醫(yī)學(xué)專題-AD早期識(shí)別及診治

阿爾茲海默病〔Alzheimer’sdisease，AD〕早期(zǎoqī)識(shí)別及診治上海交通大學(xué)附屬第六人民(rénmín)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科付劍亮第一頁(yè)，共三十九頁(yè)。編輯課件內(nèi)容提要(nèirónɡtíyào)AD概況介紹(jièshào)及早期信號(hào)和篩查AD的診斷(zhěnduàn)流程AD的藥物治療及優(yōu)化治療策略第二頁(yè)，共三十九頁(yè)。編輯課件主要(zhǔyào)癡呆亞型的患病率Ratnavallietal.Overview.UCSFMemoryandAgingCenter.2022,April.第三頁(yè)，共三十九頁(yè)。編輯課件全球每4秒便新確診(quèzhěn)1例患者！2022年全球認(rèn)知障礙人數(shù)(rénshù)約3560萬(wàn)，其中中國(guó)占540萬(wàn)，為全球最大人群！全球危機(jī)更是中國(guó)危機(jī)！2022：Globalprevalenceofdementia(%)AD概況(gàikuàng)介紹第四頁(yè)，共三十九頁(yè)。編輯課件AD概況(gàikuàng)介紹—AD的病程第五頁(yè)，共三十九頁(yè)。編輯課件優(yōu)勢(shì)對(duì)患者有及早的自我選擇權(quán)及早接受藥物和非藥物治療，從而改善癥狀，延緩進(jìn)程及早獲得相關(guān)機(jī)構(gòu)的支持預(yù)防認(rèn)知障礙的行為和精神癥狀對(duì)家庭和照料者知曉對(duì)疾病進(jìn)程，可有預(yù)見的看護(hù)，減少后期照護(hù)負(fù)擔(dān)和風(fēng)險(xiǎn)獲得相關(guān)機(jī)構(gòu)的支持和幫助對(duì)社會(huì)降低延遲照料的成本風(fēng)險(xiǎn)早期(zǎoqī)診斷的優(yōu)缺點(diǎn)FromGeriatrGerontolInt2022識(shí)別AD早期信號(hào)(xìnhào)的意義早診斷，早干預(yù)改善(gǎishàn)病癥，延緩進(jìn)程第六頁(yè)，共三十九頁(yè)。編輯課件腦脊液檢測(cè)、影像學(xué)檢測(cè)：—有助于AD的早期診斷—經(jīng)濟(jì)本錢的限制，尤其是開展中國(guó)家尚無(wú)法大規(guī)模推廣—2022版NIA／AA對(duì)AD也提出生物標(biāo)志物的診斷價(jià)值(jiàzhí)還需要更多研究來(lái)標(biāo)準(zhǔn)和驗(yàn)證早期病癥識(shí)別：阿爾茨海默氏病的早期信號(hào)—有越來(lái)越多的證據(jù)支持—是一種可能有效的大腦和認(rèn)知功能改變的早期臨床標(biāo)記

From

1.guidelinesforthediagnosisandmanagementofAlzheimerdisease.EurJNeur；2.TowarddefiningthepreclinicalstagesofAlzheimer'sdisease:RecommendationsfromtheNationalInstituteonAging-Alzheimer'sAssociationworkgroupsondiagnosticguidelinesforAlzheimer'sdisease.AlzheimersDement識(shí)別AD早期(zǎoqī)信號(hào)的意義第七頁(yè)，共三十九頁(yè)。編輯課件偶爾會(huì)在安排事宜時(shí)出差錯(cuò)在做家務(wù)時(shí)或工作時(shí)偶爾會(huì)需要幫助對(duì)具體是星期幾有時(shí)會(huì)有點(diǎn)困惑，但過(guò)會(huì)后能再弄明白短期記憶障礙影響日常生活有時(shí)會(huì)忘記名字或約定，但一會(huì)后可記起做計(jì)劃或解決問(wèn)題受到影響完成家務(wù)或工作任務(wù)感到困難對(duì)所處的時(shí)間或地點(diǎn)感到困惑對(duì)理解視覺影像或空間關(guān)系感到困惑對(duì)所見事物的改變多因眼部疾患，如白內(nèi)障阿爾茨海默癥“十大〞早期(zǎoqī)信號(hào)年齡相關(guān)(xiāngguān)病癥

早期(zǎoqī)信號(hào)和篩查第八頁(yè)，共三十九頁(yè)。編輯課件也會(huì)不時(shí)出現(xiàn)歸置物品錯(cuò)誤，但經(jīng)過(guò)情景回憶仍能找到有時(shí)會(huì)對(duì)工作、家庭、社會(huì)責(zé)任等感到厭倦在讀或者寫出現(xiàn)新的困難有時(shí)會(huì)出現(xiàn)找詞困難隨處亂放物品，且難以回憶起物品原位置判斷力下降有時(shí)會(huì)作一些錯(cuò)誤的決定回避工作和社會(huì)活動(dòng)性格和人格改變有時(shí)會(huì)用特殊方式去做某事，但大多時(shí)候不愿打破常規(guī)From：Alzheimer’sAssociation2022.阿爾茨海默癥“十大〞早期(zǎoqī)信號(hào)年齡(niánlíng)相關(guān)病癥

早期(zǎoqī)信號(hào)和篩查第九頁(yè)，共三十九頁(yè)。9編輯課件基于家庭(jiātíng)和社區(qū)早期發(fā)現(xiàn)照料者最易發(fā)現(xiàn)的早期信號(hào)（按發(fā)生頻率排序）重復(fù)同樣的話，問(wèn)同樣的問(wèn)題想不起物品的名字忘記物品放在哪里以前感興趣的事現(xiàn)在不感興趣了變得懶散對(duì)時(shí)間地點(diǎn)感覺不確定會(huì)說(shuō)錢包被偷了易因小事發(fā)脾氣基于(jīyú)家庭和社區(qū)的篩查量表：AD8〔可反映近幾年變化〕SED-11Q〔可反映近1月變化〕〔SymptomsofEarlyDementia〕From:ClinicalConferenceSemina,2022早期(zǎoqī)信號(hào)和篩查—第十頁(yè)，共三十九頁(yè)。10編輯課件蒙特利爾認(rèn)知(rènzhī)評(píng)估量表〔MoCA〕—基于(jīyú)診室的篩查量表〔MMSE,MoCA〕早期(zǎoqī)信號(hào)和篩查第十一頁(yè)，共三十九頁(yè)。編輯課件—AD早期(zǎoqī)精神行為病癥對(duì)正常人群與早期AD患病人群隨訪5年精神行為病癥：主要為：冷淡、抑郁、焦慮、煩躁(fánzào)并隨AD病程進(jìn)展FromIntJGeriatrPsychiatry2022：PersonalitytraitsandbehavioralandpsychologicalsymptomsinpatientsatanearlystageofAlzheimer’sdisease早期(zǎoqī)信號(hào)和篩查第十二頁(yè)，共三十九頁(yè)。編輯課件全球認(rèn)知障礙負(fù)擔(dān)日益沉重，而AD在中國(guó)的發(fā)病率及嚴(yán)重程度仍被嚴(yán)重低估中國(guó)的阿爾茨海默病患者數(shù)或?qū)⒊蔀橥{社保體系的最大挑戰(zhàn)識(shí)別早期信號(hào)，并作出積極反響和處治，可以為治療和護(hù)理(hùlǐ)提供幫助小結(jié)KitYeeChan,WeiWang,JingJingWu,LiLiu,etal.EpidemiologyofAlzheimer’sdiseaseandotherformsofdementiainChina,1990–2022:asystematicreviewandanalysis.Lancet2022;381:2022–23第十三頁(yè)，共三十九頁(yè)。編輯課件內(nèi)容提要(nèirónɡtíyào)AD概況(gàikuàng)介紹及早期信號(hào)和篩查AD的診斷(zhěnduàn)流程AD的藥物治療及優(yōu)化治療策略第十四頁(yè)，共三十九頁(yè)。編輯課件NINCDS—ADRDA臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)1984〔AD概念〕I很可能〔probable)診斷標(biāo)準(zhǔn)—臨床檢查和神經(jīng)心理檢查認(rèn)為(rènwéi)癡呆：—兩種及以上認(rèn)知領(lǐng)域缺陷：—記憶和其它認(rèn)知障礙進(jìn)行性加重—無(wú)意識(shí)障礙—40~90歲起病，常在60歲以后，且非其它全身系統(tǒng)性疾病及腦部疾病所致認(rèn)知障礙II支持很可能〔probable)診斷標(biāo)準(zhǔn)—特殊認(rèn)知功能的進(jìn)行性衰退〔如：失語(yǔ)、失用、失認(rèn)〕—日常生活能力損害及行為改變—家族中有類似病人，尤其有神經(jīng)病理證實(shí)者—實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：腰穿腦脊液壓力正常；腦電圖正?；驘o(wú)特異性改變，如慢波增加；CT檢查證實(shí)有腦萎縮，且隨病程進(jìn)行性加重。NEUROLOGY34July1984第十五頁(yè)，共三十九頁(yè)。編輯課件ResearchcriteriaforthediagnosisofAlzheimer’sdisease:revisingtheNINCDS–ADRDAcriteria〔2007-IWGNewcriteria〕ProbableAD:A+B、C、D或E中至少一核心病癥A.早期、顯著的情景記憶障礙，包括以下特點(diǎn)：逐漸出現(xiàn)的進(jìn)行性的記憶功能下降，超過(guò)6個(gè)月客觀檢查發(fā)現(xiàn)顯著的情景記憶損害，主要為回憶障礙，在提示或再認(rèn)試驗(yàn)中不能顯著改善或恢復(fù)正常情景記憶障礙可在起病或病程中單獨(dú)出現(xiàn)，或與其它認(rèn)知改變一起出現(xiàn)支持特征〔生物標(biāo)志物〕B.存在內(nèi)顳葉萎縮〔結(jié)構(gòu)影像〕MRI定性或定量測(cè)量發(fā)現(xiàn)海馬結(jié)構(gòu)、內(nèi)嗅皮層、杏仁核體積縮小〔參考同年齡人群的常?！?；C.腦脊液生物標(biāo)記異常Aβ1-42降低、總tau(t-tau)或磷酸化tau(p-tau)增高，或三者同時(shí)存在；D.PET的特殊表現(xiàn)雙側(cè)顳葉糖代謝減低〔FDG-PET〕；其它有效的配體，如11C-PiB，F(xiàn)DDNP等預(yù)見AD病理的改變；E.直系親屬中有已證實(shí)的常染色體顯性遺傳突變(tūbiàn)導(dǎo)致的ADDuboisB,etal.LancetNeurol.2007,6:734-746第十六頁(yè)，共三十九頁(yè)。編輯課件MRI-海馬(hǎimǎ)萎縮MRI冠狀位可以(kěyǐ)清晰顯示海馬萎縮；a)AD患者，b)同齡對(duì)照；第十七頁(yè)，共三十九頁(yè)。編輯課件FDG-PETADandFTD病人的FDG-PET和橫斷位的FLAIR圖像。AD病人顳葉代謝降低(jiàngdī)〔黃箭頭〕，F(xiàn)TLD病人額葉代謝減低〔紅箭頭〕；第十八頁(yè)，共三十九頁(yè)。編輯課件正常人NC,MCI,AD病人的淀粉樣蛋白沉積PiBPET成像。大局部NC病人沒有(méiyǒu)amyloid-β沉積(NC?),但少局部(～25%)有(NC+)；大局部MCI病人中度(MCI+)或重度amyloid-β沉積(MCI++),但是40%–50%沒有amyloid-β沉積(MCI?)；臨床診斷AD的病人有重度的amyloid-β沉積。PiBPETImages第十九頁(yè)，共三十九頁(yè)。編輯課件[F-18]FDDNP-PETinAD[F-18]-FDDNP非選擇性的結(jié)合血管外Aβ神經(jīng)斑以及血管內(nèi)神經(jīng)元纖維纏結(jié)作為(zuòwéi)PET顯影劑它具有與Aβ毫微摩爾級(jí)的親和力。[F-18]FDDNP-PET對(duì)AD病人的成像.黃/紅標(biāo)志老年斑和神經(jīng)元纖維纏結(jié)的數(shù)目IntJAlzheimersDis.2022;687945第二十頁(yè)，共三十九頁(yè)。編輯課件MRIandtau/A?PETVillemagne.LancetNeurol.2022Jan;14(1):114-24第二十一頁(yè)，共三十九頁(yè)。編輯課件2022NIA-Alzheimer’sAssociationcriteria-RedefiningADAlzheimer’s&Dementia.(2022)1–6第二十二頁(yè)，共三十九頁(yè)。編輯課件McKhannGM,etal.ThediagnosisofdementiaduetoAlzheimer‘sdisease:recommendationsfromtheNationalInstituteonAging-Alzheimer’sAssociationworkgroupsondiagnosticguidelinesforAlzheimer‘sdisease.AlzheimersDement,2022May,7(3):263-9.病史、體檢(tǐjiǎn)、量表評(píng)估、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查①+②+③AD①+③很可能(kěnéng)的AD①+DNA突變(tūbiàn)①+②局部符合①很可能的AD可能的AD可能的AD①核心臨床表現(xiàn)；②生物標(biāo)志物；③排除標(biāo)準(zhǔn)2022ThediagnosisofdementiaduetoAlzheimer‘sdisease:第二十三頁(yè)，共三十九頁(yè)。編輯課件AdvancingresearchdiagnosticcriteriaforAlzheimer'sdisease:theIWG-2criteria典型AD的IWG-2診斷標(biāo)準(zhǔn)〔任何時(shí)期的A加B兩方面〕A:特異臨床表型：存在早期及顯著情景記憶障礙〔孤立或與暗示癡呆綜合癥或輕度認(rèn)知障礙相關(guān)的其他認(rèn)知、行為改變〕，包括下述特征：1.患者或知情者訴有超過(guò)6個(gè)月的，逐步進(jìn)展的記憶能力下降；2.海馬類型遺忘綜合癥的客觀證據(jù)，基于AD特異檢測(cè)方法---通過(guò)線索回憶測(cè)試等發(fā)現(xiàn)情景記憶能力顯著下降?！苍诩膊?jíbìng)中度及重度癡呆階段海馬遺忘綜合癥可能難于鑒定，體內(nèi)AD病理證據(jù)中足以存在癡呆綜合癥的相關(guān)特點(diǎn)〕；B：體內(nèi)AD病理改變的證據(jù)〔下述之一〕1.腦脊液中Aβ1–42水平的下降以及T-tau或P-tau蛋白水平的上升；2.淀粉樣PET成像，示蹤劑滯留增加；3.AD常染色體顯性突變的存在〔常攜有PSEN1、PSEN2、APP突變〕；LancetNeurol.2022Jun;13(6):614-29第二十四頁(yè)，共三十九頁(yè)。編輯課件典型AD排除標(biāo)準(zhǔn)〔補(bǔ)充檢查：如血檢、腦MRI以排除其它導(dǎo)致認(rèn)知紊亂或癡呆的疾病，或伴發(fā)病癥〕1.病史：a.突然發(fā)病b.早期出現(xiàn)下述病癥：步態(tài)障礙(zhàngài)、癲癇、行為改變；2.臨床特征：a.局灶性神經(jīng)特征b.早期錐體外系體征c.早期幻覺d.認(rèn)知波動(dòng)；其它足以出現(xiàn)記憶及相關(guān)病癥的嚴(yán)重疾病1.非AD性癡呆；2.重度抑郁；3.腦血管疾?。?.中毒、炎癥、代謝紊亂，這些均需要特異的檢查；5.同感染或血管損傷一致的，內(nèi)側(cè)顳葉MRI-FLAIR或T2信號(hào)改變；第二十五頁(yè)，共三十九頁(yè)。編輯課件2022-IWG簡(jiǎn)化AD診斷(zhěnduàn)流程臨床表型典型〔海馬型遺忘綜合征〕非典型〔后皮質(zhì)萎縮、進(jìn)行性失語(yǔ)、額葉病變〕臨床前階段(jiēduàn)無(wú)病癥的風(fēng)險(xiǎn)：無(wú)AD表型〔典型或非典型〕病癥前階段〔常染色體顯性突變〕；無(wú)AD表型需要的病理生理標(biāo)志物(1)腦脊液中Aβ1-42水平下降以及(yǐjí)T-tau或P-tau蛋白水平的上升;(2)特異性檢測(cè)淀粉樣斑塊的PET成像顯示示蹤劑滯留增加;第二十六頁(yè)，共三十九頁(yè)。編輯課件癡呆(chīdāi)局灶性體征罕見(hǎnjiàn)癡呆，如CJD血管性癡呆(chīdāi)帕金森綜合癥逐漸發(fā)病緩慢進(jìn)展額顳葉癡呆阿爾茨海默病路易體癡呆帕金森病/癡呆甲狀腺機(jī)能減退維生素B12缺乏實(shí)驗(yàn)室檢查非典型的鑒別診斷第二十七頁(yè)，共三十九頁(yè)。編輯課件血管性癡呆(chīdāi)〔VaD〕

多有卒中史

多發(fā)(duōfā)于腦血管病3個(gè)月內(nèi)

突發(fā)(tūfā)或階梯樣緩慢進(jìn)展

局灶性體征第二十八頁(yè)，共三十九頁(yè)。編輯課件路易體癡呆(chīdāi)〔DLB〕腦脊液α-突觸核蛋白降低(jiàngdī)

認(rèn)知水平波動(dòng)錐體外系病癥：相對(duì)對(duì)稱，震顫少見可與癡呆同時(shí)出現(xiàn)或之后(zhīhòu)出現(xiàn)幻覺，視幻覺多見對(duì)鎮(zhèn)靜劑敏感跌倒病程進(jìn)展迅速〔3-8年〕HallS,etal.Accuracy

ofa

panel

of

5

cerebrospinalfluid

biomarkers

inthe

differentialdiagnosis

of

patients

with

dementiaand/or

parkinsoniandisorders.ArchNeurol.2022Nov;69(11):1445-52.圖第二十九頁(yè)，共三十九頁(yè)。編輯課件額顳葉癡呆(chīdāi)(FTD)[1]JasonDWarren,JonathanDRohrer,MartinNRossor.Frontotemporaldementia.BMJ2022;347:f4827.[2]ScottM.Mcginnis,MD.NeuroimaginginNeurodegenerativeDementias.SeminNeurol.

2022;32(4):347-360.

臨床分型

—行為異常性癡呆

—語(yǔ)義性癡呆

—進(jìn)行性非流利性失語(yǔ)癡呆病理改變Pick小體、TDP-43

臨床特征(tèzhēng)行為異常、言語(yǔ)障礙記憶、定向力障礙出現(xiàn)較晚影像學(xué)特征

—額顳葉萎縮第三十頁(yè)，共三十九頁(yè)。編輯課件正常(zhèngcháng)顱壓性腦積水(NPH)

多見于SAH、缺血性卒中、顱腦(lúnǎo)外傷、

顱內(nèi)感染后

步態(tài)(bùtài)障礙、認(rèn)知障礙和尿失禁

顱壓<180mmH2O腦室擴(kuò)大而皮質(zhì)萎縮不明顯〔Evans指數(shù)>0.3〕第三十一頁(yè)，共三十九頁(yè)。編輯課件克-雅病(CJD)2個(gè)大類4種類型，即經(jīng)典型(diǎnxíng)和新變異型。經(jīng)典型(diǎnxíng)CJD分為散發(fā)性、醫(yī)源性和家族性MRIDWI(right)像或FLAIR(left)像上存在尾狀核和/或殼核、大腦皮層異常高信號(hào)；變異型以精神和行為病癥為主，并且缺少經(jīng)典型CJD的周期性腦電圖表現(xiàn)，可能是由于牛海綿狀腦病傳染給人類所致MRI顯示(xiǎnshì)雙側(cè)丘腦后結(jié)節(jié)的對(duì)稱性高信號(hào)〔丘腦枕〕ClinRadiol.2001Sep;56(9):726-39.第三十二頁(yè)，共三十九頁(yè)。編輯課件其他(qítā)抑郁、譫妄甲狀腺功能減退—TT3、TT4、TSH—注意力不集中、冷淡、抑郁維生素B1缺乏眼外肌麻痹、精神異常、共濟(jì)失調(diào)Korsokoff:信息保存通常不超過(guò)1分鐘,虛構(gòu)明顯維生素B12缺乏—深感覺障礙、遺忘、易激惹、肢體麻木或針刺感HIV感染—神經(jīng)運(yùn)動(dòng)速度減慢、注意力不集中、執(zhí)行功能障礙—局灶性體征，如共濟(jì)失調(diào)、震顫等梅毒(méidú)感染—伴有明顯行為紊亂〔幻覺、妄想、躁狂等〕第三十三