鮑曼不動桿菌流行及治療俞云松詳解

鮑曼不動桿菌流行及治療俞云松詳解演示文稿目前一頁\總數(shù)七十一頁\編于十四點優(yōu)選鮑曼不動桿菌流行及治療俞云松目前二頁\總數(shù)七十一頁\編于十四點鮑曼不動桿菌、醋酸鈣不動桿菌、未命名的基因種3、13TU表型十分接近，所以把它們統(tǒng)稱為鮑曼復合醋酸鈣不動桿菌。

臨床標本中分離到的不動桿菌絕大數(shù)為鮑曼不動桿菌，其它菌種引起的感染比較少見。目前三頁\總數(shù)七十一頁\編于十四點鮑曼不動桿菌占ICU院內獲得性肺炎病原菌的比例及對常用抗菌藥物的耐藥率ClinInfectDis2005:41:848-854目前四頁\總數(shù)七十一頁\編于十四點1994-2004年可分析的主要菌株數(shù)（NPRS）目前五頁\總數(shù)七十一頁\編于十四點2008年CHINET耐藥監(jiān)測革蘭陰性菌菌種分布細菌株數(shù)％細菌株數(shù)％大腸埃希菌651226.58莫拉菌屬1410.58銅綠假單胞菌403416.47摩根菌屬1360.56克雷伯菌屬371715.17志賀菌屬1300.53不動桿菌屬350814.32產堿桿菌1080.44腸桿菌屬14165.78沙門菌屬990.40嗜麥芽窄食單胞菌12745.20羅爾斯頓菌屬670.27流感嗜血桿菌8123.31氣單胞菌屬660.27變形桿菌屬6562.68博特菌屬350.14其他嗜血桿菌2140.87普羅威登菌屬290.12其他假單胞菌3441.40奈瑟菌屬250.10沙雷菌屬2711.11多源菌屬200.08檸檬酸桿菌屬2601.06叢毛單胞菌140.06伯克霍爾德菌屬2360.96黃桿菌屬110.04金桿菌屬1660.68其他1990.81合計24500100.0目前六頁\總數(shù)七十一頁\編于十四點Multidrug-resistantA.baumannii(MDRAB)

Resistanceto3ormorethan3kindsofantibioticsantipseudomonalcephalosporinsantipseudomonalcarbapenemsβ-lactamaseinhibitorcombinationsantipseudomonalfluoroquinolonesaminoglycosidesPandrug-resistantA.baumannii,PDRABresistancetoallantibioticsbutpolymycinandtigecyclineClinMicrobiolRev2008;21:538-82NEnglJMed2008;358:1271-81目前七頁\總數(shù)七十一頁\編于十四點“XDR”：extremedrugresistance對抗綠膿的頭孢菌素抗綠膿的碳青霉烯類?-內酰胺抗生素復合制劑氟喹諾酮類氨基糖苷類替加環(huán)素多粘菌素目前八頁\總數(shù)七十一頁\編于十四點MDR-AB全球流行從西班牙到挪威，出現(xiàn)了令人擔憂的多重耐藥鮑曼不動桿菌“入侵”現(xiàn)象在駐阿富汗和伊拉克美軍和英軍的外傷士兵中流行，造成嚴重的公共衛(wèi)生問題

/目前九頁\總數(shù)七十一頁\編于十四點伊拉克美軍鮑曼不動桿菌肺炎沿幼發(fā)拉底河、底格里斯河分布

/map/map.htm目前十頁\總數(shù)七十一頁\編于十四點伊拉克美軍帶回的鮑曼不動桿菌在美國流行http://www.leishmaniasis.us/Mapping.html目前十一頁\總數(shù)七十一頁\編于十四點3個克隆在英國全國廣泛流行目前十二頁\總數(shù)七十一頁\編于十四點6個主要克隆在6省市19家醫(yī)院播散(342株）目前十三頁\總數(shù)七十一頁\編于十四點3majorpulse-clonespreadinChinaMainland18of19hospitals254of342isolates(74.3%)目前十四頁\總數(shù)七十一頁\編于十四點我國不同城市間出現(xiàn)相同克隆目前十五頁\總數(shù)七十一頁\編于十四點國內部分流行克隆株的ST分型及發(fā)現(xiàn)的新等位基因型StrainNo.PFGEtypeSTAlleleNo.gltAgyrBgdhBrecAcpn60gpirpoDB53A221332273N212A221332273ZF15B33(新型)13322113SH80B33(新型)13322113ZF12C221332273ZP13C34(新型)1332226(新型)3ZY112D35(新型)15(新型)151312426(新型)2F20D35(新型)15(新型)151312426(新型)2gltA：共30種，其中新型26種gyrB：共39種，其中新型28種gdhB：共43種，其中新型33種recA：共25種，其中新型17種cpn60：共39種，其中新型31種gpi：共44種，其中新型32種rpoD：共17種，其中新型9種目前十六頁\總數(shù)七十一頁\編于十四點22A(1-3-3-2-2-28-3)22B(1-3-3-2-2-11-3)(1-3-3-2-2-7-3)(1-4-3-2-2-3-3)(1-3-3-2-2-3-3)(1-12-3-2-2-3-3)(1-3-3-2-2-3-1)(1-4-3-2-2-7-3)(1-3-15-2-2-7-3)(1-12-3-2-2-7-3)Diagramofclonecomplex22definedbyeBURSTST6：歐洲克?、?，多重耐藥株，在比利時、法國、德國、希臘、波蘭、葡萄牙、西班牙、捷克及土耳其流行。ST4、ST53：意大利，多重耐藥株ST33：葡萄牙，產OXA-40菌株ST22：截至2009年，已有中國、中國香港、韓國、意大利報道ST22型鮑曼不動桿菌/abaumannii/目前十七頁\總數(shù)七十一頁\編于十四點為什么鮑曼不動桿菌會全球流行？廣泛分布水、土壤、醫(yī)院環(huán)境和人體皮膚表面強大的環(huán)境生存能力和廣泛的耐藥性使其成為越來越重要的院感病原菌近年，多重耐藥鮑曼不動桿菌（MDR-AB）已經在全球各地出現(xiàn)甚至造成了爆發(fā)性流行，并且伴隨著耐藥性的不斷增強目前十八頁\總數(shù)七十一頁\編于十四點強大的環(huán)境生存能力不動桿菌為不發(fā)酵糖的革蘭陰性球桿菌、廣泛分布于水、土壤、醫(yī)院環(huán)境和人體皮膚表面20℃-30℃環(huán)境下生長良好，抵抗力強，在干燥的物體表面鮑曼不動桿菌可存活25天，

遠遠超過其他革蘭陰性桿菌19目前十九頁\總數(shù)七十一頁\編于十四點Jawadetal.JCM1996;34:2881-87;Jawadetal.JCM1998;36:1938-41目前二十頁\總數(shù)七十一頁\編于十四點強大的耐藥基因獲得能力AcinetobacterbaylyiADP1擁有比大腸桿菌感受態(tài)細胞強大100倍的捕獲外源DNA能力錯配修復系統(tǒng)mutS的缺失增加了部分不動桿菌的突變頻率目前二十一頁\總數(shù)七十一頁\編于十四點OXAcarbapenemasesinA.baumannii獲得性天然染色體介導OXA-51/69-likeOXA-23OXA-64OXA-24OXA-65OXA-25OXA-66OXA-26OXA-68OXA-40OXA-70OXA-58OXA-71OXA-78質粒介導OXA-79OXA-23OXA-80OXA-58OXA-82PerezF,etal.AntimicrobAgentsChemother2007;51:3471-84.

目前二十二頁\總數(shù)七十一頁\編于十四點A.BaumanniiATCC179783,976,747bp，3,830ORFs；GC:38%，71％iscodingregion；17.2％ORFslocatedin28foreignislands,suggestedmanyacquiredgenesGenBank:CP00521目前二十三頁\總數(shù)七十一頁\編于十四點EuropecloneIIACICU:AbaR2MicheleI,etal.AAC.2008,52:2616-25目前二十四頁\總數(shù)七十一頁\編于十四點5’3’P1P2attIattC(59bp)qacE?1sul1Porfintl1Pint基因盒PI類整合子結構示意圖I類整合子在鮑曼不動桿菌中分布較廣，常同時攜帶多種抗菌藥物耐藥基因和消毒劑抗性基因，臨床工作應引起重視，減少對抗菌藥物、消毒劑雙重耐藥菌的篩選。目前二十五頁\總數(shù)七十一頁\編于十四點qacE△1-sul1qac家族有10種亞型，表達多種化合物外排泵；qacE△1由整合子介導，與sul1藕聯(lián)；qacE△1-sul1可介導季銨類化合物(如苯扎溴銨、苯扎氯銨、度米芬)、雙胍類化合物(氯己定)、腙類化合物、堿性染料、磺胺類抗生素耐藥;鮑曼不動桿菌(A.baumannii)qacE△1-sul1基因的攜帶率達到80-90.0%目前二十六頁\總數(shù)七十一頁\編于十四點消毒劑分類季銨鹽類：低效，抗性多；雙胍類：主要是醋酸氯己定，抗性普遍；酚類：酚可能造成環(huán)境污染，適用受限；醛類：主要在假單胞菌和腸桿菌科細菌有抗性報道目前二十七頁\總數(shù)七十一頁\編于十四點消毒劑分類鹵素類：包括含氯消毒劑、含碘消毒劑和含溴消毒劑，對含碘消毒劑的抗性尚待確認；醇類：常用消毒劑，抗性也有報道；氧化劑類：過氧乙酸、高錳酸鉀，是高效消毒劑；其他：如金屬離子消毒劑，已較少使用目前二十八頁\總數(shù)七十一頁\編于十四點YearStrainsDisinfectantsCountryJournal20039antisepticsdisinfectantsSpainJhospInfection2007201-propanol；Idophor；Triclosan；CHXGermanyJhospInfection200814/283CHX；BZK；BZT；ADHJapanJACAcinetobacterbaumannii目前二十九頁\總數(shù)七十一頁\編于十四點未發(fā)現(xiàn)對消毒劑的抗性，也未發(fā)現(xiàn)抗生素耐藥與消毒劑抗性之間的聯(lián)系目前三十頁\總數(shù)七十一頁\編于十四點對目前使用消毒劑耐藥可能并不是目前鮑曼不動感覺流行播散的最重要原因消毒措施偏差所導致的濃度和暴露時間減少可能導致院內交叉感染的發(fā)生目前三十一頁\總數(shù)七十一頁\編于十四點4種主要消毒劑在有機干擾物存在的情況下殺菌活力顯著下降目前三十二頁\總數(shù)七十一頁\編于十四點TriclosanresistanceinclinicalABfromChinamainlandMICsrangedbetween0.015and16mg/LandMIC90was0.5mg/L,extremelylowerthantheactualin-useconcentrationoftriclosan(2000-20000mg/L).TriclosanMICsof732clinicalABClinicusedconcentration2000………目前三十三頁\總數(shù)七十一頁\編于十四點FactorsleadingtotheemergenceandtransmissionofMDRABLisaL,etal.CID2008,46:1254-1263.目前三十四頁\總數(shù)七十一頁\編于十四點Contaminatedsurfacesincreasecross-transmissionX

representsmulti-drugsresistantpathogensculturepositivesites無處不在！目前三十五頁\總數(shù)七十一頁\編于十四點Highlyrefractorytobothvigorous

cleaningandtodisinfectants!alcohol-basedhandrubsmaymakemattersworseratherthanbetter!!BernardDixon.TheLancetInfectiousDisease.2008,8alcoholoranalcohol-basedhandrubprovidedtheorganismwithanadditionalsourceofcarbon目前三十六頁\總數(shù)七十一頁\編于十四點鮑曼不動桿菌為什么多重耐藥？

4clusterofCHDLsinA.baumanniiAntonY.Peleg,etal.CMR.2008,21:538–582.目前三十七頁\總數(shù)七十一頁\編于十四點CarbapenemasesinAbofChinamainlandZhouH,etal.JCM.2007,45:4054-4057目前三十八頁\總數(shù)七十一頁\編于十四點MBLsinABislessthanCHDLsIMP-like:IMP-1、2、4、5、6、11VIM-like:VIM-2SIM-1UsuallyclassIintegronencode,reportedinJapan,Korea,Spain,England,Hongkong,etal.Thequietbeforeastorm?目前三十九頁\總數(shù)七十一頁\編于十四點ESBLsinABPER-1:Turkey,Korea,France,Belgium,Bolivia,UnitedStates,ChinaMainland,etal.VEB-1:French、BelgianSHV-12、SHV-2:ChinaMainlandCTX-M-3:ChinaMainlandCTX-M-2:Japan,Bolivia目前四十頁\總數(shù)七十一頁\編于十四點Locatedina～55kbconjugativeplasmidEasytoconjugateandtransformtoE.coliCTX-M-3inA.baumanniiAccquiredfromEnterobacteriaceae?conjugator目前四十一頁\總數(shù)七十一頁\編于十四點AmpCinA.baumanniiChromosomallyencodedclassCbeta-lactamase:Acinetobacter-derivedcephalosporinases(ADCs)～30blaADCgeneshavebeenfoundWeidentified60ADCs-haboringisolatesfor61Acinetobacterspp.

Including:A.baumannii,

Acinetobacter13TU,Acinetobactergenus3,

A.calcoaceticus,A.haemolyticus目前四十二頁\總數(shù)七十一頁\編于十四點8A.baumanniiisolatedfromWenzhou,producingESBLs+AmpC酶粗提液酶粗提液+克拉維酸酶粗提液+氯唑西林酶粗提液+氯唑西林+拉維酸目前四十三頁\總數(shù)七十一頁\編于十四點16SrRNAmethylaseinA.baumanniiarmAgenewidelyoccurredinCRABofChinamainlandStronglysuggestedtobelocatedinchromosomeAlsoinKorea、Japan、USA目前四十四頁\總數(shù)七十一頁\編于十四點armA

sowidelyinChina

17of19hospitals目前四十五頁\總數(shù)七十一頁\編于十四點Multidrugeffluxsystem

playimportantroleinMDRAB101isolatesofMDRABMIC50MIC90IMP32128IMP+PAβN832MEM1664MEM+PAβN432Ourunpublisheddata目前四十六頁\總數(shù)七十一頁\編于十四點OMPs(22、22.5、29、33、35、36、37、43、44、47KD…）29-kD,alsonamedcarOwasassociatedwithcarbapenemsresistantAntonY.Peleg,etal.CMR.2008,21:538–582.目前四十七頁\總數(shù)七十一頁\編于十四點SusceptiblityofA.baumannii:

1994-2004(1874isolates)Susceptibiligy(%)Year目前四十八頁\總數(shù)七十一頁\編于十四點2008年12家醫(yī)院3508株不動桿菌屬(鮑曼不動86.2%)

細菌的耐藥率（%）對頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率較低。對其他藥耐藥率均較高。兩種碳青霉烯類耐藥率均>48%，高于2007年。目前四十九頁\總數(shù)七十一頁\編于十四點RNoSHowtotreatinfectionscausedbyMDRA.baumanniiSulbactamcombinationsColistintigecycline目前五十頁\總數(shù)七十一頁\編于十四點2007年浙醫(yī)一院呼吸道標本主要分離菌目前五十一頁\總數(shù)七十一頁\編于十四點鮑曼不動桿菌菌在體液標本中的分離率目前五十二頁\總數(shù)七十一頁\編于十四點目前五十三頁\總數(shù)七十一頁\編于十四點目前五十四頁\總數(shù)七十一頁\編于十四點目前五十五頁\總數(shù)七十一頁\編于十四點%ofinhibitedisolates

concentrationofsulbactamμg/mlFASSRJ,etal.Antimicrobialagentsandchemotherapy1990;34(11):2256-2259.ActivityofsulbactamtoA.baumannii目前五十六頁\總數(shù)七十一頁\編于十四點鮑曼不動桿菌體外藥敏目前五十七頁\總數(shù)七十一頁\編于十四點目前五十八頁\總數(shù)七十一頁\編于十四點ampicillin/sulbactamtotreatMDRABinfectionsbacteremia（13）pneumonia（12）Urinaryinfection（6）peritonitis（3）Woundinfection（3）meningitis（2）sinus

infection（1）Effective%46％75％100％100％67％0100％Levinetal.IntJAntimicrobAgents2003;21:58-62目前五十九頁\總數(shù)七十一頁\編于十四點Acase:burnpatientcefuroximeadmitexcisionofeschar、mechanicalventilation

3dSulperazon,amikacin6d8dBlood：AB(IMP:S,CPS:S)sputum：AB(IMP:S,CPS:I)Imipenem0.5q6hT:39～40℃目前六十頁\總數(shù)七十一頁\編于十四點Admit18dcefuroxime

3dsulperazon,amikacin6d8dIMP:S,CPS:S/IT:39～40℃11dskingrafting18d9dIMP:S14dPDRABPDRAB&XanthomonasmaltophiliaimipenemSORRY，nodrugremain?excisionofeschar、mechanicalventilation

目前六十一頁\總數(shù)七十一頁\編于十四點3d6d8dABT:39～40℃11d18d14dPDRABPDRABX.maltophiliaimipenemsulperazone2gq6h21d38.5℃excisionofeschar、mechanicalventilation

skingraftingcefuroxime

sulperazone,amikacin目前六十二頁\總數(shù)七十一頁\編于十四點CRAB治療-含舒巴坦制劑對不動桿菌具有固有的抗菌活性.根據(jù)體外藥敏實驗結果選擇用藥.降低感染死亡率.國外報道對于嚴重感染者,舒巴坦的推薦劑量為6g/d,甚至在12g/d時仍有較好的安全性,但在治療效果上與9g/d組并無統(tǒng)計學差異.ClinMicrobiolRev2008:21:538-582.LancetInfectDis2008:8:751-762.ScandJInfectDis2007:39:38-43.目前六十三頁\總數(shù)七十一頁\編于十四點High-doseampicillin-sulbactamforMDRABVAPScandJInfectDis2007:39:38-43.0.7850.3030.5800.5680.936pvalue目前六十四頁\總數(shù)七十一頁\編于十四點CRAB的治療-多黏菌素靜脈應用多黏菌素治療總有效率為57%~>80%.腎功能損害的發(fā)生率約為0~37%.霧化吸入有助于減少全身用藥的副作用,并在局部組織達到較高的藥物濃度.仍需進一步臨床對照研究證實.ClinMicrobiolRev2008:21:538-582.目前六十五頁\總數(shù)七十一頁\編于十四點Acase:PDRABmeningitis

cefoperazone/sulbactam35dPolymyxinE目前六十六頁\總數(shù)七十一頁\編于十四點JianLi,etal.AAC,2006,50:2946–2950PassageofATCC19606inCAMHBwithorwithoutcolistinHeteroresistanttocolistin目前六十七頁\總數(shù)七十一頁\編于十四點passagesclinicABinbrothcontainingcolistin

increasedtheproportionoftheresistantsubpopulationsfrom10E-8to10E-4isolatesMICBeforeinductionAfterinduction*