小兒內(nèi)科學(xué)一

目的與要求了解小兒呼吸系統(tǒng)解剖及生理特點(diǎn)。掌握嬰幼兒上呼吸道感染的特點(diǎn)和二種特殊類型的上呼吸道感染。掌握急性感染性喉炎臨床表現(xiàn)及喉梗阻分度。了解急性支氣管炎的臨床表現(xiàn)。掌握支氣管肺炎的病理生理、臨床表現(xiàn)及診斷。掌握幾種特殊類型肺炎的臨床表現(xiàn)及診斷。第一頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。第一頁(yè)，共132頁(yè)。第一節(jié)

概論急性呼吸道感染(ARTIs)為小兒時(shí)期的常見(jiàn)病，是影響兒童健康的主要疾病之一。積極采取措施、降低小兒呼吸道感染的死亡率，是21世紀(jì)世界兒童生存、保護(hù)和發(fā)展綱要規(guī)定的重要任務(wù)。

第二頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。第二頁(yè)，共132頁(yè)。第二節(jié)

小兒呼吸系統(tǒng)的免疫、解剖及生理特點(diǎn)

第三頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。第三頁(yè)，共132頁(yè)。一、免疫功能非特異性免疫功能低下特異性免疫功能低下第四頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。第四頁(yè)，共132頁(yè)。呼吸系統(tǒng)由鼻、咽、喉、氣道和肺等器官組成，主要功能為呼吸，即吸入氧氣、呼出二氧化碳。呼吸功能最重要的二個(gè)環(huán)節(jié)是通氣和換氣。呼吸道通常以喉環(huán)狀軟骨下緣為界分上、下呼吸道二部分。

二、解剖特點(diǎn)第五頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。第五頁(yè)，共132頁(yè)。

（一）上呼吸道鼻鼻竇咽耳咽管喉第六頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。第六頁(yè)，共132頁(yè)。二、下呼吸道

氣管支氣管肺泡第七頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。第七頁(yè)，共132頁(yè)。三、生理特點(diǎn)

第八頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。第八頁(yè)，共132頁(yè)。呼吸特點(diǎn)呼吸節(jié)律不齊呼吸頻率快第九頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。第九頁(yè)，共132頁(yè)。

呼吸(次/分)脈搏(次/分)呼吸/脈搏新生兒40~45120~1401:3<1歲30~40110~1301:3~1:42-3歲25~30100~1201:3~1:44-7歲20~2580~1001:48-14歲18-2070~901:4成人20801:4第十頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。第十頁(yè)，共132頁(yè)。呼吸功能特點(diǎn)

潛在能力差，易發(fā)生低氧血癥（正常情況小兒2/5、成人1/10肺組織工作）第十一頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。第十一頁(yè)，共132頁(yè)。總之，小兒呼吸生理特點(diǎn)：呼吸系統(tǒng)功能負(fù)荷較重，而小兒儲(chǔ)備能力較低，快是一種代償措施，但發(fā)育不健全，易發(fā)生呼吸功能不全。但小兒也有成人不可得的優(yōu)越性：再生能力強(qiáng)，病后易恢復(fù)，后遺癥少，生命力強(qiáng)。

第十二頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。第十二頁(yè)，共132頁(yè)。四、血?dú)夥治?/p>

第十三頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。第十三頁(yè)，共132頁(yè)。正常值呼吸衰竭pH7.35~7.45PaO280~100mmHg<50mmHgSaO291~97.7%<85%PaCO235~45mmHg>50mmHg第十四頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。第十四頁(yè)，共132頁(yè)。I型呼吸衰竭:PaO2≤50mmHg

II型呼吸衰竭:PaO2≤50mmHgPaCO2≥50mmHg小兒血?dú)夥治鎏攸c(diǎn):pH偏低，與腎臟排酸功能尚不成熟有關(guān)，學(xué)齡前兒童、尤其嬰幼兒PaO2比成人低，可能因肺發(fā)育不成熟、換氣功能欠佳所致，大約7~12歲血?dú)庵悼蛇_(dá)成人水平。第十五頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。第十五頁(yè)，共132頁(yè)。第三節(jié)

急性上呼吸道感染

(acuteupperrespiratoryinfection,AURI)第十六頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。第十六頁(yè)，共132頁(yè)。一、普通感冒

(commoncold)

第十七頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。第十七頁(yè)，共132頁(yè)。重點(diǎn)難點(diǎn)小嬰兒上呼吸道感染的特點(diǎn)。二種特殊類型的上呼吸道感染病因和臨床特點(diǎn)。第十八頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。第十八頁(yè)，共132頁(yè)。英文關(guān)鍵詞commoncold普通感冒pharyngo-conjunctivalfever咽結(jié)合膜熱herpangina皰疹性咽峽炎第十九頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。第十九頁(yè)，共132頁(yè)。病原學(xué)90%以上原發(fā)病原為病毒，其中鼻病毒、冠狀病毒占60%，此外有流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、柯薩奇病毒、?？刹《镜?。細(xì)菌感染多繼發(fā)于病毒感染后，以鏈球菌為最多。第二十頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。第二十頁(yè)，共132頁(yè)。臨床表現(xiàn)

大年齡組兒童與成人相同，主要：流涕、鼻塞、咽痛、疲乏、頭疼、咳嗽、發(fā)熱、畏寒、肌肉酸痛------。病程常在7天以內(nèi)。嬰幼兒表現(xiàn)：鼻塞后拒奶，張口呼吸，精神萎。體檢：咽紅、濾泡增生，咽部有膿性分泌物或局部淋巴結(jié)腫痛，二肺呼吸音粗或有痰鳴音，也可見(jiàn)皮疹。小嬰兒全身癥狀重，可見(jiàn)發(fā)熱、甚至高熱驚厥，納差，嘔吐，腹痛，腹瀉。第二十一頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。第二十一頁(yè)，共132頁(yè)。診斷癥狀體征實(shí)驗(yàn)室檢查第二十二頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。第二十二頁(yè)，共132頁(yè)。治療普通感冒不宜給予抗生素。對(duì)癥治療居首要地位。降溫，小兒高熱驚厥必須很快降下來(lái)。（半小時(shí)內(nèi)過(guò)高熱，酶、蛋白質(zhì)變性，為不可逆損害）；鼻塞，清除分泌物。鼻分泌物呈粘稠不透明或變色，仍可能是病毒性鼻竇炎，無(wú)需用抗生素，除非這種癥狀持續(xù)7－10天無(wú)改善或反而加重或伴發(fā)熱、白細(xì)胞增高、C反應(yīng)蛋白增高等，考慮細(xì)菌感染，在積極尋找感染部位同時(shí)，加用抗生素。第二十三頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。第二十三頁(yè)，共132頁(yè)。二種以咽炎為主要表現(xiàn)的

特殊類型病毒感染第二十四頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。第二十四頁(yè)，共132頁(yè)。（1）咽結(jié)合膜熱(pharyngo-conjunctivalfever)：夏季流行。病原體為腺病毒。典型結(jié)合膜熱：患者有發(fā)熱、咽炎、及結(jié)合膜紅三聯(lián)征。為急性傳染病，常伴有頸淋巴結(jié)腫大，但這些癥狀不必全具備。流行時(shí)有的具有咽炎或結(jié)膜炎，本病眼、咽癥7日見(jiàn)好。

第二十五頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。第二十五頁(yè)，共132頁(yè)。（2）皰疹性咽峽炎(herpangina)：主要為柯薩奇病毒A組引起，為夏秋季流行，發(fā)病急，以發(fā)熱39.5~40.0℃，大兒童訴頭疼、背疼，5歲以下兒童1/4有嘔吐，在前咽、扁桃體、懸雍垂、軟腭、咽后壁可見(jiàn)灰白色小丘疹，周?chē)屑t暈，破潰后形成小潰瘍，病程一周左右。第二十六頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。第二十六頁(yè)，共132頁(yè)。第四節(jié)急性感染性喉炎

(acuteinfectiouslaryngitis)第二十七頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。第二十七頁(yè)，共132頁(yè)。重點(diǎn)難點(diǎn)急性感染性喉炎病因及臨床表現(xiàn)。喉梗阻分度。急性感染性喉炎的治療。第二十八頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。第二十八頁(yè)，共132頁(yè)。英文關(guān)鍵詞acuteinfectiouslaryngitis急性感染性喉炎第二十九頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。第二十九頁(yè)，共132頁(yè)。病原體：能發(fā)生于上呼吸道感染的病毒和細(xì)菌都引起喉炎。臨床表現(xiàn)：起病急，癥狀重，除發(fā)熱外，主要為聲嘶、犬吠樣咳嗽，吸氣性呼吸困難，及缺氧表現(xiàn)：紫紺、煩躁不安，面色蒼白，心率快，夜晚癥狀重。如發(fā)生喉梗阻，搶救不及時(shí)，可窒息死亡。

第三十頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。第三十頁(yè)，共132頁(yè)。臨床將喉梗阻分四度一度：活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)吸氣性喉鳴、呼吸困難。二度：安靜時(shí)出現(xiàn)喉鳴、吸氣性呼吸困難，肺部可聞管狀呼吸音，心率增快。第三十一頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。第三十一頁(yè)，共132頁(yè)。三度：除二度梗阻癥狀外，出現(xiàn)缺氧表現(xiàn)。四度：出現(xiàn)昏睡狀態(tài)，由于無(wú)力呼吸，反出現(xiàn)暫時(shí)性安靜，但面色蒼灰，無(wú)呼吸音，僅氣管傳導(dǎo)音，心音低鈍、弱，心率慢或快，不規(guī)則。第三十二頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。第三十二頁(yè)，共132頁(yè)。診斷：聲嘶、犬吠樣咳嗽、喉鳴、吸氣性呼吸困難。治療：足量廣譜抗菌素靜脈使用，控制感染；激素：抗炎、抗毒、控制變態(tài)反應(yīng)。強(qiáng)的松1mg/kgq4~6h。重癥靜脈甲基強(qiáng)的松龍；嚴(yán)重者氣管切開(kāi)。第三十三頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。第三十三頁(yè)，共132頁(yè)。

第五節(jié)急性支氣管炎(acutebronchitis)第三十四頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。第三十四頁(yè)，共132頁(yè)。重點(diǎn)難點(diǎn)急性支氣管的病因。急性支氣管的羅音特點(diǎn)。各種羅音的鑒別診斷。第三十五頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。第三十五頁(yè)，共132頁(yè)。英文關(guān)鍵詞acutebronchitis急性支氣管炎第三十六頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。第三十六頁(yè)，共132頁(yè)。病因：引起上呼吸道感染病原體，也可引起支氣管炎。臨床表現(xiàn)：可有干咳，繼之有痰，呼吸稍快。二肺可聞少許干濕性羅音，羅音特點(diǎn)為多變。胸部X線檢查：二肺紋理增深或正常。第三十七頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。第三十七頁(yè)，共132頁(yè)。治療排出分泌物。與上呼吸道感染相仿抗感染治療。對(duì)癥處理。第三十八頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。第三十八頁(yè)，共132頁(yè)。各種羅音正常支氣管呼吸音。正常肺泡呼吸音。大水泡音。中水泡音。小水泡音。哮鳴音。鼻鼾音。第三十九頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。第三十九頁(yè)，共132頁(yè)。第六節(jié)肺炎(pneumonia)第四十頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。第四十頁(yè)，共132頁(yè)。內(nèi)容1、病因;2、病理生理及臨床表現(xiàn)；3、實(shí)驗(yàn)室檢查；4、X胸片；5、診斷；6、并發(fā)癥；7、幾種不同類型肺炎鑒別診斷。第四十一頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。第四十一頁(yè)，共132頁(yè)。重點(diǎn)難點(diǎn)1、肺炎的主要癥狀、體征及重癥肺炎的表現(xiàn)（心衰、中毒性腦?。?。2、幾種不同類型肺炎特點(diǎn)（腺病毒肺炎、金黃色葡萄球菌肺炎、呼吸道合胞病毒肺炎、支原體肺炎）。3、肺炎治療：包括抗菌藥物的選擇，劑量和療程，心衰、中毒性腦病的處理，激素應(yīng)用指征。第四十二頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。第四十二頁(yè)，共132頁(yè)。英文關(guān)鍵詞pneumonia肺炎CAP社區(qū)獲得性肺炎HAP院內(nèi)獲得性肺炎bronchopneumonia支氣管肺炎adenoviruspneumonia腺病毒肺炎staphylococcalaureuspneumonia金黃色葡萄球菌肺炎respiratorysyncytialviruspneumonia呼吸道合胞病毒肺炎mycoplasmapneumoniaepneumonia肺炎支原體肺炎第四十三頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。第四十三頁(yè)，共132頁(yè)。一、

肺炎的分類第四十四頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。第四十四頁(yè)，共132頁(yè)。（1）病理分類

按病理累及的部位分為：大葉性肺炎、支氣管肺炎和間質(zhì)性肺炎。第四十五頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。第四十五頁(yè)，共132頁(yè)。大葉性肺炎第四十六頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。第四十六頁(yè)，共132頁(yè)。支氣管肺炎第四十七頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。第四十七頁(yè)，共132頁(yè)。間質(zhì)性肺炎第四十八頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。第四十八頁(yè)，共132頁(yè)。（2）病原分類：

實(shí)際應(yīng)用中若病原確診，可按確診的病原分類命名，不能肯定病原時(shí)則按病理形態(tài)分類。（細(xì)菌性、病毒性、支原體和真菌性等）第四十九頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。第四十九頁(yè)，共132頁(yè)。（3）病程分類

急性病程〈1個(gè)月遷延性病程1~3月慢性病程〉3個(gè)月第五十頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。第五十頁(yè)，共132頁(yè)。（4）病情分類輕癥重癥第五十一頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。第五十一頁(yè)，共132頁(yè)。（5）臨床表現(xiàn)典型與否

典型性肺炎非典型性肺炎第五十二頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。第五十二頁(yè)，共132頁(yè)。（6）發(fā)生肺炎的地區(qū)社區(qū)獲得性肺炎（CAP）院內(nèi)獲得性肺炎（HAP）第五十三頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。第五十三頁(yè)，共132頁(yè)。二、支氣管肺炎(bronchopneumonia)小兒時(shí)期各型肺炎中以支氣管肺炎常見(jiàn)。80%發(fā)生于1歲以內(nèi)小兒，特別在營(yíng)養(yǎng)不良、佝僂病和先天性心臟病患兒更易合并肺炎，且病情重，病死率高。

第五十四頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。第五十四頁(yè)，共132頁(yè)。

（一）

病因病原體主要是由上呼吸道感染、支氣管炎向下蔓延侵入和傳播的；其次是血行播散即全身感染的一部分。病原體：病毒、細(xì)菌。第五十五頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。第五十五頁(yè)，共132頁(yè)。

（二）

病理生理及臨床表現(xiàn)診斷肺炎以共同的臨床表現(xiàn)即三大癥狀（發(fā)熱、咳嗽、氣急或呼吸困難），一大體征（二肺羅音）。第五十六頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。第五十六頁(yè)，共132頁(yè)。上呼吸道炎癥蔓延支氣管、肺泡→充血水腫→管腔狹窄、肺泡壁增厚，腔內(nèi)充滿炎性滲出物→通氣功能及換氣功能障礙→缺氧、二氧化碳潴留→一系列全身癥狀：第五十七頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。第五十七頁(yè)，共132頁(yè)。（1）低氧血癥

嚴(yán)重炎癥時(shí)氧不能進(jìn)入肺泡，也不能通過(guò)肺泡壁彌散致血流，結(jié)果使動(dòng)脈血PaO2、SaO2降低，造成低氧血癥，為了代償，患兒可以呼吸加快、加深（輔助呼吸肌參加工作），循環(huán)加快。臨床可見(jiàn)：紫紺、呼吸促、呼吸困難、鼻翼煽動(dòng)、吸氣三凹怔，心率快。嚴(yán)重缺氧，最后導(dǎo)致呼吸衰竭（Ⅰ型呼衰）。第五十八頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。第五十八頁(yè)，共132頁(yè)。（2）

酸堿平衡失調(diào)嚴(yán)重缺氧，氧化還原酶系統(tǒng)活性降低，三羧酸循環(huán)受阻，體內(nèi)以無(wú)氧酵解為主，另高熱、進(jìn)食少，動(dòng)用脂肪肌肉產(chǎn)熱，這一系列因素造成代酸。通氣障礙，二氧化碳潴留，出現(xiàn)呼酸。造成混合性酸中毒。表現(xiàn)為：pH下降，口唇櫻紅，呼吸加深。PaO2、SaO2降低、PaCO2升高（II型呼衰）。第五十九頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。第五十九頁(yè)，共132頁(yè)。（3）心血管系統(tǒng)

心血管系統(tǒng)：低氧、高二氧化碳血癥，可造成肺小動(dòng)脈反射性收縮，肺循環(huán)壓力增高。肺動(dòng)脈高壓加重右心負(fù)擔(dān)。毒素作用心肌，造成中毒性心肌炎，二者誘發(fā)心衰。第六十頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。第六十頁(yè)，共132頁(yè)。急性心力衰竭臨床表現(xiàn)呼吸困難突然加重，煩躁不安，面色蒼白，紫紺用肺炎不能解釋；心率加快160~180次/分以上或心音低鈍，出現(xiàn)奔馬律；肝臟迅速增大超過(guò)2公分以上；頸靜脈怒張；尿少、無(wú)尿，顏面部、眼瞼部、下肢浮腫。第六十一頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。第六十一頁(yè)，共132頁(yè)。（4）神經(jīng)系統(tǒng)缺氧、二氧化碳潴留使腦毛細(xì)血管擴(kuò)張、血腦屏障及腦毛細(xì)血管通透性增加，腦細(xì)胞膜通透性發(fā)生改變，腦水腫，抑制呼吸中樞，中樞性呼衰。PaO2<20mmHg時(shí)腦細(xì)胞死亡。另毒素致中毒性腦病、中毒性呼衰。臨床可見(jiàn)：嗜睡、精神萎或煩躁不安，驚厥，昏迷，呼吸不規(guī)則。第六十二頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。第六十二頁(yè)，共132頁(yè)。（5）消化系統(tǒng)缺氧、毒素作用，使胃腸功能發(fā)生紊亂。臨床表現(xiàn)：輕癥者僅有胃納減退，輕微嘔吐和腹瀉，重癥者出現(xiàn)腹脹，中毒性腸麻痹，伴有消化道出血(嘔吐咖啡樣物或便血)，聽(tīng)診腸鳴音減少或消失。第六十三頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。第六十三頁(yè)，共132頁(yè)。（6）DIC

缺氧、毛細(xì)血管通透性升高，血管內(nèi)皮受損、彈力纖維暴露，激活凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致不可逆休克。臨床表現(xiàn)：皮膚、黏膜、胃腸道不明原因的出血，血壓下降，脈速、四肢冷------。第六十四頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。第六十四頁(yè)，共132頁(yè)。（三）輔助檢查（1）病原學(xué)檢查（2）血液氣體分析（3）X線檢查第六十五頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。第六十五頁(yè)，共132頁(yè)。（四）

診斷和鑒別診斷根據(jù)臨床有發(fā)熱、咳嗽、氣促，兩肺聽(tīng)診有中、細(xì)水泡音，可作出診斷。

第六十六頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。第六十六頁(yè)，共132頁(yè)。（五）并發(fā)癥由于病原菌直接蔓延或通過(guò)播散，可引起其他器官的化膿性病變。主要有四大并發(fā)癥：膿胸、膿氣胸、肺大泡、心包炎。也可見(jiàn)敗血癥。

第六十七頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。第六十七頁(yè)，共132頁(yè)。（六）治療（1）

護(hù)理（2）

抗生素治療（3）對(duì)癥治療第六十八頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。第六十八頁(yè)，共132頁(yè)。（七）

幾種病原體所致兒童肺炎第六十九頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。第六十九頁(yè)，共132頁(yè)。1、腺病毒肺炎(adenoviruspneumonia)其特點(diǎn)為起病急驟，重癥，集體兒童機(jī)構(gòu)可發(fā)生腺病毒流行。6個(gè)月~2歲最易發(fā)病。

體溫高至39~40℃，呈稽留熱或不規(guī)則高熱，輕癥7~10d退熱，重者持續(xù)2~3周。

腺病毒肺炎病變廣泛，表現(xiàn)為灶性或融合性、壞死性肺浸潤(rùn)和支氣管炎，肺部體征常在起病后4~7d才出現(xiàn)。少數(shù)重癥病例可有胸膜炎和胸腔積液。X線檢查在發(fā)病3~5d后出現(xiàn)改變。第七十頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。第七十頁(yè)，共132頁(yè)。2、金黃色葡萄球菌肺炎(staphylococcalaureuspneumonia)

金黃色葡萄球菌，具有很強(qiáng)的毒力，肺炎以廣泛的出血壞死及多個(gè)膿腫形成為其特點(diǎn)，易形成肺大泡(肺氣囊腫)、膿胸、膿氣胸或氣胸。發(fā)病急驟，呈弛張型或稽留型高熱，病情進(jìn)展快，有明顯的中毒癥狀，血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高。胸片見(jiàn)一側(cè)或雙側(cè)出現(xiàn)大小不等、斑片狀影，邊緣模糊。隨病情發(fā)展可出現(xiàn)肺膿腫、肺大泡、胸腔積液、氣胸、膿氣胸。

第七十一頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。第七十一頁(yè)，共132頁(yè)。3、呼吸道合胞病毒肺炎(respiratorysyncytialviruspneumonia)

見(jiàn)于2歲以下小兒，尤以6個(gè)月以內(nèi)為多見(jiàn)，輕或中度發(fā)熱，一般不超過(guò)38.5℃，喘憋明顯，呼氣性呼吸困難。肺部體征見(jiàn)胸廓膨隆，，聞及哮鳴音，亦可聞及細(xì)濕羅音。由于存在肺氣腫，肝臟可推向下方。重癥者易心力衰竭、呼吸衰竭。X線為間質(zhì)性肺炎，以纖細(xì)條狀影為主伴有小點(diǎn)片狀肺泡病變及肺氣腫。第七十二頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。第七十二頁(yè)，共132頁(yè)。4、肺炎支原體肺炎(mycoplasmapneumoniaepneumonia)

支原體感染常見(jiàn)于5歲以上。飛沫傳播，傳染源為患者及恢復(fù)期帶菌者。兒童機(jī)構(gòu)或家庭中可引起小流行。病理為間質(zhì)性肺炎。臨床表現(xiàn)一般癥狀較輕，病程可達(dá)2~3月。并發(fā)肺外多器官疾?。荷窠?jīng)、血液、心血管、消化、皮膚、肌肉及關(guān)節(jié)癥狀。干咳或持續(xù)陣發(fā)性劇咳、百日咳樣，1~4周。體征不明顯，X線顯著陰影為本病之特征。第七十三頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。第七十三頁(yè)，共132頁(yè)。小結(jié)小兒呼吸系統(tǒng)特異性和非特異性免疫功能低下，解剖特點(diǎn)管腔窄，炎癥時(shí)易充血水腫，造成阻塞。上述原因不僅易發(fā)生上呼吸道感染，且上呼吸道感染易蔓延至下呼吸道；易發(fā)生中耳炎，扁桃體炎多見(jiàn)于年長(zhǎng)兒童；小兒呼吸系統(tǒng)功能負(fù)荷較重，而小兒儲(chǔ)備能力較低，易發(fā)生呼吸功能不全。但小兒也有成人不可得的優(yōu)越性：再生能力強(qiáng)，病后易恢復(fù)，后遺癥少，生命力強(qiáng)。第七十四頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。第七十四頁(yè)，共132頁(yè)。

本章的重點(diǎn)是支氣管肺炎。發(fā)熱、咳嗽、氣急、二肺羅音是肺炎的共同臨床表現(xiàn)。有其他系統(tǒng)受累的表現(xiàn)為重癥肺炎。發(fā)病機(jī)理與臨床表現(xiàn)結(jié)合講便于同學(xué)們掌握。記住重癥肺炎的臨床表現(xiàn)主要是低氧血癥引起的。幾種特殊類型的肺炎肺炎要記住不同病因不同的臨床特點(diǎn)。第七十五頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。第七十五頁(yè)，共132頁(yè)。哮喘

Asthma

第七十六頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。第七十六頁(yè)，共132頁(yè)。目的要求掌握哮喘的定義。了解哮喘防治的工作計(jì)劃和目標(biāo)。了解哮喘的主要學(xué)說(shuō)——炎癥學(xué)說(shuō)。掌握兒童哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)。第七十七頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。第七十七頁(yè)，共132頁(yè)。一概述哮喘是兒童時(shí)期最常見(jiàn)的呼吸道慢性疾病之一。1994年在WHO指導(dǎo)下，制定了《全球哮喘防治創(chuàng)議》，2003年修訂了我國(guó)的《兒童哮喘防治常規(guī)》。第七十八頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。第七十八頁(yè)，共132頁(yè)。

1997年國(guó)際哮喘專家小組強(qiáng)調(diào)了今后有關(guān)哮喘防治工作的計(jì)劃和目標(biāo):第七十九頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。第七十九頁(yè)，共132頁(yè)。①加強(qiáng)對(duì)支氣管哮喘的了解和提高支氣管哮喘對(duì)人類健康影響的認(rèn)識(shí)；②進(jìn)一步探索支氣管哮喘發(fā)病率逐年增加的原因；第八十頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。第八十頁(yè)，共132頁(yè)。③進(jìn)一步研究支氣管哮喘與環(huán)境醫(yī)學(xué)的關(guān)系；④努力降低支氣管哮喘的發(fā)病率和死亡率具體措施：包括加強(qiáng)支氣管哮喘的治療和預(yù)防，推廣實(shí)施哮喘的有效治療手段并使廣大醫(yī)生和患者所接受。

第八十一頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。第八十一頁(yè)，共132頁(yè)。

二定義

支氣管哮喘是由多種細(xì)胞（包括炎性細(xì)胞如嗜酸細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及氣道結(jié)構(gòu)細(xì)胞如氣道平滑肌細(xì)胞和上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分共同參與的氣道慢性炎癥性疾患。第八十二頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。第八十二頁(yè)，共132頁(yè)。這種慢性炎癥導(dǎo)致易感個(gè)體氣道高反應(yīng)性，當(dāng)接觸物理、化學(xué)、生物等刺激因素時(shí)，發(fā)生廣泛多變的可逆性氣流受限，從而引起反復(fù)發(fā)作的喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加劇，多數(shù)患兒可經(jīng)治療緩解或自行緩解。第八十三頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。第八十三頁(yè)，共132頁(yè)。

三病因

支氣管哮喘的發(fā)病原因多種，是復(fù)雜的，包括：自身的遺傳基因的影響（易感因素）、環(huán)境因素(致病因素、促成因素和觸發(fā)因素)。第八十四頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。第八十四頁(yè)，共132頁(yè)。易感因素→致病因素→促成因素→觸發(fā)因素。第八十五頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。第八十五頁(yè)，共132頁(yè)。易感因素：又稱傾向性因素。使個(gè)體對(duì)于本病具有易患病性，包括特應(yīng)性及性別。特應(yīng)性：即個(gè)體為反應(yīng)環(huán)境中的變應(yīng)原而產(chǎn)生異常數(shù)量IgE的一種傾向-----是最強(qiáng)的可確認(rèn)的哮喘傾向性因素。第八十六頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。第八十六頁(yè)，共132頁(yè)。致病因素：可致敏氣道并引起哮喘的起病，這些因素包括吸入的室內(nèi)外變應(yīng)原以及吸入的工作場(chǎng)所中的變應(yīng)原和化學(xué)致敏物質(zhì)。第八十七頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。第八十七頁(yè)，共132頁(yè)。促成因素：可增加暴露于致病因子的個(gè)體患哮喘的可能性，甚至可以提高機(jī)體對(duì)哮喘的易感性。包括：呼吸道感染、低出生體重兒、飲食、空氣污染及吸煙。

第八十八頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。第八十八頁(yè)，共132頁(yè)。觸發(fā)因素：一旦個(gè)體的氣道被致敏之后使哮喘發(fā)生惡化的危險(xiǎn)因素。變應(yīng)原、呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)和過(guò)度通氣、天氣、二氧化硫、食物、添加劑和藥物。第八十九頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。第八十九頁(yè)，共132頁(yè)。發(fā)病機(jī)制支氣管哮喘發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜，目前被接受的主要是炎癥學(xué)說(shuō)，但并不能完全解釋各種類型哮喘的發(fā)病機(jī)制，因而，哮喘更可能是多種機(jī)制引起的共同反應(yīng)。

第九十頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。第九十頁(yè)，共132頁(yè)。炎癥學(xué)說(shuō)：哮喘是一種涉及多種炎性細(xì)胞及炎癥介質(zhì)相互作用的一種慢性氣道炎癥疾病：第九十一頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。第九十一頁(yè)，共132頁(yè)。①氣道炎癥表現(xiàn)為氣道上皮損傷及脫落，以嗜酸性細(xì)胞為主的多種炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、氣道微血管擴(kuò)張、通透性增高和滲出物增多，氣道腔內(nèi)炎癥介質(zhì)（如組胺、白三烯等）增多。第九十二頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。第九十二頁(yè)，共132頁(yè)。②以嗜酸性細(xì)胞為主的多種炎性細(xì)胞（肥大細(xì)胞、嗜鹼性細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等）介導(dǎo)了氣道炎癥過(guò)程。肥大細(xì)胞、嗜鹼性細(xì)胞是氣道炎癥反應(yīng)的始動(dòng)細(xì)胞。第九十三頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。第九十三頁(yè)，共132頁(yè)。③炎癥細(xì)胞釋放出的化學(xué)介質(zhì)和趨化因子以及其他一些炎癥介質(zhì)引起支氣管收縮、分泌亢進(jìn)、血漿滲出、氣道反應(yīng)性高及氣道結(jié)構(gòu)改變。第九十四頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。第九十四頁(yè)，共132頁(yè)。④哮喘氣道炎癥中各種細(xì)胞的功能、生長(zhǎng)及分化、細(xì)胞間的相互作用受各種細(xì)胞因子的調(diào)控。細(xì)胞因子是細(xì)胞間重要的信息傳遞者，并決定炎癥反應(yīng)的類型和持續(xù)時(shí)間。第九十五頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。第九十五頁(yè)，共132頁(yè)。⑤氣道炎癥是氣道高反應(yīng)性的病理基礎(chǔ)。第九十六頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。第九十六頁(yè)，共132頁(yè)。五病理(1)氣道平滑肌痙攣；(2)氣道粘膜水腫，毛細(xì)血管滲漏；(3)粘液分泌增加；(4)氣道壁炎癥細(xì)胞(尤其是嗜酸性細(xì)胞和淋巴細(xì)胞)浸潤(rùn)；(5)氣道上皮損傷和脫屑.第九十七頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。第九十七頁(yè)，共132頁(yè)。第九十八頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。第九十八頁(yè)，共132頁(yè)。第九十九頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。第九十九頁(yè)，共132頁(yè)。六臨床表現(xiàn)第一百頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。第一百頁(yè)，共132頁(yè)。第一百零一頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。第一百零一頁(yè)，共132頁(yè)。七實(shí)驗(yàn)室第一百零二頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。第一百零二頁(yè)，共132頁(yè)。第一百零三頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。第一百零三頁(yè)，共132頁(yè)。

八診斷

第一百零四頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。第一百零四頁(yè)，共132頁(yè)。（一）哮喘的診斷

1.反復(fù)發(fā)作喘息、咳嗽、氣急、胸悶，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、呼吸道感染以及運(yùn)動(dòng)等有關(guān)，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加劇。2.發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。3.上述癥狀和體征可經(jīng)抗哮喘治療緩解或自行緩解。4.除外其他疾病所引起的喘息、氣促、胸悶和咳嗽。第一百零五頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。第一百零五頁(yè)，共132頁(yè)。5.臨床表現(xiàn)不典型者（如無(wú)明顯喘息或體征），應(yīng)至少具備以下1項(xiàng)：（1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性；（2）證實(shí)存在可逆性氣流受限：1）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性：吸入速效2－激動(dòng)劑（如沙丁胺醇）后15分鐘FEV1增加≥12%或2）抗哮喘治療有效：使用支氣管舒張劑和口服（或吸入）糖皮質(zhì)激素治療1-2周后，F(xiàn)EV1增加≥12%；（3）最大呼氣流量（PEF）日內(nèi)變異率（連續(xù)監(jiān)測(cè)1－2周）≥20%。符合1～4條或4、5條者，可以診斷為哮喘。第一百零六頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。第一百零六頁(yè)，共132頁(yè)。（二）5歲以下兒童哮喘（喘息）的臨床特點(diǎn)喘息在學(xué)齡前兒童是非常常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，非哮喘的學(xué)齡前兒童也會(huì)發(fā)生反復(fù)喘息。5歲以下兒童喘息分成3種臨床表型：（1）早期一過(guò)性喘息：多見(jiàn)于早產(chǎn)和父母吸煙者，喘息主要是由于環(huán)境因素導(dǎo)致肺的發(fā)育延遲所致，年齡的增長(zhǎng)使肺的發(fā)育逐漸成熟，大多數(shù)患兒在生后3歲之內(nèi)喘息逐漸消失。第一百零七頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。第一百零七頁(yè)，共132頁(yè)。（2）早期起病的持續(xù)性喘息（指3歲前起病）：患兒主要表現(xiàn)為與急性呼吸道感染相關(guān)的反復(fù)喘息，本人無(wú)過(guò)敏癥，也無(wú)家族過(guò)敏性疾病史。喘息癥狀一般持續(xù)至學(xué)齡期，有部分病人在12歲時(shí)仍然有癥狀。小于2歲的兒童，喘息發(fā)作的原因通常與呼吸道合胞病毒等感染有關(guān)，2歲以上的兒童，往往與其它病毒感染等有關(guān)。第一百零八頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。第一百零八頁(yè)，共132頁(yè)。（3）遲發(fā)性喘息/哮喘：這些兒童有典型的特應(yīng)癥背景，往往伴有濕疹，哮喘癥狀常遷延持續(xù)至成人期，氣道有典型的哮喘病理特征。但是應(yīng)該注意，第1、2種類型的兒童喘息只能通過(guò)回顧性分析才能做出鑒別，在對(duì)患者開(kāi)始進(jìn)行治療時(shí)如此分類并不合適。第一百零九頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。第一百零九頁(yè)，共132頁(yè)。（三）咳嗽變異性哮喘咳嗽變異性哮喘(CVA)是兒童慢性咳嗽最常見(jiàn)原因之一，以咳嗽為惟一或主要表現(xiàn)，不伴有明顯喘息。第一百一十頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。第一百一十頁(yè)，共132頁(yè)。診斷依據(jù)：（1）咳嗽持續(xù)>4周，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加重，以干咳為主；（2）臨床上無(wú)感染征象，或經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間抗生素治療無(wú)效；（3）抗哮喘藥物診斷性治療有效；（4）排除其他原因引起的慢性咳嗽；（5）支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性和（或）PEF日內(nèi)變異率（連續(xù)監(jiān)測(cè)1－2周）≥20%；（6）個(gè)人或一、二級(jí)親屬特應(yīng)性疾病史，或變應(yīng)原檢測(cè)陽(yáng)性。以上1-4項(xiàng)為診斷基本條件。第一百一十一頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。第一百一十一頁(yè)，共132頁(yè)。（四）哮喘危重狀態(tài)（哮喘持續(xù)狀態(tài)，statusasthmaticus）如哮喘急性發(fā)作經(jīng)合理應(yīng)用支氣管舒張劑和糖皮質(zhì)激素等哮喘緩解藥物治療后，仍有嚴(yán)重或進(jìn)行性呼吸困難者，稱為哮喘危重狀態(tài)（哮喘持續(xù)狀態(tài)，statusasthmaticus）。如支氣管阻塞未及時(shí)得到緩解，可迅速發(fā)展為呼吸衰竭，直接威脅生命，此時(shí)稱之為危及生命的哮喘發(fā)作（lifethreateningasthma）。第一百一十二頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。第一百一十二頁(yè)，共132頁(yè)。

九哮喘分級(jí)哮喘的分級(jí)包括：病情嚴(yán)重程度分級(jí)哮喘控制水平分級(jí)急性發(fā)作嚴(yán)重度分級(jí)。第一百一十三頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。第一百一十三頁(yè)，共132頁(yè)。1.病情嚴(yán)重程度的分級(jí)：病情嚴(yán)重程度分級(jí)主要用于初次診斷和既往雖被診斷但尚未按哮喘規(guī)范治療的患兒，作為制定起始治療方案級(jí)別的依據(jù)。第一百一十四頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。第一百一十四頁(yè)，共132頁(yè)。≥5歲尚未開(kāi)始長(zhǎng)期規(guī)范治療哮喘兒童病情嚴(yán)重程度分級(jí)

評(píng)估指標(biāo)間歇狀態(tài)（第1級(jí)）輕度持續(xù)（第2級(jí)）中度持續(xù)（第3級(jí)）重度持續(xù)（第4級(jí)）日間癥狀≤2天/周，>2天/周，每天有癥狀每天持續(xù)有癥狀發(fā)作間歇無(wú)癥狀但非每天有癥狀夜間癥狀/憋醒≤2次/月3－4次/月>1次/周，經(jīng)常出現(xiàn)，通常但非每晚有癥狀每晚均有癥狀應(yīng)急緩解藥使用≤2天/周>2天/周每天使用每天多次使用但非每天使用活動(dòng)受限無(wú)輕微受限部分受限嚴(yán)重受限肺功能FEV1或PEF≥正常FEV1或PEF≥正常FEV1或PEFFEV1或PEF<正常預(yù)計(jì)值80％預(yù)計(jì)值80％

60%～79%預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值60%PEF或FEV1變異率PEF或FEV1變異率

PEF或FEV1變異率PEF或FEV1變異率<20%20%～30%>30%>30%急性發(fā)作（需使用全身激素治療）0－1次/年6個(gè)月內(nèi)≥2次需全身用激素治療的發(fā)作，根據(jù)發(fā)作的頻度和嚴(yán)重度確定分級(jí)。第一百一十五頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。第一百一十五頁(yè)，共132頁(yè)。5歲未開(kāi)始長(zhǎng)期規(guī)范治療哮喘兒童嚴(yán)重程度分級(jí)評(píng)估指標(biāo)間歇狀態(tài)（第1級(jí)）輕度持續(xù)（第2級(jí)）中度持續(xù)（第3級(jí)）重度持續(xù)（第4級(jí)）日間癥狀≤2天/周，>2天/周，每天有癥狀每天持續(xù)有癥狀發(fā)作間歇無(wú)癥狀但非每日有癥狀夜間癥狀/憋醒無(wú)1－2次/月3－4次/月>1次/周應(yīng)急緩解藥使用≤2天/周>2天/周每天使用每天多次使用但非每天使用活動(dòng)受限無(wú)輕微受限部分受限嚴(yán)重受限急性發(fā)作（需使用全身激素治療）0－1次/年6個(gè)月內(nèi)≥2次需全身用激素治療的發(fā)作，根據(jù)發(fā)作的頻度和嚴(yán)重度確定分級(jí)第一百一十六頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。第一百一十六頁(yè)，共132頁(yè)。2.控制水平的分級(jí)：哮喘控制水平分級(jí)用于評(píng)估已規(guī)范治療的哮喘患兒是否達(dá)到哮喘治療目標(biāo)及指導(dǎo)治療方案的調(diào)整以達(dá)到并維持哮喘控制。以哮喘控制水平為主導(dǎo)的哮喘長(zhǎng)期治療方案可使患者得到更充分的治療，使大多數(shù)哮喘患者達(dá)到臨床控制。第一百一十七頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。第一百一十七頁(yè)，共132頁(yè)。5歲兒童哮喘控制水平分級(jí)特征控制部分控制未控制（滿足以下所有條件）（在任何1周內(nèi)出現(xiàn)以下1項(xiàng)特征）（在任何1周內(nèi)）日間癥狀無(wú)（或≤2天/周）>2天/周或≤2天/周但多次出現(xiàn)出現(xiàn)≥3項(xiàng)部分控制特征夜間癥狀/憋醒無(wú)有應(yīng)急緩解藥使用無(wú)（或≤2次/周）>2次/周活動(dòng)受限無(wú)有急性發(fā)作0－1次/年2－3次/年>3次/年第一百一十八頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。第一百一十八頁(yè)，共132頁(yè)。兒童哮喘控制水平分級(jí)特征控制部分控制未控制（滿足以下所有條件）（在任何1周內(nèi)出現(xiàn)以下1項(xiàng)特征）（在任何1周內(nèi)）白天癥狀無(wú)（或≤2天/周）>2天/周或≤2天/周但多次出現(xiàn)出現(xiàn)≥3項(xiàng)部分控制特征夜間癥狀/憋醒無(wú)有應(yīng)急緩解藥使用無(wú)（或≤2次/周）>2次/周活動(dòng)受限無(wú)有肺功能（PEF或FEV1）≥正常預(yù)計(jì)值或<正常預(yù)計(jì)值或本人最佳值的80%本人最佳值的80%急性發(fā)作0－1次/年2－3次/年>3次/年第一百一十九頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。第一百一十九頁(yè)，共132頁(yè)。3.哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重度分級(jí)：哮喘急性發(fā)作是指喘息、氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，常表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的過(guò)程，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā)。其起病緩急和病情輕重不一，可在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，偶爾可在數(shù)分鐘內(nèi)即危及生命，故應(yīng)對(duì)病情作出正確評(píng)估，以便給予及時(shí)有效的緊急治療。第一百二十頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。第一百二十頁(yè)，共132頁(yè)。哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重度分級(jí)臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重度氣短走路時(shí)說(shuō)話時(shí)休息時(shí)體位可平臥喜坐位前弓位講話方式能成句成短句說(shuō)單字精神意識(shí)可有焦慮、煩燥常焦慮、煩躁常焦慮、煩躁嗜睡、意識(shí)模糊呼吸頻率和節(jié)律增加增加常>30/min不規(guī)則兒童清醒時(shí)正常呼吸頻率上限：年齡正常頻率<2月<60/min2-12月<50/min1-5歲<40/min6-8歲<30/min輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征一般沒(méi)有通常有通常有胸腹反常運(yùn)動(dòng)哮鳴音散在，呼氣末期響亮、彌漫響亮、彌漫、雙相減弱乃至消失第一百二十一頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。第一百二十一頁(yè)，共132頁(yè)。臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重度脈率略增加增加明顯增加減慢或不規(guī)則兒童正常脈率上限：年齡正常脈率2-12月<160/min1－2歲<120/min2－8歲<110/min奇脈不存在<10mmHg可有