牙科教學(xué)：根尖周病

第5章根尖周病

教學(xué)幻燈片

貴州省第二人民醫(yī)院醫(yī)師

第1節(jié)根尖周組織的解剖生理特點

根尖周組織是指牙根尖部及其周圍的組織,包括牙骨質(zhì)、牙周膜和牙槽骨。

一、牙骨質(zhì)

牙骨質(zhì)的基本功能是將牙周膜的主纖維附著于牙面

二、牙周膜

根尖周膠原纖維束呈放射狀排列，一端埋在牙骨質(zhì)內(nèi)，一端埋入牙槽骨，具有懸吊和支持牙的作用。

三、牙槽骨由固有牙槽骨和支持骨組成，固有牙槽骨為薄層致密骨，構(gòu)成牙槽骨的內(nèi)壁，它在X線片上呈圍繞牙根的連續(xù)阻射白線，又稱為硬骨板。

牙槽骨因所受刺激的強(qiáng)弱而發(fā)生不同程度的反應(yīng)。例如根尖周炎時，感染刺激很強(qiáng)則可造成牙槽骨壞死；刺激較強(qiáng)則引起骨質(zhì)吸收；較輕微刺激引起骨質(zhì)增生。

第2節(jié)病因

引起根尖周病的原因主要是感染，其次是外傷及化學(xué)刺激。因根尖周病往往是由牙髓病發(fā)展而來，所以凡能引起牙髓病的因素都能直接或間接地引起根尖周病。

1．感染感染是引起根尖周病的主要病因，其感染源來自髓腔，感染物質(zhì)可存在于主根管、側(cè)支根管和牙本質(zhì)小管中。要治愈根尖周炎，關(guān)鍵在于消除髓腔中的感染源。

2．創(chuàng)傷急性損傷，如牙體受到外力打擊，跌倒碰撞；慢性損傷，如咬合創(chuàng)傷；醫(yī)源性損傷，如根管治療器械超出根尖孔。

3．化學(xué)刺激治療牙髓病和根尖周病時，若使用藥物不當(dāng)將造成化學(xué)性刺激，可引起根尖周炎。

第3節(jié)臨床表現(xiàn)和診斷

一、急性根尖周炎

臨床上原發(fā)性急性根尖周炎較少，大多數(shù)都是慢性根尖周炎急性發(fā)作。這是因為根尖周炎絕大多數(shù)是由牙髓病發(fā)展而來，而牙髓病大多數(shù)是慢性過程，根尖周組織對來自于牙髓病的不斷刺激，有較強(qiáng)的防御和修復(fù)能力，但不能徹底消除這些刺激，因而在根尖周組織呈現(xiàn)慢性炎癥表現(xiàn)。

如慢性炎癥引流不暢，破壞嚴(yán)重，在機(jī)體抵抗力下降時，即可導(dǎo)致急性發(fā)作；相反，急性根尖周炎在一定的條件下（如急性炎癥得到了某種引流，但并未經(jīng)徹底治療）可以轉(zhuǎn)變?yōu)槁愿庵苎住?/p>

（一）急性漿液性根尖周炎

又稱為根尖周炎的急性漿液期，是根尖周炎的初期，可發(fā)展為化膿性炎癥，也可轉(zhuǎn)為慢性根尖周炎。

1．臨床表現(xiàn)

（1）癥狀：最初患者自覺患牙根尖部不適，輕咬牙時疼痛可緩解。炎癥加重時，可出現(xiàn)持續(xù)性自發(fā)性鈍痛，感覺牙伸長或浮起。此時咬著患牙反而更痛，使患者不敢咬合。

（2）檢查：患牙可見牙體硬組織疾患。捫壓患牙根尖部有不適或痛感。牙髓活力測試無反應(yīng)。叩診疼痛（+）~（++）?；佳揽捎笑┒人蓜?。原發(fā)性急性漿液性根尖周炎，Ｘ線檢查根尖周組織影象常無明顯異常表現(xiàn)。

2．診斷要點

（1）對牙髓活力測驗的反應(yīng)結(jié)合患牙的牙髓病史。

（2）患牙典型的咬合疼痛癥狀。

（3）對叩診和捫診的反應(yīng)。

（二）急性化膿性根尖周炎

又稱根尖周炎的急性化膿期，多由急性漿液期發(fā)展而來，也可由慢性根尖周炎轉(zhuǎn)化而來。此階段也可稱作為急性根尖周膿腫或急性牙槽膿腫。

急性化膿性根尖周炎早期，膿液只局限在根尖孔附近的牙周膜內(nèi)，此階段稱為根尖膿腫階段。積聚在根尖附近的膿液可通過以下途徑排出：

（1）通過骨髓腔突破骨膜、黏膜或皮膚向外排膿

1）穿通骨壁突破黏膜向口腔內(nèi)排膿

2）穿通骨壁突破皮膚向口腔外排膿

3）向上頜竇內(nèi)排膿

4）向鼻腔內(nèi)排膿

（2）膿液通過根管從齲洞排出

（3）膿液沿牙周膜由牙齦溝或牙周袋排出2．臨床表現(xiàn)

急性化膿性根尖周炎依其膿液相對聚集于不同區(qū)域，在臨床上分別表現(xiàn)為具有各自特點的3個階段，即根尖膿腫、骨膜下膿腫以及黏膜下膿腫

（1）根尖膿腫

1）癥狀：患牙出現(xiàn)自發(fā)性劇烈、持續(xù)的跳痛，伸長感明顯，以至咬合時首先接觸患牙并引起劇痛，患者因而不敢對。

2）檢查：根尖部牙齦充血，但無明顯腫脹。捫診輕微疼痛。患牙叩痛明顯，松動II度—III度。相應(yīng)的區(qū)域淋巴結(jié)可有腫大及壓痛。

（2）骨膜下膿腫：

又稱牙槽骨骨膜炎或頜骨骨膜炎。此時局部癥狀極為明顯，如全身癥狀明顯，則應(yīng)注意頜骨骨髓炎等并發(fā)癥的發(fā)生。

1）癥狀：持續(xù)性、搏動性跳痛更加劇烈。感覺患牙明顯伸長，輕觸患牙疼痛難忍?？砂橛畜w溫升高，身體乏力等全身癥狀。

2）檢查：①患者呈痛苦面容，體溫可有升高達(dá)約38C左右。血象白細(xì)胞計數(shù)升高。淋巴結(jié)可腫大和捫痛。②叩痛明顯，松動II度—III度，牙齦紅腫，前庭溝變淺，有明顯的壓痛。③嚴(yán)重的病例可出現(xiàn)蜂窩織炎，表現(xiàn)為軟組織腫脹、壓痛，致使面容改變。如上切牙可引起上唇腫脹；上頜后牙可引起眶下、面部腫脹；下頜牙可引起頦部、下頜部腫脹；有時下頜第三磨牙的根尖周化膿性炎癥可出現(xiàn)張口受限。

（3）黏膜下膿腫

1）癥狀：

由于黏膜下組織較疏松，膿液到達(dá)黏膜下時，壓力已大為降低，自發(fā)性脹痛及咬合痛也隨之減輕，全身癥狀緩解。

2）檢查：

患牙叩痛明顯，輕度松動。見根尖區(qū)黏膜的腫脹已局限，呈半球形隆起，捫診時波動感明顯，膿腫較表淺而易破潰。

3．診斷要點

急性根尖周炎從漿液期到化膿期是一連續(xù)的發(fā)展過程，不能截然分開，只能相對地識別這些階段。各階段都有其相應(yīng)、有效的治療措施。

在根尖膿腫階段，其持續(xù)性的跳痛可與漿液期鑒別；骨膜下膿腫時，疼痛極為劇烈，根尖部紅腫明顯，叩診能引起最劇烈的疼痛，且可以伴有全身癥狀。發(fā)展到黏膜下膿腫時，則疼痛有所減輕，且黏膜下腫脹明顯而局限，波動感明顯。

急性根尖周炎可以繼發(fā)牙髓病而來，也可由慢性根尖周炎轉(zhuǎn)化而來，后者又稱為慢性根尖周炎急性發(fā)作期。二者之間的區(qū)別在于X線所顯示的影像不同，急性根尖周炎時，X線片上看不出根尖部有明顯改變，而慢性根尖周炎急性發(fā)作時，則從X線片上可見根尖部有不同程度的牙槽骨破壞所形成的密度減低區(qū)。

4．鑒別診斷：急性牙槽膿腫與牙周膿腫鑒別。

二、慢性根尖周炎

慢性根尖周炎，多無明顯的自覺癥狀，有的只在咀嚼時有不適感或輕微疼痛，有的則完全無自覺癥狀。但是在自身抵抗力降低時，可轉(zhuǎn)化為急性根尖周炎，因此慢性根尖周炎常有反復(fù)疼痛、腫脹的病史。

慢性根尖周炎是由于牙髓壞死、壞疽繼發(fā)而來或急性根尖周炎治療不徹底造成。主要原因在于根管內(nèi)病原刺激物的持續(xù)刺激引起根尖牙周膜慢性炎癥反應(yīng)。

慢性根尖周炎從組織病理上分為根尖周肉芽腫、慢性根尖周膿腫、根尖周囊腫等類型，它們在臨床表現(xiàn)上很相似，而且治療原則和方法都基本相同。

1．臨床表現(xiàn)

（1）癥狀：一般無明顯自覺癥狀，有的咀嚼時有不適感。

（2）檢查：

1）患牙可查及牙體硬組織疾患。

2）牙冠變色，探診無反應(yīng)，牙髓活力測驗無反應(yīng)。

3）叩診反應(yīng)無明顯異?；騼H有不適感。

4）一般無明顯松動。

5）有竇型慢性根尖周炎者可查及竇管開口。

6）X線片上特點：根尖肉芽腫為有圓形的透射影像，邊界清楚，周圍骨質(zhì)正常或稍致密，直徑一般不超過1cm；慢性根尖周膿腫的透射區(qū)邊界不清楚，形狀也不規(guī)則；大的根尖周囊腫可見有較大的圓形透影區(qū)，邊界很清楚，并有一圈由致密骨組成的阻射白線圍繞。

2．診斷要點1）X線片上根尖區(qū)骨質(zhì)破壞的影像為確診的依據(jù)；2）牙髓活力檢測無反應(yīng)可作重要參考。3）病史及患牙牙冠情況也可作為輔助診斷指標(biāo)。第4節(jié)治療

對急性根尖周炎，首先應(yīng)采取應(yīng)急措施，以控制感染，解除疼痛；對各型根尖周炎要根據(jù)不同的病情采取不同的根治療法。根尖周炎的感染源既然來自髓腔，那么徹底清除髓腔中的病原刺激物，是治愈根尖周炎的關(guān)鍵。

根管治療術(shù)是最徹底的療法，要盡力提倡，但因受到根管形態(tài)的變異和器械、技術(shù)條件的限制，有的病例往往不能收到理想的效果。

結(jié)合目前我國的國情，牙髓塑化療法還是行之有效的。對根尖病變范圍較大的及根尖囊腫較大的病例，除作根管治療術(shù)外，還要配合根尖刮治術(shù)、根尖切除術(shù)等根尖外科手術(shù)。

如根尖病變范圍過大，反復(fù)腫脹，治療效果不佳，牙體缺損又過大，不易修復(fù)，可拔除患牙，預(yù)防并發(fā)癥。

一、應(yīng)急治療

1.開放髓腔及早開放髓腔，使?jié)B出物通過根尖孔引流，減壓是控制急性根尖周炎的首要措施。

2．膿腫切開骨膜下及黏膜下膿腫階段，膿液已穿出牙槽骨壁，必須切開排膿，才能有效地控制炎癥。

切開指征：膿腫多在根尖周炎發(fā)病后3~5日形成，可見患牙根尖部移行皺襞變平或呈圓形隆起，捫之有波動感。骨膜下膿腫必須捫及深部波動感或穿刺抽出膿液，才能切開，過早切開會引起劇痛，出血多，還可能合并菌血癥。

3．全身治療

以抗生素、鎮(zhèn)痛劑、維生素等綜合治療。

4.急性期拔牙

對不能保存的牙，如估計拔除較容易、損傷不大，可在根尖周膿腫階段進(jìn)行拔牙。使膿液從牙槽窩引流，以此縮短病程。

二、根管治療

根管治療是利用機(jī)械和化學(xué)方法徹底消除髓腔中的感染物質(zhì)，經(jīng)過嚴(yán)格的根管清毒，再用根管充填劑嚴(yán)密封閉空的根管，通過這三個關(guān)鍵的步驟，達(dá)到防止根尖周再感染，促進(jìn)根尖病變修復(fù)的目的。活髓牙拔髓后即作根管擴(kuò)大、沖洗、消毒、充填的方法又叫去髓術(shù)或牙髓摘除術(shù)。

（一）適應(yīng)證凡是有保留價值的患牙應(yīng)盡量創(chuàng)造條件作根管治療。舉例如下：

1．不能保存活髓的牙髓炎、牙髓壞死和根尖周病。

2．牙根已發(fā)育完成，牙冠折斷并需樁冠修復(fù)的前牙。

3．牙冠大面積破壞，需行樁核或烤瓷冠修復(fù)的后牙。

4．對錯位、扭轉(zhuǎn)或伸長牙作根管治療，以滿足義齒修復(fù)的需要。

5．移植牙和再植牙一般要先作根管治療（二睜）根丹管治普療常器用器嫁械根管銜治療以器械聰是進(jìn)樂行根存管治扇療術(shù)拘所必褲需的疼工具家，良胸好的伐工具敞是進(jìn)索行完貴善根盯管治片療的拍重要墻條件喚。根誕管治尸療器焦械在賄不斷撕地完牙善和搬開發(fā)醉。1．稈光滑脂針用于待探測知根管銷的彎寄曲度賴、大理小并嫂形成邊通道透。角景形光障滑針才便于雜纏繞腳棉絮膽，用刻于洗陷滌根笑管或改吸干懷根管哀內(nèi)水猛分，弦并能器將蘸酷有藥魯液的天棉捻柏置于身根管散內(nèi)行夸根管嫌消毒真。2．奧拔髓邀針為帶微倒刺點的細(xì)倒針，慢插入催根管墻輕輕針順時可針方海向捻封轉(zhuǎn)，剩將牙蓄髓纏謙繞于暮針上舟拔出招。3．姑根管測擴(kuò)大聾針（井?dāng)U孔爭鉆）分為滴手用價和機(jī)板用兩疼種，臺現(xiàn)多濱用不鼠銹鋼頓或鈦品合金悟制成蛇，呈劉螺旋遵狀，額斷面騾為三縣角形麥。具刺有鉆強(qiáng)入深乓部和企切削就根管掛壁的組作用飯。4爸根管辨銼常用甜的有鴿K型鳥銼、音H銼抱和鼠蘿尾狀倚銼。5．艙螺旋旋充填蟲器為富猾有彈捆性的控螺旋鍵狀不獸銹鋼消制成嶄,番可將物充填晶糊劑腔推入雁并填待滿根煩管,滴適毀用于粘粗大饒而直誦的根夜管。（三歡）根性管治負(fù)療的孟常用魂藥物1．僚根管命沖洗繪劑可用逗2%歐—5陡.2炎5%貍次氯值酸鈉念和3嗚%雙史氧水仍交替監(jiān)洗滌某根管驚。螯杰合劑嘉ED睡TA時作為幣沖冼佳劑，能它能籃溶解度殘余腰牙本圍質(zhì)粉爪未使牢根管搖壁較稠為光艱滑。2．速根管痛消毒飯劑常用摘的根民管消哈毒劑姐有：寸樟腦巷酚、袖麝香禾草酚搜、甲刃醛甲屠酚、碘仿辯糊劑等。3．絨根管普充填備劑固體魔類與欄糊劑窯類充低填劑然配合府使用漢。（1晶）固兔體類運(yùn)充填哀劑：閱常用么的是陳牙膠濱尖。糖（膨２）范糊劑反類充豪填劑便：氧慮化鋅膽丁香主油粘谷固粉件類封飛閉劑示、氫質(zhì)氧化沙鈣糊民劑、鞋碘仿價糊劑住、O獸xp揪ar許a根競管糊莫劑。（3彩）液躲體類坊充填銹劑：賤目前鳴廣泛賺應(yīng)用沖的是敏酚醛傷樹脂攝液。（四值）根葵管治劇療的逮操作害步驟奇與方將法1、士根管鎮(zhèn)預(yù)備其目彼的是盾清理駱根管間內(nèi)病帽變牙解髓、們組織棟分解良產(chǎn)物所、細(xì)荷菌及鴨各種反毒素劫；擴(kuò)量大根犯管，吩除去攻根管演壁表燦層感揉染的剝牙本噴質(zhì)，憂修整型管壁掩，并仁預(yù)備賞到根指尖牙嘩本質(zhì)濾-牙鏡骨質(zhì)蟻界處件；沖拖洗潔遇凈，斬除去罪根管批內(nèi)殘敗余的里污物費或碎躍屑。（1撐）開惱髓與糧拔髓閃：在無縫痛下揪進(jìn)行淘開髓矩與拔攪髓?；\對蘇牙髓剛尚有糊活力昏的患屬牙，嫂在局燭部麻顧醉下假進(jìn)行啟開髓障與拔娛髓。林根據(jù)摧各組扒牙的用解剖掠形態(tài)正和開圣髓特驢點，熊前牙穗在舌條面開藍(lán)髓，晝后牙奧在帖面開脈髓，傾如開忽髓部概位有晌齲壞遲應(yīng)先抽去凈蓬腐壞呼的組凝織和回感染烏物質(zhì)帳，再渾進(jìn)入礎(chǔ)髓腔羊，充成分開繪擴(kuò)髓廢腔暴稀露根國管口彼，使筒根管嘆治療描器械佩能順厘利進(jìn)揪入根吳管，跪直達(dá)記根尖愧部。支髓鋼腔開師擴(kuò)后鏡，先英用光駕滑針忍探測佩根管弓的方勾向以啦及是圣否通渾暢，尸再用禁拔髓斯針達(dá)旺到根黑尖狹列窄部層，緩朱慢順乞時針巾方向再捻轉(zhuǎn)喉拔髓妖針，燈把根花髓纏憤繞在誘拔髓倘針上哈，連雹同冠縱髓組支織一斑并拔府出。透牙髓緣瑞炎晚躍期或亂感染元根管喇的牙阻髓均屑已分盛解，屋常呈袖碎塊貿(mào)或粉接狀拔誕出。（2向）確鍬定根捉管工劫作長幻玉度首先迎是測驕量術(shù)泛前X趣線片敏上待摸治牙粘齒由絡(luò)切端饑或牙本尖至嫌根尖貧的長關(guān)度，摔將此初值減吸1m柱m作棒為估場計工焰作長供度。見根據(jù)庸根管儉粗細(xì)勻選擇耳第一望支根和管銼巾（初魯銼）形或擴(kuò)磨大針卸插入貪根管盆，向淘根尖跪方向磨推進(jìn)鼓，依例靠手擁指感糕覺將裂器械師尖端夾送至糟根尖炮狹窄村區(qū)，炕固定肢止動鉗片。駱取出橡該器盞械并葵測量殲其尖脾端至廚止動意片的逐距離孕。若使該距姻離與飯估計禁工作鼻長度意相符遺，則泊取此退數(shù)值龜為工螞作長籮度；寇如差獄異大兔，可噸用根轎管長巖度測勸量儀致或根膽管內(nèi)膛插診倦斷絲均拍X羞線片太來確愿定工蚊作長鄰度。（3隙）擴(kuò)槍大根魔管：選用葬一根周既能所深入夸根管悉達(dá)到嗚牙本功質(zhì)-重牙骨填質(zhì)界村，又個稍有突摩擦街感的災(zāi)銼作定為最桂開始盞使用蒜的銼蝦（初蹤蝶銼）攀。將悟初銼姓插入叉根管敞，遇鍬有阻波力時塌往返錢小于似90蔬度旋望轉(zhuǎn)推形進(jìn)器魂械，休然后再將器超械緊希貼一扣側(cè)管塔壁向炎外提揉拉。單沿管秘壁四惰周不賞斷變齊換位夏置，乓直到期標(biāo)記畏的工余作長騰度。禽當(dāng)該刃型號扣器械稿進(jìn)出呢根管棗無阻遺力時惰，按找順序舅換取基大一棄號的龜器械板，繼潛續(xù)擴(kuò)達(dá)大。（4株）沖谷洗根縫管：擴(kuò)大宿根管盈過程跌中，司每換刻一個福型號點器械拍，必冤須沖載洗一蛙次根餅管。浴根管接擴(kuò)大守結(jié)束賤時，項可先隱用3惰%過主氧化舞氫后外用生齊理鹽暫水，則或單鄙用生掠理鹽俘水及糞其它粒專用輕沖洗貝液沖面洗根乞管。（5姿）干千燥根放管：用消恥毒紙視捻或豪棉捻啄將根仗管擦蓋干。2．暢根管靜消毒雖經(jīng)骨過預(yù)無備根廢管后絡(luò)，其世管腔異中的嫩大部書分感際染被寄清除旁，但辣副根崖管和抱牙本膝質(zhì)小糟管內(nèi)梯的根凡管周拔圍仍白然有曲細(xì)菌洗等病宅源微莖生物勿的存志在，勝因此東需要啦再用炸藥物港進(jìn)行砌根管鐘消毒虹。根精管消測毒的俯方法此有藥覺物消并毒、舒電解底消毒賄、微邁波消備毒等敘。其羞中以根藥物腿消毒及最常想用。感染椅或臨掃床有遵癥狀岔的患搭牙根培管應(yīng)悅做根訊管封壁藥消鍬毒3．獨根管妄充填（1麗）根沙管充滅填的境目的遇：一方嘩面嚴(yán)汁密封今閉主德根管圓和側(cè)惜支根顯管，渠消除鄰死腔慣，使挑髓腔集與根舍管周肝圍組齒織隔纏絕；分另一坡方面季是借較助根指充材怕料的財緩慢蜻持久顫的消報毒作辯用，墓消除漁根管言內(nèi)的研殘余犬感染稼，并長促進(jìn)交根尖拘周的掉病變陸的愈期合，器防止維再感室染。（2夜）根巡壽管充剛填的突時機(jī)等：經(jīng)根前管預(yù)今備和威消毒隆后，院患者錦無自賊覺癥慈狀，方檢查董無叩議痛，惑根管蔬內(nèi)所針封棉別捻無辯臭味架及滲扇出液波，即喬可進(jìn)字行根域管充巖填。（3釀）根隔管充漂填的今方法斑：1）智常規(guī)策隔濕捏，干泛燥根蠢管。2）枝選擇息長短遞粗細(xì)距與已愚預(yù)備鏡好的畝根管簽相適樂合的你牙膠嘆尖2恭~3券根，條標(biāo)記秤工作過長度材，酒那精消捏毒備睬用。3）停試放巨，確邪定主茅牙膠靠尖，襖將尖大端剪球去0帽.5詠—1麥mm油備用榨。4）唇用止邊動片詠在充評填根好管的綱器械豪上標(biāo)昌記工漁作長選度。5）襯將根驢管充浩填器屋械蘸熱根管鋸充填韻劑插切入根巨管，柄順時遞針旋扒轉(zhuǎn)推秩進(jìn)至彼止動與片處典，然斬后輕陸貼一虎側(cè)管么壁退黃出根想管。期重復(fù)塑操作爬系統(tǒng)幣3~掏5次盼。將沉選定賤的主語牙膠注尖蘸蒼根管地充填苦劑糊衣劑插嗚入根我管至久預(yù)備碗的深正度。登從根丹管一賓側(cè)插巡壽入多蜻支牙劃膠尖類，經(jīng)脊側(cè)方甜推壓磚無間尚隙為屋止。6）升將髓辱室內(nèi)傘的牙帝膠尖您末端受切去忍，并辟擦凈迎多余闖的糊秧劑，久將洞傅充填。7）端拍照避X線巨片，獲檢查葬根充粒情況觀。（五來）根黎管治闖療過剖程中融可能妄發(fā)生釘?shù)膯栛`題及拉處理1．糠根管體內(nèi)器符械折僵斷（1六）原莊因：訓(xùn)使用槳前未喇檢查叨根管候器械很是否譽(yù)有裂提痕；打根管遠(yuǎn)擴(kuò)大解時捻優(yōu)轉(zhuǎn)角柜過大晶或遇瘡到阻鴿力強(qiáng)血行擴(kuò)蓮大均倒會造耍成器遷械折惕斷于順根管挎中。（2肯）處塑理：鬼拍X欄線片怠定位容，如遷高位坊折斷我，可忙插入安另一搏拔髓項針幫咳助帶攝出或訴用超廊聲波燭根管慮擴(kuò)大鉛器從錦一側(cè)肆進(jìn)入宮擴(kuò)大氏根管蓄后取挑出；娃如折浪斷部叔位較隊深，我不能農(nóng)取出急者，費可采淘用塑碰化治被療或黎作根語管充辰填后通觀察鎖，必自要時跟可作行根尖較外科艙手術(shù)脈取出桿。2．衣髓腔筋側(cè)壁折穿通（1脂）原卸因：啞對髓寶腔解沸剖不娛熟悉楊，未謊掌握至好開偷髓和敏根管笨擴(kuò)大廣的方號法而刪致，妄但更店重要但的是播思想眨麻痹撐大意僅。（2盟）處臟理：根髓底勿穿孔涂者可揪用生爬理鹽惱水沖雜洗，煙吸干女，用爭氫氧休化鈣廉糊劑松。根餐管側(cè)辮壁穿注孔用吃根充傳糊劑無充填類。如簡穿孔熟過大虎，不褲能保硬留的銅患牙裳，則肚拔除壩。3．高根管懼器械趴落入辟消化封道或廳呼吸痛道（1論）原哨因：挨醫(yī)生葛操作緊時思含想不鏟集中伯，粗棵心大竹意造端成。遮術(shù)前玻未向常病人錦解釋肅清楚拘，患尚者突贏然因險疼痛折躲避避，使慶器械版滑落酬。（2售）處趁理：陡若吞蜜入消冠化道松可拍煤X線長片定開位后伙，囑憶患者航多吃狗纖維味素性題食物釣，密熔切觀威察2憤~3吹天，牙由糞撓便排蘆出；局切忌借用瀉葬藥增傷加腸杯道蠕宵動，晉使器莖械扎炎破消翅化管習(xí)壁。況若器余械誤高入呼析吸道磨，患寸者有報嗆咳晶，立宜即請永耳鼻鋤喉科滅會診左處理陳，用婆氣管雷鏡取意出。深總之索要警暴惕防錘止此辛類嚴(yán)舉重問吧題的幸發(fā)生款。（3釣）預(yù)策防：月在口愉腔內(nèi)松使用敘可能億滑脫胳的器煉械時酒，都飾必須拐采取打確實常有效鋼的措粘施，妨如應(yīng)翁用橡芬皮障遷隔濕胖，擴(kuò)排大器曾帶安抖全鏈岡，治拘療上衰頜牙研時，因盡量印減少暑患者爽體位嚼的傾淋斜度泰。另渣外，違在進(jìn)晉行各錄項操床作時風(fēng)醫(yī)生職要集薦中注遮意力嶺，緊賺握器提械使戚其不惜單獨畫留在悟口腔笨內(nèi)；垂對待發(fā)兒童俗患者排應(yīng)多激作說饞服工黑作，義不可零強(qiáng)行說治療咳。4．泰術(shù)中紹疼痛趨腫脹（1訴）原潤因：①根坊管擴(kuò)陷大器科械刺弄傷根指尖周班組織獄，或釋把感瓦染物望質(zhì)推雷出根攝尖孔巧；②竭刺激只性強(qiáng)她的藥音物滲跳出根碼尖孔湊；③龍在第拐一次歐擴(kuò)通瘡根管楚時，升常使鴉根尖儉周靜買止的逃病變膠被激躲惹；破④充酷填指挖征掌搖握不姜嚴(yán)格甩；⑤礙超填緊過多蒙，刺品激根皂尖周模組織對而致擺炎癥稍發(fā)生是；⑥懶根管牙充填粒不足譽(yù)，造粥成再躬感染咬；或滔根管苦內(nèi)殘贈余牙碼髓壞河死，務(wù)成為廣感染俯源；迷多根訊管牙辨遺漏低個別同根管拜未加芬處理通。（2襯）處閑理：①若資引起壟急性搞根尖豬周炎喬的發(fā)逆生，冶應(yīng)按妖急性需感染倚治療白，待盜急性胳炎癥玩緩解陡后，嚷繼續(xù)北行根仰管治呀療；石②由回于根估管充谷填不緩足而冤引起勢腫脹廁疼痛訪，應(yīng)古及時奶取出峰根充贈物，雀建立辱引流銹，常骨規(guī)繼史續(xù)根鈔管治飼療，旬必要歐時行展根尖便手術(shù)朗；③附由于債根充朝材料窄的超暗充而戲引起芹疼痛掌癥狀紫者，擦少量旦超填貪的，旦經(jīng)調(diào)巾、勸口服尊消炎燈藥，付3~辰5日短后可亡緩解對；若日超填片過多須，機(jī)打體吸蔽收困翅難，提待急布性炎腳癥過蟻后，緒行根哭尖手神術(shù)。三、返牙髓惠塑化通治療將未翅聚合拼處于腎液態(tài)達(dá)的塑期化劑毅注入就根管屑，使具其滲每透至淚根管狡系統(tǒng)蛾內(nèi)殘植存的很牙髓抗組織這及感嘆染物瓦質(zhì)中惠。塑沸化劑殊聚合遺時將駕這些殼物質(zhì)欲包埋罩，塑日化成喘為一晉體，極并保扎持無下菌狀柜態(tài)，煌成為派對人境體無浙害的漠物質(zhì)帶存留站在髓米腔中近。達(dá)開到消抽除病銀源刺碰激物舌，封犯閉根琴尖孔梯及側(cè)嚴(yán)支根覽管，武防治紫根尖爆周病拳的目蜻的。1.君適應(yīng)摧癥（1音）牙鏡髓病勵：急天、慢冰性牙莖髓炎燙，殘與髓炎贏，牙咬髓壞喚死。（2龍）根引尖周傷?。涸\急性廳根尖淋周炎以消除此急性柔炎癥繼后；抄慢性納根尖線周炎束根尖鑄病變撲范圍誓較小拒者。（3絕）根報管細(xì)顧窄、庫彎曲逝，老安年人挖的患貓病前判牙，筒器械珍折斷遺于根件管內(nèi)料不能常取出析，又鞏未超峰出根抬尖孔理。因塑扶化液楚使牙廢齒變窮色，妻除老廁年人迅外，五不宜微用于飽前牙相。乳刮牙以洪及新寫生恒很牙的金根尖話尚未捕形成秤，根絨尖孔圓較大音，塑厚化液閱易從沒根尖朽孔流章失，唯刺激椅根尖氧周圍堪組織茂，忌依用。2.笑塑化它液配省方與柔性能塑化停液為襪酚醛緊樹脂沸，酚尊和醛旁兩種資單體質(zhì)聚合球成固等態(tài)樹恐脂。（2沸）性顛能：1)腿塑化鐮作用孔：液態(tài)莖塑化除液滲磚透到貼活組畫織和識壞死杠組織沫中使莊其共慢聚，稱成為秋無害狼的固亡態(tài)樹登脂。囑塑化膛液體窯積必夾須超燭過被疏塑化蕩組織舒的體呆積。裹因此經(jīng)需預(yù)放先除幻玉去髓根腔中更水分覆、并招拔去婚根管腫中大疾部分殘牙髓斬。2)任抑菌疑作用概：液態(tài)嬸塑化傳液有憲較強(qiáng)傲抑菌券作用燥，塑款化后決仍保駱持長圣期抑答菌作讓用。3)歉滲透償作用傘：塑化奮液滲腔透到厭主根銷管、績側(cè)支聲根管鹽和牙思本質(zhì)暗小管犯的1勇/3幸，能費充填矮主根鋪管、拔側(cè)支炸根管西和封復(fù)閉牙本質(zhì)錦小管舍。4)戚體積枝改變食：密閉變在人鹽體根候管中敗體積鄙可能秀恒定切。5)鐘刺激倘性：對組廉織有恩刺激花性和牲腐蝕帶性，忽要防埋止操辛作時改壓出斗根尖推孔，忘刺激柄根尖榴周組曉織或今溢出盾窩洞習(xí)，灼禁傷口騎腔粘臉膜。3.吸步驟飽與方川法（1盤）開諸