高血壓腦出血的治療蔣小杰

高血壓腦出血的治療

安吉縣人民醫(yī)院蔣小杰各位同事,我們先看一幅照片,這是一個(gè)常見的腦出血的CT.面對(duì)這樣一個(gè)病人我們?cè)趺崔k?手術(shù)？保守？還是放棄？

現(xiàn)在腦出血的發(fā)病率越來(lái)越高，越來(lái)越年青化……..

在講解治療以前，我們先學(xué)習(xí)三個(gè)基礎(chǔ)第一個(gè)當(dāng)然是解剖。一個(gè)好的外科醫(yī)生，手術(shù)到什么部位,腦中一定會(huì)有這個(gè)部位的三維立體結(jié)構(gòu).做不到這一點(diǎn)，你的手術(shù)很大程度上就是在冒險(xiǎn)！[轉(zhuǎn)到3dbody]第二個(gè)要理解的是壓力容積曲線我們?cè)囍胂褚粋€(gè)沒有打氣的輪胎……………這就是顱內(nèi)壓力容積曲線圖:第三個(gè)我們要理解的是銳性切割和鈍性分離對(duì)組織器官損傷的大小

如果暴露相同的面積銳性分離損傷<鈍性分離損傷上面我們講了與腦出血外科治療密切相關(guān)的三個(gè)基礎(chǔ)知識(shí)…….高血壓腦出血的病理生理等會(huì)再說,高血壓腦出血的診斷也不成問題,除非你CT也看不懂.

下面我們還是回到CT圖像基底節(jié)區(qū)出血：占全部腦出血的70％,又稱內(nèi)囊區(qū)出血。（1）殼核出血：典型三偏征、失語(yǔ)等。（2）丘腦出血：典型三偏征、失語(yǔ)、特征性眼征、意識(shí)障礙、情感智能障礙等。（3）尾狀核頭出血：腦膜剌激征、頭痛、嘔吐、中樞面舌癱等。腦橋出血占腦出血10％左右小量出血(輕型):意識(shí)清楚，面、展神經(jīng)交叉癱，雙眼向病灶對(duì)側(cè)凝視；出血量大于5ml即為大出血，病情極其危重。表現(xiàn)為迅速昏迷、雙側(cè)瞳孔針尖大、呼吸改變、眼球浮動(dòng)、四肢癱,嘔吐咖啡樣物、中樞高熱和去大腦強(qiáng)直等。腦葉出血多由非動(dòng)脈硬化因素引起，主要有頭痛、嘔吐、腦膜剌激征及腦葉的局灶癥狀表現(xiàn)。部分患者有抽搐。腦室出血輕者表現(xiàn)為頭痛、嘔吐及腦膜剌激征；重者表現(xiàn)為昏迷、頻繁嘔吐、針尖樣瞳孔、眼球浮動(dòng)、四肢癱或去腦強(qiáng)直。小腦出血

主要表現(xiàn)為眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈頭痛、平衡障礙，多無(wú)明顯肢體癱瘓。大量出血易出現(xiàn)昏迷和腦干受壓征象。用圖片回顧一下常見的出血部位病理生理變化止血機(jī)制凝血途徑激活血腫機(jī)械填塞血腫擴(kuò)大與3小時(shí)內(nèi)CT檢查相比，73%的患者在隨后的CT檢查中發(fā)現(xiàn)血腫擴(kuò)大.水腫24小時(shí)，血腫周圍水腫增加體積75%5-6天達(dá)到高峰（2-3倍），持續(xù)至14天早期血腫擴(kuò)大308min232min151min超早期7d73押h28渠h14惰h4h腦出厘血前血腫繼擴(kuò)大襯及血坡腫周弦圍水觀腫如何貝阻止深血腫罪擴(kuò)大:與3小時(shí)肅內(nèi)CT檢查噴相比咽，73煉%的患哪者在棚隨后謹(jǐn)?shù)腃T檢查釘中發(fā)骨現(xiàn)血毒腫擴(kuò)殖大.如何美阻止野腦水踏腫的羞加重:24小時(shí)臟后，眉血腫灘周圍轉(zhuǎn)水腫傲增加患體積75疏%,5-裕6天達(dá)取到高與峰（2-徑3倍）制，持絕續(xù)至14天.醫(yī)生秀急需騾要解屑決的嫌有2個(gè)問揀題只有豬阻止稈了上廟述兩補(bǔ)個(gè)問享題……援….試想搶一下概如果遙出血執(zhí)時(shí)正手好有駝一根娛引流帳管在陳在附滑近,情況會(huì)攻怎樣?顯然,如果巨能夠離做到紅極早永的清保除血匪腫并互止血,自然蘿是解決顆上術(shù)捏兩個(gè)顧問題世的最爽好辦猶法,問題展是手視術(shù)本憂身也存有一定傷桑害.這就兵引出壯了我米們的雀手術(shù)斷指征源問題.可喜咳的是測(cè)中風(fēng)層手術(shù)糾的創(chuàng)戒傷一績(jī)直在政往微質(zhì)創(chuàng)的方長(zhǎng)向發(fā)光展,從最鮮初的圍大骨妻瓣手澆術(shù)到榮現(xiàn)在集的鎖孔手倒術(shù).從原膝先手詢術(shù)必聚須輸逢血到隔現(xiàn)在遙常規(guī)呀不用輸血.手術(shù)剝的創(chuàng)斷傷已紫降低慢到了雷最小禿程度.我們?nèi)ツ壳熬S的鎖父孔一貢般只漁在顳張部皮倚膚作愈一長(zhǎng)4C織M直切逢口,骨孔玩直徑五一般像不大踏于3C獸M,而腦部聾切口竭已小菊至1C決M.基底何節(jié)出劣血鎖紡孔手匪術(shù)皮線膚切況口我現(xiàn)惕在大嗎多數(shù)械情況閃下用慨這種黎切口基底載節(jié)區(qū)言出血布腦田內(nèi)切守口高血啊壓小固腦出荷血手慮術(shù)切突口小腦澇出血叼手術(shù)柔入路手術(shù)效后手術(shù)加前小腦零出血狠術(shù)前小腦駱出血諷術(shù)后目前小高血謙壓腦春出血吹手術(shù)再指征大致娛如下:1.出血物后保鉗留一明定意甜識(shí)及懷神經(jīng)女功能.2.小腦純出血>1疾0M舅L,大腦飯出血>3斥0M墾L.高血袖壓腦按出血輕的手術(shù)忍時(shí)間拴問題:……交……必……抽搐凳和抗委癲癇紅藥物編應(yīng)用12周內(nèi)姿抽搐腦的發(fā)滲生率著：2.路7%掙~1斧7%動(dòng)態(tài)砌腦電法圖：28放%-頓31悅%出現(xiàn)奔癲癇主樣放瓣電預(yù)防錄性應(yīng)繭用抗染癲癇楚藥物獻(xiàn)大大思減少豆抽搐茄的發(fā)鹽生但是囑，抽拼搐與纖預(yù)后陜差和所死亡諷率增殿高無(wú)著相關(guān)凳性EE曲G發(fā)現(xiàn)裙的亞孩臨床歌抽搐廉的臨搖床意師義不資明確無(wú)癲任癇發(fā)憐作者肥應(yīng)用東抗癲續(xù)癇藥愿（大狠部分疤為苯最妥英普鈉）茫，90天死餐亡和成殘疾隆率增嘩加抽搐強(qiáng)和抗輩癲癇輸藥物宇應(yīng)用2推薦不建庭議預(yù)孝防性陡應(yīng)用弦抗癲爭(zhēng)癇藥倡物抽搐慮的患兩者應(yīng)扯該應(yīng)裙用抗閱癲癇度藥物精神島抑郁業(yè)超過班腦損過傷程飯度的職患者欲，精奸神狀洗態(tài)改繡變且EE賓G捕捉送到癲梅癇樣抱放電延可應(yīng)兼用抗移癲癇佳藥物血壓康的監(jiān)斥測(cè)和辮處理自發(fā)黃性腦槐內(nèi)出件血血迎壓升伙高時(shí)尚的治蕩療建曉議(美國(guó))①如果煉收縮槐壓＞20逮0互mm暴Hg或平籌均動(dòng)之脈壓升＞15逼0擇mm爪Hg恭,要考螞慮持姑續(xù)靜耕脈給亦藥積齒極降民低血乳壓，慕血壓吧的監(jiān)亭測(cè)頻就率為餅每5分鐘構(gòu)一次熊。②如拴果收釣縮壓疊＞18辱0仔mm反Hg或平面均動(dòng)棄脈壓盲＞13打0息mm頸Hg，并有疑似遍顱內(nèi)崗壓升溪高的頌證據(jù)伸，要洪考慮迫監(jiān)測(cè)授顱內(nèi)勤壓，煉用間燃斷或雙持續(xù)扔的靜太脈給肅藥降貸低血依壓，控以保字證腦榴灌注牢壓＞60高-8哄0爺mm仔Hg。血壓欠的監(jiān)脊測(cè)和宇處理③如果脊收縮扶壓＞18鼓0錢mm宰Hg或平劍均動(dòng)壘脈壓料＞13枕0阻mm境Hg，并轎且沒有疑似疫顱內(nèi)目壓升絞高的謠證據(jù)大，要器考慮止用間摧斷或追持續(xù)顧的靜章脈給鄰藥輕呼度降拼低血容壓(參考透目標(biāo)重值：慰平均干動(dòng)脈蠟壓11鈔0對(duì)mm恐H稼g或血勾壓為16州0/刊90篇m書mH罷g)，每餐隔15分鐘跨給病器人做腰一次逐臨床袖復(fù)查除。靜脈鋸注射拼半衰含期短腥的降肥壓藥朝物是貞理想維的一扶線治武療選占擇。臭在美和國(guó)和吊加拿矩大推底薦使筐用靜炭脈注御射拉污貝洛奸爾，還這在友歐洲蛙并沒賊有普碼遍使莊用，黎或者輝鹽酸煎艾司減洛爾佩、尼汪卡地倆平、棒依那寫普利盒。靜栗脈注午射烏供拉地憑爾也顧被越熟來(lái)越腎多地妖使用巧。最后儀，必便要時(shí)四應(yīng)用糖硝普甘鈉，找但是其除了特其主評(píng)要不佩良反粘應(yīng)如薄反射漸性心襪動(dòng)過沈速、著冠狀痛動(dòng)脈晚缺血胞、抗討血小啞板活系性和蘆增高梢顱內(nèi)學(xué)壓以需外，棟還會(huì)推降低債腦灌辨注壓借。血壓調(diào)的監(jiān)肌測(cè)和料處理可應(yīng)競(jìng)用于京急性絨腦出啞血的姨靜脈廣注射顧降壓兔藥物藥物跌治療旅：以下諷藥物培聯(lián)合偵或單灘獨(dú)使截用。20丑%甘露稈醇12誓5~愿25瘋0m財(cái)l快速林靜脈勺滴注急，每6~登8小時(shí)屯一次恭。同托時(shí)注除意水鏟電解法質(zhì)平貼衡和成心腎甩功能撒。甘油慢果糖25粗0~辜50診0m必l,靜點(diǎn)勝，每竟日1~滑2次。速尿下：20濫~4干0m伴g，靜撕脈注喪射，鄰應(yīng)用界次數(shù)演根據(jù)嚼病情劃酌情盡調(diào)整蘆。注迎意水悲及電南解質(zhì)咱平衡處。顱內(nèi)迷壓的廈治療對(duì)于賊懷疑接顱內(nèi)習(xí)壓增戰(zhàn)高和喊意識(shí)迷水平弊持續(xù)蘋下降廟的患灣者，公需要