急性呼吸衰竭王成才

急性呼吸衰竭AcuteRespiratoryFailure(ARF)第二十章長征醫(yī)院麻醉科王成才定義

在海平面、靜息狀態(tài)、呼吸空氣、無異常分流的情況下，成人動脈血氧分壓低于60mmHg，伴/不伴有二氧化碳分壓蓄積（>50mmHg），從而產(chǎn)生一系列生理功能紊亂及代謝障礙的臨床綜合征。◆急性呼吸衰竭是一動態(tài)的病理生理過程，而非獨立的疾病。呼吸衰竭發(fā)病緩急急性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭慢性呼衰急性期病因◆通氣泵衰竭◆肺氣體交換不足病因及分類分類血氣Ⅰ型——低氧血癥型

Ⅱ型——高碳酸血癥型通氣性呼衰換氣性呼衰中樞性呼衰外周性呼衰發(fā)病機制發(fā)病部位◆肺通氣功能障礙◆肺彌散功能障礙◆肺泡通氣/血流失調(diào)◆肺內(nèi)分流量增加四大因素病理生理◆腦部疾病◆神經(jīng)肌肉疾病腦血管意外、腦瘤重癥肌無力、進行性肌營養(yǎng)不良乙型腦炎、細菌性腦膜炎破傷風藥物過量應用肌松劑腦缺氧肉毒中毒腦水腫、腦疝有機磷中毒顱腦外傷低血鉀性麻痹中樞性通氣不足綜合征低磷血癥◆脊髓疾病低鎂血癥格林—巴利綜合征肥胖（急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎）膈肌麻痹脊髓灰質(zhì)炎肌萎縮側(cè)索硬化癥脊髓損傷◆上呼吸道疾病◆肺實質(zhì)疾病肺栓塞、制方栓塞會厭炎、喉氣管炎支氣管哮喘肺血管炎喉水腫COPD多發(fā)性肺血栓形成氣管狹窄或氣管異物間質(zhì)性肺疾病肺出血聲帶麻痹免疫性肺疾病上腔靜脈壓迫綜合征扁桃體膿腫彌漫性肺間質(zhì)纖維化上呼吸道出血或損傷嚴重肺炎腫瘤ARDS上呼吸道分泌物阻塞肺不張◆胸廓或胸膜疾病支氣管擴張氣胸、血氣胸誤吸胸膜纖維化或鈣化溺水大量胸腔積液肺挫傷創(chuàng)傷或連枷胸放射性肺損傷脊柱后側(cè)凸肺水腫：心源性或非心源性肺通氣功能障礙RestrictiveHypoventilationObstructiveHypoventilation肺泡通氣量不足靜脈血摻雜或分流PaO2↓，PaCO2↑為何PaCO2的上升幾乎總伴有PaO2的下降？◆PaCO2=VCO2/VA，PACO2≈PaCO2◆PAO2=(PB-PH2O)×FiO2-PaCO2/RPaO2+PaCO2≈120mmHgPA-aO2≈12mmHgPAO2+PACO2≈140mmHg其中：A，肺泡VA，分鐘通氣量PB，大氣壓FiO2，吸入氧濃度R，呼吸交換比率DiffusionImpairment影響彌散速度的因素肺泡膜的面積肺泡膜的厚度氣體彌散常數(shù)跨膜的氣體分壓差V/Q=3.3V/Q=0.63VQV/QMISMATCH◆肺泡通氣不足→V/Q↓→功能性分流，正常時約占肺血流量的3%，嚴重時達30～50%◆肺泡血流不足→V/Q↑→死腔樣通氣，嚴重時達60～70%QS/QT增加與V/Q降低的鑒別病因特征CO2蓄積對FiO2↑

V/Q降低通氣障礙功能性分流有敏感

QS/QT增加肺實質(zhì)病變解剖分流

無不敏感低氧血癥高碳酸血癥基礎疾患的表現(xiàn)臨床表現(xiàn)低氧得血癥

輕度重度頭痛、情緒激動、思維障礙煩躁不安、譫妄、癲癇樣抽搐神經(jīng)系統(tǒng)記憶力和判斷力下降意識消失、昏迷、死亡運動不協(xié)調(diào)等心率增快、血壓升高心律失常（心動過緩、早搏）循環(huán)系統(tǒng)HPV，使通氣下降部位的肺泡循環(huán)衰竭、室顫、心臟停搏血流量下降，V/Q趨于正常

PA升高，肺循環(huán)阻力增加→右心負荷增加→右心衰呼吸系統(tǒng)呼吸深大、氣急胸悶、煩躁呼吸淺慢→呼吸停止端坐呼吸、鼻翼煽動、三凹癥低氧春血癥

輕度重度皮膚粘膜紫紺，并不敏感凝血功能凝血障礙、DIC胃腸道應激性潰瘍、出血肝酶譜異常腎臟缺氧性腎損害代謝及電解質(zhì)代酸、高鉀等高碳另酸血杏癥◆與缺潑氧癥穴狀難鐮以區(qū)劫分中樞年：腦恥血管刺擴張避、顱料內(nèi)壓注升高瞳孔灣縮小芒和撲擊翼樣乏震顫灰是特袋征性姻表現(xiàn)基礎扮疾患訴的表境現(xiàn)◆危重此病患四者的手急性寶呼衰雞常是除病程要發(fā)展中較款早期疼出現(xiàn)畢的并賊發(fā)癥吼；如歐不能釘及時糾正蝕，后烘期常艱并發(fā)MO狂FS診射斷◆病史僵：盜有御引起座呼衰困的病柴因◆臨床市表現(xiàn)恥：缺吸氧和小二氧憲化碳辮蓄積肥的表董現(xiàn)◆血氣數(shù)分析塊：確咽診的莊最可便靠依情據(jù)◆胸片就：間明勇確病越因和尺病變療范圍◆其他棉檢查刪：CT、纖支陽鏡等診斷圣和鑒疫別診駕斷鑒筐別錯診迫斷◆急性唐呼衰另的診閑斷不竹能代禮替病念理或店解剖廢學診禽斷◆與心源扭性肺塘水腫的鑒垃別要膚點：有心銹臟病牌病史零：急利性心逮肌炎飽、心途梗、要高心逮病急性渠心衰架等有心確臟病桑體征匪：高晚血壓阻、心巧界擴副大、茄雜音慘、心律場不齊勉、肺礦門陰仁影增章大等治療暮反應峰：強蕉心、壩利尿縮慧、擴行血管溪治療敘有效基本仰原則盡快改善氧合功能，維持肺泡的有效通氣防止缺氧和高碳酸血癥所致的重要臟器損害積極明確病因，對因治療全身支持和抗感染治療治爭療◆病因在治療◆呼吸虎支持顯療法1.保持鑄呼吸伍道通勝暢2.氧療續(xù)：3.機械萌通氣媽：維挺持肺攤泡通禿氣量臣，糾鹿正低高氧◆控制糧感染烤：早貼期、概足量鹿、聯(lián)給合◆維持謝循環(huán)閣穩(wěn)定◆營養(yǎng)割支持◆預防籠并發(fā)熟癥：棗治療秩的全寬局觀患者肢男性思，7階2歲。細因寺間斷沿便血1年余鄭，入什院。題既往灰有“數(shù)慢支厚、肺注心病棕”20余年樣，長帆時間思行走府后氣賠急、呆胸悶狐。體油檢：各神清蓋，一咐般可貍，胸挽廓呈糊桶狀患胸，健心肺團聽診給無明黑顯異薪常。◆入院兵診斷靜：1.乙狀壞結(jié)腸廟癌2.慢性蛙支氣衡管炎頭，肺尖心病啦，心民功能Ⅱ～Ⅲ級臨床君病例5日后帥局麻五下右劍鎖骨純下靜做脈穿白刺時絞，突嘗發(fā)極度偉呼吸前困難粱，口趁唇紫晃紺。單動脈沈血氣蠅示：pH7.株08俊9,餃BE巧-絞8.艷7mm狂ol/L，Pa剖O245續(xù).8傭mm眠Hg，Pa叼CO276直.9厲mm車Hg。床旁稍急插頂管，柄送IC乓U。◆診斷游：右側(cè)板閉合西性氣檔胸、寄急性棵呼衰戰(zhàn)、呼屢酸+代酸入室勉后即朗呼吸無機控宵制呼鞋吸。Fi附O210脂0%，Sp墾O288塔%，BP蘇1貢1.魄2/宮7kP珠a?；颊叩干裰韭磺逯?，躁永動，全身斷皮膚畏蒼白革，右滑中下充肺呼槍吸音傘消失鑄，余壁各肺野滿排布哮史鳴音榨；心肌率14收2阻bm卵p。復查示血氣卡：pH7.輝07盼3，BE筐-9謊.4mm遠ol/L，Pa屋O254旗.5循mm廁Hg，Pa貨CO277銳.1蕉m稅mH松g。CV繁P泉34嚷c剪mH2O。◆為何扔高濃鄰度氧彎無效煎，診監(jiān)斷有逼何變暗化◆主要知的治容療措泉施◆預計嚷病情捆會如砍何發(fā)池展急性礙右心扣衰肺性矩腦病臨時檔醫(yī)囑芬太她尼0.章2m圈g籍i鍬v.維庫蹲溴銨8m撕g機i腫v.琥珀納酸氫堡化考接的松10瓦0m照g廟i化v.愛喘白樂氣巾霧劑型氣握道吸作入速尿20犁mg款iv鑄.西地母蘭0.趕2m盼g嫁i堤v.血漿40驗0m丸l截+白蛋藏白10扇g俱V他D.平衡軟液10炸00鳴ml銅VD厭.多巴凈胺靈持遼續(xù)微仁泵靜地注5%碳酸腐氫鈉10雙0m暈l他V甜D.馬斯龍平+立確吊新+甲硝智唑VD襪.長期緣瑞醫(yī)囑持續(xù)止監(jiān)測EK版G、Sp羞O2、PETCO2、AB先P測CV女P循1吩/h測血紹糖1/獨4h禁食持續(xù)也胃腸摔減壓胸腔蟲閉式猴引流吸痰1/樂h泰胃裹美12近0m濱g屈VD敗1要/日多巴以胺非微泵飾靜注(必要會時）硝酸雅甘油局微素泵靜滿注（碗必要板時）留置陪導尿魚、測黃尿糖教、尿閑比重治、記市量1/獎2h咪唑母安定墻、芬暗太尼抄、維核庫溴蜻銨鉆間批斷靜看注患者登第2日胸即片示彈右下拌肺復巾張，F(xiàn)i菠O250涂%時，Sp喝O2>9鏈2%，出現(xiàn)度血清AL猶T和AS窩T升高說，Cr震1炒33μm籌ol/L，仍輕階度代診酸。蟻第3日氣陜管切掩開，廟加用深靜債脈營要養(yǎng)和抗胃腸攀營養(yǎng)俘。第4日撤閱機，證第5日拔除胸船腔引丸流管偏。第13日在昆全麻題下行埋結(jié)腸資癌切破除術(shù)，吧術(shù)中惠生命君體征底平穩(wěn)堅?！粼摶純稣哌€動可能鎮(zhèn)出現(xiàn)靈什么叼意外固？術(shù)后府第3天出味現(xiàn)肛得門排捕氣。巴第4天出摩現(xiàn)黃隆膿痰，不城易咳擾出，宵肺部桃哮鳴省音漸覆加重濫，Sp枕O2漸下降，奇于第6日再均次呼散吸機臨支持沃，加嫂強抗天感染蹄治療。伸第7日腹粗部傷腹口全做層裂霜開，敘急行路剖腹航探查剃術(shù)。術(shù)后蟻第2天撤當離呼撲吸機椒，一餐般情住況好懶轉(zhuǎn)，慈遂轉(zhuǎn)出IC診U。共留紋治23天。Su慈mm造ar坐y1.成E熄ti碌ol容og躍y:申ve旦nt階il尚at軍in認g俘pu糟mp