腫瘤急癥-胡文靜

腫瘤急癥-胡文靜第一頁，共51頁。目錄治療相關(guān)綜合癥腫瘤溶解綜合征化療藥物相關(guān)性溶血性尿毒癥性綜合征非治療相關(guān)綜合征上腔靜脈綜合征脊髓壓迫征高鈣綜合征抗利尿激素分泌異常綜合征惡性心包積液第二頁，共51頁。腫瘤溶解綜合癥

（tumorlysissyndrome，TLS）第三頁，共51頁。概念是由于某種原因(如放化療）引起腫瘤細(xì)胞大量破壞，細(xì)胞內(nèi)容物大量入血，出現(xiàn)：高尿酸血癥、高鉀血癥、高磷酸血癥、低鈣血癥等一系列代謝紊亂，最終導(dǎo)致少尿型急性腎功能衰竭。第四頁，共51頁。誘發(fā)因素化療：多見于對化療敏感的增殖迅速的惡性腫瘤患者

血液系統(tǒng)腫瘤：發(fā)生率84.6%，急性白血病、高度惡性淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等；

實體腫瘤較少見：發(fā)生率15.4%，乳腺癌、小細(xì)胞肺癌、頭頸部鱗癌、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、生殖細(xì)胞腫瘤、Merkel細(xì)胞瘤等。

常見化療藥物：CTX、VP-16、Ara-c、DDP、6-MP、VCR、氟達(dá)拉濱、紫杉醇、強的松、地塞米松等。其他抗腫瘤治療：INF、TNF、TAM、放療、手術(shù)等。腎功能不全其他：發(fā)熱、妊娠、麻醉第五頁，共51頁。臨床表現(xiàn)發(fā)生時間：常發(fā)生于化放療后早期，多數(shù)在化療后24-72h，也有報道在化療后6小時及11天內(nèi)發(fā)生。高尿酸血癥：惡心、嘔吐、嗜睡、血尿、尿酸增高、腎功能不全、痛風(fēng)等。高鉀血癥：乏力、肌肉酸痛、心律失常、心動過緩、心跳驟停。高磷、低鈣血癥：畏光、神經(jīng)肌肉興奮性增高、肌肉抽搐、皮膚瘙癢、腎功能損害等。代謝性酸中毒：疲乏、呼吸增快、惡心、嘔吐、嗜睡、昏迷。氮質(zhì)血癥和腎功能不全：尿少、無尿，血Cr和BUN升高。第六頁，共51頁。診斷Cairo-Bishop修訂診斷標(biāo)準(zhǔn)（2004年）實驗室腫瘤溶解綜合征（laboratoryTLS，LTLS)：治療開始3天前或7天后(以下因素≥2個異常，基線值需通過治療前的多次監(jiān)測確定):①尿酸≥476μmol/L或增加25%②鉀≥6.0mmol/L或增加25%③磷≥2.1mmol/L(兒童)或1.45mmol/L(成人)或增加25%④鈣≤1.75mmol/L或減少25%

第七頁，共51頁。診斷臨床腫瘤溶解綜合征(clinicalTLS，CTLS)在實驗室腫瘤溶解綜合征合并以下一項:①腎損害血肌酐≥1.5倍年齡校正的正常上限②心律失常/猝死③癲癇

第八頁，共51頁。治療化療前對發(fā)生TLS的可能性進(jìn)行評估；腫瘤負(fù)荷重化療前有腎功能不全血尿酸水平高血LDH高存在脫水酸性尿治療重在預(yù)防！第九頁，共51頁。治療監(jiān)測生命體征、記出入量、腎功能、電解質(zhì)、LDH、尿PH等；水化：化療前24-48h預(yù)防性水化，利尿劑，24h尿量3000ml以上；堿化尿液：碳酸氫鈉1.0tid；尿PH6.5-7；控制尿酸：別嘌呤醇口服300-500mg/m2/d，靜脈40-150mg/m2/8h；

基因重組尿酸氧化酶0.2mg/kg30minVD5-7天；第十頁，共51頁。治療低鈣血癥：靜脈輸入葡萄糖酸鈣，必要時補鎂；高血鉀：補堿、補充葡萄糖酸鈣、高糖+胰島素、口服鈉－鉀交換樹脂、血透；高磷：補液、利尿、口服氫氧化鋁凝膠（50mg/kg/q8h）；急性腎功能衰竭：血透；減少抗腫瘤藥物劑量（腎功能不全時）；預(yù)防感染、ARDS等。第十一頁，共51頁。預(yù)后未經(jīng)有效預(yù)防和治療的患者,死亡率高達(dá)47%-100%；積極預(yù)防及治療，有效率60-70%,仍有30-40%病死率。第十二頁，共51頁。溶血性尿毒癥性綜合征

(hemolytic

uremicsyndrome,HUS)第十三頁，共51頁。概念1955年Gasser首先報道，以微血管性溶血性貧血、血小板減少和急性腎功能衰竭為臨床特點的綜合癥。第十四頁，共51頁。病因志賀氏毒素相關(guān)HUS：腹瀉相關(guān)HUS，發(fā)病率2.1/10萬。非志賀氏毒素相關(guān)HUS：散發(fā)，發(fā)病率0.2/10萬；

感染：細(xì)菌、病毒；

藥物：抗腫瘤藥物；抗血小板藥物、免疫抑制劑、抗藥物等；

妊娠相關(guān)、產(chǎn)后；其他：自身免疫性疾病、腫瘤等。

第十五頁，共51頁。發(fā)病機制毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷受損的內(nèi)皮細(xì)胞啟動凝血系統(tǒng)，致血小板在局部聚集、血栓形成和纖維蛋白沉積紅細(xì)胞和血小板流經(jīng)時遭受機械損傷而破壞微血管性血栓、溶血性貧血和血小板減少；微血管血栓致腎內(nèi)循環(huán)障礙而發(fā)生急性腎功能衰竭。

第十六頁，共51頁。化療藥物：MMC、DDP、BLM、GEM、CBP、5-FU、OXA、紫杉醇脂質(zhì)體等；常見腫瘤：胃腸腺癌、肺癌、乳腺癌臨床表現(xiàn)：化療中（后）出現(xiàn)溶血性貧血、腎衰、血小板減少、肺水腫。治療措施：血漿置換，有效率20-30%預(yù)后：未治者生存2.5個月治療者生存6個月化療藥物相關(guān)性溶血性尿毒癥性綜合征第十七頁，共51頁。上腔靜脈壓迫綜合征

(superiorvenacavasyndrome,SVCS)第十八頁，共51頁。上腔靜脈解剖特點位于中縱隔，管壁較薄，內(nèi)部血流壓力低，周圍被胸骨、氣管、右支氣管、肺動脈、主動脈及多組淋巴結(jié)所包繞。由左右無名靜脈匯合而成，后者由頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈匯合而成；上腔靜脈為血液自頭、頸、上肢及上胸回流到右心的主要靜脈通道。第十九頁，共51頁。概念是上腔靜脈或其周圍的病變引起上腔靜脈完全或不完全性阻塞，導(dǎo)致經(jīng)上腔靜脈回流到右心房的血液部分或全部受阻，從而表現(xiàn)為上肢、頸和顏面部瘀血水腫，以及上半身淺表靜脈曲張的一組臨床綜合癥。第二十頁，共51頁。病因腫瘤：占所有病因78%-86%肺癌引起最為常見（約52-81%）淋巴瘤（2%-20%）轉(zhuǎn)移性腫瘤（乳腺癌、生殖細(xì)胞腫瘤、胃腸道腫瘤等）原發(fā)縱膈腫瘤（胸腺瘤、黑色素瘤、肉瘤等）感染性疾?。航Y(jié)核、梅毒和組織胞漿菌病。特發(fā)性纖維性縱膈炎充血性心力衰竭甲狀腺腫其他：如經(jīng)靜脈置入心內(nèi)起搏器、靜脈內(nèi)介入性操作，靜脈導(dǎo)管等。第二十一頁，共51頁。臨床表現(xiàn)靜脈回流受阻表現(xiàn)：

水腫：頭頸部及上肢、非凹形水腫，前傾、彎腰或平臥位時加重，坐位或站立時減輕；嚴(yán)重時全身水腫、胸水、腹水、心包積液；

側(cè)枝循環(huán)形成，靜脈擴張

阻塞部位在奇靜脈入口以上者，血流方向正常，頸胸部可見靜脈怒張；

阻塞部位在奇靜脈入口以下者，血流方向向下，胸腹壁靜脈均

可發(fā)生曲張；

如上腔靜脈和奇靜脈入口均阻塞時，側(cè)支循環(huán)的建立與門靜脈

相通，則可出現(xiàn)食管、胃底靜脈曲張；

第二十二頁，共51頁。第二十三頁，共51頁。臨床表現(xiàn)氣管、食管及喉返神經(jīng)受壓表現(xiàn)咳嗽

呼吸困難

進(jìn)食不暢

聲音嘶啞Horner綜合癥其他表現(xiàn)：如導(dǎo)致不可逆性靜脈血栓形成和顱內(nèi)壓增高、神經(jīng)系統(tǒng)損害（腦水腫、椎弓根壓迫等）。

第二十四頁，共51頁。第二十五頁，共51頁。診斷臨床表現(xiàn)：面部充血水腫、結(jié)膜水腫、頸部增粗、胸壁淺表靜脈曲張體檢：上、下肢靜脈壓測量：上肢?？蛇_(dá)1.6Kpa（正中靜脈為0.49-1.47Kpa），下肢正常胸部X線：上縱隔腫塊或增寬30-60％

右肺門腫塊影10-40%

右側(cè)胸腔積液25％

肺門淋巴結(jié)腫大和肺部包塊20％第二十六頁，共51頁。診斷增強CT及MRI：效價比最高，最準(zhǔn)確的影像學(xué)檢查方法靜脈造影：了解阻塞部位及其分支受累的程度和側(cè)支循環(huán)情況等放射性核素檢查縱膈鏡檢查細(xì)胞學(xué)及組織學(xué)檢查第二十七頁，共51頁。治療一般措施：臥床、頭抬高、吸氧、下肢輸液

利尿劑、限制液體及鈉鹽攝入皮質(zhì)激素止痛及鎮(zhèn)靜劑抗凝或融栓化療：小細(xì)胞肺癌、淋巴瘤、生殖細(xì)胞腫瘤放療：可使70-90％的患者減輕癥狀、起效快、3-4天癥狀有緩解、1周內(nèi)90%患者自覺癥狀好轉(zhuǎn)。手術(shù)：手術(shù)重建或靜脈分流術(shù)可膨脹金屬支架植入術(shù)第二十八頁，共51頁。肺腺癌伴上腔靜脈壓迫綜合征放療前放療后一月第二十九頁，共51頁。橈骨尤文氏肉瘤伴上腔靜脈壓迫2周期化療后化療前第三十頁，共51頁。脊髓壓迫征

（spinalcordcompression，SCC）第三十一頁，共51頁。概念是由于椎管內(nèi)的占位性病變而引起脊髓受壓的臨床綜合征，病變進(jìn)行性發(fā)展，最后導(dǎo)致不同程度的脊髓橫貫損害和椎管阻塞。第三十二頁，共51頁。病因常見原因：椎間盤突出、頸椎病、腫瘤（約占1/3)常見的惡性腫瘤：腫瘤位于硬脊膜外者以轉(zhuǎn)移性為多；硬脊膜下脊髓外者以良性神經(jīng)鞘膜瘤為多，其次為神經(jīng)纖維瘤、室管膜瘤；脊髓內(nèi)腫瘤則以神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞瘤為常見。

第三十三頁，共51頁。病因常見轉(zhuǎn)移性腫瘤：肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、前列腺癌、腎癌、多發(fā)性骨髓瘤、肉瘤等。椎體轉(zhuǎn)移部位：

胸椎70%、腰骶椎20%、頸椎10%；

單個椎體椎體46%、連續(xù)椎體28%、不連續(xù)多發(fā)椎體28%第三十四頁，共51頁。診斷臨床表現(xiàn)：發(fā)展及進(jìn)展迅速，常在數(shù)小時至數(shù)日內(nèi)脊髓功能完全喪失

與脊髓受壓部位一致的較劇烈的疼痛；脊髓壓迫部位以下的麻木、無力、感覺異常及自主運動障礙，嚴(yán)重時有截癱，常伴尿潴留、尿失禁及排便障礙；

椎體叩痛（常見于硬膜外腫瘤，95%為轉(zhuǎn)移癌）。腦脊液：動力改變、蛋白含量、細(xì)胞計數(shù)第三十五頁，共51頁。診斷脊髓X線平片：椎體破壞、占位病變。脊髓CT及MRI：MRI能清晰顯示椎管內(nèi)病變及性質(zhì)部位和邊界等。脊髓造影：可顯示脊髓梗阻界面，椎管完全梗阻時上行造影只顯示壓迫性病變下界，下行造影可顯示病變上界?；顧z第三十六頁，共51頁。治療一般措施：皮質(zhì)激素

脫水對癥處理：通便、導(dǎo)尿、鎮(zhèn)痛等放療：是硬膜外脊髓壓迫最常用且有效的治療方法。手術(shù)：脊髓壓迫原因不明，手術(shù)兼有探查和解除脊髓壓迫者；1-2個椎體受累，放療及激素治療無效；預(yù)計術(shù)后患者能存活3個月以上?；煟河冗m用于化療敏感腫瘤，其是兒童的敏感性腫瘤。

第三十七頁，共51頁。無性細(xì)胞瘤伴脊髓壓迫征第三十八頁，共51頁。脊髓壓迫癥手術(shù)前手術(shù)后第三十九頁，共51頁。高鈣血癥

（hypercalcemia）第四十頁，共51頁。診斷發(fā)病率：10-20％常見腫瘤：肺癌、乳腺癌、頭頸部腫瘤、多發(fā)性骨髓瘤、腎癌、前列腺癌、甲狀腺癌。發(fā)病原因：

腫瘤侵犯骨骼，破骨細(xì)胞活性增加導(dǎo)致骨吸收骨溶解，大量骨骼鈣釋放入血；腫瘤分泌異位甲狀旁腺素、異位前列腺素、異位破骨細(xì)胞激活因子；腎小管重吸收鈣增加；胃腸道重吸收鈣增加；1，25-羥化維生素D攝入增加。第四十一頁，共51頁。診斷實驗室檢查：

血清鈣>2.75umol/L為高鈣血癥；

血清鈣>3.70umol/L可引起高鈣血癥危象；

血鉀低、血BUN、Cr增高。臨床表現(xiàn)：消化系統(tǒng)癥狀：食欲減退、惡心、便秘；神經(jīng)系統(tǒng)：精神呆滯、肌無力、昏迷；腎臟：濃縮功能障礙（多尿、夜尿）、脫水、氮質(zhì)血癥、腎功能衰竭；心血管功能障礙：心動過緩、PR間期縮短、Q-T間期延長第四十二頁，共51頁。治療原則治療：水化:補充0.9%氯化鈉,尿量達(dá)到3000-4000ml/日.利尿:速尿40-80mg靜脈注射，q4h-q6h（禁用噻嗪類利尿劑）激素:強的松40-60mg/日，口服，起效較慢，5-7天起效。光輝霉素：25ug/kg/日,靜注，有肝腎毒性，影響凝血功能。降鈣素：5-10IU/kg/日，皮下或肌肉注射，需皮試。雙磷酸鹽類

血液或腹膜透析注：降鈣速度以1-2日下降為宜。第四十三頁，共51頁?？估蚣に胤置诓划?dāng)綜合征

（syndromeofinappropriateantidiuretic

hormonesecretion,SIADH）

第四十四頁，共51頁。概念是指內(nèi)源性抗利尿激素分泌異常增多，或其活性作用較強，而導(dǎo)致水潴留、尿排鈉增多以及稀釋性低鈉血癥等有關(guān)臨床表現(xiàn)的一組綜合征。易誤診漏診早診斷，早治療第四十五頁，共51頁?？估蚣に厣碜饔眉罢{(diào)節(jié)抗利尿激素（ADH）又稱即精氨酸加壓素AVP?？估蚣に胤置谡{(diào)節(jié)示意圖第四十六頁，共51頁。病因和發(fā)病機制異源ADH分泌：惡性腫瘤：占發(fā)病率50-75%，肺癌（以小細(xì)胞肺癌為主，發(fā)生率7-12%）、胰腺癌、類癌等。

肺部感染性疾病。ADH釋放過多：

中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病

藥物其他：二尖瓣狹窄分離術(shù)后、內(nèi)分泌疾病等。

第四十七頁，共51頁。臨床表現(xiàn)低鈉血癥：

血鈉>125mmol/ml：可無明顯癥狀，或僅有食欲不振、惡心、嘔吐。血鈉<125mmol/