從院感控制看抗生素的合理應(yīng)用

從院感控制看抗生素的合理應(yīng)用1目前一頁\總數(shù)四十八頁\編于十六點2抗生素濫用的不良影響耐藥細菌引起的院內(nèi)感染過敏和毒性作用菌群失調(diào)和機會性感染增加醫(yī)療花費目前二頁\總數(shù)四十八頁\編于十六點3院內(nèi)感染常見的耐藥菌革蘭陰性菌產(chǎn)ESBL的大腸桿菌、肺炎克雷伯菌高產(chǎn)Amp-C酶的腸桿菌科菌耐藥的非發(fā)酵糖菌（綠膿桿菌、不動桿菌等）耐碳氫霉烯腸桿菌革蘭陽性菌耐甲氧西林的葡萄球菌（MRSA，MRSCoN）耐萬古霉素的腸球菌（VRE）目前三頁\總數(shù)四十八頁\編于十六點4院內(nèi)感染控制的重點是耐藥菌美國每年發(fā)生200萬例院內(nèi)感染，其中50-60%由耐藥菌引起(WeinsteinRA,EmergInfectDis1998;4:416-420)耐藥菌院內(nèi)感染住院時間和病死率大約是敏感菌的2倍(MurthyR,Chest2001;119:405S-411S)目前四頁\總數(shù)四十八頁\編于十六點5北京朝陽醫(yī)院VRE院內(nèi)感染預(yù)后分析

（CaoBin,etal.IJAA.2008Sep;32(3):279-81

）

VRE組（32例）VSE組（68例）P值病死率（％）53.1％32.3%0.047住院時間（天）51.527.837.629.60.028目前五頁\總數(shù)四十八頁\編于十六點6規(guī)范抗生素的使用是院內(nèi)感染控制

的重點抗生素是一把“雙刃劍”抗生素使用不當(dāng)，與耐藥菌院內(nèi)感染的發(fā)生直接相關(guān)規(guī)范抗生素的使用可以降低耐藥菌感染目前六頁\總數(shù)四十八頁\編于十六點7CDC預(yù)防細菌耐藥的12步措施中8種與合理使用抗生素有關(guān)

預(yù)防耐藥菌傳播合理使用抗生素有效的診斷與治療預(yù)防感染12控制傳染

11分離致病菌

10及時停用抗生素

9不隨意使用萬古霉素

8治療感染，而非定植

7治療感染而非污染

6咨詢感染?？漆t(yī)生

5利用當(dāng)?shù)丶毦鷮W(xué)資料

4限制使用抗生素

3針對病原用藥

2拔除導(dǎo)管

1預(yù)防接種目前七頁\總數(shù)四十八頁\編于十六點8目前八頁\總數(shù)四十八頁\編于十六點9荷蘭抗生素管理策略I:教育n/N(%)教學(xué)醫(yī)院%非教學(xué)醫(yī)院%抗生素指南61/64（95）9794常規(guī)住院醫(yī)師抗生素培訓(xùn)22/63(35)5715非常規(guī)住院醫(yī)師抗生素培訓(xùn)30/57(53)6737針對?？漆t(yī)師的抗生素培訓(xùn)（“專家”）7/61(11)176J.Schouten.TheNitherlandJournalofInternalMedicine;2005:63(1)目前九頁\總數(shù)四十八頁\編于十六點10荷蘭抗生素管理策略II:細菌學(xué)及時反饋n/N(%)教學(xué)醫(yī)院%非教學(xué)醫(yī)院%細菌學(xué)結(jié)果及時反饋33/64（52）5053J.Schouten.TheNitherlandJournalofInternalMedicine;2005:63(1)由微生物專家或感染科醫(yī)生（IDdoctor）反饋，少數(shù)情況下由藥師反饋多數(shù)情況下，反饋無菌標(biāo)本（血、腦脊液）細菌學(xué)結(jié)果，并對抗生素用藥提供建議和指導(dǎo)少數(shù)醫(yī)院：對所有細菌學(xué)結(jié)果反饋（包括痰和尿）目前十頁\總數(shù)四十八頁\編于十六點11荷蘭抗生素管理策略III:組織結(jié)構(gòu)n/N(%)教學(xué)醫(yī)院%非教學(xué)醫(yī)院%ID和微生物專家參加查房*49/62(79)9765臨床藥師參加查房23/59(39)5627成立抗生素委員會44/64(69)8356成立院感控制委員會60/63(95)90100J.Schouten.TheNitherlandJournalofInternalMedicine;2005:63(1)*微生物專家或感染科醫(yī)生（IDdoctor）每周5次參加ICU查房，每周一次參加綜合內(nèi)科或呼吸科查房目前十一頁\總數(shù)四十八頁\編于十六點12荷蘭抗生素管理策略IV:限制抗生素n/N(%)教學(xué)醫(yī)院%非教學(xué)醫(yī)院%抗生素藥典62/64(97)10094特殊抗生素限制35/64(55)6347計算機自動停藥系統(tǒng)6/63(10)712抗生素申請單2/64(3)70J.Schouten.TheNitherlandJournalofInternalMedicine;2005:63(1)*微生物專家或感染科醫(yī)生（IDdoctor）每周5次參加ICU查房，每周一次參加綜合內(nèi)科或呼吸科查房目前十二頁\總數(shù)四十八頁\編于十六點13荷蘭抗生素管理策略V:持續(xù)改進n/N(%)教學(xué)醫(yī)院%非教學(xué)醫(yī)院%近5年抗生素持續(xù)改進計劃*30/58(52)5450J.Schouten.TheNitherlandJournalofInternalMedicine;2005:63(1)*靜脈-口服降階梯治療；手術(shù)預(yù)防抗生素使用目前十三頁\總數(shù)四十八頁\編于十六點14英國推薦的抗生素管理策略(Availableat:documents/The_Best_Medicine_acute_trust_tagged.pdf-accessedOct30th2008).”checkingandprovisionofadviceonantimicrobialprescribingisroutinelyundertaken”用藥前提供建議（感染科醫(yī)生：IDdoctors）用藥后檢查，提供反饋意見（IDdoctors為主）目前十四頁\總數(shù)四十八頁\編于十六點15Auditandfeedback(審計和反饋）Restrictionofantibiotics(抗生素限制)IDSA推薦的兩種抗生素管理策略DellitT,OwensR,McGowanJetal.CID2007;44:159–77.目前十五頁\總數(shù)四十八頁\編于十六點16Audit的具體方法（I）Whendoyouaudit?用藥前審計

(RybakM.Antimicrobialstewardship.Pharmacotherapy2007;27:131S-135S)優(yōu)點：及時、有效缺點：費時、費力：每周7天24小時服務(wù)用藥后審計（PatersonD.CID2006;42(Suppl2):S90-S95.）審計更加客觀：有影像學(xué)和病原學(xué)支持實時反饋對臨床醫(yī)生是一個好的教育占用醫(yī)療資源較少目前十六頁\總數(shù)四十八頁\編于十六點17Audit的具體方法（II）Whoshouldundertakethereview/feedbackprocess?一個感染科醫(yī)生或臨床藥師抗生素評估小組（2個專家以上，不同專業(yè)）專家小組比單個醫(yī)生更加有效（GrimshawJ,ThomasR,MaclennanGetal.Effectivenessandefficiencyofguidelinesdisseminationandimplementationstrategies.HTA2004;8:1-72）目前十七頁\總數(shù)四十八頁\編于十六點18Audit的具體方法（III）Whatandhowshouldthefeedbackbeprovided?評估內(nèi)容：“是否合理”用藥指征、是否符合指南、劑量和療程住院時間、病死率、再住院率和治療花費反饋方式反饋信：病房主治醫(yī)生接受反饋建議的比例73.7%電話：實時反饋，電話討論。接受建議57.1%目前十八頁\總數(shù)四十八頁\編于十六點19Audit的結(jié)論Audit和feedback應(yīng)該成為醫(yī)院抗生素管理常規(guī)是抗生素管理的重要一環(huán)：其他包括教育、抗生素指南和藥典、抗生素限制感染科醫(yī)生和臨床藥師主要負責(zé)人院領(lǐng)導(dǎo)的支持非常重要不同醫(yī)院根據(jù)實際情況，采取適合自身的管理方案目前十九頁\總數(shù)四十八頁\編于十六點20VRE院內(nèi)感染危險因素Logistic

回歸分析（CaoBin,etal.IJAA.2008Sep;32(3):279-81

）

目前二十頁\總數(shù)四十八頁\編于十六點211999-2008年不動桿菌敏感性變化目前二十一頁\總數(shù)四十八頁\編于十六點221999-2008年銅綠假單胞菌敏感性變化目前二十二頁\總數(shù)四十八頁\編于十六點231999-2006年全院MRSA的

分離率目前二十三頁\總數(shù)四十八頁\編于十六點242003-2008年朝陽醫(yī)院VRE發(fā)生率研究背目前二十四頁\總數(shù)四十八頁\編于十六點252004-2006年全院碳青霉烯

用量分析目前二十五頁\總數(shù)四十八頁\編于十六點262004-2006年全院糖肽類抗生素用量分析目前二十六頁\總數(shù)四十八頁\編于十六點27優(yōu)化碳青霉烯和糖肽類抗生素臨床應(yīng)用策略研究

曹彬?qū)O立英劉坤李瑞生劉穎梅童朝輝李文雄潘世芬楊勇

黃克武李春盛陳陽育王鶴堯李斌胡燕生侯生才王辰*《中華醫(yī)學(xué)雜志》2009年9月發(fā)表目前二十七頁\總數(shù)四十八頁\編于十六點28醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)重視制訂碳氫霉烯和糖肽類抗生素使用指南細菌學(xué)和藥敏結(jié)果及時反饋感染科醫(yī)生提供會診用藥前填寫申請表抗生素合理應(yīng)用專家組每月一次審核（Audit）專家會后反饋（feedback）北京朝陽醫(yī)院抗生素管理要點目前二十八頁\總數(shù)四十八頁\編于十六點29

關(guān)于加強碳青霉烯和糖肽類抗菌藥物合理使用管理的規(guī)定朝醫(yī)感發(fā)[2007]47號簽發(fā)人：侯生才2007年11月1日實施目前二十九頁\總數(shù)四十八頁\編于十六點30推薦使用碳青霉烯的情況：危及生命的嚴(yán)重感染的經(jīng)驗性治療；多重耐藥革蘭陰性菌的治療；需氧、厭氧混合的嚴(yán)重感染；不能使用碳青霉烯的情況：MRSA、MRScoN和VRE感染；非難治菌感染；非危及生命的嚴(yán)重感染的一線治療。碳青霉烯的適應(yīng)征和反指征目前三十頁\總數(shù)四十八頁\編于十六點31推薦使用萬古霉素的情況：甲氧西林耐藥的陽性球菌感染致死性感染，且對內(nèi)酰胺過敏抗生素相關(guān)性腹瀉，且滅滴靈無效院內(nèi)高度耐藥陽性球菌分離率高，手術(shù)預(yù)防：心臟瓣膜和全髖置換謹慎使用萬古霉素目前三十一頁\總數(shù)四十八頁\編于十六點32常規(guī)手術(shù)預(yù)防中性粒細胞伴發(fā)熱，經(jīng)驗性治療MRScoN單次血培養(yǎng)陽性無MRSA或MRSCoN的病原學(xué)證據(jù)預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染消化道滅菌治療清除MRSA的定植抗生素相關(guān)腹瀉的一線治療低體重兒的預(yù)防治療腹透或血透的預(yù)防治療敏感陽性球菌的治療下列情況不推薦使用萬古霉素目前三十二頁\總數(shù)四十八頁\編于十六點33目前三十三頁\總數(shù)四十八頁\編于十六點34核心專家意見的反饋流程核心專家會臨床科室醫(yī)院感染管理科反饋信，處罰決定科主任不服，投訴醫(yī)院感染管理科耐心溝通，解釋，再次反饋形成專家組意見邀請相關(guān)科室參加在醫(yī)療工作會議上通報目前三十四頁\總數(shù)四十八頁\編于十六點35

抗生素管理的結(jié)果表1：兩類抗生素監(jiān)管前半年、后半年的比較：（?前半年：2007年11月－2008年4月；后半年：2008年5月－2008年10月；前半年?（n=198）后半年?(n=199)Pvalue*有指征用藥的比例(%)碳青霉烯組?37.853.50.013*糖肽組?45.663.90.024*住院時間(天)碳青霉烯組?24.815.625.917.60.610糖肽組?27.915.928.115.30.942住院花費(萬元)碳青霉烯組?4.35（2.56~8.03）4.36（2.15~7.38）>0.05糖肽組?6.57（3.03~14.69）5.57（3.67~9.09）>0.05住院病死率(%)碳青霉烯組?34.536.20.772糖肽組?39.226.40.094目前三十五頁\總數(shù)四十八頁\編于十六點36

碳氫霉烯和糖肽類抗菌素用量變化目前三十六頁\總數(shù)四十八頁\編于十六點37VRE院內(nèi)感染有所下降目前三十七頁\總數(shù)四十八頁\編于十六點38抗生素管理是耐藥菌院內(nèi)感染控制的一個方面，同時要配合院內(nèi)耐藥菌監(jiān)測和有效隔離目前三十八頁\總數(shù)四十八頁\編于十六點39VRE院內(nèi)爆發(fā)流行的監(jiān)測和控制目前三十九頁\總數(shù)四十八頁\編于十六點40加強環(huán)境監(jiān)測-找出傳染源；環(huán)境消毒，嚴(yán)重時封閉病房徹底消毒-消滅傳染源；感染和定植病人單間隔離：切斷傳播途徑醫(yī)護人員：切斷傳播途徑隔離衣，戴手套和帽子；手衛(wèi)生?！癋indanddestroy”控制VRE的爆發(fā)目前四十頁\總數(shù)四十八頁\編于十六點41×××××目前四十一頁\總數(shù)四十八頁\編于十六點42×××××目前四十二頁\總數(shù)四十八頁\編于十六點43×××××目前四十三頁\總數(shù)四十八頁\編于十六點44

一家教學(xué)醫(yī)院：500張床位三個內(nèi)科ICU，外科ICU，CCU，每個ICU8張床2005年1-12月：泛耐藥不動桿菌增長迅速每1000住院天3.6例增長了42%感染控制策略洗手主動監(jiān)測隔離定植和感染病人環(huán)境消毒：1: