高泌乳素血癥

關(guān)于高泌乳素血癥第1頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月與乳房發(fā)育相關(guān)的激素起主導(dǎo)作用的激素泌乳素（prolactin，PRL）：主要作用雌激素（estrogen，E）：主要促進(jìn)乳房腺管系統(tǒng)的生長發(fā)育孕激素（progestogen，P）：主要是影響腺泡系統(tǒng)的生長發(fā)育生長激素（growthhormone，GH）、胰島素、腎上腺皮質(zhì)激素和甲狀腺素協(xié)同作用第2頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月泌乳素泌乳素（PRL）垂體前葉分泌多肽蛋白激素其基因在人類第6號染色體上第3頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月PRL的分子結(jié)構(gòu)“小”PRL：分子量為22000，單節(jié)型激素，具有高親和性與高生物活性”大”PRL：分子量為50000，為二節(jié)或三節(jié)型結(jié)構(gòu)，低親和性、低生物活性，但在中轉(zhuǎn)化成單節(jié)型“小”PRL“大大”PRL：分子量更大，為100000，與受體結(jié)合力差，屬低親和性異型PRL：分子量為25000，比“小”PRL的免疫反應(yīng)差，但是大量存在于血漿中第4頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月調(diào)節(jié)泌乳素調(diào)節(jié)因子下丘腦抑制因子

（ProlactininhibitingfactorPIF）下丘腦釋放因子

（ProlactinreleasingfactorPRF）第5頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月PIF－多巴胺（Dopamine）分泌多巴胺的神經(jīng)元位于弓狀核內(nèi)，其軸突終未于中央突起部外層垂體前葉催乳細(xì)胞上發(fā)現(xiàn)有多巴胺受體實(shí)驗(yàn)動物給予多巴胺類似物可顯示PRL釋放被抑制的現(xiàn)象。門脈系統(tǒng)中多巴胺水平下降20％，血漿中PRL的含量即上升20倍第6頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月PIF－

-氨基丁酸（-amino-butyricacid，GABA）非多巴胺類的PRL抑制素，也可從下丘腦組織中提取出來垂體前葉泌乳細(xì)胞上有GABA受體，高水平GABA可抑制PRL的分泌，其有效量比多巴胺大10倍其合成需要中央突起部位的谷氨酸鹽脫羧酶（L-gluta-matedecarboxylase）的參與，故GABA在門脈循環(huán)無第7頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月PRF分泌此因子的神經(jīng)元及其具體結(jié)構(gòu)至今尚未明了促進(jìn)PRF分泌的因子促甲狀腺激素釋放激素（thyrotropinreleasinghormoneTRH）：TRH除促甲狀腺素的釋放外，還能夠刺激垂體催乳素細(xì)胞分泌PRL催乳細(xì)胞上存在TRH的受體血管活性腸多肽（vaso-activeintestinalpolypeptideVIP）血管緊張素II神經(jīng)遞質(zhì)：5-HT（serotonin）第8頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月泌乳素的調(diào)節(jié)－雌激素雌激素促進(jìn)垂體分泌和釋放PRL通過下丘腦抑制PIF的作用直接刺激垂體PRL細(xì)胞分泌PRL大量雌激素防止PRL充分發(fā)揮作用，可能是通過影響PRL與其受體結(jié)合第9頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月泌乳素的調(diào)節(jié)－其他激素甲狀腺素：甲狀腺素能降低TRH所引起的PRL釋放反應(yīng)，可能是直接作用于垂體前葉腎上腺皮質(zhì)激素：腎上腺皮質(zhì)激素可抑制PRL的分泌，并降低TRH所引起的PRL釋放反應(yīng)第10頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月泌乳素的調(diào)節(jié)-藥物作用使PRL水平上升的藥物：影響PIF的作用，解除了抑制垂體PIF形成和釋放的因素而，使PRL水平增高蘿芙類（如利血平）藥物阻抑下丘腦作用噻嗪類（如氯丙嗪,利培酮）藥物可能阻斷多巴胺受體部位甲基多巴阻礙多巴轉(zhuǎn)化為多巴胺使PRL水平降低的藥物：溴隱亭（bromocryptine）類藥物和阿樸嗎啡（apomorphine）可能直接作用于垂體分泌PRL的細(xì)胞，抑制其分泌功能多巴胺可能通過促進(jìn)下丘腦PIF的作用，使PRL水平下降第11頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月泌乳素的生理功能促使乳腺小泡系統(tǒng)成熟與生成乳汁在脊推動物中有控制水與電解質(zhì)平衡作用經(jīng)前期緊張癥的婦女血中PRL在經(jīng)前明顯升高，故有水分潴留與水腫等癥狀調(diào)節(jié)羊水成分與容量的作用，羊水中PRL濃度隨妊娠月份增大而逐步升高，在孕中期含量最高第12頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月泌乳素的測定和正常值由于目前各醫(yī)院采用的測定藥盒不同，所得正常值也有差別，而且PRL值存在很大的個(gè)體差異正常值低于25～30ng/ml，或490miu/L第13頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月泌乳素的正常生理變化新生兒期第1周PRL值較高，約100ng/ml，4周以后逐漸下降，3～12個(gè)月10ng/ml，女孩發(fā)育后PRL略上升在月經(jīng)周期中PRL值有晝夜波動絕經(jīng)期1年內(nèi)10.09±5.68ng／ml10年以上3.50±5.86ng/ml第14頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月妊娠期泌乳素變化妊娠期至孕8周血中PRL值仍為20ng/ml，隨孕期的增加，PRL逐漸上升，至足月妊娠達(dá)120ng/ml分娩后無哺乳的婦女產(chǎn)后2周PRL下降哺乳者經(jīng)常吸吮刺激PRL下降較緩慢第15頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月泌乳----閉經(jīng)綜合征非產(chǎn)褥期婦女的乳汁分泌下丘腦一垂體功能失調(diào)包括一切妨礙PIF分泌調(diào)節(jié)的因素第16頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月病因下丘腦及其附近的腫瘤垂體病變泌乳素細(xì)胞瘤：分泌生長激素（growthhormoneGH）的肢端肥大癥空泡蝶鞍非分泌性垂體腫瘤（即無功能垂體腫瘤）其他內(nèi)分泌腺疾患或病變第17頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月病因－激素的影響服口服避孕藥者有時(shí)可能出現(xiàn)泌乳－閉經(jīng)可能與雌激素或孕激素對下丘腦的抑制有關(guān)第18頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月病因－藥物的影響為妨礙下丘腦PIF作用的藥物，解除了PIF的作用，垂體PRL的分泌增多長期服用利血平或氯丙嗪/利培酮類藥物第19頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)－泌乳高PRL促使催乳細(xì)胞分泌亢進(jìn)，在非妊娠與哺乳期出現(xiàn)溢乳，或斷奶數(shù)月仍有乳汁分泌，泌乳程度：輕者須擠壓乳房才有乳液溢出，重者自覺內(nèi)衣有乳漬，分泌的乳汁可以似清水狀、初乳樣微黃或皇乳白色液體，其性狀與正常乳汁相仿第20頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)－低雌激素原因垂體催乳細(xì)胞分泌亢進(jìn)旁分泌作用使垂體促性腺分泌功能減退卵巢合成類固醇激素的功能也減少，出現(xiàn)低促性腺與低性腺功能的閉經(jīng)第21頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)－低雌激素癥狀各種程度閉經(jīng)，月經(jīng)稀發(fā)到長期閉經(jīng)者陰道涂片呈雌激素低落的表現(xiàn)有明顯陰道萎縮、干燥，可引起性交困難絕經(jīng)期癥狀血管運(yùn)動癥狀骨質(zhì)疏松心血管系統(tǒng)疾病第22頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)－不育輕度高PRL者仍可以排卵，但基礎(chǔ)體溫顯示卵泡期延長，黃體期縮短，孕酮水平低下，導(dǎo)致黃體功能不全不容易懷孕即使受精也不容易著床，常出現(xiàn)臨床前流產(chǎn)PRL增高明顯者影響排卵，造成不排卵性不育第23頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)－其他頭痛、頭脹：當(dāng)腫瘤直徑小于10mm時(shí)稱微腺瘤，一般無明顯頭痛、頭脹癥狀催乳細(xì)胞瘤的直徑大于10mm（巨腺瘤）時(shí)，能表現(xiàn)頭痛與頭脹視野缺損：腫瘤壓迫視交叉神經(jīng)，可以出現(xiàn)視野缺損的癥狀第24頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月閉經(jīng)－泌乳與PRL水平泌乳一閉經(jīng)綜合征患者95%有高泌乳素血癥血中PRL水平與泌乳的程度和閉經(jīng)情況不一定平行部分泌乳閉經(jīng)者血PRL水平可在正常范圍內(nèi)第25頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷－病史、體格檢查注意發(fā)病過程，有無服.用有關(guān)藥物，如氯丙嗪、利血平或口服.避孕藥等歷史注意乳腺病理情況，.胸壁病變，.有無肢端肥大癥或柯興癥候群表現(xiàn)。婦科檢查注意有無盆腔腫塊或生殖器萎縮表現(xiàn)。第26頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷－垂體功能檢查血中PRL水平測定單次血PRL增高不能作為可能有垂體腫瘤的依據(jù)持續(xù)PRL過度增高則垂體腫瘤的可能性很大促性腺激素水平測定，了解垂體的促性腺功能狀況第27頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷－其他內(nèi)分泌腺體促甲狀腺素釋放激素（TRH）和促甲狀腺素（TSH）的測定排除原發(fā)性甲狀腺功能低下

腎上腺功能的檢查第28頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷－興奮或抑制試驗(yàn)TRH試驗(yàn)：靜脈注射TRH500ug，15分鐘后測血PRL水平，可增至49ng／ml以上。比基礎(chǔ)值高1～2倍，但垂體瘤患者TRH的PRL釋放效應(yīng)低于正常氯丙嗪興奮試驗(yàn)：肌注氯丙嗪25～50毫克后，一般在60～90分鐘內(nèi)PRL增加一倍，且持續(xù)3小時(shí)。試驗(yàn)結(jié)果陽性表示高泌乳素血癥可能系功能失調(diào)所致，因腫瘤分泌激素有一定自主性，較少受刺激影響左旋多巴試驗(yàn)：口服左旋多巴500mg，2～3小時(shí)內(nèi)使血PRL水平明顯下降<4ng/ml。如無明顯下降，表明其分泌具自主性而抑制控制已失效，則垂體腫瘤的可能大第29頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷－影像學(xué)檢查是磁共振成象（MRI），可清晰顯示軟組織，發(fā)現(xiàn)微小腺瘤電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）頭顱X線攝片只能發(fā)現(xiàn)已經(jīng)侵犯了蝶鞍的較大腫瘤眼底和視野檢查，除外可能存在的腫瘤壓迫引起的眼底或視野改變第30頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月治療－藥物引起因利血平或氯丙嗪/利培酮所引起的泌乳，一般在停藥后泌乳即漸自行消失口服避孕藥后的泌乳－閉經(jīng)綜合征者在停藥后常不能自愈，而需調(diào)經(jīng)：如能恢復(fù)正常排卵月經(jīng)，泌乳亦常漸消失第31頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)治療指征：腫瘤較大，已經(jīng)對周圍結(jié)構(gòu)，尤其是視神經(jīng)、視交叉造成壓迫如果手術(shù)后血泌乳素仍高再考慮藥物治療生物學(xué)治愈的標(biāo)準(zhǔn)：血泌乳素的基礎(chǔ)值降至正常范圍術(shù)后血泌乳素高于150ng/ml腫瘤殘余或復(fù)發(fā)垂體柄損傷一般不超過100ng/ml第32頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)治療－微腺瘤高泌乳素血癥對機(jī)體的影響與垂體ACTH和GH腺瘤引起相應(yīng)激素分泌過多造成的嚴(yán)重危害相比相對輕微泌乳素腺瘤發(fā)展甚慢，有可能自然緩解對尚未生育的婦女，應(yīng)首選藥物治療應(yīng)用-刀和X-刀治療垂體腺瘤的劑量、療效以及對垂體功能的影響和對視交叉、視神經(jīng)、周圍血管神經(jīng)結(jié)構(gòu)的損害有待進(jìn)一步研究第33頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月溴隱亭（Bromocryptine）為多巴胺促效劑，對功能性或腫瘤所引起的PRL水平升高均可抑制使正常排卵月經(jīng)恢復(fù)副作用甚少（如惡心、眩暈和便秘）缺點(diǎn)為停藥后或妊娠結(jié)束后又出現(xiàn)復(fù)發(fā)現(xiàn)象，再用藥仍然有效第34頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月溴隱停與妊娠一旦診斷妊娠后，應(yīng)即停藥，但亦有報(bào)道即使在早孕時(shí)誤服此藥者亦未見胎兒畸形。某些血內(nèi)PRL水平正常的閉經(jīng)患者，經(jīng)TRH試驗(yàn)，其PRL增高反應(yīng)增強(qiáng)者亦可應(yīng)用溴隱亭此等患者經(jīng)治療而妊娠時(shí)，應(yīng)緊密隨查，因垂體受妊娠影響而增殖肥大時(shí)，可能出現(xiàn)垂體卒中第35頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月溴隱停給藥法1.25mg每日一次，每4日增加1.25mg后，直至2.5mg每日2次連續(xù)治療泌乳可于數(shù)周內(nèi)消失，一般2個(gè)月內(nèi)恢復(fù)排卵月經(jīng)用藥半年后復(fù)查PRL，如果正常，可逐漸減量，大約每12個(gè)月減少日劑量1.25mg，直至每日1.25mg，此時(shí)再復(fù)查PRL一次，如仍正常，以后可以此劑量終生維持，但仍需每年復(fù)查PRL第36頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月藥物治療－克羅米酚（clomiphene）目的在誘發(fā)排卵，使下丘腦-垂體-卵巢軸功能恢復(fù)，可能導(dǎo)致下丘腦于垂體功能的全面恢復(fù)用于經(jīng)溴隱停治療后，雖泌乳素已經(jīng)下降，雌激素恢復(fù)正常，但仍無排卵的希望生育患者給藥法：自然或人工誘發(fā)月經(jīng)周期的第五天開始服用，50mg，每日一次，共五天第37頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月藥物治療－性激素人工周期療法：一方面誘發(fā)月經(jīng)，同時(shí)防止性器官萎縮。給藥法：倍美力0.625mg25～28天，末10～14天同時(shí)給安宮黃體酮4mg避免用口服避孕藥第38頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月藥物治療－維生素B作用機(jī)理可能是：作為多巴羧酶的輔酶，使下丘腦神經(jīng)元中多巴轉(zhuǎn)化為多巴胺，刺激PIF作用而抑制PRL分泌給藥法：200～600mg／日，可較長期應(yīng)用第39頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月治療方案的選擇－期待治療高泌乳素血癥本身并不威脅患者的生命泌乳素微腺瘤的發(fā)展十分緩慢，約有10％左