18頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月止血后治療調(diào)整周期周期性孕激素療法：適用于無生育要求的任何年齡女性。常用方法，MPA6-8mg周期第15天開始服用10-12天。誘發(fā)排卵：主要適用于青春期或有生育要求的女性。常用方法，克羅米酚50-100mg/d周期第5天開始連續(xù)5天?？诜茉兴帲哼m用于無生育要求，希望避孕或高雄激素表現(xiàn)的女性。第19頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月減少出血加大孕激素劑量RU486GnRH-a第20頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月

黃體功能不全

黃體支持或誘發(fā)排卵黃體萎縮不全

黃體刺激或誘發(fā)排卵排卵期出血

補(bǔ)充雌激素，預(yù)計出血前2天

開始服用小劑量的雌激素3-4

天。

第21頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月物理治療激光內(nèi)膜去除術(shù)（endometriallaserablation,ELA)微波子宮內(nèi)膜去除術(shù)（microwaveendomerialablation,MEA)熱球子宮內(nèi)膜去除術(shù)(thermalballonendometrialablation,TBEA)熱鹽水宮腔循環(huán)灌注內(nèi)膜去除術(shù)(hydro-theroablation,HTA)低溫冷凍內(nèi)膜去除術(shù)(endometrialcryotherapy)射頻內(nèi)膜消融術(shù)(radiofrequencyinducedendometrialablation,RFEA)第22頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月適應(yīng)癥月經(jīng)過多，藥物治療失敗者。藥物治療有禁忌癥或拒絕藥物治療者。無子宮內(nèi)膜，宮頸癌或癌前病變。有血液系統(tǒng)、心血管疾病，肝腎功能衰竭難以承受者。子宮小于12孕周或?qū)m腔深度小于12cm。第23頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月禁忌癥妊娠或計劃懷孕者。子宮內(nèi)膜癌，宮頸癌或癌前病變者。子宮大于12孕周或?qū)m腔深度大于12cm。第24頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月二.子宮頸癌第25頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月流行病

最常見的婦科惡性腫瘤之一（僅次于乳腺癌）據(jù)統(tǒng)計我國每年新病例為13.15萬，其中子宮頸癌死亡人數(shù)為5.3萬。高峰年齡３５－３９歲，６０－６４歲我國分布：主要在中部地區(qū)，農(nóng)村>城市，山區(qū)>平原陰道脫落細(xì)胞防癌涂片檢查發(fā)病率、死亡率下降第26頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月

診斷

臨床表現(xiàn)癥狀陰道流血：接觸性出血陰道排液晚期癌的癥狀：轉(zhuǎn)移癥狀，壓迫癥狀，惡病質(zhì)第27頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)

體征早期無明顯病灶進(jìn)展病變外生型：息肉狀或乳頭狀突起，菜花狀內(nèi)生型：宮頸肥大、質(zhì)硬，宮頸管膨大如桶狀晚期：凹陷性潰瘍或空洞，組織壞死惡臭陰道、宮旁轉(zhuǎn)移體征第28頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月

輔助檢查宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查碘試驗氮激光腫瘤固有熒光診斷法陰道鏡檢查宮頸和宮頸管活組織檢查宮頸錐切術(shù)第29頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月

宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查用于篩查必須在移行帶區(qū)刮片巴氏染色，鏡下讀片：

Ⅰ級正常

Ⅱ級炎癥

Ⅲ級可疑

Ⅳ級可疑陽性

Ⅴ級陽性

——Ⅲ級以上重復(fù)檢查或陰道鏡檢查宮頸活檢

——Ⅱ級按炎癥處理后復(fù)查第30頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月陰道鏡檢查醋酸，觀察宮頸表面有無異型血管碘試驗選擇性活組織檢查第31頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月宮頸和宮頸管活檢確診最可靠和不可缺少的方法。宮頸鱗-柱交接部3、6、9、12點處4點、碘試驗或陰道鏡觀察可疑部位活檢。所取組織既要有上皮組織，又要有間質(zhì)組織。宮頸刮片為Ⅲ或Ⅲ級以上，活檢陰性時，應(yīng)用小刮匙搔刮宮頸管。第32頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月治療原則決定于：臨床分期患者年齡全身情況設(shè)備條件醫(yī)療技術(shù)水平第33頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變的治療CINⅠ：暫按炎癥處理；每3～6個月隨訪CINⅡ：電熨、激光、冷凝或?qū)m頸錐切；術(shù)后每3～6個月隨訪CINⅢ：子宮全切；年輕迫切要求生育，宮頸錐切第34頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月宮頸浸潤癌的處理手術(shù)治療適應(yīng)癥：Ⅰa～Ⅱa期；無嚴(yán)重手術(shù)禁忌癥

Ⅰa期—經(jīng)腹全子宮切除術(shù)

Ⅰa期—子宮根治術(shù)

Ⅰb～Ⅱa期—子宮根治術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)放療：Ⅱb期以上；腺癌療效不如鱗癌手術(shù)和放療綜合治療：

術(shù)前—較大病灶術(shù)后—淋巴結(jié)或?qū)m旁組織轉(zhuǎn)移切除殘端有癌細(xì)胞殘留化療：晚期或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移者新輔助化療（術(shù)前和放療前化療）第35頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月隨訪第1年：第一次出院1個月后；以后每隔2～3個月第2年：每3～6個月第3～5年：每半年1次第6年后：每年1次第36頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月宮頸癌合并妊娠治療宮頸錐切：陰道鏡檢查異常和細(xì)胞學(xué)檢查高度可疑；孕中期進(jìn)行。浸潤癌Ⅰa1期，無脈管浸潤：維持妊娠至足月，陰道分娩；不再生育者，產(chǎn)后6周全子宮切除Ⅰa2期，伴脈管浸潤：也可維持至足月，剖宮產(chǎn)，同時行子宮根治術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)第37頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月Ⅰb期：盡快行子宮根治術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)Ⅱ期以上：孕早期—先體外照射，胎兒自然流產(chǎn)后腔內(nèi)放療孕中、晚期—先剖宮取胎，然后常規(guī)體外及腔內(nèi)放療第38頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月三.子宮肌瘤第39頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月分類

根據(jù)部位分為:

子宮體肌瘤(95%)

子宮頸肌瘤(5%)

第40頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月

根據(jù)其與子宮肌壁的關(guān)系分為：肌壁間肌瘤(60%--70%)

漿膜下肌瘤(20%)

粘膜下肌瘤(10%)

上述肌瘤可以2種甚至3種同時發(fā)生在同一子宮上，稱為多發(fā)性子宮肌瘤第41頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月(1)肌壁間肌瘤：位于子宮肌層內(nèi)，周圍被肌層包圍的肌瘤，占總數(shù)的60%-70%

(2)漿膜下肌瘤：

a朝子宮表面突出生長約占總數(shù)的20%

表面由子宮漿膜層覆蓋

b帶蒂漿膜下肌瘤：肌瘤繼續(xù)向外生長，僅一蒂與子宮相連瘤蒂扭轉(zhuǎn)→壞死斷離→脫落腹腔→貼靠鄰近器官組織

(大網(wǎng)膜、腸系膜)→寄生性肌瘤、游離性肌瘤第42頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月c闊韌帶肌瘤

@子宮體側(cè)壁向闊韌帶兩葉腹膜之間伸展者,屬于漿膜下類型．

@但還有一種闊韌帶肌瘤，系由闊韌帶中子宮旁平滑肌纖維生長而成，與子宮壁完全無關(guān)．

@增長過程中常使盆腔器官、血管等發(fā)生位置與形態(tài)改變，尤其是輸尿管變位，造成手術(shù)困難第43頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月(3)粘膜下子宮肌瘤朝子宮腔內(nèi)生長約總數(shù)的10%-15%

表面僅由粘膜層覆蓋第44頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月

診斷

臨床表現(xiàn)癥狀月經(jīng)改變最常見腹部腫塊白帶增多腹痛、腰酸、下腹墜脹壓迫癥狀不孕或流產(chǎn)貧血

第45頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月子宮出血：主要癥狀①周期性出血：月經(jīng)量過多，經(jīng)期延長或者月經(jīng)周期縮短，約占2/3，多發(fā)生在壁間肌瘤②非周期性：持續(xù)性或不規(guī)則出血占1/3

出血發(fā)生率：粘膜下壁間漿膜下肌瘤

100％74％36％第46頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月血量多的原因

1，雌激素過高、合并子宮內(nèi)膜增殖及息肉→月經(jīng)時量多

2，肌瘤→子宮體積增大→內(nèi)膜面積增加→出血量過多和出血過久

3，粘膜下肌瘤：粘膜表面潰爛壞死→慢性子宮內(nèi)膜炎→淋漓不斷出血

4，壁間肌瘤：影響子宮收縮及壓迫血管作用

5，較大肌瘤可合并盆腔充血，使血流旺盛而量多，第47頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月腹部腫塊

①下腹部腫塊常為患者主訴，可高達(dá)69.9%②多發(fā)現(xiàn)于子宮肌瘤長出骨盆腔后③常在清晨空腹膀胱充盈時明顯④位置：下腹正中，少數(shù)可偏居下腹一側(cè)⑤質(zhì)地：硬或有高低不平感。較大者多出現(xiàn)變性，較軟而光滑。

第48頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月疼痛腹痛40％，腰酸25％，痛經(jīng)45％，下腹墜脹感或腰背酸痛原因：壓迫盆腔血管→瘀血壓迫神經(jīng)刺激子宮收縮肌瘤壞死感染→盆腔炎粘連，牽拉第49頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月壓迫癥狀壓迫膀胱→尿頻、排尿困難、尿潴留壓迫輸尿管→腎盂積水，腎盂炎壓迫直腸→便秘、排便困難壓迫盆腔靜脈→下肢水腫月經(jīng)前期較顯著：子宮肌瘤充血腫脹漿膜下肌瘤嵌頓于子宮直腸窩：膀胱或直腸壓迫第50頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月白帶白帶增多占41.9％原因：子宮腔增大、內(nèi)膜腺體增多、伴有盆腔充血或炎癥→白帶增加。當(dāng)粘膜下肌瘤潰瘍、感染、出血、壞死→血性、膿臭性白帶第51頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月不孕與流產(chǎn)

30％子宮肌瘤患者不孕自然流產(chǎn)率高于正常人群二者比4：1

第52頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月貧血長期出血未及時治療嚴(yán)重貧血（5克以下）→貧血性心臟病、心肌退行性變第53頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月體征腹部檢查陰道檢查第54頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月肌瘤小于3個月妊娠子宮大者，一般不易經(jīng)腹觸及。能觸及者一般在下腹中部，質(zhì)硬，多不平整。第55頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月肌瘤居子宮前壁或后壁者則前壁或后壁較突出，多發(fā)性肌瘤則可在子宮上觸及多個光滑，硬球形塊物；子宮明顯一致增大，且較硬，可能為藏于宮腔內(nèi)或頸管內(nèi)的粘膜下肌瘤，如宮頸口松弛，伸入手指往往可觸及光滑球形的瘤體，有的則已露于宮頸口，甚或突入陰道內(nèi)。肌瘤的生長部位也可影響子宮體和宮頸的位置。第56頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月處理原則

隨訪觀察藥物治療

保守治療手術(shù)治療

肌瘤切除術(shù)

子宮切除術(shù)第57頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月1.隨訪觀察：肌瘤小且無癥狀，通常不需治療，尤其近絕經(jīng)年齡患者，雌激素水平低落，肌瘤可自然萎縮或消失，每3-6個月隨訪一次;隨訪期間若發(fā)現(xiàn)肌瘤增大或癥狀明顯時，再考慮進(jìn)一步治療。

第58頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月

2.藥物治療

肌瘤在2個月妊娠子宮大小以內(nèi)，癥狀不明顯或較輕，近絕經(jīng)年齡及全身情況不能手術(shù)者，均可給予藥物對癥治療。第59頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月(1)雄激素作用：對抗雌激素，使子宮內(nèi)膜萎縮，直接作用于平滑肌，使其收縮而減少出血，并使近絕經(jīng)期患者提早絕經(jīng)藥物:丙酸睪酮25mg肌注，每5日一次，月經(jīng)來潮時25mg肌注，每日一次共3次，每月總量不超過300mg，以免引起男性化。

第60頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月（2）黃體生成激素釋放激素類似物（LHRHα）作用：抑制垂體、卵巢功能，降低雌激素水平適用：小肌瘤(≤2個月妊娠子宮大小)、經(jīng)量增多或周期縮短、更年期或近絕經(jīng)期者副反應(yīng)：圍絕經(jīng)期綜合征癥狀（潮熱、出汗、陰道干燥）。不宜長期持續(xù)使用，長期應(yīng)用可使雌激素缺乏導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。第61頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月3．手術(shù)治療肌瘤大于2.5月妊娠子宮大小癥狀明顯繼發(fā)貧血第62頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月(1)肌瘤切除術(shù)適用：35歲以下未婚或已婚未生育、希望保留生育功能的患者方式：多經(jīng)腹或經(jīng)腹腔鏡下切除。突出宮口或陰道內(nèi)的粘膜下肌瘤經(jīng)陰道或經(jīng)宮腔鏡切除，在蒂根部用腸線縫扎或用血管鉗鉗夾24～48小時后取去血管鉗，或直接切除之。

第63頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月(2)子宮切除術(shù)適用：肌瘤較大，癥狀明顯，經(jīng)藥物治療無效，不需保留生育功能，或疑有惡變者方式：子宮次全切除術(shù)或子宮全切除術(shù)。50

歲以下、卵巢外觀正常者可保留卵巢。第64頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月四.子宮內(nèi)膜癌第65頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷

病史（1）不育、肥胖、高血壓、糖尿病為高危因素。（2）可有無排卵型功血、多囊卵巢綜合癥、子宮內(nèi)膜增生過長等病史。（3）絕經(jīng)延遲。（4）較長時間使用雌激素制劑。第66頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月

癥狀

（1）不規(guī)則子宮出血，尤其是絕經(jīng)后。（2）陰道排液增多，呈黃水樣或血性。晚期合關(guān)感染，則出現(xiàn)濃血樣排液。（3）晚期若癌瘤浸潤周圍組織或壓迫神經(jīng)可以出現(xiàn)下腹及腰骶部疼痛，并向下肢及足部放射。如癌瘤堵塞宮頸管，導(dǎo)致宮腔積膿時，出現(xiàn)下腹痙攣樣脹痛。第67頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月體征

早期婦科檢查無明顯異常。晚期，子宮增大、變軟、固定，宮旁有結(jié)節(jié)狀塊物，偶見癌組織自子宮頸口脫出。第68頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月輔助檢查

（1）分段診斷性刮宮先用小刮匙環(huán)刮頸管，再進(jìn)入宮腔依次刮取宮體、宮底部內(nèi)膜。術(shù)時務(wù)須小心，慎防子宮穿孔。尤其當(dāng)刮出多量豆渣樣組織，高度懷疑為子宮內(nèi)膜癌時，應(yīng)立即停止手術(shù)。刮出物分別作好標(biāo)記，送病理檢查。（2）宮腔鏡檢查診刮陰性，而病史有癌癥可疑時可行宮腔鏡檢查，直視子宮內(nèi)膜。第69頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月治療治療原則：以手術(shù)為主,輔以放療、化療和激素治療的綜合治療，并強(qiáng)調(diào)以人為本、個體化的治療方式。第70頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月治療1．手術(shù)治療

I期：可行子宮