6月-精神科意外事件及處置

精神科意外事件的處理臨沂市精神衛(wèi)生中心任德菊1內(nèi)容2

意外事件處理

意外事件定義意外??

非正常情況

患者出問題了3意外事件定義精神科意外事件指：病人在精神癥狀或藥物不良反應(yīng)的影響下，突然發(fā)生、難以防范,危害個人及他人安全的行為。如不能及時發(fā)現(xiàn)及處置，后果十分嚴(yán)重。4意外事件的管理精神科護(hù)士必須預(yù)見、防止和處理緊急狀況和危險.工作人員必須能夠使病人穩(wěn)定下來.

5意外事件的成因--患者因素精神癥狀幻覺/妄想興奮/抑郁焦慮自知力缺乏意識障礙人格障礙心理社會因素家庭支持系統(tǒng)不良/人際關(guān)系緊張失戀/離異失業(yè)/經(jīng)濟(jì)窘迫藥物不良反應(yīng)過渡興奮躁動藥源性焦慮EPS癥狀6其它因素環(huán)境疏忽經(jīng)驗管理7

意外事件類型

自殺：傷害自己暴力：傷害他人/環(huán)境外走：逃離醫(yī)院/走失噎食：藥物不良反應(yīng)/進(jìn)食速度過快/食物過硬猝死：心臟停博錯服藥：多服、錯服8自殺自殺：（又稱自盡、自決、自裁、自滅）自殺是一種傷害行為，死亡是非自然的，是一個人企圖采取行動結(jié)束自己的生命。是精神科常見危機(jī)事件之一。國際上將自殺分為：成功自殺、自殺未遂、自殺意念自殺未遂：有自殺行為但未導(dǎo)致死亡。自殺意念：有自殺想法而且愿意結(jié)束生命，但未付諸行動。9自殺常見于什么疾病?抑郁癥精神分裂癥物質(zhì)依賴強(qiáng)迫癥10自殺好發(fā)時間

凌晨午夜中午人少時工作人員交接班節(jié)假日11自殺好發(fā)地點衛(wèi)生間病床較隱蔽地點12常見自殺方式1.自縊—取材方便，是住院病人常采用的方式。自縊時由于身體的重力直接壓迫頸動脈和氣管，致使大腦缺氧，同時還刺激頸動脈竇，反射性引起心跳減弱或停博，使腦供血受阻、缺氧，如果發(fā)現(xiàn)不及時，可迅速死亡。13約束帶衣服、褲子褲帶、鞋帶毛巾床單、被罩拖把塑料袋……可利用的物品自縊時間短---可見面色紫紺，雙眼上翻，呼吸停止，心跳微弱，神志不清。自縊時間長---可見呼吸、心跳停止，大小便失禁，四肢沒有溫度，難以救治。15緊急處理1、一旦發(fā)現(xiàn)，迅速救治;不可驚慌失措;立即將病人身體向上托起，使自縊繩松弛，減輕對頸部動脈血管的壓迫，迅速解繩，平臥、保護(hù)好病人頸椎，防止摔傷;救治同時呼叫醫(yī)生。2、徒手心肺復(fù)蘇，吸氧、遵醫(yī)囑給藥。3、保護(hù)環(huán)境，減少其他病人圍觀。4、法律規(guī)定時間內(nèi)補(bǔ)做記錄16短期目標(biāo)：救治患者，防止二次自傷長期目標(biāo)：重視自殺評估，給予心理輔導(dǎo)如患者在隱蔽場所，醫(yī)護(hù)忙亂，人少，交接班夜深人靜時行動，自殺風(fēng)險很高。172.割腕/摸脖——可利用的物品眼鏡片牙刷玻璃片易拉罐……常見自殺方式止血包扎指壓法止血帶止血法、加壓充氣止血帶止血法絞棒止血法加壓包扎止血法呼救，醫(yī)生搶救處理尋找利器穩(wěn)定情緒3.撞頭——急救處理就地平臥，保持呼吸道通暢，雙手抬頜法（不要輕易移動）檢查生命體征，瞳孔，意識呼救，醫(yī)生進(jìn)行搶救止血包扎穩(wěn)定情緒常見自殺方式開放氣道方法仰頭舉頦法

雙手抬頜法（脊椎損傷時,專業(yè)人員采用）仰頭抬頸法（現(xiàn)基本不采用）傷病員下頦經(jīng)耳垂連線與地面呈90度4.吞服水銀立即指壓催吐碳酸氫鈉或溫水洗胃口服牛奶、蛋清、豆?jié){禁用鹽水常見自殺方式自殺行為評估注意點

1、精神癥狀

2、家族或自殺史（未遂）

3、極端行為、情緒不穩(wěn)，行為沖動、流露自殺意

愿、病情突然“好轉(zhuǎn)”或拒絕治療,79%患者在

自殺身亡前表現(xiàn)出顯著焦慮或易激惹。護(hù)士應(yīng)知

曉

4、缺乏社會支持23自殺風(fēng)險評估表

2425自殺風(fēng)險評估表說明

我院發(fā)現(xiàn)患者自殺后護(hù)理應(yīng)急預(yù)案26自殺危機(jī)干預(yù)措施

詢問患者自殺的理由和沒有采取行動的原因，強(qiáng)化積極因素。詢問患者是否考慮過其他解決問題的方法。給患者治療的信心。與患者達(dá)成協(xié)議，有自殺意念時及時告訴醫(yī)務(wù)人員。例1：探討矛盾情緒——自殺的利弊利弊暴力行為暴力行為（violence）：有嚴(yán)重破壞性攻擊行為;直接傷害另一人的軀體,或某一物體，臨床常見傷人毀物。重性精神疾病患者暴力行為發(fā)生率高！約10%;突然出現(xiàn)攻擊行為，對他人和環(huán)境有一定的危害性?？稍斐芍職?、致傷或致死。28識別：暴力行為的行為表征激動坐立不安惡言相向目露兇光步步緊逼雙唇顫抖玩弄手指大叫握緊拳頭保護(hù)姿勢熟悉：影響暴力行為出現(xiàn)的因素?zé)o令人舒適安靜的環(huán)境：地方不整潔過冷過熱嘈雜不安擁擠陰暗與光線不足隱私受侵犯標(biāo)識不清等候時間過長危險的環(huán)境：沒有安全的房間分隔暴力沖動的患者容易移動及不固定的家具觀察困難只有一個出口無呼救設(shè)備無閉路電視門不能上鎖有限的就診配額單獨為患者檢查、評估、咨詢熟悉：影響暴力行為出現(xiàn)的因素患者/家屬因素焦慮、急迫知識缺乏信息不通暢有精神病性癥狀不法動機(jī)藥物濫用面子問題被歧視感工作人員的因素：性別年齡態(tài)度缺乏經(jīng)驗不了解病情沒有足夠的訓(xùn)練個人因素資源是否受到攻擊？立即離開現(xiàn)場并尋求支援小組方法處理繼續(xù)安撫暴力者提供安靜環(huán)境需要時約束患者并注射藥物記錄并報告集體討論離開現(xiàn)場或保持安全距離和安全姿勢繼續(xù)安撫暴力者提供安靜的環(huán)境需要時約束患者并注射藥物記錄及報告保持安全距離安撫暴力者提供安靜的環(huán)境繼續(xù)評估記錄及報告沒有或未能察覺情況改變情況改變有有有沒有沒有情況改變情況改變暴力行為的處理流程患者是否有暴力征兆？是否有實時危險？保持警覺，留心觀察與評估暴力攻擊風(fēng)險評估表

3334自殺風(fēng)險評估表說明

我院發(fā)現(xiàn)患者自殺后護(hù)理應(yīng)急預(yù)案35約束與控制技術(shù)保護(hù)性約束技術(shù)Step1——評估：患者病情、合作程度、發(fā)生意外的可能性；保護(hù)的目的及接受程度。Step2——準(zhǔn)備：通過解釋取得患者對保護(hù)性約束地理解，選擇約束器具，患者取舒適體位。Step3——操作：根據(jù)患者情況選擇約束部位打結(jié)手法：法1、法2、法3（詳見后圖1-3）約束部位：雙手腕關(guān)節(jié)，雙腳踝關(guān)節(jié)、雙腿膝關(guān)節(jié)，肩關(guān)節(jié)。約束體位：患者取舒適仰臥位，四肢伸展，肢體處于功能位置。約束后的評估與護(hù)理約束部位約束器具介紹-約束帶約束器具介紹-約束帶

----我院現(xiàn)在使用的約束器具約束器具介紹-四肢約束帶約束器具介紹-約束衣約束器具介紹-約束套裝約束器具介紹-輪椅安全帶約束器具介紹-輪椅小腿安全帶約束器具介紹-網(wǎng)狀防滑帶約束器具介紹-約束椅/床替代技術(shù)1：獨處（TimeOut）不使用約束工具提供隔離/減壓場所（橡皮屋）使用短效強(qiáng)鎮(zhèn)靜藥物（Lora注射液）患者自我管理雙向可視窗口替代技術(shù)2：1對1干預(yù)（one-to-one）替代技術(shù)3：口頭言語干預(yù)緩和激化四部曲評估環(huán)境降溫確定問題解決或轉(zhuǎn)介問題如何降溫？真誠的態(tài)度專注行為傾聽坐下來轉(zhuǎn)移環(huán)境來杯水肢體接觸學(xué)會勸架、相互幫助共情技巧的應(yīng)用其他替代方法減少刺激給予食物/飲料與員工散步打電話看電視/電影冥想/祈禱瑜伽運動暴力處置的法律問題護(hù)理人員負(fù)有保護(hù)個案的責(zé)任，然而暴力的結(jié)果可能會造成個案受傷，且處置的過程常使用到約束與隔離措施，個案或家屬可能會因?qū)Υ舜胧┑牟涣私饣蛘`解而造成醫(yī)療糾紛，因此執(zhí)行暴力處置時必須遵守相關(guān)醫(yī)療法規(guī)之規(guī)定。擅自離院病人住院期間私自離開醫(yī)院。原因：精神癥狀、環(huán)境不適應(yīng)、恐懼治療，生活單調(diào)緊急處置：

1、立即尋找，進(jìn)行心理疏導(dǎo)；

2、提供安全的環(huán)境；

3、增進(jìn)溝通；取得信任；

4、嚴(yán)密觀察病情變化，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)及交班；

5、適當(dāng)限制活動范圍；

6、滿足病人合理要求；

7、按時巡視。

一個相關(guān)報道616263步行5分鐘范圍步行10分鐘范圍擅自離院風(fēng)險評估表

6465擅自離院風(fēng)險評估表說明

我院發(fā)現(xiàn)患者擅自離院應(yīng)急預(yù)案66噎食病人進(jìn)食過程中,由于各種原因?qū)е峦萄史瓷溥t鈍，食物堵塞在咽喉部或卡在食管的狹窄處，甚至誤入氣管導(dǎo)致通氣障礙、窒息。肉類、地瓜、湯圓、包子、豆子、花生等大塊、質(zhì)硬食物原因：藥物不良反應(yīng)致咽喉肌運動失調(diào)、電休克治療后醒轉(zhuǎn)不好即進(jìn)食、搶食等。表現(xiàn)：進(jìn)食過程突然停止進(jìn)食、口中塞滿食物、呼吸停止、面色發(fā)紺、抽搐、意識喪失、死亡67噎食的危險因素牙齒缺如大口倉促進(jìn)食搶食行為各種原因引起的吞咽障礙進(jìn)食自理缺陷癲癇病史情緒不穩(wěn)時進(jìn)食王沖，李菲菲，許冬梅.住院精神疾病患者噎食風(fēng)險評估與護(hù)理對策.中華護(hù)理雜志，發(fā)表中噎食的臨床表現(xiàn)一般發(fā)生突然輕者：呼吸困難、面色紫紺、雙眼直瞪、雙手亂抓或抽搐重者：意識喪失、全身癱軟、四肢發(fā)涼、二便失禁、呼吸停止、心率快而弱，進(jìn)而停止如搶救不及時或措施不當(dāng)，死亡率較高。噎食的急救處理迅速用手指掏出口咽中的食團(tuán)。如病人牙關(guān)緊閉或抽搐，可用筷子等撬開口腔掏取食物，并解開病人領(lǐng)口。

腹拳式?jīng)_擊法，5~6次環(huán)甲膜穿刺氣管插管CPR持續(xù)吸氧，專人監(jiān)護(hù)海式急救法：方法一1.施救者站在噎食者身后讓其上身向前微傾.2.一只握成拳頭狀.海式急救法操作方法一3.雙臂環(huán)抱噎食者，用拳頭的拇指掌關(guān)節(jié)突出點頂住腹部正中臍上部位（俗稱心窩部），另一只手的手掌壓在拳頭上.4.連續(xù)快速向內(nèi)、向上推壓沖擊6～10次.

海式急救法：方法二

適于昏迷倒地噎食者

噎食者處仰臥位，頭偏向一側(cè)，搶救者面對噎食者騎跨在其髖部；用一手置于另一手上，將下面一手的掌跟放在胸廓下臍上的部位(心窩部），用身體的重量，快速沖擊壓迫噎食者的腹部，重復(fù)直至食物排出。操作注意點Heimlich手法雖卓有成效，但可產(chǎn)生合并癥應(yīng)注意幾點：肋骨骨折、腹部或胸腔內(nèi)臟的破裂或撕裂，除非必要時，一般不隨便采用此法；患者呼吸道部分梗阻，氣體交換良好，應(yīng)鼓勵用力咳嗽，并自主呼吸；患者呼吸微弱，咳嗽乏力或呼吸道完全梗阻，則立刻使用此手法；成功搶救患者后應(yīng)檢查患者有無并發(fā)癥的發(fā)生。

7677噎食風(fēng)險評估表

預(yù)防噎食

1、將食物切成細(xì)塊；

2、充分咀嚼；

3、口中含有食物時，應(yīng)避免大笑、講話、行走或跑；

4、進(jìn)餐速度不宜過快；

5、食物種類的選擇。

78吞食異物

原因：自傷、威脅醫(yī)護(hù)/家屬、拒絕治療要求出院常見的異物：體溫表、眼鏡片、紐扣、縫衣針。

79處置

1、勸慰、了解異物性質(zhì)、種類，不適感受、吞食的時間；

2、拍X片確定異物位置；

3、如異物邊緣比較園頓、可服韭菜等促使排泄，觀察大便情況

4、必要時手術(shù)。

5、物品管理

6、心理干預(yù)80跌傷跌傷原因：不慎摔倒、墜床、逃跑墜落緊急處置：

1、救治危重病人

2、檢查病人受傷部位

3、固定及制動骨折部位

4、測量生命體征

5、對癥護(hù)理81猝死心跳驟停定義心臟驟停：心臟射血功能突然停止，大動脈搏動與心音消失，重要器官(如腦)嚴(yán)重缺血、缺氧，導(dǎo)致生命終止。①原發(fā)心跳停止；②繼發(fā)心跳停止。原發(fā)心跳停止主要是由于心臟本身的病變導(dǎo)致的（80%），20%是心律失?；蚱渌麑?dǎo)致的。82心搏呼吸驟停的原因

心源性：冠心病、心律失常突然的意外事件如：窒息、溺水嚴(yán)重的酸中毒、高血鉀、低血鉀各種原因引起的休克和中毒手術(shù)及其他臨床診療操作中的意外事件麻醉意外83心臟驟停的判定主要依據(jù)突然意識喪失。呼吸停止。次要依據(jù)大動脈搏動消失。瞳孔散大固定。心音消失輔助檢查心電圖：心室顫動/心電機(jī)械分離/心電靜止。腦電圖：靜止型84

心跳停止后，癥狀與時間關(guān)系心跳停止3秒--感到頭暈心跳停止10~20秒--暈厥、抽搐心跳停止30~45秒--昏迷、瞳孔散大心跳停止60秒--呼吸停止、大小便失禁心跳停止4分~6分--腦組織受到不可逆的損傷心跳停止10分鐘以上--腦死亡85黃金4分鐘2023/5/21開始搶救時間

成功率

<

4分50%

4—6分10%

>6分4%

>10分0.09%時間與搶救成功率意外事件的防范醫(yī)院管理（服務(wù)理念與質(zhì)量效應(yīng)）護(hù)理理念科學(xué)管理法律意識規(guī)章制度工作流程自身素質(zhì)（心理、職業(yè)道德、理論、技術(shù)、專業(yè)）87案例1：吞食銀行卡2017年02月06日13:38患者明某在走廊內(nèi)游走，

于13：40患者突然用手摳喉部，并且嘔吐血性分泌物，醫(yī)護(hù)人員立即趕到患者身邊查看并詢問，患者不予回答。醫(yī)生立即帶患者去魯南眼科醫(yī)院耳鼻喉科檢查，從其喉部取出銀行卡一張，患者喉部破裂出血，醫(yī)囑給予抗生素治療，觀察有無窒息及喉頭水腫，密切觀察病情變化。病人主訴：憑空聽見鄰居說他的壞話，罵他，有神秘組織要殺害他，自己非常害怕，想得到更多的關(guān)注和保護(hù)。被害妄想案例1—原因分析患者方面：被害妄想醫(yī)者方面：醫(yī)療、護(hù)理（觀察、溝通、評估）管理方面：硬件設(shè)施、教育培訓(xùn)（帶教護(hù)士）案例2：裁衣剪割刺身體患者王某某，女、56歲，干部，診斷：精神分裂癥。2008年10月1日早晨5點半，護(hù)士巡視病房時發(fā)現(xiàn)病人倒在地上，床上、地面、病人身上均有血跡，當(dāng)即查找傷口給以止血并通知值班醫(yī)生、撥打120急救、給與吸氧、開放靜脈通道。病人當(dāng)時意識清楚，生命體征為：T36。8,P90次每分,R20次每分，BP85/60mmhg。病人的前額、頸部、雙腕及腹部有傷口，值班醫(yī)生來后即刻清創(chuàng)、止血、包扎，在搶救過程中病人主述：“別忙活了，我不想活了，我全身都是病，醫(yī)生護(hù)士都害我，”問其用什麼自傷的，答曰：是用其女兒給留的剪刀扎的，剪刀就藏在床頭柜與地面的縫隙里。5點50分由1