高危兒系統(tǒng)管理模式

高危兒系統(tǒng)管理模式進(jìn)展解放軍第252醫(yī)院兒科王琨

一、高危兒的定義高危兒(highriskinfant)指已經(jīng)發(fā)生或可能發(fā)生危重疾病而需要特殊監(jiān)護(hù)的新生兒。以下情況可列為高危兒：1、母親有糖尿病史：孕期有陰道流血史、感染史、孕期吸煙、吸毒、酗酒史，母親為Rh陰性血型，過去有死胎、死產(chǎn)史，性傳播疾病史，嚴(yán)重的精神刺激、高齡母親。2、異常妊娠及分娩史：包括母有妊娠期高血壓，如先兆子癇、子癇，羊膜早破、羊水胎糞污染、胎盤早剝、前置胎盤、各種難產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)如高位產(chǎn)鉗、胎頭吸引、臀位牽引、分娩過程中使用鎮(zhèn)靜和止痛藥物病史等。

3、出生時異常：如Apgar評分＜7分，臍帶繞頸、早產(chǎn)兒、小于胎齡兒、巨大兒、過期產(chǎn)兒、多胎兒。4、新生兒期嚴(yán)重疾?。篐IE、顱內(nèi)出血、顱內(nèi)感染、重癥感染性肺炎（或伴有多臟器損傷）、嚴(yán)重高膽紅素血癥等。二、高危兒的管理模式

1、部分高危兒出生后即進(jìn)入新生兒科病房進(jìn)行監(jiān)護(hù)和治療。病情嚴(yán)重者還需進(jìn)入NICU（重癥監(jiān)護(hù)室），待病情穩(wěn)定后于適當(dāng)?shù)臅r間進(jìn)行新生兒神經(jīng)行為評分（一般這個時間選擇在足月兒生后7天、14天、28天，早產(chǎn)兒則在胎齡滿40周后的7天、14天、28天進(jìn)行）。這個測查對判斷預(yù)后很有價值，做起來也挺方便的，經(jīng)濟(jì)、實(shí)用，不需要昂貴的器材，只需一個搖鈴，一個紅球和一把手電，適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)。若當(dāng)著家長的面做（家長宣教），則對早期養(yǎng)育具有積極的指導(dǎo)作用。2、高危兒從新生兒科出院時應(yīng)對家長進(jìn)行宣教，使家長了解高危兒系統(tǒng)管理的重要性，合理評估高危兒的預(yù)后，建立高危兒檔案，進(jìn)行連續(xù)的生長發(fā)育監(jiān)測，并接受高危兒養(yǎng)育指導(dǎo)。

3、由指定的醫(yī)師負(fù)責(zé)高危兒管理。高危兒專科醫(yī)師應(yīng)接受相關(guān)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，熟悉嬰幼兒的生長發(fā)育規(guī)律，具有兒科臨床經(jīng)驗(yàn)，同時具備兒童心理發(fā)展及神經(jīng)運(yùn)動發(fā)育等相關(guān)知識。定期對高危兒的體格發(fā)育、神經(jīng)運(yùn)動發(fā)育、智能發(fā)育、營養(yǎng)情況以及行為發(fā)育進(jìn)行監(jiān)測、評估、指導(dǎo)。監(jiān)測的時間定為：初生至6個月每月檢查一次，6個月至1歲每2個月檢查一次，1歲至1歲半每3個月檢查一次，1歲半至3歲每半年檢查一次。對檢查結(jié)果進(jìn)行專案記錄。

4、在監(jiān)測過程中，對有發(fā)育異常的高危兒要做到早期發(fā)現(xiàn)并及時采取相應(yīng)的措施進(jìn)行早期干預(yù)，以期達(dá)到降低腦性癱瘓及腦損傷后遺癥的發(fā)生。因?yàn)閷τ谖闯墒斓拇竽X，若早期采取了合適的方法進(jìn)行干預(yù)可取得事半功倍的效果。所以在我們的工作中早期發(fā)現(xiàn)就顯得非常重要。

5、在嬰兒早期(0-3月)，視、聽、嗅、觸等感知的發(fā)育超前于運(yùn)動發(fā)育，所以在這個階段應(yīng)特別注意視覺和聽覺的發(fā)育狀況。在新生兒神經(jīng)行為測查時，我們對小兒已經(jīng)進(jìn)行聽反應(yīng)和追視的檢查，另外對于胎齡比較?。ǎ?4周）、出生體重比較輕(＜2公斤)、吸氧比較多的早產(chǎn)兒應(yīng)在3個月內(nèi)進(jìn)行眼底檢查，高危兒應(yīng)常規(guī)在3個月內(nèi)進(jìn)行聽力篩查。6、如不能對高危兒作出準(zhǔn)確的診斷評估或有效的干預(yù)，應(yīng)及時將高危兒轉(zhuǎn)入上一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診斷及干預(yù)，以免延誤了最佳的治療時機(jī)。三、為什么要進(jìn)行高危兒管理

0-3歲是人大腦發(fā)育最快的時期，出生時人腦的重量為370g，此后第一年內(nèi)大腦的增長速度最快，6個月時已為出生時的2倍，此時大腦的重量已占成人腦重的50%，而此時嬰兒的體重只有成人體重的15％左右，兒童體重要到10歲才達(dá)到成人的50%?？梢姡瑡雰捍竽X的發(fā)育大大超過身體發(fā)育的速度，第二年末時，腦重約為出生時的3倍，約占成人腦重的75%，到3歲時，嬰兒腦重已接近成人的腦重范圍。以后大腦的發(fā)育變慢。所以說0-3歲是大腦發(fā)育的黃金時期。1、生長突增期:身高及體重均有兩個:嬰兒期和青春期神經(jīng)系統(tǒng)則只有一個:0-3歲這個階段如果我們給予豐實(shí)的環(huán)境刺激及合適的養(yǎng)育方式，使嬰幼兒有豐富的早期經(jīng)驗(yàn)，就可以讓正常嬰幼兒的大腦得到充分的發(fā)展。而錯過了這個關(guān)鍵期，大腦的發(fā)育就錯過了最佳時機(jī)。神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育腦細(xì)胞分裂、增殖，細(xì)胞數(shù)增多，在胎兒期至生后6個月完成。腦細(xì)胞體積增大，包括樹突、軸突的生長。在生后6個月至生后2歲完成。在出生時：神經(jīng)細(xì)胞樹突、軸突的數(shù)量少而且短，互相之間沒有甚么聯(lián)系。到2歲時：樹突和軸突大量發(fā)展，在神經(jīng)細(xì)胞之間形成了復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。這些網(wǎng)絡(luò)的形成與嬰兒的早期經(jīng)驗(yàn)有著密切的關(guān)系。

2、對于有損傷的大腦，如窒息兒、缺氧缺血性腦病患兒、早產(chǎn)兒等，通過早期干預(yù)則可以有效地防治智力低下及降低腦癱及腦損傷后遺癥的發(fā)生。這是因?yàn)槲闯墒斓拇竽X可塑性最強(qiáng)，代償能力最好，神經(jīng)系統(tǒng)早期的可塑性表現(xiàn)為可變更性和代償性。可變更性是指某些細(xì)胞的特殊功能可以改變，例如把視覺系統(tǒng)細(xì)胞移植到其他器官，如果移植得早，視覺細(xì)胞則可以改變它的功能和新的伙伴一起發(fā)揮新的作用。過了一定的敏感期，視覺細(xì)胞不但不能起作用，反而會死亡。代償性是指一些細(xì)胞代替另一些細(xì)胞的功能，在神經(jīng)細(xì)胞損傷或破壞以后可以得到功能的恢復(fù)，這個功能只能發(fā)生在生長發(fā)育早期，過了一定的敏感期，這種缺陷將成為永久性。有不少病例證明，在發(fā)育的早期受到腦損傷，既便是頭顱CT可見到空洞或缺損，經(jīng)過適當(dāng)?shù)母深A(yù)，到成年時腦功能可以不受到影響，而如果成人發(fā)生了同樣的腦損傷，則不可能得到完全代償。3、關(guān)健期理論的支持：關(guān)健期是指某種知識或行為經(jīng)驗(yàn)，在某一特定時期或階段最易獲得和形成的時期，錯過了這個時期，就不能獲得或達(dá)不到最好的水平。（1）著名的“印刻現(xiàn)象”（2）印度狼孩：卡瑪拉（3）二戰(zhàn)時日本士兵：橫井莊一4、最貍近中執(zhí)國優(yōu)謊生優(yōu)監(jiān)育協(xié)越會搖督籃工揭程的惑科研黎成果《早期干預(yù)昆降低膀早產(chǎn)用兒腦吃癱發(fā)求生率》顯示忌通過棋早期儉干預(yù)逢可降低罪腦癱繳的發(fā)塞生，宣減輕改腦損掏傷的敢程度桌。四、震如何旋才能董管理昆好高乓危兒既往有的兒閃童保肯健模薪式比扎較單技一，信不夠牢全面囑。注攏重的是昨兒童著體格妹發(fā)育靠及營溝養(yǎng)的閥監(jiān)測工，對啊兒童塔精神謊運(yùn)動蟲發(fā)育，添心理譜行為詳?shù)陌l(fā)炭展關(guān)拿注不狠多。病要管左理好腳高危幫兒就添務(wù)必熟剖練掌親握嬰擴(kuò)幼兒券生長銅發(fā)育日的規(guī)山律，瞎了解久各個柳年齡簡精神運(yùn)斃動發(fā)羅育的情特點(diǎn)立，心悅理行包為發(fā)檢展的也特點(diǎn)仁，同貴時對困體格發(fā)利育及在營養(yǎng)謝情況牢進(jìn)行免監(jiān)測煉，并短把正紋確的擋養(yǎng)育霸方法宅傳授給炕家長戒，使脆家長覆能真悉正起披到第禿一任買老師氣的作保用，僅通過反怒復(fù)的坐評估→指導(dǎo)→再評擁估→再指輸導(dǎo)的謝良性扁循環(huán)蜻的干預(yù)簽方法已，促兵進(jìn)高凱危兒廊的早砍期綜志合發(fā)懶展，焦達(dá)到邀降低遍傷殘，忽提高壩高危米兒生踐存質(zhì)劫量的杠目的驢。五、自以早利產(chǎn)兒哲為例識進(jìn)行析系統(tǒng)仇管理象的講科解早產(chǎn)彩兒是怖指胎踏齡不礦足37周的據(jù)活產(chǎn)論嬰兒僅，常嫩與母必親孕越早期相疾病囑、外趴傷、勸生殖途器畸的形、隔過度疲勞累瞎有關(guān)闊，多缺胎、脂胎兒揪畸形網(wǎng)及胎版盤異雪常也碼是引拿起早畏產(chǎn)的先原因輕。早產(chǎn)打兒的件特點(diǎn)畫是各吧系統(tǒng)喊臟器崇發(fā)育炮不成泄熟。然對外拉界環(huán)真境的余適應(yīng)友能力屋差，孕容易姓產(chǎn)生遵一些糖嚴(yán)重駱的并桃發(fā)癥萬，如反：顱珍內(nèi)出沾血、甚肺透伏明膜漏病、恥壞死乞性小青腸結(jié)肯腸炎傻等。躍經(jīng)過段新生生兒科世的護(hù)藍(lán)理及每治療僑，出設(shè)院時行已具聾備了宣一定師的生層活能澤力。經(jīng)過茂新生蹄兒科掘病房建的宣硬教，乖一般委的早名產(chǎn)兒恒在出跡院后艱即會猾建立斑高危轟兒隨含訪檔禮案，爬并開票始第緊一次客檢查趙。早錫產(chǎn)兒郊的年輔齡有剖兩種兵計(jì)算鑒方法播。一約種是大按出昨生年樸齡計(jì)鬼算，闖第二躺種是炸按糾乒正年曬齡計(jì)五算。川早產(chǎn)敬兒的察糾正發(fā)年齡誦從預(yù)蔽產(chǎn)期饑開始著計(jì)算肥，比舌如一議個孕32周出理生的象早產(chǎn)媽兒，醫(yī)現(xiàn)在艘出生夕后10周，奔計(jì)算旨其糾塔正年咸齡，雖則為32周+1劃0周-4敘0周=2周，雙故其庸糾正改年齡路為2周。懂以此咱類推后，一犧般至好少糾累正到1歲。倆因?yàn)槔袃汕俜N年享齡的咱計(jì)算儉，所看以我接們對腳早產(chǎn)睡兒的伸要求脂有兩賄個標(biāo)盡準(zhǔn)，低一個茶是高洋標(biāo)準(zhǔn)礎(chǔ)，一癢個是羨低要楊求。著如果露小兒寨發(fā)育許良好國，可牙以達(dá)盆到出誓生年宇齡的扯要求美，則授用高董標(biāo)準(zhǔn)鞠要求輝，如屬果趕鋪不上嚴(yán)出生閱年齡屢則要肅求至析少達(dá)勒到糾孩正年迅齡的做標(biāo)準(zhǔn)無。早產(chǎn)膚兒在煮糾正趁年齡0-慶28天內(nèi)牙進(jìn)行分新生桂兒神芝經(jīng)行你為測誓評：包括領(lǐng)新生忠兒行配為能劑力、租主動笨肌張培力、鎖被動苗肌張揮力、情原始反射爺及一母般狀取態(tài)五阻個項(xiàng)據(jù)目，20條模敞的評介分共串計(jì)40分，架若評分手低于35分，加則提徹示預(yù)悲后不葡良，淡需重虎點(diǎn)干曾預(yù)。早產(chǎn)混兒在辮糾正緊年齡1、2、3、4、5、6、8、10、12月各行一叛次神者經(jīng)運(yùn)效動檢匹查，腥同時換進(jìn)行墳體格萌發(fā)育袋、智巖能發(fā)段育及營養(yǎng)悲情況吊的監(jiān)襖測。泄對有譜異常段傾向執(zhí)的患椅兒早己期進(jìn)伏行相散關(guān)的干預(yù)籮。對皇發(fā)育脖正常堂的患辛兒進(jìn)墻行早匪期發(fā)后展指丙導(dǎo)。早產(chǎn)平兒在縣糾正萄年齡6月及12月時忠進(jìn)行驚智力魯測驗(yàn)尖，在8個月誤行嬰怨兒氣耳質(zhì)評逮定，寫在12月時是行感筑覺統(tǒng)擾合評傷定。一般首胎齡宅在32剩W以上雀患兒1歲時迫大多肌已能蹄趕上全同齡孩子晃，此按時可張逐漸叫取消尼糾正拔月齡卡的計(jì)哄算，丸而對鳳于胎森齡在32冰W以下急的早襪產(chǎn)兒1歲時昌仍不優(yōu)能趕棍上同震齡孩忠子,可糾唇正年齡咳至2歲。早產(chǎn)怎兒因赴過早宿地脫業(yè)離母亞體，督所以其其多吊方面膏營養(yǎng)劃的蓄婆積不盞夠，程容易瘦發(fā)生剃鈣、芹鐵、迎長鏈劇不飽豪和脂絡(luò)肪酸劑等營餃養(yǎng)素曉的缺希乏。問較正泡常嬰愿幼兒寺更容粘易發(fā)雜生佝攝僂病經(jīng)、貧串血及勺智能蹦發(fā)育作低下火。所淋以早而期補(bǔ)特充包捎括維店生素A、D等多右種維糧生素碰，補(bǔ)慚充鐵觀劑及勾長鏈視不飽毫和脂晶肪酸里很重老要。生一般撲地在纏生后1周開搏始補(bǔ)塞維生緊素A、D，在喂排除派地中或海貧脆血后貼可預(yù)傘防補(bǔ)你鐵，奇添加DH種A對促差進(jìn)早這產(chǎn)兒感的腦祝部發(fā)搏育也鄭很重賭要。六、討如何蓬做到社早期串診斷綱，早民期識葡別介高前危兒恒的異始常表街現(xiàn)早期午診斷頸的意掠義：綁從小先兒腦竿癱的燭定義標(biāo)中就息明確扔了腦戰(zhàn)癱的主要氏障礙勉為肢證體的乎運(yùn)動青功能匆障礙謊和姿灶勢異攪常，詳即所謂癱至瘓。著除癱佩瘓外思，腦鑒癱還該經(jīng)常兆合并緞有智攏力、渣心理等其高它障拖礙，叨并隨勸著月扭齡的槳增長捧，逐不漸表給現(xiàn)出鬧來。所以蒸確定堡診斷蹈往往猛需要熊有一堵定的餃時間意。因嬌此，推實(shí)際上作蟻為早連期康妙復(fù)治晶療對永象的爽小兒真，不紋一定塌是診投斷確定的寨腦癱探兒，稼而是夢大部槐分將業(yè)來有墊可能延發(fā)展撤為腦恩癱兒的嬰險幼兒久（中穿樞性檔協(xié)調(diào)殲障礙誓）。澆也可核以說早期紋診斷的意迎義并恩不一劑定是烈對腦章癱的鼻確定司診斷彈，而血是判某斷是否應(yīng)向該作法為早脫期治浴療的徐對象。為股了明曾確診粘斷而撈延誤治療叫是得煎不償露失的僅。所異以，惱可以拾在治蘋療的劇同時金逐步明確剃診斷鄭。我們恐都是康來自成基層搖的醫(yī)壇務(wù)工衡作者壩，大舅部分守單位改并沒柳有專業(yè)康攤復(fù)訓(xùn)梅練的乏能力如，所個以早羞期識牲別高謊危兒斤的異硬常表戰(zhàn)現(xiàn)，判斷胞是否愧應(yīng)該疾作為曉早期責(zé)治療渠的對尼象并早及時捉轉(zhuǎn)送約上級星治療機(jī)構(gòu)扶，使霧有需吹要的靠患兒俊得到歪及時軋和合烈適的旺干預(yù)駐及治春療就成為像我們橫最重沃要的返任務(wù)峰。早期割常見咳異常閥表現(xiàn)0-棟3個月這個手階段粉的正顧常嬰眼兒視篩、聽意、觸鎖覺等諸感知奧覺發(fā)添育良好。柿聽聲雷音會貝轉(zhuǎn)頭險，會啞追視燈，視欠聽交壇流良須好；聞頭部繞有一定的冬控制藏能力狐，可帖俯臥愚抬頭90盈°，頭各豎立伯好，礦支撐挑及踏步反獲射存堂在，嘆會發(fā)賺元音造、可劑笑出帽聲。異常超表現(xiàn)媽：（1）不此能追絞視（2）聽居聲音辨不會險轉(zhuǎn)頭（3）頭暢豎立遵困難咐，俯仇臥抬惰頭困臣難（4）四袖肢肌烤張力魂過高侄及過恒低4-竭6個月這個倦階段森的正挪常嬰昆兒能鵲翻身隊(duì)，頭魯豎立達(dá)良好伙，俯炭臥抬也頭90豎°以上狹，可跨抬胸向，會督主動遼伸出袍手夠快取眼旗前的倦物體覺，雙手會王配合多，比駁如一垃手抓協(xié)一個博，玩仁具傳投手等害，可廟靠坐識，會聽自俊己的剪名字忘，能暈發(fā)爸制媽等蔑音。異常澇表現(xiàn)戒：（1）笑步不出艙音，不發(fā)音護(hù)少（2）6個月圾仍不伶會伸侮手夠踢取眼慶前的踩物體（3）6個月湖仍不墓能翻服身（4）頭荷豎立鞭不良弓，俯敏臥抬瓶頭困箱難（5）三須個月靜后仍脆拇指溫交叉扭到掌鉤心持液續(xù)手握拳7-源9個月這個執(zhí)階段懇正常盲嬰兒匹能獨(dú)酸自坐途穩(wěn)，財學(xué)會嬌匍匐樣爬行仙。雙柄手會把偉弄玩昏具，吹比如齡玩具榆對敲拼、傳駐手、杯會用島手指坡捏取翅小玩具，置部分腿小兒縫能聽遲懂簡挺單的付指令錫，能問無意慨識發(fā)腦“爸洽爸、幅媽媽、碑大大累”等噸。懂壺得“奧不”致的含游義，欺會看纏大人歲臉色瘦。異常抵征象組：（1）扶成尼立位將時足咽尖著忠地，炸雙足交叉恢不會叫跳著僻玩，涌兩腿捉挺直（2）8個月魔不兒異仍不昌會坐10嬸-1羽2個月這個袖階段加正常雅嬰兒都能拉悲物站捎起，慚扶物許蹲下勵再站慕起，可扶店物邁密步，晶部分技小兒析能獨(dú)嫩自站縫立，領(lǐng)雙手池的動瀉作更執(zhí)精細(xì)，麻會拇動食指毅對捏窗，懂份得有幅目的被投放辦。部款分嬰欄兒會少有意識叫泰“爸收爸、普媽媽服”，促會指怕認(rèn)常世見人尤與物華，能芹執(zhí)行鉆簡單折指令。異常待征象牽：（1）10個月灘不能端用手省指捏粉東西（2）10個月何后雙道手仍編不能敲對在訂一起（對賣敲）（3）夠伯東西幸總是輛用一飾只手慚，另倆一只肺手不活攔動1歲以都上1歲仍辯不能爐理解巨一般纖的日鬼常用宰語1歲半膛仍不扭能