魚骨圖分析培訓

魚骨圖分析培訓

事故原因分析實操特性分析舉例魚骨圖分析法的步驟類型及基本結構魚骨圖的由來12345萬事皆有因:問題無時無刻不在我們周圍。找出問題背后的原因以解決問題是我們工作和生活中經常要做的事情。今天我們一起學習一種找出產生問題的根本原因的方法。魚骨圖的定義:1953年，日本管理大師石川馨先生所提出的一種把握結果（特性）與原因（影響特性的要因）的極方便而有效的方法，故名“石川圖”。因其形狀很像魚骨，是一種發(fā)現問題“根本原因”的方法，是一種透過現象看本質的分析方法，也稱為“魚骨圖”或者“魚刺圖”。問題的特性總是受到一些因素的影響，我們通過頭腦風暴法找出這些因素，并將它們與特性值一起，按相互關聯性整理而成的層次分明、條理清楚，并標出重要因素的圖形就叫“特性要因圖”、“因果圖”。魚骨圖的作用:魚骨圖是一個非定量的工具，可以幫助我們找出引發(fā)問題的根本原因。它使我們問自己：問題為什么會發(fā)生？使項目小組聚焦于問題的原因，而不是問題的癥狀。能夠集中于問題的實質內容，而不是問題的歷史或不同的個人觀點。以團隊努力，聚集并攻克復雜難題。辨識導致問題或情況的所有原因，并從中找到根本原因。分析并體現導致問題的各原因之間相互關系。根據分析的原因采取補救措施，糾正錯誤行動，養(yǎng)成正確的行動。魚骨圖的類型各要素與特性值間不存在因果關系，而是結構構成團系。整理問題型魚頭在右，特性值通常以“為什么……”來寫。原因型對策型魚頭在左，特性值通常以“如何提高/改善……”來寫。案例1：客戶流失（嵌套式魚骨圖）降低客戶流失率是個非常龐大的系統(tǒng)工程。需要涉及人事、IT、產品、風險、市場、銷售、服務等業(yè)務運營的各個層面。整理問題型案例2：送貨時間太長環(huán)境工具/設備方法人送貨時間太長太多的電話未聽到聲音電話系統(tǒng)故障Beepers運轉不正常無遙控器不清楚誰接聽搬運工太少原因型案例3：如何使發(fā)料更容易對策型魚骨圖的基本結構:主骨特性要因中骨小骨孫骨大骨魚骨圖分析法的步驟:①特性。簡單來說特性就是“工作的結果”、“需要解決的問題”、“要達到的目的”。特性我是魚頭②特性和主骨。特性寫在右端，用四方框圈起來。主骨用粗線畫，加箭頭標志。注意：一條魚只解決一個問題！特性主骨主骨特性大骨要因③大骨和要因。大骨上分類書寫要因（一般是4～6個），用四方框圈起來。要點：繪圖時，應保證大骨與主骨成60度夾角，中骨與主骨平行。

要因：通常代表一個方向。對于魚骨圖的大骨（要因）通常采用5M1E方法確定。管理類問題一般從“人事時地物”層別確定，視具體情況確定。測量6M方法物料機械人力環(huán)境ManpowerMachineryMaterialsMethodsMeasurementEnvironment④中骨、小骨、孫骨。中骨一般描述事實：如“物料飛濺”、“沒有報警”等。小骨要圍繞“為什么？”來寫。孫骨要更進一步來追查“為什么會那樣”來寫。主骨特性大骨要因中骨小骨孫骨⑥深究要因?？紤]對特性影響的大小和對策的可能性，深究要因。追查要因的時候，要由全員討論決定。將深究的要因稱為?主要因」，用〇標記，且標記在最末端原因（不一定最后的原因都是主要因）。「主要因」是對策的內容可以用眼和數據確認的?！钢饕颉挂话悴灰^7項。主骨特性大骨要因中骨小骨孫骨⑦記入關聯事項。在制成的魚骨圖下欄標注名稱。標注制圖日期。標注制圖人姓名。主骨特性大骨要因中骨小骨孫骨XXX的特性要因圖2019年8月26日/張三、李四魚骨圖常見錯誤和注意事項：1.至少要有4根大骨（4個要因）；2.沒有箭頭或箭頭的方向錯誤；3.魚骨圖完成后，要再一次逐一檢查從孫骨到大骨是否合乎邏輯，之間要有直接的因果邏輯關系；4.對人的原因，宜從行動而非思想態(tài)度面著手分析；5.如果某原因可同時歸屬于兩種或兩種以上的要因，以關聯性最強者為準；6.只分析到中骨，未再深入到小骨。必要時應分析到孫骨，要因應分析至可以直接下對策；7.根據不同問題征求大家的意見，總結出正確的主要的根本原因（找到主要因）。頭腦風暴研討時：目標集中，追求設想數量，越多越好。主張獨立思考，各抒己見。鼓勵巧妙地利用和改善他人的設想。禁止批評和評論，提倡自由發(fā)言，任意思考，知無不言，言無不盡。與會人員一律平等，各種設想全部記錄。不強調個人成績，以小組的整體利益為重，創(chuàng)造民主環(huán)境。不阻礙個人新觀點的產生，激發(fā)個人追求更多更好的主意。事實是怎樣的長度不良切斷尺寸混亂為什么會尺寸混亂工件不固定為什么工件不固定夾具夾緊力不夠為什么夾緊力不夠汽缸氣壓過低為什么氣壓過低從汽缸漏氣剎車導管長度不良特性：例1機械?設備夾具夾緊力不夠工件不固定汽缸氣壓過低切斷的尺寸混亂中骨【事實】汽缸漏氣所以所以所以所以事實怎么樣的安裝不良曲別針開了為什么開了槍的打點方法不好為什么打點方法不好打點時身體傾斜為什么身體傾斜反手拉設備為什么反手拉設備皮坐椅上有褶皺曲別針安裝不良多特性：例2方法反手拉設備曲別針開了中骨【事實】皮坐椅上有褶皺槍的打點方法不好打點時身體傾斜所以所以所以所以練習：“8.29”洗鹽線李偉左手手指受傷事故2018年8月29日中午12點36分左右，四車間洗鹽線四樓崗位員工李偉，對農用氯化銨H105螺旋輸料機至R106/2物料輸送管線進行清堵，當時崗位只有李偉一人，使用的工具為自制專用不銹鋼T型鍬。清堵時，螺旋輸料機還未完全停下，T型鍬卡在螺旋上無法取出。李偉便啟動螺旋物料輸送機，企圖通過反轉將T型鍬取出，沒想到的是T型鍬不但沒有出來反而還被卷入螺旋物料輸送機里面，李偉見此情景便立即停止螺旋物料輸送機，順勢用手去抓T型鍬，手跟著T型鍬卷至輸料機外殼，左手拇指被T型鍬T型處和輸料機外殼間擠壓受傷。李偉手指受傷原因意識欠缺違反操作規(guī)程人設備程序標準物料管理者重視不夠，缺乏監(jiān)管和引導生產任務緊，人力資源不足，難以組織意識培訓教育