臨床醫(yī)學(xué)概要第二篇第六章循環(huán)系統(tǒng)疾病

臨床醫(yī)學(xué)概要第二篇第六章循環(huán)系統(tǒng)疾病第一頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五第二頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五第三頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五概

論

循環(huán)系統(tǒng)由心臟、血管和調(diào)節(jié)血液循環(huán)的神經(jīng)體液機(jī)構(gòu)組成。血液循環(huán)以心臟為中心，按其血液所走的路徑不同，可分為體循環(huán)(大循環(huán))和肺循環(huán)(小循環(huán))兩部分。前者起于左心室，終于右心房，后者起子右心室，終于左心房。第四頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五血液循環(huán)過程中，心臟起著主導(dǎo)作用，心臟有如一個(gè)“血泵”

，將血液沿著動(dòng)、靜脈管壓出又吸進(jìn)。心臟有著強(qiáng)大的儲(chǔ)備力量和代償能力。在勞役或處于輕度運(yùn)動(dòng)期間，心臟的血液排出量可以比安靜狀態(tài)下增加許多倍，以適應(yīng)機(jī)體的需要。第五頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五加強(qiáng)工作量的表現(xiàn)有：一方面在心臟舒張期高度擴(kuò)展，收縮期加強(qiáng)收縮，借以增加血液輸入量和排出量；另一方面需增加心搏動(dòng)的速度，以提高單位時(shí)間內(nèi)的血液排出量。以此來相對(duì)地適應(yīng)工作，不致出現(xiàn)明顯的循環(huán)障礙。第六頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五

心臟血管系統(tǒng)的代償能力有限，在超出一定范圍、一定時(shí)間限度時(shí)，臨床上主要為心力臟傳導(dǎo)適應(yīng)能力降低或喪失,臨床上往往呈現(xiàn)所謂血液障礙。它不僅可由心臟和血管系統(tǒng)的機(jī)能性改變（心臟主要為心力衰竭，血管主要為血管衰竭；其它如心肌、心內(nèi)膜、心臟辨膜等病理變化，心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)障礙，血液動(dòng)力學(xué)改變，以及血液理化性質(zhì)改變或異常成分等）所引起，第七頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五循環(huán)系統(tǒng)疾病包括上述所有這些器官的疾病，簡(jiǎn)言之即心臟血管系統(tǒng)疾病。在高齡人群中是一種常見病，且多較嚴(yán)重，常明顯地影響到人體的活動(dòng)，特別是在老齡人群中死于心臟病者百分比則更高。本系統(tǒng)疾病以心臟病最多見。

第八頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五人類“第一殺手”第九頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五一、循環(huán)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)功能1．心臟：組織結(jié)構(gòu)、傳導(dǎo)系統(tǒng)、血液供應(yīng)2．血管：循環(huán)系統(tǒng)的血管分動(dòng)脈、毛細(xì)血管和靜脈三類3．調(diào)節(jié)循環(huán)系統(tǒng)的神經(jīng)體液：調(diào)節(jié)循環(huán)系統(tǒng)的神經(jīng)有兩組，即交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)。調(diào)節(jié)循環(huán)系統(tǒng)的體液因素如腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)（RAAS）血管內(nèi)皮因子、電解質(zhì)、某些激素和代謝產(chǎn)物等。

第十頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五第十一頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五第十二頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五二、循環(huán)系統(tǒng)疾病的診斷

1．病因診斷根據(jù)致病因素分為先天性和后天性兩大類。2．病理解剖診斷不同病因的心血管病可分別或同時(shí)引起心內(nèi)膜、心肌、心包或大血管具有特征性的病理解剖變化。3．病理生理診斷表明疾病引起的病理生理變化，如心力衰竭、周圍循環(huán)功能不全（休克）各種心律失常、心臟壓塞等。第十三頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五三、相關(guān)體格檢查1、心臟檢查有無心前區(qū)隆起、抬舉性心尖搏動(dòng)或心尖搏動(dòng)移位；心前區(qū)觸診有無震顫和心包摩擦感；叩診判斷心臟大小和形狀；聽診心率、心律、心音強(qiáng)弱，有無奔馬律、額外心音。各瓣膜區(qū)有無病理性雜音及雜音的性質(zhì)、強(qiáng)度、傳導(dǎo)方向，雜音出現(xiàn)在收縮期還是舒張期等。2、腹部檢查肝脾的大小，有無腹水及肝頸靜脈返流征。肝脾大、腹水和肝頸靜脈返流征陽性提示靜脈壓升高，為右心衰竭的征象。3、周圍血管檢查有無水沖脈、毛細(xì)血管搏動(dòng)征和動(dòng)脈血管雜音等。第十四頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

血液檢查如血常規(guī)檢查、血脂分析、血清心肌酶和肌鈣蛋白、電解質(zhì)、尿素氮、肌酐、血糖、血培養(yǎng)等。心電圖動(dòng)態(tài)心電圖心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)超聲心動(dòng)圖選擇性心血管造影術(shù)氣囊漂浮導(dǎo)管檢查術(shù)經(jīng)食管心房調(diào)搏術(shù)第十五頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五循環(huán)系統(tǒng)疾病病人常見癥狀一、心源性呼吸困難①勞力性呼吸困難②夜間陣發(fā)性呼吸困難（心源性哮喘）③端坐呼吸二、水腫三、胸痛四、心悸五、心源性暈厥第十六頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五第一節(jié)心力衰竭

一、定義：心力衰竭(heartfailure）是由各種心臟疾病引起，絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力下降使心排血量不能滿足機(jī)體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足，同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血表現(xiàn)的一種綜合征。很少數(shù)情況下心肌收縮力尚可使心排血量維持正常，但由于異常增高的左心室充盈壓，使肺靜脈血液回流受阻而導(dǎo)致肺循環(huán)淤血，稱之為舒張性心力衰竭。第十七頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五二、相關(guān)概念1.心功能不全2.充血性心力衰竭（congestiveheartfailure）。3.心力衰竭是指伴有臨床癥狀的心功能不全，但有心功能不全不一定全有心力衰竭。三、心力衰竭的臨床類型1.按發(fā)展速度可分為急性和慢性兩種，以慢性居多2.按發(fā)生的部位可分為左心、右心和全心衰竭3.按有無舒縮功能障礙又可分為收縮性和舒張性心力衰竭第十八頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五四、慢性心力衰竭慢性心力衰竭是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿，也是最主要的死亡原因。基礎(chǔ)心臟病以高血壓、冠心病為主。（一）病因與發(fā)病機(jī)制1．基本病因（1）原發(fā)性心肌損害包括缺血性心肌損害，如冠心病心肌缺血和心肌梗死；心肌炎和心肌??；心肌代謝障礙性疾病，以糖尿病心肌病最常見。（2）心臟負(fù)荷過重包括心臟前負(fù)荷（容量負(fù)荷）和后負(fù)荷（壓力負(fù)荷）過重。

第十九頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五2.誘因（1）感染是最主要的誘因，以呼吸道感染最常見（2）心律失常特別是心房顫動(dòng)（3）生理或心理壓力過大如勞累過度，情緒激動(dòng)，精神過于緊張。（4）血容量增加如鈉鹽攝人過多，輸液或輸血過快、過多。（5）妊娠和分娩（6）其他藥物使用不當(dāng)，不恰當(dāng)停用洋地黃類藥物，風(fēng)濕性心臟瓣膜病出現(xiàn)風(fēng)濕活動(dòng)，合并有甲亢、貧血等。

第二十頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五3．發(fā)病機(jī)制（1）神經(jīng)體液的代償機(jī)制：交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，腎素一血管緊張素系統(tǒng)（RAS）激活。（2）心臟重構(gòu)：心肌損害與心室重構(gòu)

第二十一頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五（二）臨床表現(xiàn)

1．左心衰竭

（1）癥狀1）呼吸困難2）咳嗽、咳痰和咯血3）疲倦、乏力、頭暈4）少尿及腎功能損害癥狀

（2）體征1）肺部濕性羅音2）心臟體征心臟擴(kuò)大、心尖部舒張期奔馬律、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、心瓣膜病的雜音等。第二十二頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五2．右心衰竭

（1）癥狀

1）消化道癥狀

2）勞力性呼吸困難（2）體征

1）頸靜脈征頸靜脈充盈、怒張，肝頸靜脈返流征陽性

2）肝大心源性肝硬化，黃疽及大量腹水。

3）水腫胸腔積液

4）心臟體征右心室擴(kuò)大、三尖瓣返流性雜音

第二十三頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五3.全心衰繼發(fā)于左心衰而形成的右心衰，呼吸困難等肺淤血癥狀反而減輕，左心衰的表現(xiàn)主要為心排血量減少的相關(guān)癥狀和體征。4.心功能分級(jí)根據(jù)病人的自覺活動(dòng)能力分為Ⅰ-Ⅳ級(jí)心衰又分Ⅰ-Ⅲ度。第二十四頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五心功能評(píng)定心功能Ⅰ級(jí)：不限制一般的體力活動(dòng)，積極參加體育鍛煉，要避免劇烈活動(dòng)和重體力勞動(dòng)。心功能Ⅱ級(jí)：適當(dāng)限制體力活動(dòng)，增加午睡時(shí)間，強(qiáng)調(diào)下午多休息，可不影響輕體力工作和家務(wù)勞動(dòng)。第二十五頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五心功能Ⅲ級(jí)：嚴(yán)格限制一般的體力活動(dòng)，每天有充分的休息時(shí)間，增加臥床休息時(shí)間。夜間睡眠給予高枕。但日常生活可以自理或在他人協(xié)助下自理。心功能IV級(jí)：絕對(duì)臥床休息，取舒適體位，生活由他人照顧，待病情好轉(zhuǎn)后活動(dòng)量逐漸增加。第二十六頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五（三）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1．X線檢查心影大小、肺淤血征象2．超聲心動(dòng)圖3．心-肺吸氧運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)4．有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查5．放射性核素檢查（四）診斷要點(diǎn)1．肺淤血、體循環(huán)淤血的臨床表現(xiàn)2．原有心臟病的體征3．實(shí)驗(yàn)室及其他檢查指標(biāo)第二十七頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五（五）治療要點(diǎn)

治療目的：提高運(yùn)動(dòng)耐受量，改善生活質(zhì)量；防止心肌損害的進(jìn)一步加重；降低死亡率采取綜合治療措施（1）病因治療（2）減輕心臟負(fù)荷（3）增加心排血量洋地黃藥物、非洋地黃藥物（4）抗RAAS相關(guān)藥物的應(yīng)用ACEI、醛固酮拮抗劑（5）?-受體阻滯劑的應(yīng)用第二十八頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五三、急性左心衰（一）病因與發(fā)病機(jī)制1.病因（1）急性心機(jī)梗死及其并發(fā)癥（2）感染性心內(nèi)膜炎致瓣膜裝置損害（3）其他血壓急劇升高，輸液過多過快2.發(fā)病機(jī)制心臟收縮力突然嚴(yán)重下降心排血量急劇減少血壓下降休克

LVEDP迅速升高肺靜脈壓快速升高急性肺水腫第二十九頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五（二）臨床表現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸咳嗽、咳大量粉紅色泡沫狀痰雙肺滿布濕羅音和哮鳴音心尖部奔馬率、P2亢進(jìn)心源性休克（三）診斷要點(diǎn)：根據(jù)典型的癥狀及體征第三十頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五（四）處理1．體位：取坐位2．給氧：高流量、抗泡沫劑3．嗎啡：5-10mg皮下或靜脈注射4．快速利尿：速尿5．血管擴(kuò)張劑：硝酸甘油、硝普鈉6．洋地黃制劑7．氨茶堿第三十一頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五第二節(jié)原發(fā)性高血壓一、概述原發(fā)性高血壓是指原因未明的、以體循環(huán)動(dòng)脈壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。1.高血壓的定義是指體循環(huán)動(dòng)脈收縮壓和/或舒張壓的持續(xù)升高。高血壓（成人）的判定標(biāo)準(zhǔn)：非藥物狀態(tài)下收縮壓SBP≥140mmHg和/或舒張壓DBP≥90mmHg高血壓的水平是人為界定的。第三十二頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五

類別 收縮壓（mmHg） 舒張壓（mmHg） 理想血壓<120<80正常血壓<130<85正常高值130-13985-891級(jí)高血壓（“輕度”）140-15990-99亞組：臨界高血壓140-14990-942級(jí)高血壓（“中度”）160-179100-1093級(jí)高血壓（“重度”）≥180≥110單純收縮期高血壓≥140<90亞組：臨界收縮期高血壓140-149<90注：當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同分級(jí)時(shí)，以較高的級(jí)別作為標(biāo)準(zhǔn)。2.血壓水平的定義和分類(WHO/ISH)第三十三頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五3.高血壓的診斷必須以非藥物狀態(tài)下二次或二次以上非同日多次重復(fù)坐位血壓測(cè)定所得的平均值為依據(jù)。4.高血壓的分類原發(fā)性高血壓——原因不明，又稱高血壓病，約占95%

繼發(fā)性高血壓—有明確獨(dú)立的病因，占5%，腎實(shí)質(zhì)病變、腎動(dòng)脈狹窄、嗜絡(luò)細(xì)胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥、庫欣綜合征……第三十四頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五二、流行病學(xué)：常見病，多發(fā)病，患病率逐年上升，血壓水平隨年齡而增高，尤其收縮壓。中國(guó)現(xiàn)有1.3億高血壓病患者第三十五頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五三、病因及發(fā)病機(jī)制

1、病因尚未闡明

2、發(fā)病機(jī)制*遺傳因素+多種后天環(huán)境因素→血壓調(diào)節(jié)失常*平均動(dòng)脈血壓（BP）=心排血量×總外周阻力*循環(huán)血容量、心率、心肌收縮力→心排量阻力小動(dòng)脈結(jié)構(gòu)，血管順應(yīng)性和舒收狀態(tài)→外周阻力*影響因素：RAS、鈉、精神神經(jīng)因素、血管內(nèi)膜皮功能、肥胖、吸煙、飲酒、胰島素抵抗、低鈣、低血鉀等第三十六頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五四、臨床表現(xiàn)

1、一般表現(xiàn)：無癥狀頭昏、眩暈、疲乏、耳鳴……S2主動(dòng)脈瓣成份↑、主動(dòng)脈瓣區(qū)SM2、并發(fā)癥：靶器官受損表現(xiàn)心臟：高血壓心臟病、冠心病、心衰、心律失?！?/p>

腦：腦血栓、腦出血、高血壓腦病……

腎：腎硬化、腎功能衰竭血管：主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤第三十七頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五3、特殊臨床類型（1）惡性高血壓：發(fā)病急驟、中青年、血壓顯著高DBP≥130mmHg，頭昏、眼底III-IV級(jí)、腎功損害，進(jìn)展迅速（2）高血壓危象：由于周圍血管阻力突然上升，血壓明顯升高引起一系列癥狀（3）高血壓腦病：由于急性腦血液循環(huán)障礙引起腦水腫和顱內(nèi)壓增高的臨床征象（4）老年人高血壓：年齡＞60歲第三十八頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五4、高血壓病危險(xiǎn)度的分層是治療目標(biāo)及判斷預(yù)后的基礎(chǔ)。依據(jù)：血壓水平+心血管疾病危險(xiǎn)因素+靶器官損害。危險(xiǎn)因素：吸煙、高脂血癥、糖尿病、年齡＞60歲，男性或絕經(jīng)后女性、心血管病的家族史（女＜65歲，男＜55歲）。靶器官受損：心、腦、腎損害的表現(xiàn)，周圍動(dòng)脈病變，眼底III級(jí)。低危：血壓水平1級(jí)+無危險(xiǎn)因素中危：血壓水平1級(jí)+1～2個(gè)危險(xiǎn)因素血壓水平2級(jí)+＜2個(gè)危險(xiǎn)因素高危：血壓水平1～2級(jí)+≥3個(gè)危險(xiǎn)因素極高危：血壓水平3級(jí)或1～2級(jí)+靶器官損害第三十九頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五五、實(shí)驗(yàn)室檢查1.心電圖可見左心室肥大、勞損2.X線檢查主動(dòng)脈迂曲延長(zhǎng)、左室增大3.眼底檢查有助于對(duì)高血壓嚴(yán)重程度的了解，分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)如下：

I級(jí)——?jiǎng)用}變細(xì)，反光增強(qiáng)

II級(jí)——?jiǎng)屿o脈交叉壓迫

III級(jí)——眼底出血，棉絮狀滲出

IV級(jí)——視神經(jīng)視頭水腫

4.動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)協(xié)助診斷、指導(dǎo)治療

5.化驗(yàn)檢查：血尿常規(guī)、腎功能、血尿酸、血脂、血糖、血電解質(zhì)第四十頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五六、診斷要點(diǎn)

確定高血壓排除繼發(fā)性高血壓病分級(jí)、分層第四十一頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五七、治療要點(diǎn)

目標(biāo)：降低血壓至≤140/90mmHg，中青年、糖尿病或腎病≤130/85mmHg。防止或減少心、腦、腎臟并發(fā)癥，降低病死率和病殘率

1、非藥物治療合理膳食——鈉鹽↓、脂肪↓、酒↓減輕體重適量運(yùn)動(dòng)氣功及其他生物行為療法健康心理、戒煙第四十二頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五2、降壓藥物治療（1）常用降壓藥物種類：利尿劑

β-受體阻滯劑鈣通道阻滯劑

ACEI、

α-受體阻滯劑、血管緊張素II受體阻滯劑第四十三頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五（2）用藥的選擇：見書P175（3）治療較好的聯(lián)合用藥利尿劑+β-受體阻滯劑利尿劑+ACEI或ARBCCB+β-受體阻滯劑

CCB+ACEIα-受體阻滯劑+β-受體阻滯劑第四十四頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五（4）藥物治療的原則

·從一種藥物低劑量開始，以減少不良反應(yīng)

·合理的聯(lián)合用藥，可最大強(qiáng)度地降壓減少不良反應(yīng)

·使用一日一次的長(zhǎng)效降壓藥，以提高依從性，平穩(wěn)降壓，有利保護(hù)靶器官

·價(jià)廉、副作用小第四十五頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五3、高血壓急癥的治療（1）快速而平穩(wěn)降壓靜脈應(yīng)用：硝普鈉、硝酸甘油、尼卡地平、烏拉地爾等（2）高血壓腦病時(shí)給予脫水治療（3）有煩燥、抽搐者則給予鎮(zhèn)靜劑治療第四十六頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五第三節(jié)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）血管腔狹窄、阻塞心肌缺血缺氧冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠狀動(dòng)脈性心臟?。ü谛牟』蛉毖孕呐K?。?/p>

一、概念第四十七頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五二、動(dòng)脈粥樣硬化病因1、血脂異常7、家族史2、高血壓8、其他：年齡、性別、3、吸煙飲食、性格等4、糖尿病5、肥胖6、缺少活動(dòng)第四十八頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五三、臨床分型

無癥狀型（隱匿型冠心?。┬慕g痛型心肌梗死型缺血性心肌病型猝死型第四十九頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五四、急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）由于粥樣斑塊破裂、出血、血栓形成引起冠狀動(dòng)脈不完全或完全阻塞所致。臨床表現(xiàn)為不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死或心源性猝死。第五十頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五一、心絞痛心絞痛是冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇的暫時(shí)的缺血、引致的臨床綜合征。（一）病因及發(fā)病機(jī)制1、病因：（1）基本病因：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全，梅毒性主動(dòng)脈炎，肥厚型心肌病…

（2）誘發(fā)因素：勞累、情緒激動(dòng)、受寒、飽食、急性循環(huán)衰竭…第五十一頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五2、發(fā)病機(jī)制：冠狀動(dòng)脈的供血不夠心肌代謝的需要，引起心肌急劇的暫時(shí)的缺血缺氧。心肌氧耗指標(biāo)：心率×收縮壓（心肌張力,心肌收縮強(qiáng)度）平時(shí)心肌細(xì)胞攝取血液氧含量65-75%冠狀循環(huán)儲(chǔ)備力大（6-7倍）疼痛感覺：心肌內(nèi)積聚過多的代謝產(chǎn)物；冠狀血管異常牽拉或收縮。第五十二頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五（二）臨床表現(xiàn)1. 癥狀：發(fā)作性胸痛部位——胸骨體上、中段之后，心前區(qū)性質(zhì)——壓迫、發(fā)悶、緊縮感誘因——?jiǎng)诶?、情緒等誘發(fā)因素發(fā)生的當(dāng)時(shí)持續(xù)時(shí)間——3-5分鐘。停止誘發(fā)因素后即緩解，舌下含用硝酸甘油也能在數(shù)分鐘內(nèi)緩解。

2.體征：平時(shí)無異常發(fā)作時(shí)自動(dòng)停止原先的活動(dòng)表情痛苦，出汗，心率↑、血壓↑、心尖區(qū)出現(xiàn)S3、S4、SM。第五十三頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五（三）心絞痛的臨床分型勞累性心絞痛:穩(wěn)定型、初發(fā)型、惡化型自發(fā)性心絞痛：臥位型、變異型、梗死后心絞痛、急性冠狀動(dòng)脈功能不全（中間綜合征）混合性心絞痛：不穩(wěn)定型：穩(wěn)定型：X綜合征：第五十四頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五（四）實(shí)驗(yàn)室檢查1.心電圖1)靜息時(shí)EKG2)心絞痛發(fā)作時(shí)EKG：ST段下移或上抬3)心電圖負(fù)荷試驗(yàn)：活動(dòng)平板，踏車試驗(yàn)，陽性：ST段水平型或下斜型壓0.1mV持續(xù)2分鐘。4)心電圖連續(xù)監(jiān)測(cè)（Holter）：2.放射性核素檢查----心肌顯像，心腔造影3.冠狀動(dòng)脈造影--4.其他：二維超聲心動(dòng)圖、冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲顯象、血管鏡。第五十五頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五正常冠狀動(dòng)脈造影圖例第五十六頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五女，63歲，活動(dòng)后胸悶5年，加重20天。CAG示：LAD偏心性狹窄(80%).AB支架第五十七頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五

（六）治療要點(diǎn)原則：改善冠狀動(dòng)脈的血供，減輕心肌的耗氧，治療動(dòng)脈粥樣硬化。1、發(fā)作時(shí)的治療：休息快作用的硝酸酯制劑--硝酸甘油（五）診斷要點(diǎn)依據(jù)：典型發(fā)作的特點(diǎn)、發(fā)作時(shí)的EKG改變負(fù)荷試驗(yàn)陽性、冠脈造影。第五十八頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五2、緩解期治療：避免誘發(fā)因素?？剐慕g痛藥物：硝酸酯制劑，β受體阻滯劑，鈣通道 阻滯劑，冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張劑，右旋糖酐，中藥，其他：體外反搏，高壓氧治療經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PTCA） 外科手術(shù)治療：搭橋運(yùn)動(dòng)鍛煉療法：不穩(wěn)定型心絞痛的處理：住院治療。第五十九頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五二、心肌梗死

是指因冠狀動(dòng)脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地缺血導(dǎo)致心肌壞死（一）病因及發(fā)病機(jī)制

1、病因冠狀動(dòng)脈粥樣硬、冠狀動(dòng)脈痙攣，冠狀動(dòng)脈栓塞、炎癥、冠狀動(dòng)脈先天畸形2、發(fā)病機(jī)制冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上+血供急劇↓或中→相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺→超過1小時(shí)即發(fā)生心肌梗死促發(fā)因素：高脂餐后，用力排便，晨6時(shí)至12

時(shí)第六十頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五（二）病理及病理生理冠狀動(dòng)脈病變：彌漫或局限的粥樣硬化引起相應(yīng)部位心肌梗死的病理過程：閉塞后20-30分鐘心肌少數(shù)壞死

1-2小時(shí)候心肌凝固性壞死

2小時(shí)以后肌溶→肉芽組織形成

1-2周后

壞死組織吸收

6-8周心肌纖維化→瘢痕愈合根據(jù)梗死部位，范圍，程度引起不同的血液動(dòng)力學(xué)變化。

第六十一頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五（三）臨床表現(xiàn)與梗死的大小、部位、有無側(cè)支循環(huán)有無密切相關(guān)1、先兆：發(fā)病前數(shù)日心絞痛癥狀加重。2、癥狀：疼痛——最先出現(xiàn)的癥狀全身癥狀——發(fā)熱、心動(dòng)過速、白細(xì)胞↑、血沉↑胃腸道癥狀——惡心、嘔吐、上腹脹痛心律失?！以?、室速、室顫、房室傳導(dǎo)阻滯低血壓和休克——常因心肌壞死廣泛、周圍血管擴(kuò)張、血容量不足等因素引起心力衰竭——左心衰多見第六十二頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五3、體征：心臟體征：心率快、心尖區(qū)S1↓，心尖區(qū)SM、心律失常、可有S4、S3奔馬律、心包摩擦音.其他：血壓降低、肺部羅音4、并發(fā)癥乳頭肌功能失調(diào)心臟破裂栓塞室壁瘤梗死后綜合征（三）臨床表現(xiàn)第六十三頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五（四）實(shí)驗(yàn)室檢查1、心電圖—1)有特征性改變—

壞死性Q波、損傷性ST段抬高缺血性T波

2)急性者有動(dòng)態(tài)衍變

3)有定位和定范圍的價(jià)值第六十四頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五第六十五頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五2、心肌損傷特異性標(biāo)志物：心肌酶譜異常：CPK及其同功酶CPK-MB↑，AST↑，

LDH↑及其同功酶LDH1/LDH2＞1肌鈣蛋白I或T↑3、血液檢查：血白細(xì)胞↑、血尿肌紅蛋白↑、血沉↑4、其它檢查：心向量圖、放射性核素、超聲心動(dòng)圖第六十六頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五（五）診斷典型臨床表現(xiàn)特征性心電圖心肌損傷特異性標(biāo)志物AMI第六十七頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五（六）治療要點(diǎn)及早診治極為重要。1.原則：保護(hù)和維持心臟功能挽救瀕死的心肌防止梗死擴(kuò)大縮小心肌缺血范圍及時(shí)處理嚴(yán)重的心律失常泵衰竭和各種并發(fā)癥

2.目的：保存生命，保護(hù)心功能第六十八頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五3.方法——（1）監(jiān)護(hù)和一般治療：休息，吸氧，監(jiān)測(cè)心電、血壓、呼吸，加強(qiáng)護(hù)理（2）解除疼痛：?jiǎn)岱?、杜冷丁、硝酸甘油、中藥?）再灌注心?。喝芙庋ㄊ归]塞的冠狀動(dòng)脈再通：

——尿激酶100-150萬u靜滴30分鐘經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PTCA）第六十九頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五（4）對(duì)癥治療：消除心律失常、控制休克、治療心衰（5）其他：極化液、β-受體阻滯劑、ACEI、抗凝療法（6）恢復(fù)期的處理：（7）右心室心梗的處理：（8）無Q波心梗的處理：（10）抗血小板聚集和粘附：阿司匹林50-300mg/日、氯吡格雷、噻氯匹啶（11）預(yù)防AS調(diào)脂治療第七十頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五心肌病也稱原發(fā)性心肌病，是指伴有心功能障礙的心肌疾病。根據(jù)病理生理、病因?qū)W、發(fā)病因素將心肌病分為四種類型擴(kuò)張型：左心室或雙心室擴(kuò)張，有收縮障礙肥厚型：左心室或雙心室肥厚，通常伴有非對(duì)稱性中隔肥厚限制型：收縮正常，心壁不厚，單或雙心室收縮功能低下及擴(kuò)張容積減小致心律失常型右室心肌?。河倚氖疫M(jìn)行性纖維脂肪變未分類心肌病第十一節(jié)心肌病第七十一頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五一、擴(kuò)張型心肌病以一側(cè)或雙側(cè)心腔擴(kuò)大，心肌收縮期泵功能障礙，常表現(xiàn)為進(jìn)行性充血性心力衰竭、心律失常、血栓栓塞、猝死（一）病因：不清楚

病毒感染，酒精中毒，抗腫瘤藥……（二）病理：心腔大、室壁薄纖維疤痕、附壁血栓、心肌細(xì)胞非特異性肥大、變性、纖維化第七十二頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五（三）臨床表現(xiàn)起病緩慢

充血性心力衰竭的臨床表現(xiàn)

心臟擴(kuò)大，可有S3、S4多種心律失常第七十三頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五（四）實(shí)驗(yàn)室

1.胸部X線：心影大（心胸比>50%），肺淤血

2.EKG：多種異常

3.UCG：各心腔均大，尤以左心室為主，室壁運(yùn)動(dòng)

4.其他：心導(dǎo)管、心內(nèi)膜心肌活檢、放射性核素檢查、冠狀動(dòng)脈造影第七十四頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五（五）診斷要點(diǎn)*缺乏特異性診斷指標(biāo)*心臟擴(kuò)大在除外病因明確的器質(zhì)性心臟病后正診斷*鑒別診斷—心臟擴(kuò)大（六）治療要點(diǎn)保護(hù)心功能—限制體力活動(dòng)、低鹽飲食…

對(duì)癥治療—針對(duì)心衰、心律失?！?/p>

藥物—受體阻斷劑、CCB、ACEI

其他—植入DDD起搏器，心臟移植第七十五頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五二、肥厚型心肌病

以心肌非對(duì)稱性肥厚，心室腔變小，左室血液充盈受阻，舒張期順應(yīng)性下降為特征 梗阻——IHSS

左室流出道非梗阻（一）病因：屬常染色體顯性遺傳，有家族史致病因素：肌節(jié)收縮蛋白基因突變。促進(jìn)因素：兒茶酚胺代謝異常，高血壓，強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)。第七十六頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五（二）臨床表現(xiàn)：

1.部分無自覺癥狀

2.多數(shù)有心悸、胸痛、勞力性呼吸困難，心臟輕大，S4,心律失常，可猝死

3.梗阻型者可有運(yùn)動(dòng)性昏厥。胸骨左緣3、4肋間可有粗糙的SM，心尖區(qū)也可有SM。第七十七頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五4.影響雜音變化的因素↑——左室容量↓，心肌收縮力↑，如含服硝酸甘油、體力運(yùn)動(dòng)↓——心肌收縮力↓、左室容量↑，如

β-受體阻滯劑、下蹲位第七十八頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期五（三）實(shí)驗(yàn)