醫(yī)學(xué)專題-AD早期識別及診治

阿爾茲海默病〔Alzheimer’sdisease，AD〕早期(zǎoqī)識別及診治上海交通大學(xué)附屬第六人民(rénmín)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科付劍亮第一頁，共三十九頁。編輯課件內(nèi)容提要(nèirónɡtíyào)AD概況介紹(jièshào)及早期信號和篩查AD的診斷(zhěnduàn)流程AD的藥物治療及優(yōu)化治療策略第二頁，共三十九頁。編輯課件主要(zhǔyào)癡呆亞型的患病率Ratnavallietal.Overview.UCSFMemoryandAgingCenter.2022,April.第三頁，共三十九頁。編輯課件全球每4秒便新確診(quèzhěn)1例患者！2022年全球認知障礙人數(shù)(rénshù)約3560萬，其中中國占540萬，為全球最大人群！全球危機更是中國危機！2022：Globalprevalenceofdementia(%)AD概況(gàikuàng)介紹第四頁，共三十九頁。編輯課件AD概況(gàikuàng)介紹—AD的病程第五頁，共三十九頁。編輯課件優(yōu)勢對患者有及早的自我選擇權(quán)及早接受藥物和非藥物治療，從而改善癥狀，延緩進程及早獲得相關(guān)機構(gòu)的支持預(yù)防認知障礙的行為和精神癥狀對家庭和照料者知曉對疾病進程，可有預(yù)見的看護，減少后期照護負擔和風(fēng)險獲得相關(guān)機構(gòu)的支持和幫助對社會降低延遲照料的成本風(fēng)險早期(zǎoqī)診斷的優(yōu)缺點FromGeriatrGerontolInt2022識別AD早期信號(xìnhào)的意義早診斷，早干預(yù)改善(gǎishàn)病癥，延緩進程第六頁，共三十九頁。編輯課件腦脊液檢測、影像學(xué)檢測：—有助于AD的早期診斷—經(jīng)濟本錢的限制，尤其是開展中國家尚無法大規(guī)模推廣—2022版NIA／AA對AD也提出生物標志物的診斷價值(jiàzhí)還需要更多研究來標準和驗證早期病癥識別：阿爾茨海默氏病的早期信號—有越來越多的證據(jù)支持—是一種可能有效的大腦和認知功能改變的早期臨床標記

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1.guidelinesforthediagnosisandmanagementofAlzheimerdisease.EurJNeur；2.TowarddefiningthepreclinicalstagesofAlzheimer'sdisease:RecommendationsfromtheNationalInstituteonAging-Alzheimer'sAssociationworkgroupsondiagnosticguidelinesforAlzheimer'sdisease.AlzheimersDement識別AD早期(zǎoqī)信號的意義第七頁，共三十九頁。編輯課件偶爾會在安排事宜時出差錯在做家務(wù)時或工作時偶爾會需要幫助對具體是星期幾有時會有點困惑，但過會后能再弄明白短期記憶障礙影響日常生活有時會忘記名字或約定，但一會后可記起做計劃或解決問題受到影響完成家務(wù)或工作任務(wù)感到困難對所處的時間或地點感到困惑對理解視覺影像或空間關(guān)系感到困惑對所見事物的改變多因眼部疾患，如白內(nèi)障阿爾茨海默癥“十大〞早期(zǎoqī)信號年齡相關(guān)(xiāngguān)病癥

早期(zǎoqī)信號和篩查第八頁，共三十九頁。編輯課件也會不時出現(xiàn)歸置物品錯誤，但經(jīng)過情景回憶仍能找到有時會對工作、家庭、社會責任等感到厭倦在讀或者寫出現(xiàn)新的困難有時會出現(xiàn)找詞困難隨處亂放物品，且難以回憶起物品原位置判斷力下降有時會作一些錯誤的決定回避工作和社會活動性格和人格改變有時會用特殊方式去做某事，但大多時候不愿打破常規(guī)From：Alzheimer’sAssociation2022.阿爾茨海默癥“十大〞早期(zǎoqī)信號年齡(niánlíng)相關(guān)病癥

早期(zǎoqī)信號和篩查第九頁，共三十九頁。9編輯課件基于家庭(jiātíng)和社區(qū)早期發(fā)現(xiàn)照料者最易發(fā)現(xiàn)的早期信號（按發(fā)生頻率排序）重復(fù)同樣的話，問同樣的問題想不起物品的名字忘記物品放在哪里以前感興趣的事現(xiàn)在不感興趣了變得懶散對時間地點感覺不確定會說錢包被偷了易因小事發(fā)脾氣基于(jīyú)家庭和社區(qū)的篩查量表：AD8〔可反映近幾年變化〕SED-11Q〔可反映近1月變化〕〔SymptomsofEarlyDementia〕From:ClinicalConferenceSemina,2022早期(zǎoqī)信號和篩查—第十頁，共三十九頁。10編輯課件蒙特利爾認知(rènzhī)評估量表〔MoCA〕—基于(jīyú)診室的篩查量表〔MMSE,MoCA〕早期(zǎoqī)信號和篩查第十一頁，共三十九頁。編輯課件—AD早期(zǎoqī)精神行為病癥對正常人群與早期AD患病人群隨訪5年精神行為病癥：主要為：冷淡、抑郁、焦慮、煩躁(fánzào)并隨AD病程進展FromIntJGeriatrPsychiatry2022：PersonalitytraitsandbehavioralandpsychologicalsymptomsinpatientsatanearlystageofAlzheimer’sdisease早期(zǎoqī)信號和篩查第十二頁，共三十九頁。編輯課件全球認知障礙負擔日益沉重，而AD在中國的發(fā)病率及嚴重程度仍被嚴重低估中國的阿爾茨海默病患者數(shù)或?qū)⒊蔀橥{社保體系的最大挑戰(zhàn)識別早期信號，并作出積極反響和處治，可以為治療和護理(hùlǐ)提供幫助小結(jié)KitYeeChan,WeiWang,JingJingWu,LiLiu,etal.EpidemiologyofAlzheimer’sdiseaseandotherformsofdementiainChina,1990–2022:asystematicreviewandanalysis.Lancet2022;381:2022–23第十三頁，共三十九頁。編輯課件內(nèi)容提要(nèirónɡtíyào)AD概況(gàikuàng)介紹及早期信號和篩查AD的診斷(zhěnduàn)流程AD的藥物治療及優(yōu)化治療策略第十四頁，共三十九頁。編輯課件NINCDS—ADRDA臨床診斷標準(biāozhǔn)1984〔AD概念〕I很可能〔probable)診斷標準—臨床檢查和神經(jīng)心理檢查認為(rènwéi)癡呆：—兩種及以上認知領(lǐng)域缺陷：—記憶和其它認知障礙進行性加重—無意識障礙—40~90歲起病，常在60歲以后，且非其它全身系統(tǒng)性疾病及腦部疾病所致認知障礙II支持很可能〔probable)診斷標準—特殊認知功能的進行性衰退〔如：失語、失用、失認〕—日常生活能力損害及行為改變—家族中有類似病人，尤其有神經(jīng)病理證實者—實驗室檢查結(jié)果：腰穿腦脊液壓力正常；腦電圖正?；驘o特異性改變，如慢波增加；CT檢查證實有腦萎縮，且隨病程進行性加重。NEUROLOGY34July1984第十五頁，共三十九頁。編輯課件ResearchcriteriaforthediagnosisofAlzheimer’sdisease:revisingtheNINCDS–ADRDAcriteria〔2007-IWGNewcriteria〕ProbableAD:A+B、C、D或E中至少一核心病癥A.早期、顯著的情景記憶障礙，包括以下特點：逐漸出現(xiàn)的進行性的記憶功能下降，超過6個月客觀檢查發(fā)現(xiàn)顯著的情景記憶損害，主要為回憶障礙，在提示或再認試驗中不能顯著改善或恢復(fù)正常情景記憶障礙可在起病或病程中單獨出現(xiàn)，或與其它認知改變一起出現(xiàn)支持特征〔生物標志物〕B.存在內(nèi)顳葉萎縮〔結(jié)構(gòu)影像〕MRI定性或定量測量發(fā)現(xiàn)海馬結(jié)構(gòu)、內(nèi)嗅皮層、杏仁核體積縮小〔參考同年齡人群的常?！?；C.腦脊液生物標記異常Aβ1-42降低、總tau(t-tau)或磷酸化tau(p-tau)增高，或三者同時存在；D.PET的特殊表現(xiàn)雙側(cè)顳葉糖代謝減低〔FDG-PET〕；其它有效的配體，如11C-PiB，F(xiàn)DDNP等預(yù)見AD病理的改變；E.直系親屬中有已證實的常染色體顯性遺傳突變(tūbiàn)導(dǎo)致的ADDuboisB,etal.LancetNeurol.2007,6:734-746第十六頁，共三十九頁。編輯課件MRI-海馬(hǎimǎ)萎縮MRI冠狀位可以(kěyǐ)清晰顯示海馬萎縮；a)AD患者，b)同齡對照；第十七頁，共三十九頁。編輯課件FDG-PETADandFTD病人的FDG-PET和橫斷位的FLAIR圖像。AD病人顳葉代謝降低(jiàngdī)〔黃箭頭〕，F(xiàn)TLD病人額葉代謝減低〔紅箭頭〕；第十八頁，共三十九頁。編輯課件正常人NC,MCI,AD病人的淀粉樣蛋白沉積PiBPET成像。大局部NC病人沒有(méiyǒu)amyloid-β沉積(NC?),但少局部(～25%)有(NC+)；大局部MCI病人中度(MCI+)或重度amyloid-β沉積(MCI++),但是40%–50%沒有amyloid-β沉積(MCI?)；臨床診斷AD的病人有重度的amyloid-β沉積。PiBPETImages第十九頁，共三十九頁。編輯課件[F-18]FDDNP-PETinAD[F-18]-FDDNP非選擇性的結(jié)合血管外Aβ神經(jīng)斑以及血管內(nèi)神經(jīng)元纖維纏結(jié)作為(zuòwéi)PET顯影劑它具有與Aβ毫微摩爾級的親和力。[F-18]FDDNP-PET對AD病人的成像.黃/紅標志老年斑和神經(jīng)元纖維纏結(jié)的數(shù)目IntJAlzheimersDis.2022;687945第二十頁，共三十九頁。編輯課件MRIandtau/A?PETVillemagne.LancetNeurol.2022Jan;14(1):114-24第二十一頁，共三十九頁。編輯課件2022NIA-Alzheimer’sAssociationcriteria-RedefiningADAlzheimer’s&Dementia.(2022)1–6第二十二頁，共三十九頁。編輯課件McKhannGM,etal.ThediagnosisofdementiaduetoAlzheimer‘sdisease:recommendationsfromtheNationalInstituteonAging-Alzheimer’sAssociationworkgroupsondiagnosticguidelinesforAlzheimer‘sdisease.AlzheimersDement,2022May,7(3):263-9.病史、體檢(tǐjiǎn)、量表評估、影像學(xué)檢查、實驗室檢查①+②+③AD①+③很可能(kěnéng)的AD①+DNA突變(tūbiàn)①+②局部符合①很可能的AD可能的AD可能的AD①核心臨床表現(xiàn)；②生物標志物；③排除標準2022ThediagnosisofdementiaduetoAlzheimer‘sdisease:第二十三頁，共三十九頁。編輯課件AdvancingresearchdiagnosticcriteriaforAlzheimer'sdisease:theIWG-2criteria典型AD的IWG-2診斷標準〔任何時期的A加B兩方面〕A:特異臨床表型：存在早期及顯著情景記憶障礙〔孤立或與暗示癡呆綜合癥或輕度認知障礙相關(guān)的其他認知、行為改變〕，包括下述特征：1.患者或知情者訴有超過6個月的，逐步進展的記憶能力下降；2.海馬類型遺忘綜合癥的客觀證據(jù)，基于AD特異檢測方法---通過線索回憶測試等發(fā)現(xiàn)情景記憶能力顯著下降?！苍诩膊?jíbìng)中度及重度癡呆階段海馬遺忘綜合癥可能難于鑒定，體內(nèi)AD病理證據(jù)中足以存在癡呆綜合癥的相關(guān)特點〕；B：體內(nèi)AD病理改變的證據(jù)〔下述之一〕1.腦脊液中Aβ1–42水平的下降以及T-tau或P-tau蛋白水平的上升；2.淀粉樣PET成像，示蹤劑滯留增加；3.AD常染色體顯性突變的存在〔常攜有PSEN1、PSEN2、APP突變〕；LancetNeurol.2022Jun;13(6):614-29第二十四頁，共三十九頁。編輯課件典型AD排除標準〔補充檢查：如血檢、腦MRI以排除其它導(dǎo)致認知紊亂或癡呆的疾病，或伴發(fā)病癥〕1.病史：a.突然發(fā)病b.早期出現(xiàn)下述病癥：步態(tài)障礙(zhàngài)、癲癇、行為改變；2.臨床特征：a.局灶性神經(jīng)特征b.早期錐體外系體征c.早期幻覺d.認知波動；其它足以出現(xiàn)記憶及相關(guān)病癥的嚴重疾病1.非AD性癡呆；2.重度抑郁；3.腦血管疾?。?.中毒、炎癥、代謝紊亂，這些均需要特異的檢查；5.同感染或血管損傷一致的，內(nèi)側(cè)顳葉MRI-FLAIR或T2信號改變；第二十五頁，共三十九頁。編輯課件2022-IWG簡化AD診斷(zhěnduàn)流程臨床表型典型〔海馬型遺忘綜合征〕非典型〔后皮質(zhì)萎縮、進行性失語、額葉病變〕臨床前階段(jiēduàn)無病癥的風(fēng)險：無AD表型〔典型或非典型〕病癥前階段〔常染色體顯性突變〕；無AD表型需要的病理生理標志物(1)腦脊液中Aβ1-42水平下降以及(yǐjí)T-tau或P-tau蛋白水平的上升;(2)特異性檢測淀粉樣斑塊的PET成像顯示示蹤劑滯留增加;第二十六頁，共三十九頁。編輯課件癡呆(chīdāi)局灶性體征罕見(hǎnjiàn)癡呆，如CJD血管性癡呆(chīdāi)帕金森綜合癥逐漸發(fā)病緩慢進展額顳葉癡呆阿爾茨海默病路易體癡呆帕金森病/癡呆甲狀腺機能減退維生素B12缺乏實驗室檢查非典型的鑒別診斷第二十七頁，共三十九頁。編輯課件血管性癡呆(chīdāi)〔VaD〕

多有卒中史

多發(fā)(duōfā)于腦血管病3個月內(nèi)

突發(fā)(tūfā)或階梯樣緩慢進展

局灶性體征第二十八頁，共三十九頁。編輯課件路易體癡呆(chīdāi)〔DLB〕腦脊液α-突觸核蛋白降低(jiàngdī)

認知水平波動錐體外系病癥：相對對稱，震顫少見可與癡呆同時出現(xiàn)或之后(zhīhòu)出現(xiàn)幻覺，視幻覺多見對鎮(zhèn)靜劑敏感跌倒病程進展迅速〔3-8年〕HallS,etal.Accuracy

ofa

panel

of

5

cerebrospinalfluid

biomarkers

inthe

differentialdiagnosis

of

patients

with

dementiaand/or

parkinsoniandisorders.ArchNeurol.2022Nov;69(11):1445-52.圖第二十九頁，共三十九頁。編輯課件額顳葉癡呆(chīdāi)(FTD)[1]JasonDWarren,JonathanDRohrer,MartinNRossor.Frontotemporaldementia.BMJ2022;347:f4827.[2]ScottM.Mcginnis,MD.NeuroimaginginNeurodegenerativeDementias.SeminNeurol.

2022;32(4):347-360.

臨床分型

—行為異常性癡呆

—語義性癡呆

—進行性非流利性失語癡呆病理改變Pick小體、TDP-43

臨床特征(tèzhēng)行為異常、言語障礙記憶、定向力障礙出現(xiàn)較晚影像學(xué)特征

—額顳葉萎縮第三十頁，共三十九頁。編輯課件正常(zhèngcháng)顱壓性腦積水(NPH)

多見于SAH、缺血性卒中、顱腦(lúnǎo)外傷、

顱內(nèi)感染后

步態(tài)(bùtài)障礙、認知障礙和尿失禁

顱壓<180mmH2O腦室擴大而皮質(zhì)萎縮不明顯〔Evans指數(shù)>0.3〕第三十一頁，共三十九頁。編輯課件克-雅病(CJD)2個大類4種類型，即經(jīng)典型(diǎnxíng)和新變異型。經(jīng)典型(diǎnxíng)CJD分為散發(fā)性、醫(yī)源性和家族性MRIDWI(right)像或FLAIR(left)像上存在尾狀核和/或殼核、大腦皮層異常高信號；變異型以精神和行為病癥為主，并且缺少經(jīng)典型CJD的周期性腦電圖表現(xiàn)，可能是由于牛海綿狀腦病傳染給人類所致MRI顯示(xiǎnshì)雙側(cè)丘腦后結(jié)節(jié)的對稱性高信號〔丘腦枕〕ClinRadiol.2001Sep;56(9):726-39.第三十二頁，共三十九頁。編輯課件其他(qítā)抑郁、譫妄甲狀腺功能減退—TT3、TT4、TSH—注意力不集中、冷淡、抑郁維生素B1缺乏眼外肌麻痹、精神異常、共濟失調(diào)Korsokoff:信息保存通常不超過1分鐘,虛構(gòu)明顯維生素B12缺乏—深感覺障礙、遺忘、易激惹、肢體麻木或針刺感HIV感染—神經(jīng)運動速度減慢、注意力不集中、執(zhí)行功能障礙—局灶性體征，如共濟失調(diào)、震顫等梅毒(méidú)感染—伴有明顯行為紊亂〔幻覺、妄想、躁狂等〕第三十三