骨質(zhì)疏松癥的臨床治療

關(guān)于骨質(zhì)疏松癥的臨床治療1第1頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2Version10.0診斷藥物臨床工作建議2骨質(zhì)疏松癥的相關(guān)進(jìn)展C第2頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3Version10.03骨質(zhì)疏松癥的相關(guān)進(jìn)展:診斷普通X線平片1963:SPA–前臂1983:DPA–第一臺(tái)中軸骨密度測(cè)量?jī)x1987:DXA–目前的診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”1995-2000:美國(guó)DXA檢測(cè)中心從750個(gè)增加到10,000個(gè)C第3頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月4Version10.0骨質(zhì)疏松癥的相關(guān)進(jìn)展–藥物

FDA批準(zhǔn)的藥物1984:雌激素1986:降鈣素(皮下）1995:雙膦酸鹽,鼻噴降鈣素1999:雷諾昔芬2000:利噻膦酸鹽2002:特立帕泰(PTHteriparatide）2005:依班膦酸鹽(IV2006)2007:唑來(lái)膦酸

2010：德諾薩博（Denosumab）4USA第4頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月5Version10.0骨質(zhì)疏松癥的相關(guān)進(jìn)展–藥物

(中國(guó)？？？）1984:雌激素1986:降鈣素1995:雙膦酸鹽,鼻噴降鈣素1999:雷諾昔芬2000:利噻膦酸鹽2002:PTH(teriparatide）2005:依班膦酸鹽(IV2006)2007:唑來(lái)膦酸IV5USA第5頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月6Version10.0骨質(zhì)疏松癥的相關(guān)進(jìn)展–臨床工作建議1994:WHO技術(shù)報(bào)告–T值1997:BMMA(DXA獲得醫(yī)療報(bào)銷98年7月生效)1998:NOF指南2002:USPSTF(美國(guó)預(yù)防服務(wù)行動(dòng)委員會(huì)）:篩查建議2004:外科醫(yī)生報(bào)告（SurgeonGeneral’sReport）2005:HEDISmeasure–髖部骨折后的治療2008:FRAX–10年骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)更新了NOF指南

6USA第6頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月7Version10.0盡管骨質(zhì)疏松癥的診斷和治療有了很大發(fā)展，但是很多骨質(zhì)疏松癥患者并

沒有得到診斷和治療：

甚至已經(jīng)發(fā)生了骨折的患者7第7頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月8Version10.0文獻(xiàn)回顧:脆性骨折后的骨質(zhì)疏松癥治療37篇文章1/94-1/03治療

鈣劑

8-62%(平均18%)HRT0.5-55%(平均10%)SERM<4%雙膦酸鹽0.5-38%(6個(gè)研究>10%)Elliot-GibsonOsteoporosInt2004;15:767-7788第8頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月9Version10.0學(xué)習(xí)要點(diǎn)了解骨質(zhì)疏松癥診斷和治療的主要進(jìn)展，認(rèn)識(shí)骨質(zhì)疏松癥的治療仍然不足

骨質(zhì)疏松癥高?；颊叩姆撬幬镏委燁A(yù)防和治療骨質(zhì)疏松癥的藥物第9頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月10Version10.0骨質(zhì)疏松癥的治療目標(biāo)降低骨折風(fēng)險(xiǎn)穩(wěn)定或增加骨量維持或改善骨質(zhì)量預(yù)防跌倒骨折處理緩解疼痛穩(wěn)定骨折，解剖復(fù)位處理并發(fā)癥最大程度恢復(fù)肢體功能心理支持第10頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月11Version10.0非藥物與藥物治療非藥物治療鈣維生素D鍛煉預(yù)防摔倒髖部護(hù)墊椎體加固藥物治療批準(zhǔn)的藥物聯(lián)合治療其它藥物治療指南第11頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月12Version10.0非藥物治療

NOF建議攝入充足的鈣劑和維生素D鈣：最少1200mg/天維生素D：最少800-1000IU/天有規(guī)律的負(fù)重和肌肉強(qiáng)度鍛煉不吸煙，不酗酒預(yù)防摔倒NationalOsteoporosisFoundation.2008.第12頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月13Version10.013鈣補(bǔ)充可以減少骨丟失并降低骨折風(fēng)險(xiǎn)

AMeta-Analysis

鈣或鈣加維生素DBMD:降低骨丟失率23個(gè)臨床試驗(yàn)(n=41,419)髖部:減少骨丟失0.54%(0.35-0.73%,p<0.0001)椎體:減少骨丟失1.19%(0.76-1.61%,p<0.0001)骨折:降低骨折風(fēng)險(xiǎn)17個(gè)臨床試驗(yàn)(n=52,625)RR0.88(CI0.83-0.95,p=0.0004)鈣補(bǔ)充在1200毫克以上并維生素D800國(guó)際單位以上人群療效最好TangBMetalLancet.2007;370(9588):657第13頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月14Version10.014WHI:鈣/維生素D36,282名50-70歲的女性

平均隨訪7年1000mg鈣+400IU維生素D3

與安慰劑組安慰機(jī)組自行補(bǔ)充最高1000mg的鈣和維生素D600IU每天50%以上的人正在服用激素治療,有些人在服用雙膦酸鹽或降鈣素

骨密度檢測(cè)服用鈣加D組的髖部BMD高出1.06%(p<0.01)JacksonRDetalNEnglJMed.2006;354(7):669第14頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月15Version10.015WHI報(bào)告：

骨折風(fēng)險(xiǎn)取決鈣和維生素D的服用情況意向治療分析

髖部骨折HR0.88(CI0.72-1.08)椎體骨折HR0.90(CI0.74-1.10)全身骨折HR0.96(CI0.91-1.02)腎結(jié)石增加HR1.17(1.02-1.34)女性的服用順應(yīng)性好(>80%的能堅(jiān)持服Ca/VitD)髖部骨折HR0.71(CI0.52-0.97)JacksonRDetalNEnglJMed.2006;354(7):669第15頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月16Version10.0鈣會(huì)增加血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)嗎?

鈣補(bǔ)充與心血管意外事件薈萃分析報(bào)告鈣補(bǔ)充會(huì)增加心梗和心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)

(Bolland,et.al,BMJ2010)WHI的再分析數(shù)據(jù)中的16,718名婦女(46%)在WHI發(fā)現(xiàn)臨床心梗和心血管事件復(fù)發(fā)時(shí)，并沒有服用鈣HR1.16(CI1.01-1.34)p=0.04其他的8個(gè)分析數(shù)據(jù)和WHI數(shù)據(jù)28,072病人(8個(gè)臨床試驗(yàn)和WHI亞組)鈣組，鈣加D組，與安慰劑組心血管事件(心梗或中風(fēng))HR=1.15(1.03-1.27)p=0.00916BollandMJetal.BMJ2011;342:d2040第16頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月17Version10.02010鈣補(bǔ)充的建議

IOM報(bào)告

RDA(mg)

上限(mg)9-18(男孩/女孩) 1300 3000女性

（19-50歲） 1000 2500孕婦

沒有調(diào)整50歲以上女性 1200 2000男性19-50歲 1000 2500男性50-70歲 1000 2000男性70歲以上 1200 200017InstituteofMedicine2011DietaryreferenceintakesforcalciumandvitaminD.Washington,DC:TheNationalAcademiesPress第17頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月18Version10.0鈣：總結(jié)18臨床證據(jù)顯示補(bǔ)充鈣可以減少骨丟失，降低骨折風(fēng)險(xiǎn)有些研究顯示補(bǔ)充鈣可能增加心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于是否如此，專家分歧很大鈣是促進(jìn)骨骼健康的最簡(jiǎn)單的第一步。但是過(guò)量可能會(huì)對(duì)健康有負(fù)面影響第18頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月19Version10.019低維生素D狀態(tài)很普遍日照時(shí)間少隨著年齡的增加皮膚合成能力降低飲食攝入維生素D很少HolickMFNewEnglJMed.2007;357:266-281第19頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月20Version10.0維生素D改善肌肉功能維生D缺乏是老年人普遍存在的情況，它會(huì)導(dǎo)致肌肉無(wú)力，行走不穩(wěn)，甚至摔倒對(duì)這些人群使用維生素D治療可以：增加肌肉強(qiáng)度增加行走的穩(wěn)定性減少摔倒和髖部骨折JanssenHCJP,etal.AmJClinNutr.2002;75:611.(review)第20頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月21Version10.02010IOM報(bào)告:關(guān)于維生素D通常每個(gè)人的總25-OHvitaminD水平在20ng/mL以上

但是20ng/mL是否能對(duì)骨折有好處，還沒有定論在20-50ng/mL之間是安全的

RDA覆蓋了97.5%的人群0-12月 400IU每日1-70歲 600IU每日70歲以上 800IU每日21InstituteofMedicine2011DietaryreferenceintakesforcalciumandvitaminD.Washington,DC:TheNationalAcademiesPress第21頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月22Version10.0“…對(duì)大多數(shù)患者適當(dāng)而安全的范圍應(yīng)該是75-125nmol/L（30-50ng/ml)”“很多患者,每日服用維生素D1000-2000IU才能維持總25(OH)D水平在30ng/mL(75nmol/L)以上?！薄捌駷橹?，應(yīng)該有一個(gè)適合臨床醫(yī)生對(duì)任一個(gè)患者都適用的維生素D補(bǔ)充建議

?！?alert/alert11302010.phpAACE對(duì)IOM報(bào)告

的反應(yīng)第22頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月23Version10.0專家對(duì)現(xiàn)有數(shù)據(jù)的綜述得出不同的結(jié)論

每日補(bǔ)充維生素D的建議600-800IU600-800IU1,500-2,000IU800-1000IU第23頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月24Version10.0鍛煉可以穩(wěn)定或增加絕經(jīng)后婦女的BMD18個(gè)臨床研究的系統(tǒng)性回顧有氧負(fù)重抗力鍛煉可以有效增加脊椎BMD行走改善髖部BMD上述研究結(jié)果僅供參考BonaiutiD,etal.TheCochraneLibrary.2003;(3):AB000333.第24頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月25Version10.0鍛煉可以降低髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)020406080100120140<33-8.99-14.915-23.9>23.9活動(dòng),小時(shí)/周髖部骨折率/100，000婦女每年FeskanichD,etal.JAMA.2002;288:2300.一項(xiàng)護(hù)理研究中對(duì)61,200絕經(jīng)后婦女進(jìn)行每?jī)赡暌淮螁柧淼?1年研究每周每增加3小時(shí)活動(dòng)，髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)降低6%（P<0.001）第25頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月26Version10.0預(yù)防摔倒糾正視力和聽力受損合理用藥浴室、衛(wèi)生間使用扶手和防滑墊避免使用可以移動(dòng)的地毯電線和電話線應(yīng)在隱蔽處保持行走區(qū)域的無(wú)障礙臥室和浴室應(yīng)用夜燈有臺(tái)階和樓梯處安裝扶手必要時(shí)，使用行走幫助器鍛煉能增加肌肉強(qiáng)度和平衡能力（太極）第26頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月27Version10.0學(xué)習(xí)要點(diǎn)了解骨質(zhì)疏松癥診斷和治療的主要進(jìn)展，認(rèn)識(shí)骨質(zhì)疏松癥的治療仍然不足骨質(zhì)疏松癥高?；颊叩姆撬幬镏委燁A(yù)防和治療骨質(zhì)疏松癥的藥物第27頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月28Version10.0FDA批準(zhǔn)的藥物藥絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥男性骨質(zhì)疏松癥預(yù)防治療預(yù)防治療雌激素降鈣素阿侖膦酸鈉利噻膦酸鈉依班膦酸鈉唑來(lái)膦酸雷諾昔芬Denosumab特立帕泰第28頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月29Version10.0local第29頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月30Version10.0雌激素分類：抗骨吸收，激素BMD：維持和增加絕經(jīng)早期婦女的BMD骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物：下降骨折降低脊椎、髖部和非椎體骨折骨外作用緩解雌激素缺乏癥狀增加乳腺癌、深靜脈血栓、冠心病、中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于無(wú)保護(hù)的子宮其子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險(xiǎn)增加降低直腸癌風(fēng)險(xiǎn)第30頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月31Version10.0FDA的建議批準(zhǔn)雌激素用于預(yù)防絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（PMO）“當(dāng)有骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)險(xiǎn)存在的絕經(jīng)后婦女,在非雌激素治療藥物慎用時(shí),可處方雌激素預(yù)防PMO。”PackageInsertPremarin第31頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月32Version10.0ET/EPT增加絕經(jīng)后婦女的BMD875名45-64歲的健康絕經(jīng)婦女的雌激素/孕激素（PEPI）試驗(yàn)TheWritingGroupforthePEPITrial.JAMA.1996;276:1389.脊椎髖部第32頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月33Version10.0WHI研究中，E+P預(yù)防骨折0.000.501.001.502.002.50脊椎髖前臂總體每年骨折病人的百分比（%）安慰劑E+PWritingGroupfortheWomen’sHealthInitiative.JAMA.2002;288:321.CauleyJA,etal.JAMA.2003;290:1729.35%33%29%24%95%置信限有顯著差異總的來(lái)說(shuō)，沒有純益處，即使對(duì)于骨折高?；颊叩?3頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月34Version10.0342010北美絕經(jīng)學(xué)會(huì)指南某些雌激素批準(zhǔn)由于預(yù)防絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥，但不是治療下列網(wǎng)站可以發(fā)現(xiàn)用于預(yù)防骨質(zhì)疏松癥的藥物/edumaterials/otcharts.pdf當(dāng)下列情況時(shí)，可以長(zhǎng)期處方雌激素用于沒有絕經(jīng)癥狀骨量減少的婦女，以預(yù)防進(jìn)一步骨丟失，降低骨折風(fēng)險(xiǎn):沒有其他合適的藥物,或者

沒有顯著的副反應(yīng),或者

當(dāng)應(yīng)用雌激素的好處大于風(fēng)險(xiǎn)時(shí)應(yīng)該治療多久，尚沒有定論在絕經(jīng)早期的療效最好停藥后，會(huì)出現(xiàn)顯著的骨丟失USANAMSPositionStatement.Menopause.2010;17(2),242-255.第34頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月35Version10.0雷諾昔酚（Raloxifene)分類：抗骨吸收，選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑(SERM)BMD：增加椎體和髖部BMD骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物：下降骨折：降低椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)髖部和非椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)的療效尚未被證實(shí)

骨外作用：降低乳腺癌風(fēng)險(xiǎn);不減少潮熱、深靜脈血栓（VTE）風(fēng)險(xiǎn)；小腿痙攣;不刺激子宮內(nèi)膜第35頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月36Version10.0雷諾昔酚增加BMD-1.5-1.0-0.50.00.51.01.52.02.53.03.5椎體股骨頸36個(gè)月時(shí)平均BMD變化（%）安慰劑Raloxifene60mg/dayEttingerB,etal.JAMA.1999;282:637.705名31-80歲絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥婦女接受雷諾昔芬多結(jié)果分析的3年隨機(jī)臨床研究（MORE）P<0.001P<0.001第36頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月37Version10.0雷諾昔酚降低椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)EttingerB,etal.JAMA.1999;282:637.7705名31-80歲絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥婦女接受雷諾昔芬多結(jié)果分析的3年隨機(jī)臨床研究（MORE）02468101214161820無(wú)椎體骨折的患者有椎體骨折史的患者新發(fā)生椎體骨折的患者（%）安慰劑60mg/day50%30%

非椎體骨折無(wú)顯著下降

C第37頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月38Version10.0降鈣素鼻噴劑分類：抗骨吸收，生物制劑BMD：輕度增加骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物：下降 骨折降低椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)髖部和其它非脊椎骨折的療效未被證實(shí)骨外作用止痛偶有鼻腔刺激、罕見鼻出血尚無(wú)已知的藥物相互作用第38頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月39Version10.0鼻噴降鈣素和最小BMD變化

PROOF試驗(yàn)：預(yù)防再發(fā)骨質(zhì)疏松性骨折1255名年齡68歲的存在1-5次椎體骨折的5年研究ChesnutCHIII,etal.AmJMed.2000;109:267.治療組與安慰劑相比脊椎BMD無(wú)顯著差異第39頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月40Version10.0鼻噴降鈣素降低椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)

PROOF試驗(yàn)：預(yù)防再發(fā)骨質(zhì)疏松性骨折1255位婦女平均年齡68歲1-5次脊椎骨折5年研究ChesnutCHIII,etal.AmJMed.2000;109:267.非椎體和髖部骨折無(wú)顯著下降36%P<0.05第40頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月41Version10.0雙膦酸鹽：

阿侖膦酸鈉、利噻膦酸鈉、依班膦酸鈉、唑來(lái)膦酸分類：抗骨吸收BMD:增加各部位的BMD骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物：下降骨折：降低骨折風(fēng)險(xiǎn)骨外作用需特定劑量不同間歇用藥方法偶有GI刺激少見：肌肉骨骼疼痛極罕見:低鈣血癥、下頜骨壞死、不典型股骨骨折第41頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月42Version10.0阿侖膦酸鈉增加BMD-20246810脊椎股骨頸全身36個(gè)月對(duì)BMD平均變化率%安慰劑10mg/dayLibermanUA,etal.

NEnglJMed.1995;333:1437.平均年齡64歲的994名絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松婦女（T≤-2.5）的3年隨機(jī)研究P<0.001forallcomparisons第42頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月43Version10.0阿侖膦酸鈉降低椎體、髖部和非椎體骨折BlackDM,etal.JClinEndocrinolMetab.2000;85:4118.對(duì)FIT-Ⅰ和FIT-Ⅱ的3658名絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松婦女的3-4年的數(shù)據(jù)進(jìn)行了Posthoc分析（VF或FN≤-2.5的發(fā)病率使用NHANESⅢ參考數(shù)據(jù)庫(kù)）RR=0.52P<0.001RR=0.47P=0.005RR=0.73P<0.001第43頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月44Version10.0利噻膦酸鹽增加BMD-2.0-1.00.01.02.03.04.05.06.07.08.0脊椎股骨頸脊椎股骨頸36個(gè)月平均BMD變化.安慰劑5mg/dayVERT-NA：2458名至少有2處VFS或1個(gè)VF是T值小于-2.0的婦女的3年隨機(jī)研究VERT-MN：1226名至少有2VFS的婦女的3年隨機(jī)臨床研究HarrisST,etal.JAMA.1999;282:1344.ReginsterJ-Y,etal.OsteoporosInt.2000;11:83.VERT-NAVERT-MNRCT=隨機(jī)臨床研究第44頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月45Version10.0利噻膦酸鹽降低椎體、非椎體和髖部骨折HarrisST,etal.JAMA.1999;282:1344.RR=0.59RR=0.60VERT-NA:3年隨機(jī)研究2458名至少有2個(gè)VFS或1個(gè)VFS是T值小于-2.0的婦女McClungMR,etal.

NEnglJMed.2001;344:333.HIP:3年隨機(jī)研究9331名患絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥或髖部骨折危險(xiǎn)因素的老年婦女RR=0.70第45頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月46Version10.0依班膦酸鹽增加BMD-1.00.01.02.03.04.05.06.07.0脊椎股骨頸36個(gè)月時(shí)BMD的變化百分比安慰劑伊班膦酸鈉2.5mg/d年齡55-80歲2946名絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松婦女的3年隨機(jī)研究

P<0.001P<0.001ChestnutCHetal.JBMR2004,1241-1249第46頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月47Version10.0依班膦酸鹽降低椎體骨折ChestnutCHetal.JBMR2004,1241-12492946名55-80歲絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥婦女的3年隨機(jī)臨床研究02468101214161820新脊椎骨折發(fā)生的

%安慰劑2.5mg/day62%對(duì)于非椎體骨折無(wú)顯著降低第47頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月48Version10.048唑來(lái)膦酸增加BMDP<0.001P<0.0017765名平均年齡73歲的絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松婦女的3年隨機(jī)研究

BlackDM,etal.NewEnglJMed.2007;356:1809-1822.-2-1012345678椎體股骨頸Mean%ChangeinBMDat36Mo.安慰劑唑來(lái)膦酸第48頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月49Version10.049唑來(lái)膦酸降低脊椎、髖部

和非椎體骨折BlackDM,etal.NewEnglJMed.2007;356:1809-1822.RR=0.30P<0.001RR=0.59P=0.002RR=0.75P<0.001骨折相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)唑來(lái)膦酸鈉vs.安慰劑7765名平均年齡73歲的絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松婦女的3年隨機(jī)研究第49頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月50Version10.0下頜骨壞死(ONJ)放射治療后，頜面部骨骼暴露8周以上者可能與疼痛、水腫和感染有關(guān)大部分病例是患有癌癥的患者靜脈使用高劑量的雙膦酸鹽，而且同時(shí)使用糖皮質(zhì)激素或接受化療口服BP的患者的風(fēng)險(xiǎn)是1:10,000到1:100,000人年與BP使用的關(guān)系尚不清楚在進(jìn)行有創(chuàng)牙科治療前停止使用BP是否有益還不清楚,但是有理由認(rèn)為在接受擇期治療時(shí)，可以停藥等待一段時(shí)間后手術(shù)可能有好處。50KhoslaSetal.JBoneMinerRes.2007;22:1479

第50頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月51Version10.0AtypicalfemurshaftfractureCourtesyofStevenPetakMD非典型股骨骨折主要特點(diǎn)(診斷必須具備的)部位:小轉(zhuǎn)子遠(yuǎn)端到髁上近段發(fā)生骨折無(wú)創(chuàng)或極小外力下發(fā)生的骨折橫行骨折或微斜向骨折

完全:貫穿通過(guò)雙側(cè)的皮質(zhì)骨

不完全:僅單側(cè)皮質(zhì)骨ShaneEetalJBoneMinerRes2010;25:2267-2294第51頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月52Version10.0AtypicalfemurshaftfractureCourtesyofStevenPetakMD非典型股骨骨折次要特征(不是診斷必須的)局部側(cè)皮質(zhì)骨骨膜反應(yīng)(骨折或骨裂)骨gou端皮質(zhì)骨增厚軀體癥狀:腹股溝或大腿鈍痛可能雙側(cè)

延遲愈合并發(fā)癥:類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,低磷血癥,維生素D缺乏藥物使用:雙膦酸鹽,糖皮質(zhì)激素,PPIs…ShaneEetalJBoneMinerRes2010;25:2267-2294第52頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月53Version10.0非典型髖部骨折病例(n=716)與對(duì)照組(n=3580)0到5年的治療 NS長(zhǎng)期治療(5年以上) 2.74(1.25-6.02)典型髖部骨折病例(n=9723)與對(duì)照組(n=48564)居中(3-5年) 0.86(0.73-1.00)長(zhǎng)期(5年以上) 0.76(0.63-0.93)Park-WyllieLYetalJAMA2011;305:783-789服用雙膦酸鹽5年以上非典型股骨骨折風(fēng)險(xiǎn)增加

AdjustedORand95%CI第53頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月54Version10.0關(guān)于雙膦酸鹽的風(fēng)險(xiǎn)BPs降低~50%的骨質(zhì)疏松癥相關(guān)的髖部、椎體和非椎體骨折

服用BP時(shí)發(fā)生的非典型轉(zhuǎn)子下骨折的風(fēng)險(xiǎn)

0.2-5/10,000人年（接受BP治療的患者1,2）BP使用時(shí)間與風(fēng)險(xiǎn)

第二年:~1:50,000,第6-8年:~1:450-13001,2BP導(dǎo)致的非典型轉(zhuǎn)子下骨折：BP預(yù)防的髖部骨折比1:153to1:1004SchilcherJNEJM2011;364:1728-372.DellR,JBMR2010;25(Supp1);/Meetings/AnnualMeeting/AbstractDetail.aspx?aid=05caf316-b73e-47b8-a011-bf0766b062c03.RizzoliR,OsteoporosInt2011;22:373-90,4.Wang,JBoneMinerRes2011;26:553-60第54頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月55Version10.055Denosumab（德諾薩博)分類:抗骨吸收,全人克隆抗體機(jī)理:結(jié)合并抑制RANKLBMD:椎體和髖部骨密度增加骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物:下降骨折:降低椎體、髖部和非椎體骨折骨外相關(guān)問題每6個(gè)月皮下注射低鈣血癥、注射部位感染,下頜骨壞死第55頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月56Version10.056Denosumab增加骨密度(BMD)

3-年RCT7808絕經(jīng)后60-90歲患骨質(zhì)疏松癥婦女(T值-2.5)

23%患有椎體骨折(不包括嚴(yán)重骨折病例)56CummingsNEnglJMed2009;361[8]:756-765P<0.001P<0.001P<0.001%骨密度變化第56頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月57Version10.057

Denosumab降低骨折發(fā)生573-年RCT7808名60-90歲患骨質(zhì)疏松癥的絕經(jīng)后婦女(T值-2.5)23%有椎體骨折(除外嚴(yán)重骨折病例)

CummingsNEnglJMed2009;361[8]:756-76536個(gè)月骨折發(fā)生率%第57頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月58Version10.0特立帕泰:rhPTH(1-34)分類：促進(jìn)骨形成，激素BMD：增加椎體和髖部BMD骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物：增加骨折降低椎體和非椎體骨折，尚無(wú)降低髖部骨折的證據(jù)骨外問題：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)大鼠有骨肉瘤發(fā)生，需每日皮下注射，需冷藏、高鈣血癥、小腿痙攣、頭暈、昂貴，治療年限兩年。

C第58頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月59Version10.0特立帕泰：增加BMD-4.0-2.00.02.04.06.08.010.012.0椎體全髖橈骨近端橈骨干BMD變化率（%）安慰劑PTH20mcgNeerRM,etal.NEnglJMed.2001;344:1434.1637名絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥并有1次以上椎體骨折的婦女接受平均18個(gè)月安慰劑20ug或40ugPTH（1-34）治療的隨機(jī)臨床研究NSNSP<0.001P<0.001第59頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月60Version10.0特立帕泰降低骨折風(fēng)險(xiǎn)0246810121416新發(fā)生椎體骨折患者非椎體骨折患者骨折患者百分比（%）安慰劑PTH20mcg65%**53%**P<0.02**P<0.001NeerRM,etal.NEnglJMed.2001;344:1434.1637名絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥并有1次以上椎體骨折的婦女接受平均18個(gè)月安慰劑20ug或40ugPTH（1-34）治療的隨機(jī)臨床研究第60頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月61Version10.0BMD對(duì)藥物的反應(yīng)藥物腰椎髖雌激素阿侖膦酸鈉

利噻膦酸鈉依班膦酸鈉唑來(lái)膦酸降鈣素~~雷諾昔芬德諾薩博（denosumab)

特立帕泰

第61頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月62Version10.0降低絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（PMO）骨折風(fēng)險(xiǎn)*藥物椎體髖其它部位雌激素阿侖膦酸鈉利噻膦酸鈉依班膦酸鈉唑來(lái)膦酸降鈣素雷諾昔芬德諾薩博特立帕泰第62頁(yè)，課件共70頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月63Version10.0聯(lián)合用藥兩種抗骨吸收藥物合用對(duì)BMD產(chǎn)生好處甚微阿侖膦酸鹽+雌激素阿侖膦酸鹽+雷諾昔芬利噻膦酸鹽+雌激素難以確定兩種抗骨吸收藥物合用的